Đánh giá kết quả phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay khớp háng là phẫu thuật dùng vật liệu nhân tạo để thay thế phần
khớp đã hư hỏng nhằm phục hồi chức năng của khớp. Khởi đầu của kỹ thuật
TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938 tại London bằng loại khớp từ
thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp vít [1]. Kỹ thuật này thực sự
thay đổi vào thập niên 60, khi Sir John Charley sử dụng xi măng methyl
methacrylic polymer để cố định và áp dụng nguyên lý ma sát thấp với thiết
kế ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thép. Việc sử dụng xi măng được
coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ thuật TKHTP. Tuy nhiên, thay lại
khớp háng trong các trường hợp này lại rất khó khăn do mất xương hay
không thể làm sạch hết xi măng. Mặc dù đã có cải tiến đáng kể trong kỹ
thuật sử dụng xi măng nhưng tình trạng lỏng khớp sớm vẫn xuất hiện [2],[3].
Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những báo cáo về tình trạng cố định sinh học
giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất hiện. Hai loại hợp kim Cobalt –
Chrome và Titanium đều được sử dụng với các loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim
loại đan xen với nhau, mang lại kết quả tốt hơn nhiều. Ngày nay người ta sử
dụng hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium (Ti-6A1-4V), hoặc
chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để có được sự
hoà hợp sinh học với xương tốt nhất và do đó đạt được sự phát triển mạnh
mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên một kiểu cố định khớp
không cần xi măng [4].
Đến nay, kỹ thuật thay khớp háng là kỹ thuật được thực hiện thường quy
tại một số trung tâm chỉnh hình lớn. Song đây vẫn là một kỹ thuật khó, đòi hỏi
phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ…. Các bệnh
nhân được thay khớp háng thường có tổn thương phức tạp tại khớp và có nhiều
bệnh lý đi kèm. Đặc biệt, ở bệnh nhân VCSDK có tổn thương tại khớp háng


2

phức tạp kèm theo tổn thương phối hợp ở nhiều khớp khác như cột sống, khớp
cùng chậu, khớp gối…gây dính khớp và mất vận động. Bệnh thường xuất hiện
ở lứa tuổi thiếu niên, tiến triển từ từ dẫn tới tàn phế nặng nề, ảnh hưởng nhiều
tới chất lượng cuộc sống [5].
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK vào khoảng 0,28% dân số miền
Bắc trên 16 tuổi. Bệnh nhân VCSDK có kèm theo tổn thương khớp háng
chiếm tỷ lệ cao, gặp 26% ở giai đoạn khởi phát, 96% ở giai đoạn cuối. Tổn
thương khớp háng ở giai đoạn muộn thường để lại di chứng nặng nề là đau,
hạn chế và mất chức năng vận động [5]. Bệnh nhân trở thành tàn phế và là
một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Thay khớp háng sẽ phục hồi chức năng
của khớp, cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho những bệnh nhân mắc
bệnh VCSDK có tổn thương khớp háng [5],[6],[7]. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh
đã thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng
hai bên do bệnh VCSDK. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của
bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8]. Năm 1980, Trần Quốc
Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh nhân
VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự hài lòng
cho người bệnh [4],[6]. Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5 bệnh nhân bị
cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành
phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất lượng cuộc sống được
cải thiện [8]. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp”, với
hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, X -quang ở bệnh nhân viêm cột sống dính
khớp được TKHTP không xi-măng.

2.

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật TKHTP không xi măng ở bệnh nhân
viêm cột sống dính khớp tại Bệnh viện Bạch Mai.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu định khu khớp háng
Khớp háng là một khớp cầu, cấu tạo bởi ổ cối, chỏm xương đùi, bao
khớp, các dây chằng. Khớp háng nối liền vận động giữa thân mình và chi
dưới. Các động tác của khớp rất đa dạng, chịu nhiều lực khi chuyển động [9],
[10],[11].

Hình 1.1. Giải phẫu định khu khớp háng [12]
- Diện khớp:
+ Chỏm xương đùi chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hố
chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám. Chỏm dính vào đầu trên xương đùi bởi
cổ xương đùi.
+ Ổ cối: do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu và
phần ngồi. Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là mặt nguyệt, phần còn lại là hố


4

ổ cối chứa tổ chức mỡ. Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới
viền có khuyết ổ cối.
- Phương tiện nối khớp: bao khớp và dây chằng
+ Dây chằng: bên trong (dây chằng tròn) và bên ngoài (dây chằng

chậu đùi, dây chằng mu đùi, dây chằng ngồi đùi, dây chằng vòng).
+ Bao khớp. Bám vào chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối.
Bám vào đường gian mấu chuyển ở phía trước, và đường nối 2/3
trong với 1/3 ngoài cổ giải phẫu xương đùi ở phía sau
- Liên quan với thần kinh hông to: ở mặt sau, phía trong khớp dây thần
kinh hông to đi qua 2 điểm liên quan (trong hệ thống điểm Valleix):
điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn; điểm giữa nếp lằn mông.
1.2. Các cơ tham gia vận động khớp háng
Ngoài hệ thống dây chằng, bao khớp, khớp háng được cố định chắc bằng
khối cơ lớn xung quanh và vận động khớp [9],[11].
1.2.1. Khối cơ vùng mông: chia thành 3 lớp
- Lớp nông: gồm 2 cơ:
+ Cơ mông to. Động tác: dạng đùi và chủ yếu là duỗi đùi kéo
thân mình về tư thế đứng thẳng khi ngả về trước. Khi đứng
cố định chậu hông với thân mình.
+ Cơ căng mạc đùi. Động tác: căng mạc rộng, và góp phần gấp
đùi, dạng đùi duỗi cẳng chân.
-

Lớp giữa: cơ mông nhỡ. Động tác: dạng đùi, các bó trước gấp và xoay
đùi vào trong, các bó sau xoay đùi ra ngoài, góp phần dựng
thân mình ở thế đứng thẳng, khi ngả về phía trước. Khi tỳ vào
xương đùi cơ co sẽ kéo nghiêng chậu hông về cùng bên.

-

Lớp sâu: Gồm cơ mông bé và 6 cơ chậu hông mấu chuyển:
+ Cơ mông bé. Động tác: dạng đùi, góp phần kéo thân mình ở tư thế
đứng thẳng

5

+ Cơ hình quả lê. Động tác: xoay đùi ra ngoài và góp phần dạng đùi
+ Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới. Động tác: xoay đùi ra ngoài
+ Cơ bịt trong. Động tác: xoay đùi ra ngoài, góp phần duỗi và dạng
khi đùi ở tư thế gấp.
+ Cơ bịt ngoài. Động tác: xoay ngoài đùi
+ Cơ vuông đùi. Động tác: xoay ngoài đùi
1.2.2. Cơ vùng đùi: chia thành 2 nhóm
-

Vùng đùi trước: gồm
+ Cơ thắt lưng - chậu. Động tác: gấp đùi vào thân mình
+ Cơ may. Động tác: gấp đùi, dạng và xoay ngoài đùi, gấp và xoay
cẳng chân vào trong.
+ Cơ tứ đầu đùi. Động tác: gấp đùi, duỗi cẳng chân

-

Cơ vùng đùi trong: gồm 5 cơ
+ Cơ lược. Động tác: gấp, khép và hơi xoay đùi ra ngoài
+ Cơ khép dài. Động tác: khép, gấp và hơi xoay đùi ra ngoài
+ Cơ khép ngắn. Động tác: khép và xoay đùi ra ngoài
+ Cơ khép lớn. Động tác: khép đùi mạnh nhất
+ Cơ thon. Động tác: gấp và khép đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân
vào trong.

-

Cơ vùng đùi sau: gồm 3 cơ
+ Cơ nhị đầu đùi. Động tác: duỗi đùi, gấp và hơi xoay cẳng chân ra ngoài.
+ Cơ bán gân. Động tác: duỗi đùi, gấp cẳng chân và hơi xoay vào trong
+ Cơ bán mạc. Động tác: duỗi đùi

Trong bệnh lý VCSDK, tổn thương không chỉ tại khớp mà còn tổn thương
phần mềm quanh khớp. Đặc biệt là xơ, teo các cơ quanh khớp làm cho chức


6

năng vận động bị ảnh hưởng nhiều. Và do vậy cũng ảnh hưởng tới kết quả phẫu
thuật thay khớp háng về sau.
1.3. Chức năng của khớp háng
1.3.1. Chức năng chịu lực
Khớp háng hai bên chịu lực toàn bộ trọng lực của cơ thể, góc tối đa giữa
sức chịu lực của khớp háng và trục dọc của xương khoảng 10 0. Tuy nhiên, có
sự phân chia mức độ chịu lực ở trong xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình
cung cổ bịt. Khi làm các động tác khác nhau như đi, đứng, ngồi… thì khớp
háng chịu lực nén khác nhau.
- Nếu đi với vận tốc 0,8 – 1,6 m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ở
giai đoạn cuối chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng của cơ thể [13].
- Ở tư thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lên khớp
háng gấp hai lần trọng lượng của cơ thể [13].
- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang đứng, lên xuống cầu thang hay chạy
nhảy thì lực này có thể gấp 10 -12 lần trọng lượng cơ thể. Ở những trạng
thái này khớp háng không chịu lực ép mà sự tác động lên vùng cổ chỏm
còn tạo ra một lực xoắn vặn. Người ta cho rằng sự kết hợp đó là kết hợp
sự chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giúp cho khớp háng
chịu được một lực lớn như vậy [14].

1.3.2. Chức năng vận động
Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dạng khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động khớp háng bình
thường của người lớn là:
+ Gấp / duỗi: 1300/00/10o
+ Dạng / khép: 500 /00 /300


7

+ Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450
Về biên độ vận động khớp háng có rất nhiều số liệu khác nhau theo các
tác giả, ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận động cũng khác nhau.
Bảng 1.1. Biên độ vận động trung bình của khớp háng (theo độ) [9]

Vận động trung bình

Nguyễn
Vũ
Trần
Tiến
Đình
Lê
Bình
Chính Đồng

Đỗ
Xuân
Hợp

Trung
bình

Gấp

100

110

120

120

113

Duỗi

30

30

20

30

28

Dạng

40

50

55

45

48

Khép

20

30

45

30

31

Gấp – Xoay trong

45

45

Gấp – Xoay ngoài

45

45

Xoay

Duỗi – Xoay trong

40

35

20

45

35

Duỗi – Xoay ngoài

50

50

45

45

48

Dạng - Gấp 900

45-60

Bảng 1.2. Vận động thụ động của khớp háng theo tuổi (tính theo độ) [15]
Nhóm tuổi
Vận động
Gấp
Duỗi
Dạng
Xoay trong
Xoay ngoài

25 - 39 (n = 433)
122 ± 12
22 ± 8
44 ± 11
33 ± 7
34 ± 8

40 – 59 (n=727)
120 ± 14
18 ± 17
42 ± 11
31 ± 8
32 ± 8

60 – 74 (n=523)
118 ± 13
17 ± 8
39 ± 12

30 ± 7
39 ± 9

Đây là một trong những cơ sở để đánh giá chức năng của khớp nhân tạo
sau này.


8

Chức năng vận động của khớp háng còn bị ảnh hưởng bởi tư thế cột sống
thắt lưng và tầm vận động của khớp gối kế cận. Khớp háng gấp được 120 0 với
khớp gối co và chỉ gấp được 90 0 khi khớp gối duỗi. Ngược lại, tổn thương
khớp háng cũng ảnh hưởng tới tầm vận động của khớp gối. Khớp gối có xu
hướng co gấp lại khi khớp háng co gấp. Khi tuổi càng cao, tầm vận động của
của khớp càng giảm do vậy bước đi của người trẻ tuổi thường dài hơn bước đi
của người lớn tuổi. Trong bệnh lý VCSDK, có tổn thương cơ quan vận động
chung và các thành phần quanh khớp nên chức năng vận động của khớp nhân
tạo sau khi thay cũng bị ảnh hưởng rất nhiều.
1.4. Bệnh lý VCSDK
1.4.1. Đại cương bệnh VCSDK
Bệnh VCSDK, còn gọi là bệnh Marie - Strumpell là một bệnh viêm khớp
mạn tính, cơ chế bệnh sinh còn chưa rõ. Tuy nhiên, bệnh có liên quan tới yếu
tố kháng nguyên HLA- B27. Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới vào khoảng 0,1 –
1% dân số (Mỹ: 0,25%; Pháp: 0,3%; Đức: 0,86%; Phần Lan: 0,15%). Tại Việt
Nam, tỷ lệ này khoảng 0,28% dân số miền Bắc trên 16 tuổi, gặp nhiều ở nam
giới (90%), trẻ tuổi (90% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình rõ. Bệnh
chiếm tỷ lệ 15,4% trong các bệnh nhân khớp điều trị nội trú tại khoa cơ
xương khớp Bệnh viện Bạch Mai. Tổn thương cơ bản của bệnh: lúc đầu là
xơ teo, sau đó là canxi hoá dây chằng, bao khớp và có kèm theo viêm nội
mạc các mao mạch [5],[16].

9

Hình 1.2. Hình ảnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp [17]
1.4.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh về bệnh VCSDK hiện còn chưa biết rõ
hoàn toàn. Nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia
Trachomatis, Yersina, hoặc Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt
của kháng nguyên HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh trong
nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính), dẫn đến khởi phát bệnh
VCSDK. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm có
sự tham gia của cytokines như TNF-α... dẫn đến tổn thương gân, dây chằng,
tại các điểm bám tận, viêm bao hoạt dịch... Giai đoạn sau là xơ hoá, canxi hoá
các dây chằng, bao khớp, có huỷ sụn khớp. Trên lâm sàng biểu hiện bởi hạn
chế vận động (cứng cột sống và khớp).


10

Sơ đồ 1.1. Cơ chế sinh bệnh của bệnh
Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn
Phản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNFα
Phản ứng viêm do men Cyclo- oxygenase (COX)
Tổn thương khớp (xơ hóa, vôi hóa)
(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân, nội mạc mao mạch)
Phá hủy sụn khớp, dính khớp
(Hạn chế vận động)
1.4.2.1. Lâm sàng
 Khởi bệnh

Ở nước ngoài gần 70% mắc bệnh trước 30 tuổi. Ở nước ta gần 90% mắc
bệnh trước 30 tuổi và gần 60% mắc bệnh trước 20 tuổi.
Bệnh thường xuất hiện từ từ (80%) với các triệu chứng đau mỏi vùng cột
sống lưng, thắt lưng, có thể có dấu hiệu cứng và hạn chế vận động cột sống
buổi sáng, tình trạng này được cải thiện sau khi bệnh nhân vận động, tập thể
dục. Thường bệnh nhân khó xác định thời gian cụ thể xuất hiện dấu hiệu đầu
tiên. Theo một số thống kê ở nước ngoài thì 2/3 số bệnh nhân bắt đầu bằng đau
vùng mông, thắt lưng hay đau thần kinh hông to. Ở nước ta dấu hiệu sớm
thường là viêm các khớp ở chi dưới và đau cột sống thắt lưng, 26% viêm một
khớp háng, 20% viêm khớp gối và 20% đau hạn chế vận động cột sống [5].
Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông to,
viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân…), hoặc viêm các
điểm bám gân như viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn…


11

Thời gian khởi phát bệnh kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnh nhân
vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và không được
chẩn đoán.
 Toàn phát
Biểu hiện lâm sàng chính của VCSDK là tổn thương cột sống (thể cột
sống) và tổn thương khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể ngoại biên)
hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Đặc điểm chung là sưng đau và hạn
chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, thường đau nhiều về đêm
và gần sáng. Ở Việt Nam, bệnh VCSDK chủ yếu là thể phối hợp với tổn
thương cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng. Bệnh nhân thường được chẩn
đoán muộn điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế khá cao.

Hình 1.3. Các vị trí tổn thương thường gặp trong bệnh VCSDK [18]

- Viêm khớp ngoại biên: viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới
(khớp gối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu hiện lâm sàng như đau
khớp, viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối).
+ Khớp háng: chiếm 96% ở giai đoạn cuối của bệnh [5], thường bắt đầu
bằng một bên, sau đó sang hai bên. Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế


12

vận động, ngồi xổm khó, đi đứng đau nhiều, mất vận động ở giai đoạn muộn.
Các cơ mông và đùi teo nhanh chóng.
+ Khớp gối: sưng nhiều có thể có dịch, bao giờ cũng bị viêm cả hai bên,
cơ cẳng chân teo nhanh, vận động hạn chế, có khi không đi được.
+ Khớp cổ chân: sưng đau rõ rệt, thường cả hai bên, hạn chế vận động,
nói chung có thể khỏi không để lại di chứng.
+ Khớp vai: đau, hạn chế vận động và teo các cơ cánh tay, thường khỏi
không để lại di chứng.
+ Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khớp khuỷu, khớp ức đòn, khớp cổ
tay, thường không thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay.
- Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cân
gan bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu,
viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chầy…
- Tổn thương cột sống
Tổn thương tại 3 vị trí giải phẫu: đĩa liên đốt sống, dây chằng quanh đốt
sống, các khớp liên mỏm gai sau.
+ Dấu hiệu cơ năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40,
thường khởi phát âm ỉ, tiến triển chậm, đau kéo dài trên 3 tháng. Đau thường
xuyên xuất hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống về
sáng. Đau được cải thiện sau khi luyện tập và thuyên giảm nhanh khi được điều
trị với thuốc chống viêm không steroid.

+ Dấu hiệu thực thể
Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng,
quay). Lúc đầu cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy tăng
khoảng cách cằm ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn cột sống
cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân “không bao giờ nhìn thấy mặt trời” và
mất khả năng nhìn ngang.


13

Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm.
Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schober
giảm, tăng khoảng cách tay đất.
- Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnh
VCSDK nhưng chủ yếu là những thay đổi trên X - quang. Về lâm sàng, dấu
hiệu khá sơ sài và kín đáo: tăng cảm giác đau khi ấn vào vùng khớp cùng
chậu hay có dấu hiệu đau thần kinh hông to, teo cơ mông hai bên.
- Tổn thương lồng ngực
Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triệu chứng và có
thể dẫn đến suy hô hấp do giảm độ giãn lồng ngực.
- Các triệu chứng ngoài khớp
+ Toàn thân: có thể có mệt mỏi, sốt nhẹ trong đợt tiến triển, ăn uống
kém, giảm cân do teo cơ nhanh chóng.
+ Tổn thương mắt: viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch nho, viêm
màng bồ đào có thể để lại di chứng dính và mất điều tiết…Ở Việt Nam, tổn
thương này ít gặp (2 - 4%).
+ Tổn thương tim (5%): rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ (không
có tổn thương van).
+ Các biểu hiện khác: rất ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng.
Xơ teo da gây thoát vị bẹn hoặc rốn

Phổi: xơ phổi dễ nhầm với lao phổi; bọng nước phổi.
Nhiễm bột thận
Chèn ép rễ thần kinh, tủy
- Hậu quả của bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và đôi
khi gãy xương.
+ Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêm
này sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hóa. Sự cốt hóa dây chằng làm mất khả


14

năng hoạt động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schober. Ở cột sống lưng,
dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn.
Dính khớp ở vùng này làm giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp.
+ Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của
người bệnh khi có tình trạng viêm. Các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu
là mất ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với
đầu cúi xuống dưới và cuối cùng mất khả năng nhìn ngang.
+ Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mặt thân đốt sống,
gãy cung sau đốt sống.

Hình 1.4. Hình ảnh bệnh nhân VCSDK biến đổi theo thời gian [19]
1.4.2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu:
+ Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản
ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK.
+ Điện di Protein: Albuminegiảm, Globuline tăng.
+ Các xét nghiệm miễn dịch phần lớn đều âm tính: Waaler - Rose, Latex,
kháng thể kháng nhân, định lượng bổ thể, tế bào Hargrave.
+ Kháng nguyên hòa hợp mô HLA - B27: dương tính trong khoảng 90%

trường hợp.


15

- Dịch khớp: thường lấy dịch ở khớp gối, dịch khớp viêm không đặc hiệu.
- Xét nghiệm X - quang: là xét nghiệm quan trọng nhất trong việc chẩn
đoán bệnh và giai đoạn bệnh. Chụp X - quang qui ước có giá trị chẩn đoán
cao, giá thành thấp, và có thể áp dụng ở mọi cơ sở y tế.
+ X - quang khớp cùng chậu: viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu quan
trọng nhất, một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán sớm, vì dấu hiệu này luôn
luôn có trong bệnh VCSDK và xuất hiện ngay từ đầu [5],[20], thường tổn
thương cả 2 bên, có 4 giai đoạn tổn thương theo phân loại của Forestier:
Bảng 1.3. Các giai đoạn tổn thương khớp cùng chậu theo Forestier
Giai đoạn
I
II
III
IV

Tổn thương khớp cùng chậu
Khe khớp rộng ra do mất canxi dưới sụn
Khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp (tem thư)
Xơ hóa khớp, có thể dính khớp một phần
Dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp)

Hình 1.5. Hình ảnh tổn thương khớp cùng chậu giai đoạn 4 theo Forestier [21]
Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X - quang thường quy có thể
chưa rõ ràng, trong trường hợp này có thể chụp cắt lớp vi tính khung chậu
thẳng thấy bào mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu

thấy phù nề xương dưới sụn.


16

+ Hình ảnh X - quang cột sống: có những dấu hiệu rất đặc hiệu giúp cho
chẩn đoán xác định bệnh nhưng thường xuất hiện muộn, khi các triệu chứng
lâm sàng đã khá rõ. Bao gồm các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng:
Mất đường cong sinh lý.
Xơ hóa và canxi hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) nếu
canxi hóa ở dây chằng trước cột sống (thể Romanus).
Hình ảnh cầu xương và “đốt sống cây tre” ở giai đoạn muộn: trên phim
chụp X - quang cột sống thẳng (trước sau) ta thấy hình ảnh các cầu xương, đó
là những hình ảnh cản quang mỏng như một nét bút chì nối liền bờ ngoài của
thân đốt sống trên và dưới, lúc đầu cầu xương xuất hiện ở vùng thắt lưng, sau
tiến lên ở vùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ. Khi toàn bộ cột sống có cầu
xương cả hai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre.

Hình ảnh “cầu xương” [18]

Hình ảnh “đốt sống cây tre” [22]

Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương cột sống giai đoạn muộn
+ X - quang khớp ngoại vi:
 Khớp háng: hình ảnh viêm khớp háng xuất hiện sớm và thường thấy nhưng
không có tính chất đặc hiệu. Lúc đầu, chỉ thấy mất vôi ở chỏm xương đùi.
Sau đó, khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới không rõ, có thể hình ảnh khuyết
xương nhỏ ở đầu xương và hõm khớp. Sau cùng khớp háng dính và có nhiều
xơ đậm đặc chạy qua nối liền đầu xương và hõm khớp. Ở giai đoạn muộn

17

chụp thấy 62% có hình ảnh tổn thương khớp háng, 52% hẹp khe khớp, 10%
dính liền [5].
Viêm khớp háng được đánh giá bằng chỉ số BASRI-h ≥ 1
Bảng 1.4. Thang điểm đánh giá viêm khớp háng qua chỉ số BASRI-h
Giai đoạn

Đặc điểm tổn thương

0

Bình thường

1

Hẹp khe khớp từng phần

2

Hẹp khe khớp, khe khớp còn lại > 2 mm

3

Hẹp khe khớp, khe khớp < 2 mm hoặc có gai xương

4

Biến dạng xương hoặc gai xương ≥ 1 cm

Hình 1.7. Hình ảnh tổn thương khớp háng 2 bên giai đoạn 4
theo BASRI - h [7]

+ Dấu hiệu X - quang khác:
Những dấu hiệu này ít gặp và xuất hiện muộn
Viêm ụ ngồi, xương gót và khớp vệ
Viêm và dính khớp gối, khớp cổ chân.
- Chức năng hô hấp: giúp cho tiên lượng bệnh
1.4.3. Chẩn đoán bệnh VCSDK


18

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984, dựa trên các triệu
chứng lâm sàng và X - quang khớp cùng chậu [20],[16]:
- Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
- Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 3 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng và quay.
- Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5cm).
- Tổn thương khớp cùng chậu trên X - quang: có giá trị chẩn đoán khi viêm giai
đoạn 2 cả hai bên hoặc giai đoạn 3, 4 ở một bên.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn viêm khớp cùng chậu trên phim X- quang
và có ít nhất một triệu chứng lâm sàng.
Các bệnh nhân Việt Nam thường có bệnh cảnh tổn thương gốc chi là
chính [20],[16]. Cần nghĩ đến VCSDK khi:
Bệnh nhân nam giới trẻ tuổi.
Viêm khớp háng, khớp gối 2 bên.
Đau và hạn chế vận động cột sống thắt lưng.
X - quang: viêm khớp cùng chậu hai bên, giai đoạn 3-4 mới có giá trị
chẩn đoán.

1.4.4. Điều trị
1.4.4.1. Mục tiêu điều trị
- Nhằm kiểm soát đau và viêm.
- Duy trì khả năng vận động của khớp, cột sống.
- Phòng biến dạng các khớp và cột sống.
1.4.4.2. Các phương pháp điều trị
- Điều trị triệu chứng
+ Thuốc chống viêm không steroid: bệnh đáp ứng tốt.
+ Thuốc giảm đau: Theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới (WHO)
 Bậc 1: giảm đau đơn thuần
 Bậc 2: giảm đau kết hợp với chế phẩm của morphin
 Bậc 3: Morphin


19

+ Thuốc giãn cơ vân: Myonal, Mydocalm.
- Thuốc điều trị cơ bản bệnh: điều trị theo cơ chế bệnh sinh. Đây là nhóm
thuốc quan trọng, chỉ định ngay từ đầu.
+ Salazopyrine: thành phần gồm 5-aminosalysilic và sulfapyridin có hiệu
quả đối với thể ngoại biên hoặc tổn thương khớp ngoại vi chiếm ưu thế.
+ Methotrexat: được chỉ định khi không đáp ứng với Salazopyrin.
+ Miễn dịch: là các thuốc kháng TNF-α (Entanercept, Infliximab).
- Bisphosphonate: tác dụng chống viêm, chống hủy xương và tăng khối
lượng xương.
- Điều trị tiêm corticoid tại chỗ: viêm khớp cùng chậu, khớp liên mỏm
sau, khớp sườn cột sống, khớp ức đòn, khớp sườn ức, khớp háng, khớp gối...
- Điều trị ngoại khoa: thay khớp háng, khớp gối hoặc chỉnh sửa cột sống
và điều trị biến chứng của gẫy cột sống.
- Chế độ sinh hoạt và hoạt động thể lực: chế độ tập luyện hàng ngày có

thể chống dính khớp, tăng khả năng vận động của khớp, chống suy hô hấp.
Một số môn được phép: bơi, bắn cung, nhảy, các trò chơi có dùng vợt (cầu
lông, tennis). Trong đó bơi lội được khuyến khích đối với nhóm bệnh nhân
VCSDK. Các môn nên tránh như: bóng chày, golf, chạy.
- Điều trị tổn thương khớp háng trong bệnh VCSDK:
+ Điều trị nội khoa: điều trị theo phác đồ cùng với chế độ tập luyện.
+ Điều trị tiêm corticoid nội khớp.
+ Điều trị ngoại khoa: không đáp ứng với các phương pháp điều trị trên.
Có 3 phương pháp [6]:
 Tạo khớp giả: cắt cổ xương đùi đầu trên 2 mấu chuyển
 Phẫu thuật Voss: cắt tổ chức xơ cứng xung quanh khớp
 Thay khớp háng: là phương pháp điều trị ngoại khoa mang lại kết quả tốt nhất
[5],[6]. Song trên nhóm bệnh nhân VCSDK có rất nhiều nguy cơ: trong gây
mê, phẫu thuật, quá trình phục hồi chức năng... Tuy vậy, chỉ định thay khớp


20

háng nhân tạo rộng rãi hơn, nhằm đảm bảo chức năng vận động, nâng cao
chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.5. Khớp háng toàn phần
1.5.1. Lịch sử phát triển TKHTP
TKHTP là một kỹ thuật chỉnh hình rất phổ biến hiện nay, là phẫu thuật
thay thế khớp háng bị tổn thương bằng khớp nhân tạo đem lại sự hài lòng và
cải thiện chất lượng cuộc sống tốt nhất cho bệnh nhân. Ý tưởng thay khớp
háng đã bắt đầu khi vào năm 1880 giáo sư Themistocles Gluck thiết kế sử
dụng khớp háng nhân tạo làm từ ngà voi. Đến năm 1923, khi Smith – Petersen
tạo hình lại và bọc chỏm xương đùi bằng vitalium với một vài trường hợp cho
kết quả lâu dài hơn thì kỷ nguyên thay khớp háng nhân tạo bằng kim loại
được mở ra [1].

Khởi đầu của kỹ thuật TKHTP được PhilipWiles thực hiện năm 1938
tại London bằng loại khớp từ thép không rỉ, cổ chỏm được cố định bằng nẹp
vít, tuy nhiên ông cũng thông báo về kết quả không tốt do tiêu, nứt xương [1].
Năm 1946 tại Paris, hai anh em Robert và Jean Judet quay trở lại với ý tưởng
thay phần chỏm xương đùi với phần đầu chỏm bằng polymethylmethacrylate và
phần chuôi plastic cắm sâu vào cổ xương đùi, tuy nhiên ý tưởng này đã không
trụ được lâu do tình trạng bào mòn khớp và phá huỷ ổ cối. Mặc dù vậy ý
tưởng chuôi nội tuỷ đã được chấp nhận và phát triển bởi Austi Moore năm
1942 và vài năm sau đó là Frederic Thompson với các loại khớp cùng tên
bằng kim loại, nhưng lại không có được phương pháp cố định vững chắc và
quá trình bào mòn ổ cối vẫn đáng kể. Cho đến những năm 60, khi Jonh
Charley đã sử dụng chuôi khớp kim loại và ổ cối bằng polytetrafluoethylene
Teflon và sử dụng xi măng methylmethacrylate để cố định khớp đã tạo ra
bước ngoặt quan trọng trong TKHTP [1],[8].


21

Việc sử dụng xi măng được coi như nền tảng cho sự phát triển của kỹ
thuật TKHTP. Mặc dù đã có nhiều cải tiến đáng kể trong kỹ thuật sử dụng xi
măng nhưng tình trạng lỏng khớp vẫn xuất hiện, thay lại khớp trong trường
hợp này gặp rất nhiều khó khăn [2],[3]. Vào cuối thập niên 60 đầu 70 những
báo cáo về cố định sinh học giữa xương và kim loại có bề mặt nhám xuất
hiện. Hai loại hợp kim Cobalt-Chrome và Titanium đều được sử dụng với các
kim loại bề mặt rỗ hoặc sợi kim loại đan xen với nhau, tuy nhiên hợp kim
titanium cho kết quả tốt hơn nhiều. Ngày nay, người ta sử dụng hợp kim
Cobalt-Chrome, hợp kim titanium với 6% nhôm và 4% vanadium, hợp kim
titanium hoặc chất hoá học hydroxyapatite phủ lên bề mặt khớp nhân tạo để
có được sự phát triển mạnh mẽ, bền vững của xương lên bề mặt khớp, tạo nên
một kiểu cố định khớp không cần xi măng.

Hình 1.8. Cấu tạo khớp háng nhân tạo không xi măng [23]
1.5.2. Lịch sử TKHTP ở bệnh nhân VCSDK
Trên thế giới, có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc
TKHTP và những yếu tố nguy cơ do phẫu thuật này mang lại cho bệnh nhân
VCSDK. Năm 1996, Mark R. Prinker đã TKHTP không xi măng cho 20 khớp
háng ở 13 bệnh nhân VCSDK [24]. Năm 2000, WM Tang và cộng sự báo cáo
TKHTP cho 58 bệnh nhân VCSDK với 95 khớp được thay [25]. Năm 2001,


22

Sweeney và cộng sự báo cáo TKHTP cho 116 bệnh nhân VCSDK [26]. Đến
nay, có rất nhiều các nghiên cứu khác ở các quốc gia khác nhau.
Ở nước ta, có nhiều tác giả đã báo cáo về các trường hợp TKHTP ở các
bệnh nhân VCSDK có tổn thương khớp háng. Năm 1973, Trần Ngọc Ninh đã
thực hiện phẫu thuật TKHTP cho một bệnh nhân 37 tuổi bị cứng khớp háng
hai bên do bệnh VCSDK. Chức năng vận động khớp háng sau phẫu thuật của
bệnh nhân phục hồi tốt và được theo dõi trên 10 năm [8]. Năm 1980, Trần
Quốc Đô (1980) đã điều trị ngoại khoa cho 30 khớp háng bị viêm dính ở bệnh
nhân VCSDK, TKHTP cho 7 trường hợp đều cho kết quả tốt và mang đến sự
hài lòng cho người bệnh [4],[6]. Năm 1992, Lê Phúc báo cáo TKHTP cho 5
bệnh nhân bị cứng khớp háng do bệnh VCSDK tại Trung tâm Chấn thương
Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, sau phẫu thuật bệnh nhân hết đau, chất
lượng cuộc sống được cải thiện [8].
1.5.3. Lựa chọn loại khớp háng toàn phần
Có hai loại khớp háng toàn phần đang được sử dụng là loại có xi
măng và không có xi măng. Mỗi loại đều có ưu và nhược điểm riêng nên
vẫn được sử dụng song song. Việc lựa chọn loại khớp háng toàn phần dựa
vào nhiều yếu tố [27]:

+ Tuổi
 Trên 70: có xi măng
 Dưới 60: không xi măng
+ Quãng đời hy vọng còn sống của bệnh nhân
 Dưới 15 năm: có xi măng
 Trên 25 năm: không xi măng
+ Chất lượng xương, khả năng xương mọc vào khớp nhân tạo
 Tuổi cao: có xi măng


23

 Loãng xương: có xi măng
+ Hình dạng ống tuỷ: theo phân loại của L.D. Dorr (1986)
 Kiểu A: khớp háng toàn phần không xi măng, không có đủ xương
xốp để xi măng bám vào.
 Kiểu B: khớp háng toàn phần có hoặc không có xi măng
 Kiểu C: có xi măng ở bệnh nhân có thể hình nhỏ, không có xi
măng ở bệnh nhân có thể hình lớn.
+ Kích thước ống tuỷ:
 Ống tuỷ nhỏ hơn 15mm: không xi măng
 Ống tuỷ rộng, vỏ xương đặc, dày: không xi măng
 Ống tuỷ lớn hơn 15mm, giảm mật độ xương: có xi măng
+ Các yếu tố khác: kinh tế, bảo hiểm, trợ cấp
+ Khuynh hướng của phẫu thuật viên: thói quen, kinh nghiệm...
Ngày nay, xu hướng của các nước Mỹ, Tây Âu và ngay cả trong nước là
sử dụng nhiều khớp háng nhân tạo không có xi măng.
1.5.4. Độ vững cơ học của chuôi khớp không xi măng
Độ bền hay tuổi thọ của khớp nhân tạo phụ thuộc vào sự cố định và sự
ổn định các thành phần của khớp. Để đạt được điều này cần đảm bảo được

tính cố định vững chắc cơ học ngay từ đầu và tính ổn định sinh học sau đó.
Mức độ ổn định sinh học phụ thuộc vào sự phát triển của xương liền kề vào
bề mặt, chất liệu, cấu trúc bề mặt chuôi khớp và mức độ tiếp xúc vững chắc
ban đầu với bề mặt xương gọi là độ vững cơ học. Độ vững này phụ thuộc vào
kỹ thuật của phẫu thuật viên, và mức độ phù hợp giữa chuôi khớp và xương
đùi cho từng bệnh nhân [28].


24

Nếu độ vững cơ học không đảm bảo, sự phát triển của xương lên bề mặt
khớp nhân tạo có thể bị thay thế bằng sự phát triển của tổ chức xơ giữa xương
và khớp nhân tạo gây lỏng khớp sớm [29]. Thông thường các phẫu thuật viên
dựa trên kinh nghiệm và test xoay chuôi thử cuối cùng để xác định độ vững
chắc của chuôi khớp nhân tạo mặc dù không hoàn toàn chính xác. Độ vững
chắc cơ học ban đầu có thể đánh giá bằng xác định độ chiếm dụng của chuôi
khớp so với ống tuỷ xương đùi trên phim chụp X - quang thẳng. Tính theo 3
mốc: ngang mức bờ trên mấu chuyển nhỏ, giữa chuôi khớp, trên đuôi khớp
1cm. Nếu chuôi khớp lấp đầy ống tuỷ xương đùi từ 80% trở lên được coi là
vững và dưới 80% coi như không đạt được độ vững cơ học ban đầu [30],[31].
1.5.5. Liên quan giữa chuôi khớp không xi măng và xương đùi
Hình dạng, chất lượng xương và hình dạng ống tủy đầu trên xương đùi
khác nhau ở các bệnh nhân khác nhau. Vì vậy, vấn đề đặt ra là phải lựa
chọn loại chuôi khớp như thế nào cho phù hợp với từng loại xương đùi của
từng bệnh nhân.
Noble và cộng sự đã phân loại đầu trên xương đùi làm 3 loại dựa vào tỷ
số độ rộng của ống tuỷ trên tâm của mấu chuyển nhỏ 2cm và phần dưới mấu
chuyển nhỏ 10cm (gọi là canal flare index): hình ống khói < 3cm; bình
thường 3 – 4,7cm; hình nút champagne > 4,7cm [32].

25

Hình 1.9. Hình ảnh cách phân loại xương đùi theo Noble [33]
Dorr LD và cộng sự dựa trên tỷ lệ độ dày của vỏ xương so với thân
xương (cortical index-CI), tỷ lệ độ rộng ống tuỷ dưới mấu chuyển nhỏ 10cm
so với độ rộng ống tuỷ ngang mức mấu chuyển nhỏ (canal to calar ratio- CC),
phân loại xương đùi ra các loại A, B, C [34].
Bảng 1.5. Phân loại xương đùi theo Dorr LD
Xương
Chỉ số
Chỉ số CI (trong-ngoài)
Chỉ số CI (trước-sau)
Chỉ số CC

Loại A

Loại B

Loại C

0,58 ± 0,01
0,48 ± 0,01
0,57 ± 0,02

0,50 ± 0,00
0,39 ± 0,01
0,59 ± 0,02

0,42 ± 0,01

0,30 ± 0,02
0,64 ± 0,02

Loại A: thường gặp ở nam, tuổi trẻ, nặng cân, chất lượng xương tốt, vỏ
xương dày
Loại B: gặp nhiều ở nam hơn ở nữ, vỏ xương mỏng hơn loại A
Loại C: hay gặp ở nhiều nữ, cao tuổi, nhẹ cân, vỏ xương mỏng, bệnh
nhân loãng xương.

Hình 1.10. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr [35]
1.6. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật TKHTP
Trong phẫu thuật TKHTP có thể gặp một số tai biến, biến chứng sau
1.6.1. Tai biến
- Tử vong: do các tai biến gây mê, sốc phản vệ…
- Tắc mạch: hiếm gặp, thường là tắc mạch mỡ.