Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng tại bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi thừa đại tràng là bệnh lý lành tính của đại tràng, thường tiến triển
thành các đợt viêm cấp, có thể nhiều đợt tái phát và phát triển thành các loại
biến chứng ngoại khoa cấp cứu. Trong thực tế các bác sĩ có thể thấy túi thừa
đại tràng trong nhiều tính huống như khi mổ bụng, khi mổ tử thi, khi chẩn
đoán phân biệt viêm túi thừa với một bệnh lý khác trong cấp cứu như viêm
ruột thừa, viêm phần phụ, viêm ruột kích thích .... Bệnh nhân có thể vào viện
trong bệnh cảnh viêm túi thừa cấp hay một trong các biến chứng của túi thừa
như áp xe quanh túi thừa, áp xe khung chậu, rò đại tràng, hẹp đại tràng do túi
thừa gây tắc ruột hoàn toàn hay bán tắc ruột, nặng nhất là các ca viêm phúc
mạc mủ hay viêm phúc mạc phân ổ bụng do túi thừa vỡ làm nguy kịch đến
tính mạng.
Do là một bệnh lý khá phổ biến nên tại các nước phát triển cũng như
Việt nam, nhiều nghiên cứu và thống kê về bệnh lý này đã được công bố.
Hiện nay con số công bố tại Mỹ về tăng bệnh lý túi thừa đại tràng khoảng 5%
sau tuổi 40, đến 80% ở tuổi 80 [1]. Hiện cũng thấy tỷ lệ biến chứng của túi
thừa đại tràng tăng lên làm chi phí y tế của bệnh lý này cũng tăng lên đáng kể,
tại Mỹ với ước tính 450.000 lượt nhập viện và 2 triệu lần khám bệnh chính
thức, 112.000 ca mất sức khỏe và 3.000 ca chết hàng năm [2]. Có khoảng 10 20% các ca có biểu hiện triệu chứng đợt viêm, 10 - 20% là phải nhập viện vì
bệnh nặng và 20 - 25% cần phải mổ. Có số liệu cho thấy tỷ lệ nam giới mắc
bệnh nhiều hơn và trẻ hơn nữ giới, những con số này cũng có nhiều tác động
vì nữ giới trẻ có thể không chẩn đoán đầy đủ do triệu chứng có thể bị che lấp
lẫn với các bệnh phụ khoa trong tuổi sinh đẻ và những phụ nữ lớn tuổi thường
chẩn đoán nhầm thành bệnh viêm ruột kích ứng (IBS). Biến chứng thủng túi
thừa thường thấy xảy ra nhiều ở nam giới dưới 50 tuổi và nữ giới trên 50 tuổi.
Cũng tại Mỹ và các nước công nghiệp, từ khi có áp dụng chụp CT trong chẩn


2

đoán và áp dụng phẫu thuật nội soi cùng với những nghiên cứu gộp thì nhiều
thông tin mới về chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh đã và đang thay đổi.
Tại Việt Nam bệnh lý túi thừa đại tràng đã được nghiên cứu nhưng kỹ
thuật và số lượng còn hạn chế, nhiều hiểu biết về chẩn đoán và điều trị chưa
cụ thể thành phác đồ nên vấn đề còn cần được bổ sung cập nhật. Hiện tại
Bệnh viện Đại học Y Hà nội là một cơ sở khám chữa bệnh hiện đại, thường
xuyên tiếp nhận các bệnh nhân cấp cứu có viêm túi thừa đại tràng, trong số đó
có điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Nhằm góp phần vào nghiên cứu khoa học và
cập nhật các kiến thức mới về lĩnh vực này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả
phẫu thuật điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng tại Bệnh viện
Đại Học Y Hà Nội” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý túi thừa đại tràng
có biến chứng được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng
có biến chứng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐẠI TRÀNG
1.1.1. Vị trí, kích thước và hình thể ngoài
- Vị trí: ĐT hay còn gọi là ruột già tạo nên một khung hình chữ U ngược, gấp
khúc thành 4 đoạn, to như những đoạn chi, ôm lấy khối tiểu tràng, từ trái sang
phải là: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, góc ĐT phải (ĐT góc gan), ĐT
ngang, góc ĐT trái (ĐT góc lách), ĐT xuống và ĐT sigma [3].
- Kích thước: ĐT dài từ 1,4 – 1,8m, bằng khoảng 1/4 chiều dài của ruột

non. Đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới ĐT sigma, khi giãn to
đường kính ĐT có thể tăng lên nhiều lần [4].
- Hình thể ngoài: ngoài 2 đặc điểm to hơn và cố định hơn ruột non, ĐT còn có
những đặc điểm khác như sau: các dải sán ĐT, túi phình ĐT, mẩu phụ mạc nối
(bờm mỡ).

Hình 1.1: Hình thể ngoài của đại tràng (nguồn internet)


4

1.1.2. Các phần của ĐT
ĐT bao gồm: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và
ĐT sigma. Trong đó ĐT phải bắt đầu từ van Bauhin đến giữa ĐT ngang, ĐT
trái là phần còn lại của ĐT, bắt đầu từ giữa ĐT ngang cho đến hết ĐT sigma.
- Manh tràng và ruột thừa: Manh tràng thường ở hố chậu phải (HCP) nhưng
nếu có sự đảo ngược thì có thể ở hố chậu trái (HCT). Manh tràng dài 6cm và
rộng từ 6 - 8cm, thường di động. Ba dải cơ dọc của ĐT chụm lại ở đáy manh
tràng tạo nên chỗ bám của ruột thừa.

1. Kết tràng lên 2. Hồi tràng 3. Lỗ ruột thừa 4. Ruột thừa 5. Manh tràng

Hình 1.2: Manh tràng và ruột thừa (nguồn )
- Đại tràng lên: dài khoảng 15cm, hẹp hơn manh tràng và tiếp theo manh tràng
từ góc hồi manh tràng đi lên, tới mặt dưới gan thì gấp lại thành góc đại tràng
phải.
- Đại tràng ngang: dài khoảng 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải, chạy
ngang qua bụng sang hạ sườn trái, tới đầu trước của tỳ thì quặt xuống dưới và
ra sau, tạo thành góc đại tràng trái. ĐT ngang có mạc treo dài nên di động

5

nhiều nhất. Giữa bờ cong lớn của dạ dày và ĐT ngang có mạc nối lớn, nhưng
tại góc lách và góc gan ĐT được cố định.
- Đại tràng xuống: dài khoảng 25cm, bắt đầu từ góc ĐT trái đi xuống qua
vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong xuống dưới và vào trong, tận hết ở bờ
trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma.
- Đại tràng sigma: dài khoảng 40cm, bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt
lưng chậu, uốn thành một quai hình chữ sigma (S), rất thay đổi về chiều dài
do đó có thể nằm trong chậu hông hoặc vượt lên trên ổ bụng.
1.1.3. Cấu tạo và hình thể trong

Hình 1.3: Cấu tạo thành đại tràng (nguồn )
Nhìn chung ĐT từ ngoài vào trong có 4 lớp:
- Lớp thanh mạc: là phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các đoạn di
động trừ ở đường bám của mạc treo, song không phủ mặt dính vào thành
bụng sau của các đoạn ĐT cố định.
- Lớp cơ:
+ Lớp ngoài là dải cơ dọc, phần lớn cơ dọc tập trung tạo thành 3 dải cơ
dọc, phần nhỏ còn lại trải đều rất mỏng.
+ Lớp trong là cơ vòng, tập trung nhiều hơn ở những chỗ thắt giữa các
bướu ĐT.
- Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết có nhiều mạch máu và thần kinh.


6

- Lớp niêm mạc: có nhiều nang bạch huyết đơn độc, các tuyến niêm mạc dài
và nhiều hơn ruột non nhưng chỉ tiết ra chất nhầy [5].

1.1.4. Một số đặc điểm của đại tràng và áp dụng phẫu thuật [5]
So với ruột non ĐT có 4 đặc điểm về hình thể, 3 đặc điểm về cấu tạo:
- Bốn đặc điểm về hình thể là: 1) To hơn, 2) Có dải cơ dọc, 3) Có bướu,
4) Có mẩu phụ mạc nối.
- Ba đặc điểm về cấu tạo, liên quan đến chức năng và áp dụng thực tế là:
+ Huyết quản nghèo nàn
+ Thành mỏng
+ Niêm mạc không có tính chất của một niêm mạc hấp thu chất dinh
dưỡng, mà chỉ hấp thu nước, muối khoáng, các chất hòa tan còn lại trong các
chất cặn bã để kết phân đào thải mà thôi.
- Một đặc điểm khác là các chất trong đại tràng rất bẩn và dễ nhiễm trùng.
Do những điều kiện trên, phẫu thuật ở ĐT cũng có nhiều khó khăn và
đòi hỏi một vài nguyên tắc kỹ thuật tỷ mỉ hơn:
- Phải cắt ĐT gần một thân động mạch to, càng gần càng tốt.
- Vì mạch máu chạy thẳng góc vào ĐT và tiếp nối với nhau rất ít trong
ĐT nên khi cắt ĐT phải cắt chếch, lẹm vào bờ tự do.
- Mũi khâu không chắc và hay tuột, rất đễ nhiễm trùng, càng sang trái
càng dễ nhiễm trùng. Mũi khâu phải tỳ lên các dải sán ĐT là chỗ chắc nhất
của ĐT. Khi cặp bằng kìm, phải cặp nhẹ nhàng để thành ruột khỏi bị dập nát.
- Tránh thắt các mẩu phụ mạc nối (bờm mỡ), nếu cần thắt thì không nên
thắt sát chỗ bám đại tràng.
- ĐT lên và xuống dính vào thành bụng sau, nên khi muốn lôi ra ngoài để
phẫu thuật, phải rạch phúc mạc dọc theo bờ ngoài của ruột để bóc tách ra khỏi
thành bụng.


7

1.1.5. Mạch máu và thần kinh

1. ĐM mạc treo tràng dưới 2. ĐM đại tràng trái 3. Các ĐM đại tràng sigma
4. ĐM trực tràng trên.

Hình 1.4: Động tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
(nguồn )
Động mạch:
- ĐT trái được nuôi bởi các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch mạc treo tràng dưới được tách ra từ động mạch chủ bụng ngang đốt
sống thắt lưng 3 phía trên vị trí phân đôi của động mạch chủ bụng 5cm. Động
mạch đi xuống và sang trái trong mạc treo ĐT xuống và tận cùng ở ngang mức
đốt sống cùng 3. Động mạch mạc treo tràng dưới có 3 ngành chính, gồm có:
động mạch ĐT trái, các động mạch ĐT sigma, động mạch trực tràng trên.
- ĐT phải được cấp máu bới các nhánh tách ra từ động mạch mạc treo tràng
trên gồm có động mạch hồi đại tràng, động mạch ĐT phải, động mạch góc phải
ĐT và động mạch ĐT giữa.


8

Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của ĐT gồm 2 tĩnh mạch chính là tĩnh mạch mạc treo
tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, dẫn lưu những phần ĐT được cấp
máu bởi những động mạch cùng tên, và đổ vào tĩnh mạch cửa.
+ Nhận máu từ ĐT phải gồm có các nhánh đổ về tĩnh mạch mạc treo
tràng trên: tĩnh mạch hồi đại tràng, tĩnh mạch ĐT phải, tĩnh mạch ĐT giữa.
+ Nhận máu từ ĐT trái gồm có các đám rối tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch
mạc treo tràng dưới: các tĩnh mạch ĐT sigma, tĩnh mạch ĐT trái.
Bạch huyết:

Hình 1.5: Các nhóm hạch bạch huyết của ĐT

(nguồn )
Bạch huyết của ĐT dẫn lưu theo từng chặng qua các nhóm hạch, gồm có:
+ Nhóm hạch nằm cạnh đại tràng dọc theo bờ trong của ĐT
+ Nhóm hạch trung gian nằm trong mạc treo ĐT đi theo các cuống mạch
cùng tên.
+ Nhóm hạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới.


9

Thần kinh:
+ ĐT phải nhận thần kinh giao cảm từ hạch thần kinh bụng và hạch
thần kinh mạc treo tràng trên; và nhận thần kinh đối giao cảm từ các dây
thần kinh X.
+ ĐT trái nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thần kinh thắt lưng và
đám rối hạ vị trên. Thần kinh đối giao cảm của ĐT trái xuất phát từ thần kinh
tạng chậu.
1.1.6. Sinh lý của đại tràng [6]
Chức năng chính của ĐT là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa. ĐT
tiếp tục các công việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi
tràng thành phân nửa đặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng ĐT cho đến
thời điểm thích hợp để tống phân ra ngoài.
Mỗi đoạn ĐT có những chức năng khác nhau, đoạn đầu ĐT hấp thu nước
và điện giải nhiều hơn đoạn xuống.
Mất chức năng ĐT do bệnh hay do mổ sẽ làm mất liên tục thức ăn dư
thừa và làm tăng mất nước và điện giải.
1.2. TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

Hình 1.6: Hình ảnh túi thừa đại tràng (nguồn internet)

10

1.2.1. Giải phẫu bệnh
Về giải phẫu bệnh học của bệnh lý TTĐT, có giả thuyết cho rằng sự gia
tăng áp lực trong lòng đại tràng kết hợp với những điểm yếu của thành ĐT là
nguyên nhân gây ra TTĐT, khi co thắt áp lực trong đại tràng tăng đến
90mmHg với bệnh nhân túi thừa, cao hơn 9 lần so với đại tràng bình thường.
Ngoài ra, áp lực đại tràng thay đổi trong nhiều phân đoạn khác nhau chứ
không đồng đều, áp lực tạo ra các thoát vị nhỏ và tăng dần trên thành đại
tràng, các lớp cơ thành đại tràng tách ra cho niêm mạc lồi ra, các mạch máu
của thành đại tràng cũng ảnh hưởng giãn hoặc bị đẩy ra ngoài (Vasa recta
brevia). Các quan sát về nghiên cứu bệnh học cũng không thấy túi thừa gây
giãn ngay trên dải cơ dọc của đại tràng, các kết quả nghiên cứu trên tạo nên
giả thuyết túi thừa là mắc phải thứ phát, “túi thừa giả”.
Đại tràng xích ma là nơi gặp nhiều nhất do áp lực đại tràng tại đây thay
đổi mạnh và nhiều nhất, điều này được giải thích bằng định luật Laplace rằng
áp lực lên thành ống thì tỷ lệ thuận trong phép nhân với áp lực ống và bán
kính của ống. Nên người ta cho rằng áp lực cao nhất thực tế là tại đại tràng
xich ma. Điều này cũng giải thích được đối với bệnh nhân có khuôn phân to
hơn thì thành ruột to hơn là hai yếu tố giảm co thắt đoạn của đại tràng giúp
cho giảm nguy cơ của bệnh túi thừa.
Ngoài ra về bệnh học, TTĐT lại có khái niệm là “túi thừa thật” hay “túi
thừa bẩm sinh” khi nó có đầy đủ các lớp của thành ruột, chứ không mất lớp cơ
như túi thừa giả. Nhưng hầu hết ta nghiên cứu và gặp thực tế là loại túi thừa
giả mắc phải. Đôi khi trên lâm sàng còn có loại túi thừa đặc biệt là túi thừa
khổng lồ (giant colonic diverticulum) hiếm gặp có thể phối hợp với túi thừa
đại tràng xích ma, thuộc loại túi thừa giả gây viêm và có vị trí tại bờ tự do của
ruột, một số trường hợp chẩn đoán nhầm là ruột đôi bẩm sinh, tuy nhiên chỉ
định và điều trị loại túi thừa này không gặp nhiều khó khăn.

11

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân thực sự của túi thừa đại tràng khá phức tạp và tương đối
ít ỏi, các nghiên cứu bệnh học cho thấy thực sự gọi là có bệnh khi xuất hiện
các lỗ thủng rất nhỏ trên thành túi thừa vào mô xung quanh đại tràng và
theo đó là phản ứng viêm tại chỗ và thành đại tràng sau đó lan rộng dần.
Nếu chỉ có túi thừa không mà chưa xuất hiện phản ứng viêm thì nhiều tác
giả chỉ coi đó là một thay đổi thành ruột thứ phát. Đây là một điểm chưa
thống nhất và thực tế khi mổ bụng có thể thấy các bệnh nhân có túi thừa mà
không có biểu hiện triệu chứng.
Thủng túi thừa là nguyên nhân trực tiếp gây áp xe quanh đại tràng và
viêm phúc mạc với mức độ khác nhau. So với thủng tự do vào ổ bụng, rò nhỏ
gây áp xe và rò nhỏ gặp nhiều hơn trong đó rò vào bàng quang là nhiều nhất.
Các lỗ thủng hay các lỗ rò xuyên từ đại tràng sang các tạng lân cận thông
thường nhanh chóng tự bịt lại do kích thước ban đầu của hầu hết các túi thừa
là nhỏ và do phản ứng viêm quanh túi thừa. Số ít các ca có bục rộng hơn tại
cổ túi thừa làm dịch thoát tự do vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mủ hoặc viêm
phúc mạc phân.

Hình 1.7: Hình ảnh túi thừa đại tràng viêm (nguồn internet)


12

1.2.3. Dịch tễ
- Tuổi
Bệnh xảy ra nhiều hơn tại các nước phát triển công nghiệp, điều này

được ghi nhận từ đầu thế kỷ 20.
Bệnh tăng theo tuổi và gặp nhiều ở nhóm có chế độ ăn ít chất xơ, thịt đỏ,
đường tinh luyện, bột và tinh bột hoàn nguyên. Với nhóm ăn nhiều chất xơ,
hạt ngũ cốc, đầy đủ rau quả tức là ít nhất 30-50 gram chất xơ hàng ngày thì có
bằng chứng là bệnh ít gặp hơn.
Không có nhiều bằng chứng thật xác thực nhưng qua các nghiên cứu mổ
tử thi, chụp điện quang, nội soi rà soát, thì thấy sau tuổi 75 gặp túi thừa đại
tràng nhiều hơn rõ rệt.
Hiện nay, con số công bố tại Mỹ về tăng bệnh túi thừa đại tràng khoảng
5% sau tuổi 40, đến 80% tại tuổi 80, con số tăng này có thể do việc áp dụng
chụp đại tràng phổ biến hơn hoặc bị nhiễu khi tổng kết trên nhóm bệnh nhân
có triệu chứng nên đi khám bệnh chứ chưa chắc là tại cộng đồng chung [1].
- Chủng tộc
Ở các nước Âu Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới là như nhau. Trong khi
đó ở châu Á tỉ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ [17],[18],[19].
- Các thuốc kháng viêm không steroid:
Các thuốc kháng viêm không steroid có mối liên hệ với bệnh và biến
chứng kèm theo túi thừa đại tràng. Nguyên nhân gián tiếp liên quan đến chất
ức chế cyclooxygenase và hậu quả giảm tổng hợp prostaglandin tại ruột,
prostaglandin có vai trò quan trọng trong việc duy trì tưới máu lên ruột và
đảm bảo một hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột. Khi dùng thuốc kéo dài cũng
gây tổn thương niêm mạc do tăng chuyển vi khuẩn và độc tố đến ruột.


13

- Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân
Việc sử dụng corticosteroid như nêu trên do phải điều trị một số bệnh sẽ
gắn với các nguy cơ cao thủng và biến chứng nặng hơn ở bệnh nhân viêm túi
thừa đại tràng. Phản ứng miễn dịch của bệnh nhân diễn ra chậm chạp trong

khi thủng gây nhiễm trùng đã khởi phát. Các bệnh nhân suy giảm miễn dịch
do tuổi và do mắc các bệnh giảm sức đề kháng chung của cơ thể như tiểu
đường, suy gan rượu, rối loạn chuyển hóa mỡ là yếu tố nguy cơ rất cao làm
bệnh nặng hơn khi xảy ra biến chứng.
- Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá: Một nghiên cứu bệnh chứng lớn cho thấy người nghiện thuốc
lá có nguy cơ xuất hiện biến chứng của viêm túi thừa ĐT cao gấp ba lần. Tuy
nhiên một nghiên cứu hồi cứu có 46.000 đàn ông Mỹ lại không chứng minh
được rõ quan điểm này [8], [11].
Rượu: Nghiên cứu Danish hồi cứu cho thấy nguy cơ viêm túi thừa đại
tràng cao gấp ba lần ở phụ nữ có uống rượu thường xuyên và cao gấp hai lần
ở nam giới uống rượu thường xuyên so với cộng đồng. Tuy nhiên các nghiên
cứu chỉ có thể tham khảo vì nhiễu do chế độ ăn luôn là vấn đề phức tạp ví dụ
uống rượu là thói quen gắn với cả hút thuốc [11].
1.2.4. Đặc điểm chẩn đoán
1.2.4.1. Lâm sàng
- Đau bụng
Bệnh nhân có đau bụng khu trú, đau tự nhiên không liên quan đến bữa
ăn, không kèm theo co thắt cơn, khu trú thường một bên thành bụng, vùng
mạng sườn, hố chậu, có khi thấp vùng bẹn thậm chí lan xuống đùi. Các đợt
đau nhiều hơn nếu có táo bón hay ỉa lỏng.


14

- Nôn và buồn nôn:
Ít khi có nôn hay buồn nôn nhưng dấu hiệu này báo hiệu bán tắc ruột hay
tắc ruột. Thông thường nôn chỉ là những phản xạ khi đường tiêu hóa bị rối
loạn và biều hiện này nếu không do nguyên nhân cơ học cản trở thì chỉ là dấu
hiệu không đặc hiệu.

- Rối loạn tiểu tiện
Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện xuất hiện khi có rò vào bàng quang hay
khi có khối viêm dày, áp xe chèn ép cạnh bàng quang. Cá biệt có bệnh nhân
có triệu chứng đái có khí ra theo hoặc có phân ra theo, ở nữ giới có khi dịch
phân thoát ra theo đường âm đạo do rò đại tràng âm đạo.
- Sốt:
Sốt là triệu chứng thường gặp, nếu sốt cao dao động là triệu chứng của
áp xe hay viêm phúc mạc do thủng túi thừa tự do trong ổ bụng, và là nguy
hiểm .Khi có sốt nhất định phải theo dõi sát tìm bằng ra nguyên nhân hoặc
theo dõi chăm sóc bệnh nhân cho đên khi hết sốt hay hoặc tìm ra nguyên nhân
mới chấp nhận được.
- Triệu chứng thực thể:
Bệnh nhân có viêm túi thừa cấp có triệu chứng phản ứng thành bụng tại
một vùng cố định hay nặng hơn là phản ứng co cứng khu trú hay lan tỏa do
viêm lan rộng. Có thể thấy khối áp xe bờ rõ hay mảng cứng không rõ ranh
giới khi tạo thành đám quánh viêm quanh túi thừa.
1.2.4.2. Cận lâm sàng
 Công thức máu
Trong bệnh lý TTĐT cấp thường bạch cầu (BC) tăng, chủ yếu là BC đa
nhân trung tính. Tuy nhiên ở các BN suy giảm miễn dịch BC có thể không
tăng, thậm chí giảm. Nếu có chảy máu túi thừa thì số lượng hồng cầu, huyết
sắc tố, hematorit có thể giảm.


15

 Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm nước tiểu gồm tế bào và vi sinh để khẳng định chẩn đoán
nhiễm trùng đường tiểu nếu có rò đại tràng bàng quang và chẩn đoán phân
biệt các nguyên nhân khác gây đau bụng.

 Chụp X- quang ổ bụng không chuẩn bị
Giá trị ban đầu của chụp X-quang bụng là tìm khí tự do trong ổ bụng hay
có tắc ruột thể hiện bằng quai ruột giãn hay không, do đó nên chụp bụng tư
thế đứng. Do chụp CT hiện nay có rất nhiều ưu điểm và tin cậy nên nhiều
trung tâm đã không còn dùng phim chụp X- quang bụng không chuẩn bị.
 Chụp X-quang ĐT có thuốc cản quang

Hình 1.8: Hình ảnh đa túi thừa và áp xe túi thừa ĐT sigma [18], [20].
Chụp barit hay thuốc cản quang tan trong nước có hình ảnh đặc trưng và
gợi ý trên thực tế, nhiều trung tâm hiện vần còn sử dụng để chẩn đoán. Tuy
nhiên nhiều nơi đã thay thế hẳn bằng chụp CT, do tập trung chi phí và thời
gian nên tránh chụp phim cản quang barit nhất là các ca nghi ngờ thủng hay
áp xe có thể nguy hiểm nếu sử dụng barit chụp đại tràng.
Trong một số trường hợp có thể dùng thuốc cản quang tan trong nước để
chụp, ví dụ khảo sát bệnh nhân tắc ruột. Một số trung tâm trên thế giới còn


16

dùng phương pháp chụp cản quan tan trong nước để khảo sát đoạn hẹp hay
đoạn thương tổn của ruột để đặt các loại stent do nghiên cứu một hướng điều
trị mới.
Nói chung, hầu hết các trung tâm hiện nay, việc dùng phim cản quang
đường ruột truyền thống đã hạn chế nhiều với rất ít các chỉ định và phải được
cân nhắc.
 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scanner: Computed
Tomography scanner)
Một tiến bộ quan trọng của chụp cắt lớp vi tính là khả năng chụp hình túi
thừa đại tràng rõ nét ngay cả khi túi thừa không tiến triển viêm cấp và khi
chẩn đoán chưa rõ mới chỉ là nghi ngờ trên lâm sàng.

Chụp CT đã được xác nhận là có khả năng chẩn đoán xác định bệnh và
đủ thông tin phân độ bệnh túi thừa ĐT theo mức độ nặng nhẹ.
Nó có thể phân biệt được bệnh không có biến chứng và dự báo thời gian
điều trị khỏi bệnh cho các ca nhập viện nếu hình ảnh thương tổn nhẹ đơn giản
và cảnh báo thời gian điều trị kéo dài nếu các ca có thương tổn phức tạp như
rò hay áp xe.

Hình 1.9: Viêm đa túi thừa đại tràng phải và trái trên CT [20].
Chụp CT cho phép tìm các thương tổn ngoài đại tràng của bệnh túi thừa,
các biến đổi giải phẫu, các bệnh khác trong ổ bụng giúp nhiều thông tin hữu
ích trong việc chuẩn bị trước mổ cho bệnh nhân.


17

CT giúp cho chọc dò sinh thiết hay chọc hút dẫn lưu dưới hướng dẫn, tác
động có thể chữa khỏi bệnh hoặc tạm thời giúp làm bệnh không còn cấp thiết, có
tính giảm nhẹ tình trạng của bệnh nhân trước khi mổ phiên, tránh các biến chứng
và khả năng tử vong có thể xảy ra. Chọc hút dưới hướng dẫn của CT có thể làm
chuyển nhẹ một ca cấp cứu thành một ca mổ phiên cắt đại tràng nhẹ hơn.
Bên cạnh chụp CT có thể áp dụng chụp MRI đại tràng. So với chụp CT,
MRI an toàn hơn về tia phóng xạ, hình ảnh chụp tái hiện không gian các chiều
cho phép nhận diện hình ảnh túi thừa cụ thể và rõ nét hơn cả chụp CT scanner.
Có thể ví chụp MRI như một phương pháp nội soi ảo đại tràng khi dựng hình
3D. Cùng với xu hướng loại trừ phim barit thì chụp MRI càng ngày được tăng
sử dụng trên thế giới do vai trò cung cấp thông tin chính xác để chỉ định và
chuẩn bị cho kế hoạch phẫu thuật.
 Siêu âm
Siêu âm có hai thể loại là siêu âm qua thành bụng và siêu âm nội trực
tràng. Siêu âm cho hình ảnh khá đặc trưng về túi thừa đại tràng. Trước hết

siêu âm có thể phát hiện một số bệnh trong ổ bụng cần chẩn đoán phân biệt
với túi thừa đại tràng như viêm ruột thừa cấp tính, u buồng trứng, sỏi niệu
quản… Siêu âm được sử dụng như một phương tiện chẩn đoán tổng quát
trước mổ hay điểu trị theo dõi tiến triển của bệnh cần được theo dõi tại
khoa ngoại.
Với thương tổn túi thừa đại tràng, siêu âm cho các hình ảnh xác thực như
hình bóng khí nhỏ tập trung quanh đại tràng hay thông với lòng đại tràng, tình
trạng viêm dày dính quanh thành đại tràng nơi có bóng khí cạnh đại tràng xuất
hiện, hình ảnh giống viêm bờm mỡ cấp tính quanh đai tràng trong đó có bóng
khí hay ổ áp xe nhỏ hoặc lớn bao quanh thâm nhiễm mỡ.


18

Hình 1.10: Hình ảnh túi thừa manh tràng qua siêu âm (nguồn BN)
Siêu âm rất tốt với khả năng phát hiện các ổ dịch, các tổ chức viêm tập
trung tại ổ bụng, hố chậu hoặc giữa các quai ruột. Cá biệt siêu âm có thể quan
sát thấy các đường rò lớn thông nối từ đại tràng đến các nội tạng. Trong nhóm
bệnh nhân đang cần theo dõi diễn biến các thông tin về tình trạng viêm và tình
trạng ổ bụng nghiêm trọng, siêu âm có thế xác nhận tình trạng hồi phục hay
tiến triển để quyết định thay đổi điều trị cho phù hợp do có thể kiểm tra.
 Soi đại tràng
Soi đại tràng cần lưu ý tình huống đối mặt với nguy cơ viêm thủng đại
tràng do tăng áp lực bơm hơi, nên trong giai đoạn viêm cấp hoặc nghi ngờ có
thủng gây rò đại tràng qua túi thừa không thể chỉ định soi. Nếu phải soi xác
nhận chẩn đoán túi thừa ĐT và đánh giá vị trí túi thừa phân bố trên toàn bộ
đại tràng thì cần đợi bệnh nhân tiến triển ổn định trong giới hạn an toàn mới
chỉ định soi đại tràng.
Hình ảnh túi thừa khi soi đại tràng dễ nhận biết với các lỗ túi tại thành
đại tràng, trong lòng túi có thể chứa phân hay cặn bã thức ăn dạng hột, có thể

đó là các vị trí đã viêm rò thay đổi bờ thâm nhiễm viêm, biểu hiện là phù nề
đỏ hay có mủ tại túi, có khi là tổ chức hạt (tỷ lệ là 0,8% số các bệnh nhân túi


19

thừa), cần phải cân nhắc trước khi sinh thiết vì có thể gây biến chứng thủng
hoặc vẫn phải sinh thiết nếu có thương tổn lớn khác, thường cần loại trừ chẩn
đoán ung thư [21].

Hình 1.11: Hình ảnh TTĐT viêm qua nội soi (nguồn www.aafp.org, BN)
Thực tế có bệnh nhân bị cả túi thừa, polyp đại tràng và ung thư biểu mô
đại tràng. Vị trí túi thừa phân bổ rộng nhất là trường hợp chiếm toàn bộ đại
tràng. Các nghiên cứu cho biết thêm không cần điều trị kháng sinh sau khi
soi đại tràng vì các thương tổn viêm không mủ không phát triển nặng hơn
sau khi soi.
1.2.5. Phân loại bệnh lý TTĐT
Bệnh túi thừa có thể nhận biết tùy theo giai đoạn: có túi thừa, viêm túi
thừa, hoặc túi thừa có hay không có triệu chứng.
Mắc túi thừa là sự hình thành túi thừa nhưng không biểu hiện triệu
chứng ảnh hưởng đến bệnh nhân, loại này chiếm tỷ lệ cao đến 80-90%.
Viêm túi thừa gồm có viêm có triệu chứng và viêm không có triệu
chứng hoặc loại cấp tính có triệu chứng hoặc loại mạn tính với triệu chứng
không rõ ràng.
Loại không có triệu chứng thường chỉ được phát hiện tình cờ khi mổ
bụng hay chụp, soi đại tràng do một biểu hiện khác.
Loại viêm túi thừa cấp tính có triệu chứng viêm ruột cấp tùy theo mức
độ có thể biểu hiện sốt, bạch cầu tăng nặng hơn có mạch nhanh, giảm huyết

20

áp, tình trạng lâm sàng giống viêm ruột thừa, viêm hạch mạc treo ruột bụng
đau và có dấu hiệu phản ứng thành bụng. Vị trí đau bụng cố định thường bên
có thương tổn hoặc có đau lan tỏa. Nếu có tiến triển thủng rò gây áp xe hay
viêm phúc mạc triệu chứng gắn liền với nội dung của phân độ Hinchey.
Viêm túi thừa mạn tính, bệnh nhân viêm túi thừa mạn tính có triệu chứng
đau một vùng ổ bụng ví dụ hạ sườn trái hay hố chậu trái, thường không có
triệu chứng toàn thân, bệnh mạn tính thường có các đợt tái phát hay dai dẳng
kéo dài các biểu hiện triệu chứng mơ hồ.
Bệnh túi thừa phức tạp: là các trường hợp có viêm túi thừa mạn tính rất
lâu dẫn đến hậu quả rò, hẹp bán tắc hay tắc ruột hoàn toàn hoặc chảy máu dai
dẳng do viêm dính nhiều, có trường hợp rò phức tạp gây suy kiệt được chẩn
đoán nhầm là lao ruột, lao phúc mạc, viêm đại tràng Crohn, ung thư di căn.
- Túi thừa manh tràng hay đại tràng phải:
Túi thừa đại tràng phải thường hay có tại vùng châu Á hơn là phương
Tây. Loại này chiếm 35-84% của các loại túi thừa trong vùng và bệnh nhân có
tuổi trung bình trẻ hơn 20 tuổi so với nhóm TTĐT xích ma.
Theo kinh điển túi thừa manh tràng là loại túi thật là gồm có đủ các lớp
của thành đại tràng. Tuy nhiên hầu hết hiện nay là các túi thừa giả và có thành
mỏng không thuộc loại đặc.
Người ta ước tính khoảng 13% bệnh nhân có túi thừa manh tràng tiến
triển thành viêm túi thừa. Túi thừa manh tràng có thể chia ra các loại mức độ
viêm của thương tổn, trong đó độ I là viêm thể hiện rõ trên thành manh tràng,
độ II là thành khối viêm trên thành, độ III là có khối áp xe hay khối rò trên
thành manh tràng, độ IV là thủng tự do hay có vỡ áp xe vào trong ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn thể.
Túi thừa manh tràng có thể chẩn đoán chính xác trước mổ khoảng 5% số
các trường hợp chỉ định mổ. Viêm ruột thừa cấp là chẩn đoán nhầm trong hai

21

phần ba số các trường hợp.
Chẩn đoán trong mổ các túi thừa này tương đối dễ với độ I và loại gần
độ II, hầu hết các giai đoạn của viêm túi thừa manh tràng hay xuất hiện với độ
III và độ IV lại hay bị chẩn đoán nhầm trong mổ là thủng do ung thư biểu mô
tuyến của đại tràng.
Nếu chẩn đoán đúng một ca viêm túi thừa manh tràng không có biến
chứng nặng, có thể điều trị kháng sinh và các chỉ định khác tương đương như
túi thừa bên trái.
Tuy nhiên do ít gặp hơn nên các lựa chọn điều trị bao gồm:
- Cắt ruột thừa, không cắt túi thừa, điều trị kháng sinh sau mổ.
- Cắt ruột thừa và cắt túi thừa cho độ I và độ II.
- Cắt đại tràng phải là lựa chọn khi không nhận biết được trong mổ chắc
chắn là viêm túi thừa độ II, III, IV, cho ca điều trị không có tiên lượng khỏi
chắc chắn và ca nghi ngờ ung thư đại tràng.
Cắt ruột thừa là lời khuyên trong cả các ca cắt hay không cắt túi thừa đề
phòng sự nhần lẫn sau này trong chẩn đoán phân biệt.
Túi thừa vùng đại tràng ngang:
Đây là loại rất hiếm gặp nhất trong các vị trí phân bố túi thừa đại tràng.
Triệu chứng lâm sàng rất hay bị nhầm với viêm ruột thừa, viêm túi mật, hay ít
hơn là viêm đại tràng Crohn’s, bệnh thấy ở người trẻ hơn các nhóm túi thừa
khác, và hay gặp ở nữ hơn.
Điều trị giống phác đồ của viêm túi thừa đại tràng sigma, tuy nhiên cắt
đại tràng hay làm do chẩn đoán trước mổ khó đúng ngay và khó phân biệt
được với ung thư đại tràng.
Túi thừa đại tràng khổng lồ:
Loại túi thừa khổng lồ của đại tràng hiếm gặp, chủ yếu ở đại tràng
sigma, thường thấy là túi thừa giả, khi phát hiện được thường đang bị

22

viêm cấp.
Hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng mơ hồ, khó chịu trong bụng, đau
và có một khối mềm di động trong ổ bụng.
Túi thừa thường xuất hiện trên bờ tự do của ruột. Chẩn đoán bằng phim
chụp thường thấy một túi khí to bên cạnh đại tràng và có chỗ thông với lòng
đại tràng. Nếu chụp với thuốc cản quang barit thấy minh chứng rõ nhất.
Chẩn đoán phân biệt với ruột lòng đôi, rò túi mật- ruột, soắn ruột, viêm
túi mật ứ mủ và nang tụy nhiễm trùng. Có khi là ruột giãn hơi nang, viêm túi
thừa Meckel’s, áp xe trong ổ bụng, túi thừa khổng lồ của tá tràng. Có khi chỉ
là giãn rộng một quai ruột hay giãn dạ dày, áp xe buồng trứng, nang mạc treo
là chẩn đoán phân biệt ít gặp nhất.
Phân loại Hinchey (1978) [22]: Chia làm 4 phân độ
o Loại I: Viêm tấy hoặc áp xe nhỏ cạnh ĐT được giới hạn bởi mạc
treo ĐT.
o Loại II: Áp xe lớn giới hạn trong tiểu khung.
o Loại III: Viêm phúc mạc mủ.
o Loại IV: Viêm phúc mạc phân.
Phân loại Hinchey được đặt ra trước khi có sự phát triển của CT thường
quy và là phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Sau khi các đặc điểm
bệnh lý được phát hiện chi tiết hơn qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh,
đặc biệt là CT. Phân loại theo Hinchey truyền thống đã được sửa đổi vài lần
do một số tác giả trong những năm gần đây.
Năm 1997 Sher và cộng sự [23] đã đưa ra bảng phân loại sửa đổi cho
phân loại của Hinchey như sau:
o Giai đoạn I: Viêm tấy hoặc áp xe cạnh ĐT
o Giai đoạn IIa: Áp xe ở xa có thể dẫn lưu qua da

o Giai đoạn IIb: Khối áp xe phức tạp liên quan đến lỗ rò


23

o Giai đoạn III: Viêm phúc mạc mủ
o Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân
Phân loại của Kaiser (2005) [24]:
o Giai đoạn Ia: Nhiễm trùng + viêm tấy quanh ruột có giới hạn.
o Giai đoạn Ib: Áp xe quanh ruột có giới hạn.
o Giai đoạn II: Áp xe vùng chậu, xa trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc.
o Giai đoạn III: Viêm phúc mạc toàn thể mủ.
o Giai đoạn IV: Viêm phúc mạc phân.
Ngoài ra còn nhiều phân loại khác đã được thực hiện như: phân loại của
Wasvary và cộng sự năm 1999; Kohler và cộng sự năm 1999; Siewert và cộng
sự năm 1995 [25], [26], [27]… Trong đó phân loại của Hansen (1998) [28]
được chú ý nhiều hơn.
Phân loại theo Hansen:
o Giai đoạn 0: Chỉ có túi thừa ĐT
o Giai đoạn I: VTTĐT cấp
o Giai đoạn II: VTTĐT cấp tính phức tạp:
IIa: Viêm tấy, áp xe cạnh ĐT
IIb: Khối áp xe bao bọc kín lỗ thủng túi thừa
IIc: Viêm thủng túi thừa vào ổ bụng
o Giai đoạn III: Viêm túi thừa mãn tính tái phát.
Phân loại của Ambrosetti (1997) [29]: dựa trên các tiêu chí của CT
o Viêm túi thừa nhẹ: - Dày thành đại tràng (< 5mm)
- Viêm thâm nhiễm mỡ quanh ĐT
o Viêm túi thừa nặng: - Dày thành đại tràng (< 5mm)
- Viêm thâm nhiễm mỡ quanh ĐT

- Áp xe


24

- Khí ổ bụng
- Dịch ổ bụng


25

1.2.6. Điều trị
1.2.6.1. Điều trị nội khoa
Việc điều trị nội khoa bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng quan
trọng nhất là chẩn đoán chính xác, theo dõi, đánh giá tiên lượng và tiến triển
của bệnh. Vì vậy trong quá trình điều trị các bác sĩ cần nắm được rõ các quan
điểm bệnh học, ranh giới của điểu trị bảo tồn và can thiệp ngoại khoa kịp thời.
Tuy mỗi bệnh nhân có túi thừa đại tràng được quan sát thấy trên y văn
có nguy cơ từ 10-25% sẽ phát bệnh viêm túi thừa, không có số liệu nghiên
cứu nào trên cộng đồng dân số cho thấy nguy cơ về tỷ lệ tái phát như tiêu đề
trên. Sau khi hồi phục viêm túi thừa đại tràng đã phải nhập viện có ghi nhận
con số 30% các ca sẽ tái phát đợt tiếp theo của viêm túi thừa. Thực tế có nhiều
khác biệt rõ ràng về tiêu chí thế nào là một đợt tái phát kế tiếp và thời gian
theo dõi không thống nhất. Parks là người theo dõi đến 521 bệnh nhân với
99,6% có tin tức, ý kiến của ông thường được trích dẫn là đề nghị chỉ định mổ
cắt đại tràng sau lần tái phát thứ hai viêm túi thừa đại tràng vì cho rằng có
nguy cơ biến chứng nặng của lần tái phát kế tiếp [30]. Phân tích cẩn thận các
nghiên cứu hồi cứu của ông thì lại cho thấy rằng trong số 317 bệnh nhân được
điều trị nội khoa, chỉ có 78 (24,6%) có lần tái phát kế tiếp, 12 (3,8%) có lần
tái phát thứ 3 và chỉ 5 bệnh nhân (1,6%) có lần tái phát thứ 4. Trong loạt bệnh

nhân này nếu cứ mổ sau lần tái phát thứ 2 của viêm túi thừa như chỉ định
truyền thống thì 17 bênh nhân phải nhập viện trở lại không cần thiết tương
đương 61 lần mổ hay can thiệp ngoại khoa không cần thiết đã tránh được.
Một nghiên cứu hồi cứu khác có 366 bệnh nhân nhập viện trong 10 năm
cho số tái phát với tỷ lệ 22% [31]. Trong nhóm bệnh nhân này, can thiệp
ngoại khoa sau lần tái phát thứ 2 đã ngăn chặn được 29 lượt tái phát với sự
tiến hành 57 lần mổ trong lô nghiên cứu, trong đó 28 ca dường như không cần
thiết. Các tác giả sau đó đã xem xét trong số liệu của họ và tuyên bố rằng