MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH nứt kẽ hậu môn tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM PHÚC KHÁNH

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH NỨT KẼ
HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN XUÂN HÙNG

HÀ NỘI - 2015


2

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực
của bản thân, tôi còn nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy
cô, Nhà trường, các anh, chị, đồng nghiệp, bạn học, và sự động viên cần thiết

của gia đình.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới PGS. TS.
Nguyễn Xuân Hùng, trưởng khoa Khám bệnh, Giám đốc Trung tâm phẫu
thuật đại trực tràng và tầng sinh môn Bệnh viện Việt Đức; Bác sỹ Mark E.
Helbraun, Hackensack University Medical Cente, New Jersey, United States
of America, những người thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, làm việc và hoàn thành luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại,
Trường Đại học Y Hà Nội, những người đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức
quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các đồng nghiệp làm
việc tại Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh môn - Bệnh viện
Việt Đức, Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, và các phòng, ban đã tạo mọi
điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập, xử lý số liệu hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, người thân trong
gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015

Phạm Phúc Khánh


3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
………o0o………

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa
học, chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là

sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015
Tác giả luận văn

Phạm Phúc Khánh


4

MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nứt kẽ hậu môn là một vết rách dài, giống ổ loét, có hình ô val ở ống
hậu môn, kéo dài từ đường lược đến rìa hậu môn. Bệnh xảy ra ở cả hai giới, ở
mọi lứa tuổi. Nhưng bệnh thường ít xuất hiện ở người trên 65 tuổi. Hai triệu
chứng cơ bản là đại tiện đau và đại tiện máu đỏ tươi. Triệu chứng đau xuất

hiện lúc đại tiện và kéo dài vài giờ có thể kéo dài đến vài ngày. Tại Anh người
ta thống kê bệnh nứt kẽ chiếm 10% số bệnh nhân đến khám tại phòng khám
hậu môn trực tràng với triệu chứng chính là đau hậu môn [7]. Ở Việt Nam, tại
bệnh viện Việt Đức từ 1985 đến 1994, có 42 trường hợp nứt kẽ hậu môn được
điều trị phẫu thuật và nong hậu môn [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân
Hùng và cộng sự [2] về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng các bệnh thường gặp
vùng hậu môn trực tràng tại tỉnh Thái Bình thì nứt kẽ hậu môn là bệnh thường
gặp thứ hai sau bệnh trĩ.
Chẩn đoán bệnh nứt kẽ hậu môn thường dễ dàng, chỉ dựa vào các triệu
chứng lâm sàng như đau khi đại tiện và đại tiện máu đỏ tươi. Khám có thể
phát hiện các vết nứt kẽ cấp hoặc mãn tính điển hình ở những vị trí khác nhau
chủ yếu là ở phía sau hậu môn và cơ thắt co thắt chặt.
Có nhiều phương pháp điều trị với mục đích làm giảm áp lực bóp của
cơ thắt trong hậu môn như: chống táo bón, giảm đau, các thuốc gây liệt cơ
thắt trong (Trinitroglycerin, Botulinum toxin A, chẹn kênh can xi), nong hậu
môn, phẫu thuật. Phẫu thuật được coi là chỉ định lựa chọn khi các phương
pháp điều trị khác thất bại. Tỷ lệ liền vết nứt sau phẫu thuật trên 90% ở hầu
hết các ghi nhận [10], [12]. Phẫu thuật mở cơ thắt trong bán phần phía bên
kiểu kín hoặc kiểu hở được các phẫu thuật viên Anh, Mỹ cho là phẫu thuật
chuẩn để điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn. Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị
bệnh nứt kẽ hậu môn đã áp dụng một số phương tiện và phương pháp mới.


7

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Mô tả đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn
tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2015" nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nứt kẽ hậu môn ở nhóm
bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 20102015.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện Việt
Đức giai đoạn 2010-2015.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN
1.1.1. Giải phẫu
Ống hậu môn là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, nó có hình ống với
đường kính ngang khoảng 3cm, dài khoảng 3-4cm, phía trên tiếp nối với bóng
trực tràng ở ngang mức bờ trên cơ nâng hậu môn và tạo với bóng trực tràng một
góc 90 độ mở ra sau, đầu dưới là lỗ hậu môn liên tiếp với da. Cấu tạo thành ống
hậu môn gồm lớp niêm mạc, lớp cơ và hệ thống mạch máu, thần kinh.
1.1.1.1. Lớp niêm mạc [1]
Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần
từ trong ra ngoài; nhiều tác giả coi biểu mô ở vùng này là dạng biểu mô
chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da xung quanh lỗ hậu môn; bắt đầu
bằng lớp tế bào trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, chuyển dần qua biểu mô
vuông tầng, rồi lát tầng và kết thúc bởi biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của
ống hậu môn (chỉ khác da ở chỗ không có nang lông và tuyến bã). Cùng với
sự chuyển đổi cấu trúc này, lớp niêm mạc ống hậu môn còn tạo nên những
cấu trúc chức năng, những mốc giải phẫu quan trọng trong lòng ống hậu môn.
- Đường lược: là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật hậu môn - trực

tràng, nó cách đường hậu môn da khoảng 1,5-2cm. Đường lược được tạo nên
bởi sự nối liền các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng do vậy nhìn
đường lược có hình răng cưa.
Các van hậu môn: là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực
tràng liên tiếp, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn; phía dưới
mỗi van này là các hốc hậu môn.


9

Hốc hậu môn là nơi mà các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết; hốc hậu
môn được coi là điểm xuất phát trong cơ chế bệnh sinh của áp xe cạnh hậu
môn và rò hậu môn; sự phát triển viêm nhiễm bắt đầu từ đây theo đường đi
vào các tuyến và gây tổn thương lan rộng ra vùng lân cận của ống hậu môn.
Đường lược chia ống hậu môn làm 2 phần trên van và dưới van mà sự
khác biệt về cấu trúc vi thể là rõ rệt.
• Phần trên van: là biểu mô trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, niêm
mạc lỏng lẻo và có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ
trong, gồm 3 bó nằm ở vị trí 3h, 8h, 11h (bệnh nhân nằm ngửa). Những người
bị trĩ nội, đám rối tĩnh mạch này sa dần xuống dưới và ra ngoài ống hậu môn.
• Phần dưới van: từ đường lược trở xuống là biểu mô giả da; biểu mô
không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông (còn gọi là lớp niêm mạc
Herman). Phần dưới van lại được chia làm 2 vùng: vùng lược và vùng da.
Vùng niêm mạc Hermam cấu trúc biểu mô lát tầng, gồm 3-6 lớp tế bào, rất
giàu các đầu mút thần kinh (Dunthie và gairn 1962, Parnaud 1985, Sarles
1991). Các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi,
Paccini, Krauss ) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng lạnh, áp lực và nhận
biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng
trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn.
- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da xung quanh lỗ hậu môn và lớp

niêm mạc của ống hậu môn.
- Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ
thắt trong. Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường
lược khoảng 1cm. Bình thường khó nhìn thấy đường này mà phải dùng tay sờ
để phát hiện dễ dàng.
- Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực
tràng, tương ứng với bờ trên cơ nâng hậu môn, nhận biết đường này bằng
thăm trực tràng.


10

Các mốc giải phẫu trên đã giới hạn ống hậu môn thành các vùng với
những đặc điểm cấu trúc và chức năng khác nhau giúp cho hậu môn thực hiện
chức năng sinh lý phức tạp một cách bình thường.
- Vùng trên van và dưới van (đã nêu trên)
- Vùng lược: là vùng hậu môn được giới hạn phía trên là đường lược,
giới hạn dưới là đường liên cơ thắt. Niêm mạc vùng này có màu xanh xám và
trơn láng, được dây chằng Parks cố định vào cơ thắt trong cho nên ở đoạn này
niêm mạc không lỏng lẻo.
- Vùng da: là vùng ở dưới đường liên cơ thắt, da nhẵn bóng, niêm mạc
có cấu trúc gần giống với da.

Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng.
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001)
1.1.1.2. Cơ vùng hậu môn
Cơ vùng hậu môn gồm nhiều cơ tạo nên hình thể của ống hậu môn và
góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn.

11

- Cơ thắt trong hậu môn: bản chất là cơ trơn, nó chính là lớp cơ vòng
thành ruột dày lên ở vùng hậu môn, giới hạn dưới là đường trắng Hilton; cơ
này góp phần đóng kín hậu môn và duy trì áp lực cao ở ống hậu môn hơn hẳn
trong bóng trực tràng; theo Nguyễn Mạnh Nhâm cơ này chi phối 70% áp lực
trong ống hậu môn khi nghỉ [3]. Các thớ cơ chạy chéo từ trên xuống dưới, tạo
cho hình thể cơ thắt trong hình ống dẹt mà góc yếu ở phía sau; mặt trong phần
dưới của cơ được phủ bởi biểu mô lát tầng của vùng lược, những sợi dây
chằng Parks cố định lớp niêm mạc vào mặt trong cơ; sự tưới máu cho niêm
mạc vùng này gắn liền với sự tưới máu cơ thắt trong; ở bệnh nhân nứt kẽ hậu
môn vấn đề trương lực cơ thắt trong được coi như quan trọng nhất trong bệnh
sinh cũng như trong điều trị [1],[4],[19].
- Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, gồm 3 bó ôm phía ngoài cơ thắt trong
(bó dưới da, bó nông và bó sâu).
Bó dưới da: chạy vòng quanh phía dưới ống hậu môn và ở ngang lỗ hậu
môn, phía dưới cơ thắt trong; xuyên qua bó này có các sợi cơ nhăn da hậu
môn xuất phát từ phức hợp cơ dọc.
Bó nông: ở cao hơn và ngoài hơn bó dưới da, đây là bó lớn nhất của cơ
thắt ngoài. Các sợi cơ đi từ sau ra trước vòng quanh hai bên ống hậu môn,
phía trước bám vào trung tâm gân đáy chậu, phía sau tạo thành dây chằng hậu
môn - cụt để bám vào xương cụt.
Bó sâu: nằm phía trên bó nông, gắn liền với bó mu - trực tràng của cơ
nâng hậu môn; hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng đặc
biệt quan trọng trong tự chủ hậu môn.
- Cơ nâng hậu môn: gồm 2 phần: phần thắt và phần nâng.
Phần thắt xoè như hình cái quạt, gồm 3 bó: bó mu bám ở mặt sau xương
mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong; cả 3 bó này
chụm lại ở 2 bên trực tràng, tới sau hậu môn thì dính vào nhau và bám vào
xương cụt tạo nên tấm đan hậu môn - cụt.

12

Phần nâng (bó mu - trực tràng) bám vào xương mu ở phía trên phần thắt,
bám tận vào thành hậu môn và trực tràng bằng hai bó phía trước và phía bên,
hai bó phía bên bám vào lớp cơ của thành trực tràng và bó sâu cơ thắt trong.
- Các cơ thắt hậu môn cùng với bó mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn
tạo nên 3 vòng trái chiều để đóng kín hậu môn.
Vòng trên có bó mu - trực tràng (cơ nâng hậu môn) và bó sâu (cơ thắt
ngoài); kéo phần trên ống hậu môn ra trước.
Vòng giữa có cơ thắt trong và bó nông cơ thắt ngoài có tác dụng thắt và
kéo đoạn giữa của ống hậu môn ra sau.
Vòng dưới là bó dưới da (cơ thắt ngoài), kéo phần dưới của ống hậu môn
ra phía trước.
- Phức hợp cơ dọc: được tạo nên từ lớp cơ dọc của thành ruột và những
sợi tăng cường từ những tổ chức lân cận; phức hợp cơ dọc đi giữa hai lớp cơ
thắt hậu môn (cơ thắt trong và cơ thắt ngoài), trên đường đi nó cho các sợi toả
ra các phía tạo nên: thứ nhất là dây chằng Parks xuyên qua cơ thắt trong cố
định niêm mạc vùng lược vào cơ thắt trong; thứ hai là các sợi cơ nhăn da hậu
môn đi xuyên qua bó dưới da cơ thắt ngoài; thứ ba là tạo vách ngang của
khoang ngồi - trực tràng bằng các sợi đi ra phía ngoài ở giữa hai bó nông và
dưới da của cơ thắt ngoài. Sự lan tỏa của các thớ sợi này được cho là đường
phát triển của áp xe cạnh hậu môn và rò hậu môn.


13

Hình 1.2. Cơ vùng hậu môn
*Nguồn M. Retzer Atlas giải phẫu người (1999)

1.1.1.3. Mạch máu
- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng hậu môn - trực tràng:
Động mạch trực tràng trên; là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng
dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng; nó nhia ba nhánh đi vào
trực tràng: phải trước, phải sau và trái bên tạo nên mạng mạch phong phú với
nhiều nhánh nhỏ thông nhau và tạo shunt với hệ tĩnh mạch.
Động mạch trực tràng giữa; động mạch trực tràng giữa bên phải và bên
trái xuất phát từ hạ động mạch vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và
phần trên ống hậu môn. Động mạch này cho một số nhánh thông với động
mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới.
Động mạch trực tràng dưới; động mạch trực tràng dưới hai bên tách ra từ
động mạch thẹn trong, nó chia các nhánh đi vào ba bó cơ thắt ngoài cấp máu


14

cho các bó này, sau đó lại chia các nhánh nhỏ đi vào cơ thắt trong và vùng
dưới niêm mạc của phần ba dưới ống hậu môn để cấp máu cho vùng này;
ngoài ra còn cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng giữa.

Hình 1.3. Động mạch hậu môn trực tràng
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001)
- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong, đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ở khoang dưới niêm mạc, phía trên
đường lược, tập trung chủ yếu thành ba bó tương ứng với các đệm hậu môn
của thomson (3h, 8h, 11h), máu về tĩnh mạch mạch cửa thông qua tĩnh mạch
trực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.


15

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da; máu
về hệ tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ
về tĩnh mạch thẹn và tĩnh mạch hạ vị.

Hình 1.4. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng
* Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001)
1.1.1.4. Bạch mạch
Bạch huyết vùng hậu môn đổ về chủ yếu qua nhóm hạch vùng bẹn, phần
nhỏ chảy về các hạch trực tràng.
1.1.1.5. Thần kinh
Bao gồm thần kinh sống và thần kinh tự chủ (giao cảm và phó giao
cảm), chi phối hoạt động bài tiết tự chủ của hậu môn.


16

- Thần kinh sống: dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng 3, cùng 4
qua khuyết hông lớn ra mông rồi lại qua khuyết hông nhỏ vào khoang ngồitrực tràng, chi phối vận động cho cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn.
- Thần kinh tự chủ: tách ra từ đám rối hạ vị và đám rối giao cảm xung
quanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị. Các sợi giao cảm tách chủ
yếu từ đám rối giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm có hai nguồn: thứ
nhất từ dây thần kinh X qua dây dây cùng trước và dây hạ vị xuống chi phối
vận động và chỉ huy tiết dịch trực tràng; thứ hai là các dây cương có nguồn
gốc từ đoạn cùng của tuỷ sống tới đám rối hạ vị chi phối chung cho vùng hậu
môn trực tràng và các tạng niệu sinh dục, do đó phẫu thuật ở vùng hậu môn
trực tràng thường gây rối loạn về tiểu tiện.

Hình 1.5. Thần kinh chi phối vùng hậu môn
* Nguồn: M. Retzer, Atlas giải phẫu người

17

1.1.2. Sinh lý
1.1.2.1. Sự tự chủ hậu môn [3]
Duy trì tự chủ hậu môn là một quá trình phức tạp trong đó có hoạt động
chức năng bình thường hệ thống cơ hậu môn là rất quan trọng; hệ thống cơ
này duy trì áp lực cần thiết trong lòng ống hậu môn giúp cho sự tự chủ được
đảm bảo; Jianmin Liu [36] ở trường đại học California khảo sát hoạt động của
hệ thống cơ hậu môn bằng siêu âm nội soi ba chiều và đo áp lực hậu môn di
chuyển cho 17 người bình thường thấy áp lực cao hơn hẳn ở đoạn 39 ± 1mm
phía đầu ngoài (ống hậu môn); theo Nguyễn Mạnh Nhâm [3], từ ống hậu môn
lên trên, bắt đầu từ điểm cách rìa hậu môn 2cm đến đại tràng sigma thì áp lực
trong lòng ống tiêu hoá giảm dần, cao nhất ở điểm cách rìa hậu môn 2cm là
25 - 100mmHg, ở bóng trực tràng là 5 - 20mmHg, do vậy trình tự phân xuống
như sau: phân được tập trung trong đại tràng sigma, nó chỉ bị đẩy xuống trực
tràng khi có những cơn co bóp mạnh xảy ra vài lần trong ngày tuỳ thuộc thói
quen sinh hoạt và thường bắt đầu bằng một kích thích như bữa ăn… nhưng
cũng có thể thay đổi để thích nghi với điều kiện sinh hoạt thay đổi như công
việc hay đi xa… phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực trràng
và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự
chủ hậu môn gồm có.
- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp
xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm
được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này có thể là vô thức.
- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co
thắt không cho phân thoát ra ngoài, khi cơ thể đã nhận biết được khối lượng
và tính chất phân thì có sự chỉ huy cơ thắt ngoài tiếp tục co thắt mạnh hơn
không cho phân ra ngoài, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khối

lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và


18

cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm áp lực đã không
còn bị kích thích. Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía
dưới tuỷ sống và vỏ não. Thời gian để phản xạ bảo vệ xảy ra là trong một
phút, trong trường hợp phân xuống trực tràng nhiều và nhanh thì cơ thắt ngoài
chỉ chống đỡ được khoảng 40-60s với sự giãn đại tràng sigma hỗ trợ.
1.1.2.2. Cơ chế đại tiện
Khi áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) thì có cảm giác
buồn đại tiện, khi cơ thể quyết định đại tiện thì quá trình diễn ra như sau:
Phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện làm cho hai
cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp đùi 90 độ sẽ làm mất góc hậu môn
- trực tràng; động tác rặn làm tăng áp trong ổ bụng để đẩy phân xuống trong
khi các cơ thắt đã giãn, do vậy nếu phân không táo thì nó đi ra ngoài một cách
dễ dàng, nếu phân táo sự đi ra khó khăn, đau và tổn thương niêm mạc ống hậu
môn, nếu phân quá nước và xuống nhanh (ỉa chảy) vượt quá sự chịu đựng thì
có thể gây hiện tượng không tự chủ.
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
1.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh nứt kẽ hậu môn
- Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tổn thương thường thấy ở người trẻ
tuổi và trưởng thành; cũng có thể gặp ở trẻ nhỏ và người già [47]. Trong một
nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật ở 39 bệnh nhân, Erhan Aysan và cộng
sự [13] ở Istanbul Thổ nhĩ kỳ thấy tuổi trung bình là 32 (từ 18 đến 43);
Kenefick ở bệnh viện St Mark Luân Đôn [34] thấy tuổi trung bình ở 8 bệnh
nhân nứt kẽ hậu môn tái phát là 55, đặc biệt tuổi cao nhất là 74 tuổi. Nhưng
cũng có tác giả thấy bệnh gặp ở trẻ em; Kaan S và cộng sự [29] ở khoa phẫu
thuật nhi trường đại học Gazi, Ankara, Thổ nhĩ kỳ đã chẩn đoán và điều trị

bằng thuốc cho 102 bệnh nhân là trẻ nhỏ; S. Amendola [7] ở bệnh viện SteJustine, Canada thấy 20% trong nhóm 25 trẻ bị chứng táo bón (tuổi trung bình


19

4,7) có nứt kẽ hậu môn. Có thể thấy rằng đến nay chưa có một thống kê đầy
đủ về phân bố của bệnh vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả
thấy gặp ở tuổi trưởng thành là chủ yếu.
- Bệnh gặp ở cả nam và nữ [30], tỷ lệ nam - nữ được tìm ra ở các nghiên
cứu khác nhau cũng chưa có được sự thống nhất; Erhan Aysan và cộng sự
[13] thấy bệnh gặp ở nam và ở nữ là tương đương (tỷ lệ nam/nữ là 0,51); ở
Tây ban nha, viện trường đại học Elche, Antonio Arroyo [12] lại thấy nam
gặp nhiều hơn nữ trong cả hai nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật (nam
72,5%, nữ 27,5%) và thuốc Botulinum Toxin A (nam 65%, nữ 35%); nhưng
một số nghiên cứu khác lại thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam, tại khoa phẫu thuật đại
trực tràng viện trường đại học nam California, Hoa Kỳ, Rahila và cộng sự
[28] thấy tỷ lệ nam/nữ là 25/42 trong số những bệnh nhân được điều trị bằng
thuốc. Ngay ở Việt Nam, tuy không có nhiều thông báo về bệnh nứt kẽ hậu
môn nhưng cũng có sự khác nhau tương đối lớn về tỷ lệ nam nữ; trong khi
Trịnh Hồng Sơn [5] thấy phân bố bệnh ở nhóm nữ cao hơn hẳn (nữ 76%, nam
24%) thì Nguyễn Tất Trung [6] lại thấy chủ yếu nam giới trong nhóm nghiên
cứu của mình với nam/nữ là 132/43.
1.2.2. Các đặc điểm về triệu chứng cơ năng
- Đau hậu môn (ỉa đau): đau xuất hiện trong lúc đi ngoài khi mà khối
phân đi qua ống hậu môn đặc biệt những khối phân cứng chắc. Tần suất xuất
hiện đau trong nứt kẽ hậu môn thường trên 90%; Antonio Arroyo [12] thấy
90% bệnh nhân có ỉa đau ở nhóm 40 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật và
92,5% ở nhóm 40 bệnh nhân được điều trị Botulinum toxin A.
Diễn biến cơn đau điển hình qua ba giai đoạn [1]: đầu tiên đau khi phân đi
qua thương tổn, sau đó hết đau khoảng 10-15 phút và cuối cùng đau trở lại và kéo

dài nhiều giờ, rồi tự nhiên hết; ngoài cơn đau bệnh nhân hoàn toàn bình thường.
Về cường độ đau, đa số bệnh nhân đau rất nhiều gây ảnh hưởng lớn đến


20

sinh hoạt và chất lượng cuộc sống; có những bệnh nhân cảm thấy đau khủng
khiếp tới mức không dám đi ngoài; đau cũng là lý do chính khiến bệnh nhân
phải đến bệnh viện điều trị, thậm chí có những bệnh nhân phải đến cấp cứu vì
đau. Một số khác đau không nhiều và không điển hình, song nếu như khai thác
bệnh sử về cơn đau cẩn thận, kỹ càng thì khả năng bỏ sót bệnh là ít xảy ra.
Theo Marvin Cornan [24], những bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn cấp tính,
thường cơn đau dữ dội và điển hình; những bệnh nhân nứt mạn tính thì cường
độ đau thường nhẹ hơn và không điển hình.
Trong nứt kẽ hậu môn có sự tăng trương lực cơ thắt trong, khi bệnh
nhân đi ngoài nó làm tăng sự cọ xát của vết nứt với khối phân (đặc biệt là
với phân cứng), mặt khác niêm mạc vùng này vốn rất nhạy cảm với đau do
có nhiều các đầu mút thần kinh. Đau hậu môn làm cho cơ thắt càng co bóp,
cơ thắt co bóp lại càng làm cho bệnh nhân đau hơn, do sợ đau bệnh nhân hạn
chế đi ngoài gây hiện tượng táo bón càng làm cho bệnh nhân đau hơn ở
những lần đi ngoài tiếp theo.
- Các triệu chứng cơ năng khác: theo M. Cornan [24]; bệnh nhân có thể
có ỉa máu đỏ tươi, số lượng ít, thường máu dính ở bề mặt khuân phân, giấy
vệ sinh, đôi khi chảy máu nhỏ giọt, thường gặp ở thể cấp tính hơn ở thể mạn
tính; rỉ dịch hậu môn cũng thường gặp ở những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn
mạn tính, gây ẩm ướt và ngứa hậu môn; táo bón cũng thường thấy ở bệnh
nhân nứt kẽ hậu môn, táo bón được cho là tác nhân gây nên vết nứt ban đầu
ở ống hậu môn. Antonio Arroyo [12] thấy 85% ỉa máu, 70% có táo bón, 50%
có ngứa hậu môn ở nhóm 40 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật; Ammari
[8] nghiên cứu 120 bệnh nhân thấy 35% bệnh nhân có chảy dịch hậu môn

trước mổ; Nguyễn Tất Trung thấy 100% bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp tính
có ỉa máu.


21

1.2.3. Triệu chứng thực thể và hình thái tổn thương của vết nứt
- Co bóp cơ thắt trong.
Đến nay dù rằng bệnh sinh của nứt kẽ hậu môn chưa được biết chính
xác, nhưng tăng trương lực cơ thắt hậu môn xuất hiện ở những bệnh nhân nứt
kẽ hậu môn chiếm tỷ lệ rất cao [24]; Nguyễn Tất Trung [6] thấy dấu hiệu này
xuất hiện ở nhóm 175 bệnh nhân nứt kẽ hậu môn cấp tính với tỷ lệ 100%;
Trịnh Hồng Sơn [5] cũng thấy tất cả 42/42 bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có co
thắt cơ hậu môn. Trong điều trị, nếu như làm giảm được sự tăng trương lực
này thì vết nứt tự liền mà không cần can thiệp [3],[4].
Tăng trương lực cơ thắt là do viêm xơ cơ thắt trong và hiện tượng thiếu
máu nuôi dưỡng, mặt khác đau vùng hậu môn làm cho cơ thắt co bóp càng
mạnh hơn. Tăng trương lực cơ thắt trong gây hai hậu quả: thứ nhất nó chèn ép
các mạch máu đến vùng này làm cho hiện tượng thiếu máu trở nên trầm trọng
hơn; thứ hai nó gây đau nhiều, bệnh nhân sợ đi ngoài và gây táo bón; đau hậu
môn, co thắt cơ hậu môn và táo bón được cho là vòng xoắn bệnh lý làm cho
bệnh kéo dài dai dẳng và trở thành mạn tính.
Trên lâm sàng phát hiện hiện tượng co bóp cơ thắt trong bằng thăm hậu
môn nhẹ nhàng, từ từ, vừa thăm vừa bảo bệnh nhân rặn thấy hiện tượng cơ
thắt co bóp, mút vào ngón tay thăm. Một số trường hợp do quá đau, hậu môn
thắt chặt thì không nên cố thăm [24], trong trường hợp này, theo Nguyễn Đình
Hối [1], có thể sờ quanh lỗ hậu môn để phát hiện vòng xơ cứng. Một thăm
khám đặc biệt để đánh giá chức năng co bóp của cơ thắt hậu môn là đo áp lực
hậu môn; đo áp lực hậu môn bao gồm áp lực hậu môn nghỉ (đánh giá chức
năng co bóp của cơ thắt trong) và áp lực hậu môn co bóp (đánh giá chức năng

co bóp của cơ thắt ngoài).
- Vết nứt nằm dọc theo ống hậu môn, phía dưới đường lược, hình vợt
với đầu trong nhỏ hơn đầu ngoài. Vị trí vết nứt chủ yếu ở đường giữa sau, có


22

thể ở đường giữa trước nhưng chủ yếu gặp ở nữ giới (10%) nhất là phụ nữ
trong thời kỳ hành kinh và sau đẻ, cũng có thể gặp cả ở phía sau và phía
trước [51], [52]. Aroyo.A. thấy có 75% phía sau và 25% phía trước [12].
Nguyễn Tất Trung thấy 76,5% nứt phía sau, 12,1% nứt phía trước và 11,4%
cả trước và sau với tổng số 175 bệnh nhân [6]. Vết nứt phía bên hiếm gặp
hơn [1],[47]; song số ít tác giả cũng thông báo với một tỷ lệ nhất định;
Ammari F.F thấy 6% trong 71 bệnh nhân nữ và 4% trong 55 bệnh nhân nam
có nứt ở phía bên; hầu hết các tác giả cho rằng nếu có vết nứt phía bên của
ống hậu môn phải chú ý chẩn đoán phân biệt với ổ loét do một bệnh lý khác
[3], [4], [24].
• Dựa vào tính chất của vết nứt có thể chia ra nứt cấp và mạn tính; phần
lớn những nứt mới có thể tự liền hoặc đáp ứng với điều trị nội khoa, phần còn
lại vết nứt tồn tại dai dẳng và trở thành mạn tính; một số tác giả cho rằng vết
nứt sẽ chuyển thành mạn tính sau khoảng 6 đến 8 tuần; trên lâm sàng hai thể
này có một số đặc điểm về hình thái khác nhau để có thể phân biệt như sau:
Vết nứt cấp tính: ổ loét nông, bờ mềm mại, đáy màu đỏ, không nhìn thấy
các sợi cơ thắt trong ở đáy.
Vết nứt mạn tính: Thương tổn loét sâu, bờ cao và gồ ghề, đáy màu trắng
ngà có thể nhìn thấy các sợi cơ thắt trong. Có thể có mẩu da thừa ở đầu ngoài
của và nhú phì đại ở đầu trong của vết nứt.
• Những tổn thương phối hợp ở hậu môn có thể có như: viêm chảy mủ ở
ổ loét, áp xe cạnh hậu môn, rò hậu môn, trĩ phối hợp…
1.2.4. Các đặc điểm cận lâm sàng

1.2.4.1. Đo áp lực hậu môn trực tràng
Đo áp lực hậu môn trực tràng là kỹ thuật đo áp lực tồn tại trong lòng của
hậu môn và trực tràng, và các áp lực, các phản xạ xuất hiện do các kích thích
tại chỗ hoặc do các hành động tự chủ.


23

Chỉ định:
-

Để đánh giá độ mất tự chủ hậu môn.
Ở bệnh nhân táo bón, chủ yếu ở bệnh nhân mắc hội chứng tắc nghẽn đầu ra.
Dùng để phát hiện những bất thường về áp lực trong lòng hậu môn trực tràng.
Mất phản xạ ức chế hậu môn trực tràng (RAIR) cho phép nghĩ đến bệnh

-

Hirschsprung.
Ở những bệnh nhân đau vùng hậu môn trực tràng mãn tính mà liên quan đến

-

sự bất thường về áp lực hậu môn.
Để đánh giá kết quả của những phương pháp phẫu thuật hay thủ thuật liên
quan đến vùng hậu môn trực tràng hoặc vùng sàn chậu. Ví dụ trước và sau khi
sử dụng biofeedback hoặc phẫu thuật điều trị táo bón và mất tự chủ.
Dụng cụ đo:

-

Que đo áp lực hậu môn trực tràng, được gắn bóng cao su và có lỗ ở đầu.
Máy chuyển đổi: áp lực nước cơ học được chuyển đổi thành các tín hiệu điện
Máy tính điều khiển chương trình được cài đặt phần mềm phân tích , đưa ra
các bảng biểu, các biểu đồ…
Kỹ thuật đo:

-

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được thụt bằng thuốc (microlax) để làm sạch
trực tràng và hậu môn. Tư thế nằm nghiêng trái và chân gấp 90 độ. Thăm hậu
môn bằng gel để kiểm tra xem hậu môn đã được thụt sach hay chưa, cũng là
để bôi trơn ống hậu môn, và để khám phát hiện những bất thường giải phẫu ở
ống hậu môn. Hướng dẫn bệnh nhân thả lỏng, thở tự nhiên, không nói, rặn khi

-

được yêu cầu,
Áp lực hậu môn khi nghỉ: que đo được đưa vào hậu môn ở mức cao hơn 5cm
và được giữ tại chỗ khoảng 5 phút cho phép cân bằng nhiệt độ giữa que đo và
nhiệt độ cơ thể và cho phép cơ thắt thả lỏng về áp lực cơ bản. Que đo được
kéo ra mỗi lần 1cm và mỗi lần đo trong 10 giây. Áp lực hậu môn trực tràng sẽ

-

tăng dần khi kéo từ trong ra ngoài.
Áp lực hậu môn khi nhịn: que đo được đưa vào ít nhất 6cm. Lại được rút ra
mỗi 1 cm, sau mỗi lần rút thì yêu cầu bệnh nhận nhịn và giữ trong vòng 3

24

-

giây.
Các phản xạ: que đo được đưa vào hậu môn ở vùng có áp lực cao để đánh giá
phản xạ ức chế hậu môn trực tràng (RAIR). Bơm 10cc khí để làm phồng
bóng, và áp lực được đánh giá trong vòng 10 giây. Bóng được bơm tang dần
đến 20, 30, 40, 50, 60 cc. Máy sẽ ghi nhận được sự giãn của cơ thắt và áp lực
hậu môn giảm.
Phân tích kết quả đo:

-

Bình thường: trong ống hậu môn được chia làm 3 phần khác nhau là phần
trên, phần giữa và phần dưới. ở phần trên của hậu môn, áp lực phía trước
thường thấp hơn, ở phần giữa thì áp lực đều nhau, ở phần thấp thì áp lực phía
sau hơi thấp hơn 1 chút. ở đàn ông, và người trẻ tuổi thì thường có áp lực hậu
môn cao. Chỉ số này cũng thay đổi phụ thuộc vào giới, và tuổi của bệnh nhân.
Áp lực hậu môn lúc nghỉ được tạo bởi cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Cơ
thắt trong đóng góp 75% - 80%. Áp lực lúc nhịn thì được góp phần lớn bới cơ

-

thắt ngoài.
Áp lực hậu môn lúc nghỉ: là áp lực ở vùng hậu môn có áp lực cao lúc nghỉ,
sau 1 giai đoạn ổn định. 75%-80% áp lực nghỉ là được đóng góp bởi cơ thắt
trong. Ở phụ nữ áp lực nghỉ khoảng 52 mm Hg (39-65). Ở nam giới áp lực
nghỉ khoảng 59 mm Hg (47-71). Nhiều trường hợp bệnh nhân có áp lực hậu
môn bình thường nhưng vẫn bị mất tự chủ.

Áp lực nghỉ thấp thường xuất hiện ở những bệnh nhân bị mất tự chủ,
những bệnh nhân có áp lực hậu môn thấp thì không nên chỉ định phẫu thuật
cắt toàn bộ đại tràng, nối hồi trực tràng, hoặc cắt toàn bộ đại trực tràng nối hồi
tràng hậu môn có tạo hình hồi tràng kiểu J pouch.
Áp lực hậu môn lúc nghỉ cao có thể liên quan đến đau hậu môn. Những
bệnh nhân có triệu chứng co thắt cơ thắt, mà có thể liên quan đến sự tắc đầu
ra, những bệnh nhân nứt kẽ hậu môn có co thắt cơ thắt trong và tăng áp lực
ống hậu môn, thì nên điều trị bằng phương pháp mở cơ thắt trong bán phần
phía bên.


25

-

Áp lực hậu môn lúc nhịn: là áp lực lớn nhất ghi lại được trong khi bệnh nhân
nhịn - co cơ thắt ngoài. Áp lực hậu môn khi nhịn được dùng để đánh giá chức
năng cơ thắt ngoài. Ở nữ giới áp lực lúc nhịn khoảng 128 mm Hg (83-173), ở
nam giới là 228 mm Hg (190-266).
Áp lực lúc nhịn thấp có thể liên quan đến các tổn thương cơ thắt hoặc
chán thương thần kinh do phẫu thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân sau mổ rò
hậu môn, chấn thương do sản khoa, và các chấn thương vùng hậu môn.
Áp lực lúc nhịn cao được nhận thấy ở những bệnh nhân có triệu chứng
co thắt các cơ vùng sàn chậu (anismus) và kèm theo đau hậu môn trực tràng.
Những bệnh nhân này thường không có khả năng giãn cơ thắt khi được yêu

-

cầu rặn như khi bệnh nhân đang đại tiện.
Phản xạ ức chế hậu môn trực tràng: là sự giảm áp lực hậu môn lúc nghỉ

(khoảng 25%) trả lời cho việc làm phồng bóng ở trong lòng trực tràng. Giảm
áp lực trong khi thực hiện test phản xạ này là để đo sự giãn ra của cơ thắt
trong. Như vậy ở bệnh nhân phình trưc tràng (megarectum) thường có phản
xạ kém (yếu). Sự có măt của phản xạ này cũng cho phép loại trừ được bệnh
Hirschprung.
Theo Fernando Apiroz [14], ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn thường có tăng
áp lực hậu môn; Y. Arabi ở Birmingham [9], nước Anh thấy áp lực hậu môn
co bóp ở nhóm 48 bệnh nhân nứt kẽ hậu môn là 130 ± 43 cm H 2O cao hơn
một cách có ý nghĩa với nhóm chứng (88 ± 34); một nghiên cứu khác của
N.L. Chowcat ở Luân Đôn cũng chỉ ra áp lực hậu môn ở 28 bệnh nhân nứt kẽ
hậu môn cao hơn một cách có ý nghĩa với nhóm chứng. Hiện nay một khó
khăn của việc áp dụng đo áp lực hậu môn trên lâm sàng là giá trị bình thường
của áp lực hậu môn nghỉ và áp lực hậu môn co bóp chưa thực sự thống nhất, đặc
biệt là sự khác nhau về giới và nhóm tuổi; Rao.S [48] thấy ở 45 người trưởng
thành khoẻ mạnh thì áp lực hậu môn co bóp của nhóm nam giới cao hơn của
nhóm nữ giới nhưng áp lực hậu môn nghỉ không có sự khác biệt về giới.