Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả vi phẫu u lành tính dây thanh dưới niêm mạc

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xã hội càng phát triển thì nhu cầu giao lưu, giao tiếp ngày càng nhiều,
càng cần đến khả năng trao đổi về mặt ngôn ngữ lời nói với những biểu hiện
sinh động của nó. Chính vì vậy mà bệnh lý thanh quản ngày càng phổ biến,
trong đó hạt xơ dây thanh là bệnh lý phổ biến và đứng hàng đầu chiếm 58%,
sau đến polyp chiếm 26% và u nang dây thanh chiếm 16% [1].
Hạt xơ và u nang dây thanh là những tổn thương lành tính ở dây thanh
được hình thành do hậu quả của những chấn thương trong quá trình phát âm,
gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau, gặp ở cả hai giới nam và nữ, đặc biệt hay gặp
ở những người có nghề nghiệp phải nói nhiều hoặc nói lớn như giáo viên, ca
sĩ, bán hàng….
Bệnh mang tính chất lành tính không ảnh hưởng tới sức khỏe nhưng
làm ảnh hưởng tới giọng nói, chủ yếu là nói khàn, không rõ âm sắc, chóng
mệt và lâu dần dẫn đến mất giọng gây khó khăn cho bệnh nhân khi giao tiếp
trong đời sống xã hội [2],[3].
Hạt xơ và u nang dây thanh ảnh hưởng trực tiếp tới sự căng, sự rung
của dây thanh, sự khép của thanh môn [2],[3],[4]. Vì vậy nó ảnh hưởng tới
chất lượng của giọng nói.
Ngày nay, với sự phát triển của công nghệ nội soi việc chẩn đoán xác
định bệnh không khó, chúng ta có thể đánh giá tổn thương thực thể hạt xơ và
u nang dây thanh một cách chính xác như: Nội soi ống cứng, nội soi ống
mềm, soi hoạt nghiệm thanh quản.
Trên thế giới, việc phát hiện, điều trị hạt xơ và u nang dây thanh đã đạt
được rất nhiều tiến bộ. Ở Việt Nam vẫn có rất nhiều quan điểm về điều trị hạt
xơ và u nang dây thanh như: Dùng thuốc, luyện giọng, phẫu thuật.


2

Tuy nhiên việc chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật và kết quả
sau phẫu thuật còn rất nhiều tranh luận. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề
tài này với hai mục tiêu:
1

Mô tả đặc điểm lâm sàng, phân tích chất thanh của u nang và hạt xơ
dây thanh.

2

Đánh giá kết quả vi phẫu u nang và hạt xơ dây thanh dưới niêm mạc
qua lâm sàng và phân tích chất thanh.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1. Trên thế giới


3

Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, được mô tả đầu
tiên bởi Turek (1868) và sau đó đã được nhiều tác giả ở nhiều nước nghiên
cứu như: Garde, Frankel, Giraad, Mayoux…[5].
Verneuil (1852) lần đầu tiên mô tả u nang thanh quản [46].
Hollinger P.H (1951) đưa ra định nghĩa về tổn thương lành tính thanh
quản. Salco (1958) lần đầu tiên đã dùng kính hiển vi phẫu thuật của Zeiss để
khám và phẫu thuật tổn thương thanh quản [47].
Muler H (1981) đã dùng phổ âm để đánh giá khả năng phục hồi phát

âm của dây thanh sau mổ [1].
Những năm gần đây một số tác giả tiêu biểu như: Hirano, Mosallam,
Bouchayer ….. đã đi sâu nghiên cứu về hạt xơ dây thanh trên cơ sở những
hiểu biết mới về cấu trúc mô bệnh học của dây thanh, sinh lý phát âm, cơ chế
bệnh sinh của hạt xơ dây thanh kết hợp với những kỹ thuật chẩn đoán hiện đại
như: Đánh giá sự rung động của dây thanh bằng phổ âm, soi hoạt nghiệm dây
thanh, phân tích ngữ âm.
1.1.2. Ở Việt Nam
Năm 1966, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trường
hợp về hạt xơ dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Bạch Mai trong
hai năm 1963 -1965 [5]. Các tác giả nhận thấy HXDT là nguyên nhân hàng
đầu gây khàn tiếng ở nước ta.
Năm 1991, Lê Sỹ Nhơn và cộng sự đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ lâm
sàng và kết quả điều trị 252 ca rối loạn giọng được điều trị tại Viện TMH từ
năm 1986 – 1990. Trong tổng số 252 ca bệnh có rối loạn giọng thì viêm mạn
tính đường hô hấp trên chiếm 60,3% [6].
Năm 2000, Nguyễn Giang Long đã nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh
học, ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân hạt xơ dây thanh [7].


4

Năm 2002, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa [48]
đã nhận xét về sự biến đổi thanh điệu của giáo viên tiểu học bị bệnh thanh
quản và bước đầu nhận định phân tích âm học trong chẩn đoán bệnh và
giám định nghề.
Năm 2004, Nguyễn Hoàng Huy nghiên cứu ngoài sự thay đổi về mặt
thanh điệu còn có sự biến đổi về mặt chất thanh [15].
Năm 2005, Trần Thái Sơn [49] đã sử dụng chương trình PRAAT để số
hóa âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh ở bệnh nhân

bị sẹo hẹp thanh quản. Đỗ Anh Hòa đã nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm
sàng và đánh giá kết quả vi phẫu cắt u lành tính thanh quản tại khoa TMH
BV ĐK Thanh Hóa [9]. Nguyễn Ngọc Hà đã nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em [10].
Năm 2006, Nguyễn Quang Hùng đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học và sự biến đổi chất thanh của bệnh nhân u nang dây thanh, tác giả đã
đưa ra một số đặc điểm lâm sàng u nang dây thanh, sự ảnh hưởng của u nang
tới chỉ số chất thanh [59].
Năm 2010, Trần Việt Hồng đã nghiên cứu về lâm sàng và kết quả vi
phẫu thanh quản người lớn qua nội soi ống cứng [47].
Năm 2014, Nguyễn Khắc Hòa đã nghiên cứu về lâm sàng, kết quả điều
trị u nang dây thanh qua soi hoạt nghiêm và phân tích chất thanh, kết quả cho
thấy u nang ảnh hưởng tới sóng niêm mạc dây thanh và chỉ số chất thanh [50].
1.2. GIẢI PHẪU THANH QUẢN

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí nằm giữa hạ
họng và khí quản, trước các đốt sống cổ C3, C4, C5 chức năng của thanh
quản là bảo vệ đường hô hấp, dẫn khí và phát âm.
Thanh quản giống như một ống rỗng bị thắt ở giữa và phình ra ở đoạn
trên và dưới, lỗ trên của thanh quản được bảo vệ bởi thanh thiệt, lỗ dưới liền với
khí quản bởi sụn nhẫn, ở phần tư dưới của ống này có một chỗ hẹp tạo bởi hai


5

dây thanh ở hai bên (tầng thanh môn). Ở tầng trên thanh môn có hai nẹp nhỏ hơn
dây thanh và nằm song song với dây thanh mang tên là băng thanh thất, khoảng
giữa dây thanh và băng thanh thất gọi là buồng thanh quản. Thanh môn là chỗ
hẹp nhất của thanh quản, từ thanh môn trở xuống lòng thanh quản dần dần mở
rộng ra, đoạn này được gọi là hạ thanh môn liên tiếp với khí quản.

Hình 1.1: Thiết đồ đứng ngang thanh quản [60]
Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm các sụn liên kết với nhau
bằng các khớp, các cơ, các màng, các dây chằng, bên trong được lót bởi niêm
mạc liên tiếp với niêm mạc của hạ họng và khí quản [11],[12].
1.2.1. Các sụn của thanh quản


6

Hình 1.2: Khung sụn thanh quản [12]
Thanh quản được cấu tạo nên bởi các sụn: Sụn thanh thiệt, sụn giáp,
sụn nhẫn, sụn phễu, sụn sừng và sụn chêm.
* Sụn thanh thiệt (nắp thanh môn): Là một sụn đơn hình chiếc lá,
đầu dưới dính vào góc sụn giáp ở vị trí tiếp nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa bằng
dây chằng giáp móng.
* Sụn giáp: Là một sụn đơn lớn nhất của thanh quản, có hai mảnh hình
tứ giác gắn với nhau ở bờ trước và lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản,
ở phía trên hai mảnh cách xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới có
một khuyết nhỏ gọi là khuyết giáp dưới, bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên
và xuống dưới tạo lên các sừng lớn và sừng bé của sụn giáp.
* Sụn nhẫn: Có hình một cái nhẫn gồm cung sụn nhẫn ở phía trước,
mặt sụn nhẫn ở phía sau, bờ trên mặt sụn nhẫn có một mặt khớp để tiếp giáp
với sụn phễu.
* Sụn phễu: Có hai sụn phễu khớp với bờ trên mặt sụn nhẫn, sụn phễu
có hình tháp gồm ba mặt, một đỉnh và một đáy, đỉnh sụn phễu cong ra sau và


7

vào trong khớp với sụn sừng, mặt sau của sụn phễu có chỗ bám của cơ liên
phễu ngang và chéo.
* Sụn sừng: Là một sụn nhỏ nằm trên đỉnh sụn phễu.
* Sụn chêm: Là đôi sụn nằm trong nếp phễu thanh thiệt trước sụn
sừng, sụn này khi có khi không.
1.2.2. Các cơ của thanh quản.
Các cơ của thanh quản được chia làm hai nhóm cơ: Nhóm cơ ngoài và
nhóm cơ trong
* Nhóm cơ ngoài:

Hình 1.3: Nhóm cơ ngoài [11]

1 Cơ hai bụng
4. Cơ giáp móng
2 Cơ hàm móng 5. Sụn giáp
3 Cơ trâm móng 6. Cơ ức giáp.

7. Xương móng
8. Cơ vai móng
9. Cơ ức móng
Nhóm này bám từ mặt ngoài thanh quản rồi đi lên bám vào mỏm

trâm, xương móng hoặc đi xuống bám vào xương ức, xương bả vai … Nhóm
này có nhiệm vụ cố định thanh quản tại chỗ, đưa khối thanh quản lên hoặc
xuống theo nhịp nuốt và một số động tác khi phát âm [2],[12].
* Nhóm cơ trong:


8

Nhóm này tham gia trực tiếp vào quá trình phát âm, và được chia làm
ba loại: Cơ căng dây thanh, cơ mở thanh môn, cơ khép thanh môn [2],[12],
[14].
 Cơ căng dây thanh: Gồm cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu dưới.
+ Cơ nhẫn – giáp: Gồm hai bó thẳng và xiên, tác dụng kéo sụn giáp về
phía trước và xuống dưới làm dây thanh bị kéo căng về phía trước.

Hình 1.4: Cơ nhẫn giáp [11]

+ Cơ giáp phễu dưới: Chiếm gần hết khoảng giữa của lòng sụn giáp. Bó cơ
này đi từ góc trước sụn giáp đến bờ ngoài sụn phễu. Nó có vai trò rất quan trọng,
vì một bộ phận của bó cơ giáp - phễu dưới là thành phần chính của dây thanh.


9

Hình 1.5: Cơ giáp phễu [11]

 Cơ mở thanh môn:
+ Cơ nhẫn - phễu sau: Đi từ mặt sau sụn nhẫn tới mấu cơ của sụn phễu,
tác dụng quay sụn phễu ra ngoài xung quanh trục đứng thẳng làm cho hai mấu
thanh xa nhau và thanh môn mở ra.
 Cơ khép thanh môn: Gồm hai cơ.
+ Cơ nhẫn – phễu bên: Đi từ bờ trên và trước của sụn nhẫn đến mấu cơ
của sụn phễu, tác dụng kéo mấu cơ về phía trước làm cho sụn phễu quay về
phía trong xung quanh trục đứng thẳng, mấu thanh hai bên khít lại gần nhau
và thanh môn đóng lại.
+ Cơ liên phễu: Nối hai sụn phễu bên phải và bên trái, tác dụng kéo hai
sụn phễu lại gần nhau làm đoạn sau của thanh môn khít lại.
Trương lực của các cơ khép thanh môn mang tính trội hơn các cơ mở

là vì thanh quản ngoài chức năng hô hấp và phát âm còn đảm nhiệm một
chức năng quan trọng đó là chức năng bảo vệ không cho dị vật rơi vào
đường thở dưới [14].


10

Hình 1.6: Các cơ nội tại của thanh quản [60].
A. Nhìn bên
1. Cơ nhẫn giáp

B. Sau khi cắt mảnh sụn giáp
2. Cơ phễu nắp

5. Cơ nhẫn phễu sau

C. Nhìn sau

3. Cơ phễu chéo

6. Cơ nhẫn giáp

4. Cơ phễu ngang

7. Cơ nhẫn phễu bên


11

1.2.3. Các màng của thanh quản

Hình 1.7: Các màng thanh quản [61]
* Màng giáp móng: Là màng căng từ bờ trên sụn giáp đến bờ trên và
sừng lớn xương móng. Phần giữa dầy là dây chằng giáp móng giữa, hai bên
mỏng hơn là dây chằng giáp móng bên có nhánh trong của dây thần kinh
thanh quản trên và bó mạch thanh quản trên chọc qua. Sau màng giáp móng là






khoang giáp móng thanh thiệt.
* Màng tứ giác: Có bốn bờ
Bờ trên là nếp phễu thanh thiệt
Bờ dưới là băng thanh thất
Bờ trước bám vào góc sụn giáp và hai bên của sụn thanh thiệt
Bờ sau bám vào sụn sừng và sụn phễu
* Màng nhẫn giáp: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến bờ dưới sụn giáp.
* Nón đàn hồi: Căng từ bờ trên sụn nhẫn đến dây thanh, phần trước
nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trên tạo nên dây chằng
thanh âm


12

1.2.4. Niêm mạc thanh quản
Thanh quản liên tiếp ở trên với họng, phía dưới là khí quản. Do đó ống
thanh quản cũng được lót bởi cùng một loại niêm mạc đường hô hấp đó là lớp
niêm mạc biểu mô trụ có lông chuyển có nhiều tuyến nhầy và nang Lympho

bạch huyết, riêng bờ tự do của dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mô lát
tầng không sừng hóa.
1.2.5. Dây thanh
1.2.5.1. Kích thước và màu sắc




Kích thước:
Trẻ sơ sinh: 0,7 cm
Phụ nữ : 1,6 – 2,0 cm.
Nam giới: 2,0 – 2,4 cm
Màu sắc:
- Trắng ngà và nhẵn bóng.
1.2.5.2. Cấu tạo dây thanh
Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp phễu, là một cơ quan quan trọng
nhất trong các cơ phát âm của thanh quản và là thành phần chính của dây
thanh. Nó là bộ phận di động có thể khép mở hay rung động, tương ứng với
chiều dài khe thanh môn. Cấu trúc mô học dây thanh từ nông vào sâu gồm các

lớp [15],[30],[31],[32].
• Lớp niêm mạc
• Lớp dưới niêm mạc
• Lớp cơ dây thanh.
Mỗi lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo cho sự rung động của
dây thanh.


13

Hình 1.8: Cấu tạo dây thanh [63]
* Lớp niêm mạc: Phần trên và phần dưới diện tiếp xúc của dây thanh
là biểu mô trụ có lông chuyển, ở phần tiếp xúc của hai dây thanh là biểu mô

-

lát tầng không sừng hóa với đặc điểm:
Rất lỏng lẻo, không dính chặt vào tổ chức phía dưới
Ở 1/3 trước niêm mạc mỏng, 2/3 sau niêm mạc dầy hơn [30]
* Lớp dưới niêm mạc: Gồm 3 lớp
Lớp nông là khoảng Reinke.
Lớp giữa tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm.
Lớp sâu là thành phần chính của dây chằng thanh âm.
Lớp nông và niêm mạc phủ trên lớp nông là yếu tố căn bản đảm bảo
chuyển động sóng rung của niêm mạc dây thanh.


14

Hình 1.9: Cấu trúc mô học dây thanh [62]
* Lớp cơ dây thanh: Là thành phần chính của dây thanh, theo một số
tác giả thì cơ dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau.
- Các thớ sợi song song từ sau ra trước, đi từ sụn phễu tới sụn nhẫn.
- Các thớ sợi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là bó
giáp thanh.
- Các thớ sợi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là bó
phễu thanh.
Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo với nhau khi
phát âm (theo Wustrow).
1.2.6. Mạch máu, thần kinh và bạch mạch

1.2.6.1. Mạch máu
* Động mạch: Cấp máu cho thanh quản được quy vào hai vùng.
- Vùng thanh môn và thượng thanh môn do động mạch thanh quản trên
xuất phát từ động mạch giáp trạng trên, là nhánh của động mạch cảnh ngoài.
- Vùng hạ thanh môn do động mạch thanh quản dưới xuất phát từ động
mạch dưới đòn.


15

* Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch quy về tĩnh mạch giáp trạng trên và
tĩnh mạch giáp trạng dưới.
1.2.6.2. Thần kinh
Thanh quản được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh X: Dây
thần kinh thanh quản trên, dây thần kinh quặt ngược (dây thần kinh hồi quy).
Cả hai dây thần kinh này đều có các nhánh vận động và cảm giác.
* Dây thần kinh thanh quản trên: Là dây cảm giác cho toàn bộ thanh
quản và vận động cơ giáp nhẫn.
* Dây thần kinh quặt ngược: Chi phối vận động cho tất cả các cơ còn
lại của thanh quản (trừ cơ giáp nhẫn) và chi phối cảm giác cho vùng niêm
mạc thanh quản nằm phía dưới hai dây thanh.
1.2.6.3. Bạch mạch
Các ống bạch huyết của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh, ngang tầm
thân giáp lưỡi mặt và hạch trước thanh quản [5].
1.3. SINH LÝ PHÁT ÂM

Sinh lý phát âm nhìn chung là kết quả của sự kết hợp ba quá trình
(Luồng thở khi phát âm, hiện tượng rung của dây thanh, quá trình điều tiết
những rung thanh).

Hình 1.10a: Thanh quản bình

Hình 1.10b: Thanh quản bình

thường ở tư thế khép khi phát âm.

thường ở tư thế mở khi thở.


16

1.3.1. Luồng thở khi phát âm
Luồng thở trong sinh lý phát âm là một hiện tượng chủ động, vì có huy
động thêm các cơ bụng khi phải nói to, nói mạnh, chủ động cả về thời gian
khi phải phát âm ngắn hay dài, chủ động cả về khối lượng hơi thở ra tùy thuộc
vào động tác phát âm mạnh hay yếu. Luồng hơi thở ra là động lực chính của
phát âm. Nhờ những phương tiện đo và ghi hình ở thanh quản người ta đã
thấy rõ rằng luồng hơi thở ra là động lực cần thiết để duy trì các rung động
của dây thanh.
1.3.2. Hiện tượng rung của dây thanh
Âm cơ bản với tư thế phát âm.
Âm cơ bản phát ra ở thanh quản do sự rung của hai dây thanh đồng thời
với luồng hơi đi qua. Để được như vậy ban đầu hai dây thanh từ tư thế doãng
thở sẽ chuyển sang tư thế phát âm, cụ thể là: Hai dây thanh khép lại (do cơ
liên phễu và nhẫn – phễu bên), đồng thời hai dây thanh căng lên (do cơ giáp
nhẫn và cơ giáp phễu). Hình dạng dây thanh có thể biến đổi có lúc dầy, lúc
mỏng, khi căng nhiều, khi căng ít tùy theo yêu cầu của phát âm chính là nhờ
hai cơ này.
Để giải thích cơ chế phát âm của dây thanh từ trước tới nay chúng ta đã
phải dựa vào các thuyết chính sau đây:

*Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)
Sự rung động của dây thanh tạo ra do sự mất thăng bằng trương lực của
dây thanh khi khép và áp lực của không khí ở hạ thanh môn. Khi nói hai dây
thanh khép lại, không khí ở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanh
môn hé mở, một phần nhỏ không khí thoát lên trên và hai dây thanh lại khép
trở lại do lúc này áp lực không khí ở hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi của
dây thanh [2],[3], thực chất là sự thay đổi độ căng của cơ giáp – phễu, sau đó
áp lực không khí ở hạ thanh môn tăng trở lại, thanh môn lại hé mở.
Như vậy theo thuyết này âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khí ở hạ
thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm.


17

Thuyết của Ewald không giải thích được hiện tượng bệnh nhân vẫn
phát âm được khi cơ dây thanh bị mất lực đàn hồi.
* Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson
Bằng máy đo điện thế đặt trên dây thần kinh quặt ngược, năm 1950
Husson đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp đi từ não xuống chỉ
huy cơ giáp phễu, làm cơ này co theo nhịp kích thích của các xung động thần
kinh của dây hồi quy.
Thuyết thần kinh của Husson đã nêu được vai trò của thần kinh từ não
đi xuống nhưng chưa đầy đủ được thể hiện ở chỗ: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng dây thần kinh quặt ngược chỉ chuyển tải được những luồng điện thần
kinh có nhịp độ dưới 500 chu kỳ / giây, với những luồng điện kích thích trên
1000 chu kỳ / giây thì dây thần kinh quặt ngược bị co cứng, trơ ỳ không hoạt
động được. Trong khi dây thanh có thể rung đến tần số trên 3000 Hz. Đồng
thời thuyết này cũng chưa giải thích được sự phát âm không thành tiếng ở
những người đã được mở khí quản [2], [14], [15].
* Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello – Smith

Kế thừa những thành tựu của các học thuyết trước đó, kết hợp với sự
phát triển của các phương tiện điện tử thăm khám đo lường, các nhà khoa
học đã bổ xung và giải thích sự rung của dây thanh bằng thuyết sóng rung
của niêm mạc.
Perello và Smith đã dùng máy soi hoạt nghiệm và máy chụp hình cực
nhanh để ghi lại hoạt động của dây thanh trong quá trình phát âm, và họ đã thấy
được có sự xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc ở trên lớp đệm của hai
dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn đi lên phía trên qua thanh môn.
Sóng niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý
phát âm, vì vậy khi tổn thương ở niêm mạc dây thanh (phù nề, viêm cấp, viêm
mạn tính, polype, hạt xơ dây thanh….) đều ảnh hưởng rất nhiều đến chất
lượng của giọng nói.
* Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod


18

Theo các tác giả vấn đề nằm ở chỗ: Cơ dây thanh thuộc loại cơ không
phối nhịp, nó khác hẳn với cơ vân thông thường có thể co bóp mỗi nhịp theo
từng luồng thần kinh chỉ huy. Vì cơ dây thanh không giống như cơ vân cả về
cấu tạo cơ và khớp thần kinh cơ.
Cơ dây thanh hoạt động theo kiểu dao động con lắc khi duy trì một biến
thiên điện thế trên màng sợi cơ. Các biến thiên điện thế sẽ do dây thần kinh
quặt ngược mang tới, dây thần kinh quặt ngược không chuyển nhịp dao động
mà chỉ chuyển lực điện thế và nó sẽ tức khắc gây rung động cho cơ dây thanh.
Tần số rung động này không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây thần
kinh quặt ngược mà phụ thuộc vào khối lượng và tính chất đàn hồi của dây
thanh nên dây thanh ở người có thể rung động tới những âm tần cao 1000,
1500, 2000, 4000 chu kỳ/giây. Điều này được chứng minh cụ thể khi soi hoạt
nghiệm dây thanh.

Trong phát âm tần số thấp, toàn bộ dây thanh rung động có độ căng vừa
phải. Trong phát âm tần số cao, chỉ một phần dây thanh phía trước rung động,
với độ căng dây thanh rất lớn [2],[14],[15].
* Thuyết cơ đàn hồi – khí động học
Ngày nay thuyết này được thừa nhận rộng rãi, người ta cho rằng âm
thanh được tạo ra do sự tương tác giữa áp lực khí động học và các đặc tính cơ
học của thanh quản.
Quá trình phát âm bắt đầu ở thì thở ra, cơ liên phễu làm hai sụn phễu
tiến sát lại gần nhau, cơ nhẫn phễu bên làm mấu thanh sụn phễu quay vào
trong làm thanh môn khép lại ở tư thế phát âm. Luồng hơi từ phổi đi lên gặp
vật cản làm tăng dần áp lực không khí hạ thanh môn cho tới khi thanh môn
mở ra, ngay lập tức áp lực không khí hạ thanh môn giảm xuống, hai dây thanh
lại trở về đường giữa. Khi dây thanh trở về tư thế phát âm, áp lực không khí
hạ thanh môn lại tăng lên và chu kỳ phát âm lại lặp lại [1],[15],[27].
Có 5 yếu tố đảm bảo tạo thanh bình thường:


19

+ Luồng hơi đầy đủ: Các bệnh lý ở phổi làm giảm luồng hơi sẽ ảnh
hưởng đến quá trình tạo âm.
+ Hoạt động đóng của dây thanh: Dây thanh phải khép đủ để luồng
không khí đi qua tạo nên rung động, nếu thanh môn khép không kín sẽ tạo
nên tiếng ồn.
+ Đặc tính rung của dây thanh: Dây thanh rung động theo chiều
ngang, chiều dọc và chuyển động sóng rung niêm mạc. Theo Thuyết thân vỏ
cho rằng phần vỏ (gồm niêm mạc, lớp nông và lớp giữa của màng đáy) và
phần thân (gồm lớp màng đáy, cơ dây thanh) của dây thanh rung động không
đồng thời với nhau, phần thân giúp dây thanh khép lại ở tư thế phát âm,
luồng không khí được đẩy lên từ phổi gây ra sự rung động của phần vỏ và

phát ra âm thanh.
+ Hình dáng của dây thanh.
+ Sự điều chỉnh chiều dài và độ căng của dây thanh.
Hình dáng, chiều dài và độ căng của dây thanh khác nhau tùy thuộc vào
tạo ra âm trầm hay âm cao. Khi tạo ra âm trầm thì cơ giáp phễu co làm toàn
bộ dây thanh co lại thành một khối ngắn hơn và dày hơn, dây thanh trùng hơn.
Khi tạo ra âm cao, cơ nhẫn giáp hoạt động làm dây thanh giãn ra dài hơn,
mỏng hơn và dây thanh căng hơn [1],[15],[27].
Hạt xơ và u nang dây thanh gây ảnh hưởng đến các yếu tố tạo thanh
bình thường này.
1.3.3. Quá trình điều tiết những rung thanh
Quá trình điều tiết rung thanh có sự tham ra của các bộ phận cộng
hưởng âm (gồm tiền đình thanh quản, họng, miệng, hốc mũi xoang) và các bộ
phận cấu âm (gồm môi, lưỡi, răng). Thanh quản chỉ phát ra những âm thô sơ
nguyên thủy, thông qua các bộ phận cộng hưởng, cấu âm chúng được biến đổi
thành các âm vị, âm tiết hoàn chỉnh của tiếng nói [35].
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.4.1. Hạt xơ dây thanh


20

Hạt xơ dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh, có tính chất đối
xứng hai bên, nằm ở điểm nối 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh
Từ trước tới nay đã có rất nhiều quan điểm khác nhau về cơ chế hình
thành hạt xơ dây thanh.
Từ thập kỷ 80 trở lại đây, dưới sự phát triển của công nghệ hiện đại, các
nhà khoa học đã ứng dụng nó vào nghiên cứu cơ chế hình thành hạt xơ dây
thanh, họ đã dùng kính hiển vi điện tử để quan sát về siêu cấu trúc của dây

thanh và những thay đổi của mô với các chấn thương. Đến nay người ta đều
thống nhất rằng hạt xơ dây thanh là kết quả do các vi chấn thương phát âm,
xảy ra trong quá trình sửa chữa tổn thương [26],[28].
Quá trình hình thành hạt xơ dây thanh luôn khởi đầu bằng sự phù nề
trong lớp đệm dưới niêm mạc. Vi chấn thương cấp xảy ra từ một lực quá mức
trong quá trình phát âm có thể gây ra sự thay đổi về tình trạng mạch máu với
các trạng thái như xung huyết, giãn mạch, và đứt vỡ của vi tuần hoàn, dẫn đến
phù nề, ứ dịch trong lớp đệm và có thể hình thành các vi huyết khối. Vi chấn
thương lặp đi lặp lại lâu dài sẽ dẫn đến việc tổ chức hóa tổn thương bởi mô xơ
và thoái hóa trong [26],[28].
Có thể chia sự phát triển hạt xơ dây thanh thành 3 giai đoạn:
+ Quá trình viêm với sự gia tăng mạch máu và tích tụ protein.
+ Quá trình sưng nề tại chỗ trên bờ tự do của dây thanh, biểu hiện bằng
sự dày lên màu xám nhạt hoặc trong mờ. Trong giai đoạn này dây thanh có
thể hồi phục trong vòng 24 – 48 giờ nếu chấn thương được loại trừ.
+ Quá trình tổ chức hóa bởi mô xơ, biểu hiện bằng màu xám hoặc trắng.
Thông qua quá trình nghiên cứu người ta thấy rằng chỉ có phần niêm
mạc dây thanh ở 2/3 trước là tham gia nhiều vào chuyển động sóng rung, còn
1/3 sau ít tham gia vào chuyển động sóng rung. Bằng soi hoạt nghiệm dây
thanh người ta đã nhận thấy lực rung động và lực va chạm có cường độ lớn
nhất tại điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh. Điều này giải thích
vị trí của hạt xơ dây thanh thường nằm ở điểm nối giữa 1/3 trước và 2/3 sau
dây thanh [32].


21

1.4.2. U nang dây thanh
U nang dây thanh là tổn thương lành tính ở dây thanh nằm trong
khoảng Reinke, ngoài cơ dây thanh và dưới lớp biểu mô.

Chấn thương lặp đi lặp lại do lạm dụng giọng dẫn đến hình thành nang,
nang nhầy thứ phát do tắc nghẽn ống tuyến, dịch ứ đọng lại hình thành nang.
Nang biểu bì bẩm sinh do sót lại mảnh biểu bì trong khoảng Reinke.
Dây thanh đối diện sẽ tổn thương do sự va chạm của khối nang trong
quá trình phát âm. Nang có xu hướng phát triển gây cản trở sự rung động dây
thanh, teo dây thanh dẫn đến rối loạn giọng.
1.5. CHẨN ĐOÁN

1.5.1. Triệu chứng cơ năng
- Khàn tiếng là triệu chứng chính, mức độ khàn tiếng tùy thuộc vào
kích thước của hạt xơ và u nang, mức độ hở của khe thanh môn.
- Nói mệt: Bệnh nhân thường mau mệt, thấy hụt hơi khi nói do mất hơi
qua khe thanh môn bị hở [3],[17], và thường không nói được câu dài.
- Bệnh nhân có thể khàn tiếng liên tục hoặc từng đợt.
1.5.2. Triệu chứng thực thể

 Hạt xơ dây thanh.
- Hình ảnh hạt xơ dây thanh: Hình gai hoa hồng hoặc hạt lúa mỳ đối
xứng, nằm ở vị trí nối tiếp 1/3 trước và 2/3 sau trên bờ tự do dây thanh.
- Khe hở thanh môn: Bình thường khi phát âm thanh môn đóng kín, ở
bệnh nhân bị hạt xơ dây thanh thì thanh môn không đóng kín, tạo ra khe hở
thanh môn hình đồng hồ cát, khe nhỏ ở 1/3 trước, khe lớn ở 2/3 sau, phần
chạm nhau chính là hai hạt xơ ở hai bên dây thanh.


22

Hình 1.11: Hạt xơ dây thanh

 U nang dây thanh.

- Soi thanh quản thường khối nang 1 bên màu trắng đục hoặc xám,
vàng căng mọng.
- Nang nhầy thường nằm ở bờ tự do dây thanh. Nang biểu bì thường
nằm trên bề mặt dây thanh [51].

Hình 1.12: U nang dây thanh.



Phân tích chất thanh.
Khái niệm về chất thanh
Chất thanh là kết quả của sự điều phối các cơ thanh quản theo kiểu tạo


23

thanh khác nhau, nó phụ thuộc vào kích cỡ, hình dạng, độ căng, trùng của dây
thanh, khoảng cách giữa hai dây thanh [2].
Chất thanh được xem xét trên 2 bình diện: Bình diện ngữ âm học
(mang tính xã hội) và bình diện cá nhân người nói (mang tính thực thể). Sự
khác biệt giữa 2 bình diện được thể hiện ở chỗ: Trên bình diện ngữ âm học
người nói có thể chi phối chất thanh mang tính xã hội do mình tạo ra như lên
giọng, xuống giọng, giọng ngọt ngào... Ở bình diện cá nhân người nói không
thể chi phối đặc điểm mang tính thực thể của mình. Không phụ thuộc vào
ngôn ngữ, chất thanh mang tính đặc thù riêng, phản ánh tình trạng sức khỏe
của mỗi cá nhân.
Phân tích để đánh giá chất thanh là đo lường khách quan giọng nói
mang tính thực thể khi phát âm. Theo Lê Văn Lợi về mặt sinh lý, chất thanh
có thể bị biến đổi do:
-

Các bờ tự do của dây thanh không phẳng.

-

Tính đàn hồi của dây thanh không bình thường.

-

Khe thanh môn khép không kín [2].



Các đặc trưng của chất thanh
Phân tích chất thanh thực chất là khảo sát và phân tích độ bất ổn định,
độ bất đồng đều về tần số cơ bản và về biên độ của tín hiệu âm học theo các
chỉ số như: Jitter, Shimmer, Harmonicity (tính hài thanh), các chỉ số này có
thể phân tích bằng chương trình phần mềm PRAAT.
 Jitter: Là tham số thể hiện cho tần số của âm thanh, cho phép đo
lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi chuyển từ 1 chu kỳ sang 1 chu
kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ kế
tiếp. Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan tạo thanh. Jitter thay đổi khi cơ
quan phát âm kém ổn định trong trường hợp bệnh lý. Jitter tăng cho thấy sự


24

rối loạn giọng, nhưng không cho phép xác định bệnh lý gây ra rối loạn này.
Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ % của chiều dài chu kỳ.
Jitter cục bộ (Jitter local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị trung

bình của hiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu
kỳ, ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04% [52]. Trong bệnh lý dây thanh
có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng.
 Shimmer: Là tham số thể hiện cho biên độ của âm thanh, nó xác
định sự khác nhau về biên độ sóng âm giữa 1 chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.
Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở thanh quản nhưng không có ý
nghĩa quan trọng bằng Jitter.
Shimmer cục bộ (Shimmer local): Đo bằng giá trị tuyệt đối của giá trị
trung bình của hiệu số giữa biên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị
trung bình của biên độ. Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81% [52]. Trong
bệnh lý dây thanh có rối loạn giọng thì tham số này càng tăng.
 Harmonicity (Mức độ hài thanh - HNR): Biểu hiện mức độ thanh
tính (dao động có chu kỳ) của tín hiệu âm thanh. Nó được đo bằng tỷ lệ giữa
tiếng thanh (nguồn năng lượng âm học có chu kỳ) và phần tiếng ồn (nguồn
năng lượng không có chu kỳ). HNR được đo bằng dB. Theo chương trình
PRAAT, người bình thường có HNR khoảng 20dB khi phát âm nguyên âm
“a” ‘i’ ‘u’. Chỉ số này giảm nhiều ở người bị khàn tiếng và bằng 0 nếu tỷ lệ
tiếng thanh và tỷ lệ tiếng ồn bằng nhau [53], [54].
1.6. ĐIỀU TRỊ

 Hạt xơ dây thanh.
- Điều trị nội khoa: Giai đoạn đầu có thể điều trị bằng nghỉ giọng,
dùng thuốc toàn thân và tại chỗ, đồng thời tìm nguyên nhân để điều trị như:
(lạm dụng giọng, trào ngược, dị ứng….) kết hợp với liệu pháp chỉnh giọng


25

theo một quy trình nhất định để thay đổi thói quen phát âm thường cho kết
quả tốt.

- Phẫu thuật: Hạt xơ to, xơ hóa và thoái hóa trong ảnh hưởng xấu tới
chất giọng thì phải can thiệp phẫu thuật lấy bỏ hạt xơ với kỹ thuật:
+ Lấy bỏ tổ chức xơ dưới niêm mạc.
+ Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh.
 U nang dây thanh
Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho u nang dây thanh với kỹ thuật:
-

Lấy toàn bộ khối u nang dưới niêm mạc.
Đặt lại hai mép niêm mạc dây thanh.
Các tổn thương lành tính nói chung đều nằm trong khoảng Reinke do
đó mọi can thiệp phẫu thuật chỉ giới hạn ở lớp này tránh tổn thương dây
chằng và lớp cơ dây thanh tạo nguy cơ hình thành sẹo dây thanh.
Sau phẫu thuật bệnh nhân được nghỉ giọng 7 – 10 ngày, điều trị nội
khoa toàn thân, tại chỗ, và các bệnh lý phối hợp bao gồm: Chống dị ứng, điều
trị trào ngược dạ dày thực quản…..
1.7. BIẾN CHỨNG

- Làm tổn thương cơ dây thanh
- Dính mép trước dây thanh
- Còn sót bệnh tích