Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến đổi tổ chức hốc mắt sau múc hoặc cắt bỏ nhãn cầu diễn biến phức
tạp đặc biệt là những mắt bị tổn thương mất nhiều tổ chức, không được đặt
vật liệu độn. Tổn thương điển hình của hốc mắt sau bỏ nhãn cầu là cạn cùng
đồ [1]. Cạn cùng đồ là một tổn thương thường gặp sau phẫu thuật khoét bỏ
nhãn cầu hoặc múc nội nhãn, đặc biệt trong trường hợp không có độn hốc
mắt, hoặc đã bỏ nhãn cầu trong một thời gian dài, làm cho việc lắp mắt giả
gặp khó khăn hoặc không thể lắp được.Tổn thương này gây nhiều triệu
chứng cơ năng khó chịu ảnh hưởng rất nhiều đến thẩm mỹ và tâm lý bệnh
nhân. Vì vậy phẫu thuật tạo cùng đồ lắp mắt giả giúp cho bệnh nhân giảm
các triệu chứng cơ năng và tự tin hơn khi giao tiếp xã hội.
Các tác giả trên thế giới và Việt Nam đã nghiên cứu nhiều phương pháp
tạo hình cùng đồ bằng các phương pháp và các loại vật liệu độn khác nhau tùy
thuộc vào loại biến đổi xảy ra ở hốc mắt: như dùng mảnh da rời, vạt da có
cuống, ghép niêm mạc môi có kết hợp khâu cùng đồ dưới vào màng xương bờ
dưới ổ mắt [2], ghép da mỡ tự thân [3], ghép mỡ bì điều trị lõm mắt sau bỏ
nhãn cầu [4]. Nhiều phương tiện chèn giữ và định hình cùng đồ bằng khuôn
độn, các chất liệu đã được áp dụng. Độn Hydroxyapatite do Perry ứng dụng
đầu tiên năm (1985) [5] và còn nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả
khác nhau [6], [7].
Khi nghiên cứu về cạn cùng đồ và phẫu thuật tạo cùng đồ lắp mắt giả các
tác giả cho rằng vai trò của cùng đồ dưới và độ căng của mi dưới rất quan
trọng. Người ta cho rằng: trên mắt không còn nhãn cầu, việc lắp được mắt giả
cân, duy trì đúng vị trí nhờ vào cùng đồ dưới [8]. Vì vậy định hình cùng đồ
dưới đóng vai trò quyết định thành công trong việc phẫu thuật tạo hình lắp
mắt giả. Phương pháp cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới ổ mắt


2

được các tác giả trên thế giới và ở Việt Nam nghiên cứu, áp dụng. Phương
pháp này tạo được ngách cùng đồ dưới tốt hơn, cho phép lắp mắt giả sớm.
Với phẫu thuật này các nhà tạo hình trên thế giới và Việt Nam: Neuhaus
R.W (1992) [8], Barraco P (1998) [9], Ma´Luf R.N (1999) [10], Phạm Hồng
Vân (2002) [2],... đã đạt được những kết quả rất khả quan. Để nghiên cứu sâu
hơn và có đánh giá vai trò của cùng đồ dưới cũng như độ căng mi dưới trong
việc lắp mắt giả. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả của
phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây
chằng mi ngoài”.
Với mục tiêu:
1.
2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân cạn cùng đồ có trễ mi dưới.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình cùng đồ bằng cố định màng
xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu của hốc mắt
1.1.1. Xương hốc mắt
Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh, đáy quay ra trước, do
bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương
bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi. Hốc mắt có chiều cao trung bình
33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11
(nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [11], [12], [13]. Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơ

vận nhãn, thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu.
Ở trẻ nhỏ, nhãn cầu có đường kính 17 mm và có thể tích 2,5 ml. Khi trẻ
đạt 4 tuổi, đường kính nhãn cầu tăng lên 24 mm và thể tích là 7 mm. Ở người
trưởng thành, hốc mắt có thể tích khoảng 30 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu.
Khoét bỏ nhãn cầu làm cho nội dung trong hốc mắt bị mất đi 6-7 ml [14],
[15]. Hốc mắt có một đỉnh, 4 thành và 4 bờ.
- Đỉnh hốc mắt: tương ứng với khe bướm (phần rộng), chỗ này có dây
Zinn bám vào.
- Các thành của hốc mắt:
+ Thành trên hay trần của ổ mắt do xương trán và cánh nhỏ xương bướm
tạo nên, ở bên ngoài có hố lệ, ở bên trong có hố ròng rọc khẩu cái (diện ổ mắt
của xương khẩu cái) tạo nên.
+ Thành dưới do xương hàm trên, xương gò má, xương khẩu cái tạo nên.
Có rãnh dưới ổ mắt chạy qua.
+ Thành trong do mỏm xương hàm trên, xương lệ, xương giấy và thân
xương bướm tạo nên, có rãnh lệ mũi.


4

+ Thành ngoài do cánh lớn xương bướm, mỏm ổ mắt xương gò má và
xương trán tạo thành.
- Các bờ của hốc mắt:
+ Bờ ngoài: tạo bởi hai xương, phía trên là xương trán, phía dưới là bờ
trước trên của xương gò má.
+ Bờ trong: có máng lệ, trong máng có túi lệ, bám vào hai thành túi lệ có
dây chằng mi trong.
+ Bờ trên: do xương trán tạo thành.
+ Bờ dưới: được tạo thành bởi xương gò má phía ngoài và xương hàm
trên phía trong. Khớp hai xương này nằm gần giữa bờ dưới hốc mắt, dưới

khớp 10 mm có lỗ dưới hốc. Lỗ này rộng từ 3-4 mm, có động mạch và dây
thần kinh dưới hốc di qua. Nhánh thần kinh này là một phần của dây thần
kinh hàm trên (V2).
Khuyết trên hốc mắt
Lỗ sàng trước và lỗ sàng sau
Tấm hốc mắt của x. sàng

Ống thị giác

Khe hốc mắt trên
Cánh lớn x. bướm
Tấm hốc mắt của x. gò má

Khớp trán-hàm

x. gò má

Hốc mũi
Mào lệ trước

Khe hốc mắt dưới

Mào lệ sau

Khớp dưới hốc mắt
Khớp gò má-hàm trên

Lỗ gò má-mặt
Rãnh dưới hốc mắt

Hình 1.1. Giải phẫu hốc mắt [16]


5

1.1.2. Màng xương hốc mắt
Màng xương hốc mắt bao bọc xương hốc mắt. Ở đỉnh hốc mắt màng
xương hòa nhập vào màng cứng bao quanh thị thần kinh. Ở phía trước, màng
xương hốc mắt tiếp nối với vách hốc mắt và màng xương mặt. Đường hòa nhập
của các lớp này được gọi là cung rìa. Đường này dính với xương một cách lỏng
lẻo, trừ bờ hốc mắt, các đường khớp, khe, lỗ và ống. Trong phẫu thuật nạo vét,
có thể dễ dàng tách màng xương trừ những chỗ dính chặt. Màng xương khá
nhạy cảm do được chi phối bởi các dây thần kinh cảm giác của hốc mắt [12].
1.1.3. Tổ chức xơ và sụn
- Tổ chức xơ tạo thành khung đỡ cho mi mắt, phần trung tâm dày thành
sụn mi, phần ngoại vi mỏng thành cân vách hốc mắt. Bản sụn quyết định hình
dạng và độ cứng của mi mắt. Thực tế đây không phải là dải sụn mà là tổ chức
xơ chun, đi từ điểm cách củ hố mắt ngoài 7 mm đến điểm lệ cách mào lệ 9 mm.
Bản sụn trên (11 mm) rộng hơn so với bản sụn dưới (5 mm) với độ dày 1 mm,
dài 29 mm. Sụn mi bám chắc vào màng xương ở phía trong và phía ngoài.
- Cân vách hốc mắt phía trên bám vào màng xương hốc mắt, phía dưới
liên tục với bản sụn. Một số sợi cơ nâng mi (với mi trên) và phần kéo dài cơ
trực dưới (với mi dưới) đâm xuyên qua vách hốc mắt. Với mi trên, cân ngăn
cách mỡ hốc mắt với tuyến lệ chính, cơ nâng mi và gân cơ chéo lớn. Phía
trong, cân tiếp xúc với mỡ nằm giữa ròng rọc và dây chằng mi trong.
Với mi dưới cân tiếp xúc với mỡ hốc mắt và phần kéo dài của cơ trực
dưới và cơ chéo bé.
Lớp sợi cơ trơn Muller nằm ngay sau cân vách hốc mắt có nguyên ủy là
cơ nâng mi (với cơ mi trên) và cơ trực dưới (với mi dưới) và bám vào bản
sụn. Có thể thấy cơ này qua kết mạc mi dưới. Cơ do dây thần kinh giao cảm

chi phối và có tác dụng làm mở rộng mi mắt.


6

1. Sụn mi trên
2. Sụn mi dưới
3. Túi mỡ lớn trước cân cơ nâng mi
4. Túi mỡ nhỏ phía trong
5. Dây chằng mi trong
6. Túi mỡ lớn trước cân cơ rút mi
7. Cơ rút mi dưới
8. Túi mỡ nhỏ bên ngoài
9. Dây chằng mi ngoài
10 . Tuyến lệ
11. Cân cơ nâng mi trên

Hình 1.2. Tổ chức xơ, sụn và mỡ trước cân cơ [17]
1.1.4. Giải phẫu mi mắt và kết mạc cùng đồ
Mi mắt được chia thành 7 lớp cấu trúc khác nhau: da và mô dưới da, các
cơ nhắm mắt, vách hốc mắt, mỡ hốc mắt, các cơ nâng mi, sụn mi, kết mạc.
Cơ Riolan
Nhánh cân bám cùng đồ
Cơ thẳng dưới
Cơ vòng mi
Cơ bám sụn
Cân sau cơ vòng
Vách hốc mắt
Mỡ hốc mắt
Viền bám cân cơ

Gân cơ bám mi
Cơ chéo bé
Dây chằng Lockwood

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc qua mi dưới [12]
Kết mạc là phần che phủ phía sau mặt sụn mi và phần trước nhãn cầu
(trừ giác mạc). Có thể chia kết mạc thành 4 phần: kết mạc mi mắt, kết mạc
cùng đồ, kết mạc nhãn cầu, cục lệ và nếp bán nguyệt.
Phần kết mạc phủ mặt sau mi mắt là kết mạc mi, phần kết mạc phủ mặt
trước nhãn cầu là kết mạc nhãn cầu, tiếp nối hai phần này là kết mạc cùng đồ.


7

Kết mạc cùng đồ được chia thành 4 phần: cùng đồ trên, cùng đồ dưới,
cùng đồ trong, cùng đồ ngoài.
+ Cùng đồ dưới là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía dưới và kết
mạc mi dưới. Độ sâu cùng đồ dưới tính từ vùng rìa giác mạc là 8 mm.
+ Cùng đồ trên là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía trên và kết
mạc mi trên. Độ sâu cùng đồ mi trên tính từ rìa giác mạc là từ 8-10 mm.
+ Cùng đồ ngoài là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía ngoài và kết
mạc mi góc ngoài. Độ sâu cùng đồ ngoài tính từ vùng rìa giác mạc là 14 mm.
+ Cùng đồ trong là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía trong và kết
mạc mi góc trong. Độ sâu cùng đồ tính từ vùng rìa giác mạc là 7 mm.
(Theo Basic and Clinical Science Course, section 7 [12], Đỗ Xuân Hợp [18],
Nguyễn Xuân Nguyên [19]).
1.2. Cạn cùng đồ
1.2.1. Khái niệm
Cạn cùng đồ, thường nhất là cạn cùng đồ dưới, là biến chứng tất yếu sau

các phẫu thuật bỏ nhãn cầu dù có hay không có lắp mắt giả. Ở bệnh nhân lắp
mắt giả khi cùng đồ bị cạn thì mắt giả không còn giữ được trong hốc mắt [16].
1.2.2. Nguyên nhân cạn cùng đồ
Sau khi bỏ nhãn cầu, hốc mắt bình thường hoàn toàn có thể mang một
mắt giả phù hợp. Sự biến đổi lâu dài của các thành phần trong hốc mắt gây ra
sự co rút hay lỏng lẻo của mi, mất tổ chức, xơ hóa kết mạc, sự thoái hóa của
các tổ chức trong hốc mắt, sự biến dạng của cùng đồ,… đều có thể làm cho
hốc mắt không còn khả năng mang mắt giả.
Những nguyên nhân gây cạn cùng đồ có thể là:
+ Điều trị tia xạ (thường là các khối u đòi hỏi phải cắt bỏ nhãn cầu).
+ Khuôn độn hốc mắt bị đẩy ra.
+ Chấn thương ban đầu nặng (cắt quá nhiều kết mạc và bao Tenon, phẫu
tích gây chấn thương trong hốc mắt gây ra sẹo quá mức).


8

+ Phẫu thuật hốc mắt nhiều lần.
+ Tháo bỏ khuôn hốc mắt hoặc mắt giả trong thời gian dài.
(Theo Basic and Clinical Science Course, section 7 [12])
Theo Phan Đức Khâm (1975) [20] nguyên nhân không lắp được mắt giả
trên phần lớn các trường hợp bị khoét bỏ ở những cơ sở không chuyên khoa,
là do không làm đúng kỹ thuật xử lý ban đầu các cơ thẳng thường để tự do
sau khi cắt chỗ bám, không tiết kiệm màng tiếp hợp, không tạo mỏm cụt ở
đáy ổ mắt giúp cho mắt giả vận động tốt sau này. Việc sử lý mỏm cụt đáy ổ
mắt không tốt còn dẫn đến rút lõm mi trên.
Một nguyên nhân khác dẫn đến cạn cùng đồ là do chính mắt giả gây ra.
Mắt giả quá lớn làm căng cùng đồ, hở mi. Mắt giả quá nhỏ làm cùng đồ co
nhỏ lại. Trọng lượng mắt giả, bề mặt mắt giả không nhẵn,… đều có thể làm
tổn thương kết mạc [21], [22]. Mustarde J.C (1976) [23], cho rằng nhất là các

loại nhựa của các nhà làm răng giả gây nên vết rách niêm mạc hoặc quá trình
viêm mạn, trợt loét lâu ngày dẫn đến xơ hóa dần các tổ chức dưới kết mạc. Sự
lưu thông nước mắt bị ứ trệ gây nguy cơ vi khuẩn phát triển. Tuy nhiên cũng
có trường hợp không thấy có một nguyên nhân cụ thể nào.
Theo Yago. K năm 2001 [24] và Trịnh Bá Thúc năm 2008 [3] một biến
đổi của hốc mắt không nhãn cầu đặc biệt quan trọng là sự chậm phát triển của
hốc xương. Sự biến đổi này rõ nhất ở trẻ nhỏ bị bỏ nhãn cầu mà không được
đặt các vật liệu độn vào tổ chức hốc mắt.
1.2.3. Phân loại cạn cùng đồ
Trên thế giới và Việt Nam có nhiều quan điểm về phân loại cạn cùng đồ
khác nhau, nhưng nhìn chung các tác giả đều thống nhất phân loại dựa vào
mức độ tổn thương và khả năng phẫu thuật xử lý tổn thương.
Mustarde J.C (1976) [23] chia tổn thương cạn cùng đồ thành 4 hình thái:
+ Cạn cùng đồ trên.


9

+ Cạn cùng đồ dưới.
+ Cạn toàn bộ các cùng đồ.
+ Cạn cùng đồ ác tính (bao gồm những cạn cùng đồ đã được tạo hình
nhiều lần mà vẫn không lắp được mắt giả).
- Bonavolonta G.(1992) [14] đã phân loại tổn thương cạn cùng đồ với
5 mức độ:
+ Độ 1 (nhẹ): cạn một cùng đồ.
+ Độ 2 (trung bình hay tổn thương bề mặt): cạn một cùng đồ hay có tổn
thương mi.
+ Độ 3 (sâu vừa): cạn một cùng đồ và mất tổ chức hốc mắt (tổ chức mỡ).
+ Độ 4 (nặng và sâu): cạn toàn bộ các cùng đồ và mất tổ chức hốc mắt.
+ Độ 5 (rất nặng): cạn toàn bộ các cùng đồ và tổn thương xương.

- Dựa trên hình thái tổn thương này, Barraco P (1998) [9], đã phân chia
cùng đồ thành 4 độ:
+ Độ 1 (nhẹ): cạn một cùng đồ (cạn cùng đồ dưới, trễ mi dưới)
+ Độ 2 (trung bình): cạn một bộ phận các cùng đồ.
+ Độ 3: cạn toàn bộ các cùng đồ.
+ Độ 4: cạn toàn bộ các cùng đồ kèm với tổn thương mi, xương, teo lõm
tổ chức hốc mắt (sau khoét bỏ nhãn cầu không được cấy độn tổ chức, sau nạo
vét tổ chức hốc mắt, sau chiếu tia xạ,…)
- Nguyễn Huy Thọ (1995) [25], đã dựa vào giải phẫu định khu, khả năng
phẫu thuật và cơ cấu vết thương phân loại tổn thương mi và cùng đồ:
+ 1a: đứt rách mi.
+ 1b: khuyết mi (bao gồm những tổn thương khuyết cả 3 lớp da, sụn, kết mạc).
+ 1c: khuyết góc mi.
+ 2a: sẹo dính cùng đồ.
+ 2b: cạn nông cùng đồ (gồm các loại cạn 1 đến 4 túi cùng đồ kết mạc).


10

+ 2c: teo mỡ ổ mắt.
+ 3a: rách mi và cùng đồ.
+ 3b: khuyết mi và cạn cùng đồ.
+ 3c: khuyết mi, cạn cùng đồ và khuyết xương.
1.2.4. Cạn cùng đồ có lật mi dưới
Sau khi khoét bỏ nhãn cầu hoặc múc nội nhãn là quá trình biến đổi phức
tạp của các thành phần trong hốc mắt làm cho hốc mắt không còn nhãn cầu rất
khác biệt với mắt bình thường. Năm 1976 Vitnes đã đưa ra khái niệm: hội
chứng hốc mắt không có nhãn cầu. Năm 1982, khái niệm này được Tyers và
Collin nhắc lại.
Trên mắt khoét bỏ nhãn cầu hội chứng này thường rõ rệt hơn trên mắt

múc nội nhãn và được xác định bởi các dấu hiệu:
+ Không có nhãn cầu.
+ Lùi mắt giả ra sau.
+ Rãnh mi trên thụt sâu hơn.
+ Sụp mi và co rút mi trên.
+ Lỏng lẻo mi dưới, biểu hiện trễ mi, cuộn mi vào.
Cơ chế xuất hiện hội chứng này là do tổ chức hốc mắt di chuyển ra sau,
xuống dưới và ra trước. Thực tế cho thấy khi ấn vào phần mỡ thoát vị mi dưới
sẽ làm mất rãnh lõm mi trên. Có nhiều cơ chế cùng tham gia để xuất hiện
những triệu chứng này:
- Khoét bỏ nhãn cầu: phẫu thuật này luôn dẫn đến co rút bao Tenon và
các cơ vận nhãn. Bao Tenon co rút làm các cơ trực trên và cơ trực dưới di
chuyển. Cơ vận nhãn co rút làm cho chóp cơ bị kéo ra sau.


11

- Cơ nâng mi có liên quan chặt trẽ với cơ trực trên bị co rút và kéo xuống
dưới. Ngược lại cơ bám mi dưới có liên quan chặt trẽ với cơ trực dưới sẽ bị co
rút và kéo lên trên.
- Tổ chức mỡ di chuyển xuống dưới và ra trước.
- Trọng lượng của độn hốc mắt và mắt giả phối hợp thêm làm tăng biến
dạng cùng đồ thậm chí cả mi mắt.
- Thoái hóa tổ chức tiến triển gây mất trương lực của cân đỡ, da hay
niêm mạc.
Các biến đổi này tiến triển chậm sau nhiều năm ở người trẻ tuổi và
nhanh hơn ở người cao tuổi, kết quả thì như nhau ở cả hai nhóm đối tượng.
Đó là khối tổ chức mắt xoay theo chiều trước sau làm cho mi trên bị đẩy ra
sau và mi dưới bị di chuyển ra trước. Lý do là vì dây chằng Whitnall và
Lokwood dính với các cấu trúc khác và có liên hệ với nhau. Quan niệm thống

nhất bỏ nhãn cầu gây ảnh hưởng đến cùng đồ, kết mạc và mi mắt đã được đề
cập trong y văn [3], [26].
- Cùng đồ dưới là phần tiếp nối giữa kết mạc nhãn cầu phía dưới và
kết mạc mi dưới, độ sâu trung bình của cùng đồ dưới tính từ vùng rìa giác
mạc là 8 mm.
Nghiên cứu về cùng đồ dưới trên mắt không còn nhãn cầu, Neuhaus R.W
(1992) [27] và Ma´luf R.N (1999) [28], cho rằng: nếu như nhãn cầu và các bộ
phận phụ thuộc được nâng đỡ bởi các tổ chức phần mềm trong hốc mắt thì
mắt giả được nâng đỡ bởi mi dưới và duy trì đúng vị trí là nhờ vào cùng đồ
dưới. Vì thế cùng đồ dưới đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong việc mang
mắt giả của hốc mắt.


12

- Tổn thương cùng đồ dưới trên hốc mắt không còn nhãn cầu có hai hình
thái đó là:
+ Trễ cùng đồ dưới (tổ chức kết mạc còn đầy đủ nhưng không được cố
định chắc vào nghách cùng đồ).
+ Cạn cùng đồ dưới (có tổn thương co rút, mất tổ chức kết mạc cùng đồ dưới).

a. Trễ mi và cùng đồ dưới
b. Tổn thương 1 phần cùng đồ
Hình 1.4. Tổn thương cùng đồ dưới [29]
- Mi dưới: hiện tượng hay gặp sau cắt bỏ nhãn cầu là mi dưới bị sa
xuống, phình và lật ra trước. Nguyên nhân là do hiện tượng xoay cấu trúc hốc
mắt từ trước ra sau gây tác động lên túi kết mạc. Nhiều bệnh nhân có tổ chức
kết mạc còn đủ nhưng không được cố định tốt vào nghách cùng đồ dẫn đến trễ
cùng đồ dưới và mi dưới. Hiện tượng trễ mi dưới càng nặng lên là vì trọng
lượng của vật liệu độn hốc mắt, mắt giả vốn luôn có xu hướng đẩy bờ dưới ra

trước, xuống dưới. Khi mi dưới bị sa và di chuyển ra trước, cùng đồ dưới sẽ
nông đẩy mắt giả ra ngoài.
+ Ở những trường hợp bệnh nhân cao tuổi thì hiện tượng trễ mi dưới
còn biểu hiện rõ hơn do tổ chức sụn mi tiêu giảm, colagen giảm dần làm
cho da mi lỏng lẻo, teo cơ vòng cung mi gây mất trương lực. Ngoài ra vách
hốc mắt yếu gây thoát vị mỡ mi. Đặc điểm thường gặp nhất của trễ mi ở
tuổi già là mi lỏng lẻo theo chiều ngang do nhánh dưới của gân góc mắt bị
đứt hoặc giãn mất trương lực đặc biệt là gân góc mắt ngoài. Trễ mi dưới ở
tuổi già còn có thể là do đứt cơ rút mi dưới. Trong trường hợp bệnh nhân
tuổi già mà có mang mắt giả thì hiện tượng trễ mi dưới càng sảy ra nhanh
hơn do trọng lượng của mắt giả tác động trực tiếp lên cùng đồ và mi dưới.


13

+ Kích thước mắt giả lớn không phù hợp với thể tích hốc mắt làm cho
hốc mắt và mi mắt bị căng kéo dài cùng làm cho mất trương lực cơ vòng cung
mi cũng gây nên hiện tượng trễ mi dưới.
+ Hiện tượng trễ mi sẽ gây ra: rối loạn cơ chế bơm và thoát nước mắt,
dẫn đến nước mắt bị ứ đọng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển gây viêm
nhiễm kết mạc mạn tính (đỏ mắt, xuất tiết,...). Kết mạc cùng đồ dưới bị hở ra
ngoài lâu ngày gây sừng hóa. Chảy nước mắt kéo dài sẽ gây viêm da làm cho
lật mi càng nặng và làm cho vòng xoắn bệnh lý thêm phức tạp.
Theo J Nerad Micheal L. M (2010) [30] đánh giá trương lực mi dưới:
+ Nghiệm pháp kéo mi xuống dưới: dùng 2 ngón trỏ kéo phần chính giữa
mi ra khỏi nhãn cầu.
Trả nhanh: mi trở lại vị trí ngay sau buông tay.
Trả chậm: mi trở lại vị trí từ từ sau buông tay.
Không trả: mi mắt không trở lại vị trí sau buông tay.
+ Nghiệm pháp kéo mi ra trước: nắm nhẹ lên da mi và kéo bờ mi ra xa

nhãn cầu. Khi khoảng cách bờ mi - giác mạc là 6 mm là bình thường, quá 10
mm là trương lực mi bất thường.
+ Đánh giá trương lực dây chằng góc trong mi bằng cách kéo mi ra
phía ngoài và quan sát điểm lệ di lệch. Bình thường là < 1-2 mm; > 1-2 mm
có thể có trễ mi.
1.2.5. Phẫu thuật tạo hình cùng đồ
- Các công trình trên thế giới:
Có nhiều tác giả sử dụng phương pháp và vật liệu khác nhau để phẫu thuật tạo
hình cùng đồ:
+ Mustarde J.C. (1976), (1986) [23], [22], đã dùng mảnh ghép là vạt da
mỏng và một khuôn nhựa gắn với một hệ thống khung cố định lên trán. Đối với
những trường hợp cạn toàn bộ cùng đồ thì tác giả cho lưu khuôn từ 3-6 tháng.
+ Năm 1988, Karesh J.W [31] nghiên cứu trên 17 bệnh nhân có co rút
kết mạc cùng đồ dính mi cầu hoặc do sẹo gây nên biến dạng thẩm mỹ, chức


14

năng mắt không còn nhãn cầu. Tác giả tiến hành ghép niêm mạc môi vào
cùng đồ cho kết quả thành công trên tất cả các đối tượng.
+ Nghiên cứu ghép niêm mạc khẩu cái cứng tạo hình cùng đồ của Holck
D.K (1999) [32], cho rằng niêm mạc khẩu cái cứng là một lựa chọn hợp lý, có
nhiều lợi điểm hơn các chất liệu khác: dễ lấy, có khả năng lấy rộng , làm tăng
bề mặt niêm mạc. Tác giả rạch sâu vào đáy ổ mắt, bóc tách về phía bờ mi,
khâu mảnh ghép với mép kết mạc, đặt khuôn độn. Ông tiến hành phẫu thuật
trên 10 bệnh nhân, trong đó có 4 bệnh nhân khâu cò mi ít nhất 4 tuần sau mổ.
Kết quả 8 trong số 10 bệnh nhân đạt mắt giả cân đối, đẹp; 2 bệnh nhân cạn
cùng đồ lại không đặt được mắt giả.
+ Năm 2003 Perry nghiên cứu vật liệu cứu vật liệu sinh học Hydroxyapatid
trong cấy độn tổ chức hốc mắt trên 17 bệnh nhân [5].

+ Anderson O.A. (2008) [33] thực hiện phẫu thuật ghép mỡ Coleman
trên 20 bệnh nhân teo lõm tổ chức hốc mắt sau cắt bỏ nhãn cầu. Tỷ lệ thành
công của phẫu thuật là 100%.
- Các công trình tại Việt Nam
+ Năm 1978, Hoàng Lũy [34] sử dụng mảnh da mặt trong đùi buộc vào
khuôn cố định (khuôn Csapody) đặt vào hốc mắt, khâu mép da ghép vào bờ
mi, lưu khuôn 15 ngày. Tỷ lệ thành công là 11/21.
+ Nguyễn Huy Thúy (1981) [35], sử dụng phương pháp ghép da xẻ đôi
dày và parafin làm khuôn độn. Tác giả đã phẫu thuật 53 trường hợp, thành
công 94,3%. Năm 1995 tác giả dùng da xẻ đôi dày 6 x 6 cm lấy từ mặt trong
đùi bọc ngoài khuôn định hình được đúc sẵn bằng nhựa superacryl, tỷ lệ thành
công là 89,2%.


15

+ Năm 2005, Lương Thư Hà và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 73
bệnh nhân cạn cùng đồ tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh với
phương pháp đặt độn Acrylic thu được kết quả tốt 83%, trung bình 13%, xấu
4% sau 1 năm theo dõi [36].
+ Năm 2008, Trịnh Bá Thúc và cộng sự nghiên cứu trên 55 trường hợp
cạn cùng đồ bằng phương pháp ghép mỡ bì tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ
Chí Minh có tỷ lệ thành công là 91% [3].
+ Năm 2011, Phạm Trọng Văn, Nguyễn Thị Thu Trang [4] đã nghiên cứu
ghép mỡ bì trên 36 bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt Trung ương, thời gian theo
dõi 3 năm cho tỷ lệ thành công là 95,83%.
+ Năm 2012, Phạm Trọng Văn và Phạm Ngọc Quý nghiên cứu trên 45
trường hợp cạn cùng đồ phức tạp tại Bệnh viện Mắt Trung ương có tỷ lệ thành
công là 100% [37].
+ Năm 2014, Phạm Hồng Vân cùng cộng sự đã thực hiện ghép mỡ

Coleman trên 59 bệnh nhân kết quả thành công là 91,53% [29].
1.3. Phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương và căng dây chằng
mi ngoài
Cạn cùng đồ dưới và trễ mi rất hay liên quan với nhau, trong nhiều
trường hợp việc tạo hình cùng đồ dưới là chưa đủ để có thể lắp được mắt giả
cân đối, đẹp. Do vậy trong nhiều trường hợp tạo hình cùng đồ dưới phải phối
hợp với tạo hình mi để điều trị trễ mi.
1.3.1. Chỉ định cố định cùng đồ dưới vào màng xương
Phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương được chỉ định cho
những mắt có trễ cùng đồ dưới, cùng đồ còn đủ kết mạc nhưng không được cố


16

định chắc vào ngách cùng đồ, cạn cùng đồ có sẹo xơ co kéo phải phối hợp
ghép niêm mạc môi,…
Các tác giả có nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định và phương pháp
cố định cùng đồ.
- Neuhaus và Ma’Luf [27], [28] đã phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào
màng xương hốc mắt đơn thuần trên những mắt có trễ cùng đồ dưới và không
cố định tốt vào ngách cùng đồ (mặc dù tổ chức kết mạc còn dầy đủ). Và loại
trừ những mắt có sẹo co kéo, thiếu tổ chức kết mạc.
- Theo Soll D.B. [38] vấn đề thường gặp nhất trên mắt không còn nhãn
cầu là cạn cùng đồ dưới do thiếu hụt tổ chức kết mạc. Soll D.B. và George
J.L. [39] đã tạo hình trên đối tượng cạn cùng đồ dưới bằng ghép niêm mạc
môi và cố định cùng đồ.
- Theo Barrco P. [9] đưa ra chỉ định phẫu thuật cố định cùng đồ dưới
rộng rãi hơn. Tác giả thực hiện phẫu thuật này cho cả hình thái tổn thương
cạn 1 cùng đồ và cạn một bộ phận cùng đồ:
+ Cạn cùng đồ dưới (co rút 1 cùng đồ): cố định cùng đồ đơn thuần hoặc

phối hợp ghép niêm mạc miệng (nếu có thiếu kết mạc).
+ Cạn một bộ phận cùng đồ (co rút một phần khoang ổ mắt): ghép
niêm mạc miệng, cố định cùng đồ, khâu cò mi bán phần vài ngày hoặc vài
tuần sau mổ.
1.3.2. Kỹ thuật phẫu thuật tạo cùng đồ bằng cố định màng xương
Mục đích của phương pháp là gắn được kết mạc cùng đồ dưới (hoặc tổ chức
dưới kết mạc ở cùng đồ dưới) vào màng xương bờ dưới ổ mắt để tạo ngách cùng
đồ và làm căng mảnh ghép (nếu có). Cho đến nay vẫn có hai quan điểm khi
thực hiện phẫu thuật, có bộc lộ màng xương và không bộc lộ màng xương.
Kỹ thuật cố định cùng đồ dưới không bộc lộ màng xương:
Đã được Soll D.B.(1982) [38], Barrco (1998) [9] nghiên cứu. Tuy
nhiên các tác giả có các cách cố định khác nhau.


17

Kỹ thuật cố định cùng đồ dưới có bộc lộ màng xương bờ dưới ổ mắt:
Đã được Ma’Luf R.N.(1999), Neuhaus R.W.(1992), George J.L.(1987),
[28], [27], [39] nghiên cứu.
* Các phương pháp phẫu thuật cố định màng xương
Năm 1982, Soll D.B đã nghiên cứu phẫu thuật cố định cùng đồ dưới
vào bờ dưới màng xương bờ dưới hốc mắt. Theo ông toàn bộ hốc mắt
không còn nhãn cầu có thể bị co rút. Phần lớn các trường hợp các trường
hợp do thiếu kết mạc ở cùng đồ làm cho hốc mắt không có khả năng mang
mắt giả hoặc di động của mắt giả bị hạn chế. Nếu toàn bộ mắt giả bị co rút
có thể tạo hình bằng mảnh ghép niêm mạc miệng với mảnh xẻ đôi dầy. Tuy
nhiên Soll D.B thấy rằng tổn thương thường gặp là cạn cùng đồ dưới. Tác
giả đã thực hiện rạch ngang qua đáy cùng đồ dưới, ghép niêm mạc môi vào
phần kết mạc thiếu, cố định mảnh ghép vào bờ xương qua miếng đệm
silicon. Chỉ khâu xuyên qua miếng đệm, mảnh ghép, màng xương bờ hốc

mắt, da và buộc lại qua miếng đệm bên ngoài.

a

b

Hình 1.5. Kỹ thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương [theo Soll
D.B(1982)]
Theo tác giả chỉ nên lấy mảnh ghép niêm mạc miệng dày 0,5 mm, nếu
mảnh ghép dày hơn có co rút nhiều. Kết quả cuối cùng phụ thuộc vào nguyên
nhân cạn cùng đồ. Nguyên nhân do chấn thương cho kết quả tốt hơn do bỏng.


18

Năm 1987, George J.L [39] đã tạo hình cùng đồ bằng cố định cùng đồ
dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắt với mũi khâu vắt đúp. Tác giả sử
dụng mảnh ghép da ghép vào niêm mạc cùng đồ dưới bằng cách cố định trực
tiếp vào màng xương: mũi khâu vắt thứ nhất được khâu cố định sẵn vào
màng xương, mũi thứ hai khâu qua mảnh ghép, cuộn lại mũi thứ nhất: ông
cho rằng lợi điểm của phương pháp này là: cùng đồ được cố định chắc vào
bờ hốc mắt, không có mũi khâu ở ngoài mi, bề mặt kết mạc được mở rộng.
Neuhaus R.W.(1992) [27], đã phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào
màng xương bờ dưới hốc mắt trên 12 bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa chọn là:
còn đủ kết mạc, nhưng cùng đồ dưới không được cố định chắc vào nghách
cùng đồ do sự lỏng lẻo của mi dưới. tác giả loại trừ khỏi nghiên cứu những
bệnh nhân có sẹo co kéo hoặc thiếu tổ chức kết mạc. Phẫu thuật được tiến
hành như sau: rạch kết mạc cùng đồ dưới cách bờ mi 10 mm. Hướng đường
rạch xuống dưới, ra sau cho đến khi gặp màng xương ở vị trí cách bờ dưới
hốc mắt 5-10 mm. Tác giả cho rằng vị trí này giúp đặt lại hướng sau dưới

của cùng đồ dưới. Cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới hốc mắt
bằng 3 mũi chữ U chỉ 6.0: xuyên từ sau đường rạch gắn vào màng xương,
thắt lại ở trước đường rạch. 3 mũi này cố định kết mạc vào màng xương
hình thành cùng đồ dưới, đặt khuôn kích thước thích hợp. Mắt giả được lắp
sau 4-6 tuần. Tỷ lệ mang được mắt giả cân đối là 10/12; 2 mắt quặm mi, 2
mắt co rút mi 1 mm sau phẫu thuật 6 tháng, không có mắt giả nào phải có
phẫu thuật lần hai.


19

a

b

c

d

e

f

Hình 1.6. Bộc lộ màng xương cố định cùng đồ dưới [theo Neuhaus R.W (1992) [8]]


20

Năm 1998, Barrco P. [9] đã nghiên cứu phẫu thuật cùng đồ dưới vào
màng xương bờ dưới hốc mắt. Tùy theo mức độ tổn thương cùng đồ mà

ông đưa ra những cách thức phẫu thuật cũng như lựa chọn chất liệu cấy
ghép khác nhau.
Nguyên tắc chung của phẫu thuật này là:
+ Tạo lại cùng đồ: tùy theo tổn thương cùng đồ mà có thể tạo hình
cùng đồ đơn thuần hoặc là phối hợp cấy ghép tổ chức. Mảnh ghép có thể là
niêm mạc môi, da biểu bì, da dày toàn bộ lấy ở mặt trong đùi hoặc mặt
trong cánh tay.
+ Cố định cùng đồ: gắn cùng đồ dưới vào màng xương bờ dưới ổ mắt
xuyên từ cùng đồ dưới vào màng xương ra ngoài da.
+ Tái tạo các bộ phận khác: mi mắt, ghép xương,…
+ Đặt khuôn hốc mắt tránh co kéo.
+ Sau khi tháo cò được lắp mắt giả.
Năm 1999, Ma’Luf R.N [28] đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật cố định
cùng đồ dưới của Neuhau R.W [27]. Ông sử dụng đường rạch kết mạc sát bờ
dưới sụn mi dưới, dọc theo chiều dài mi. Bóc tách sâu vào tổ chức hốc mắt,
hướng ra phía sau, đến khi gặp màng xương ở vị trí cách bờ dưới 5 mm.

a

b

Hình 1.7. Phẫu thuật của Ma’ Luf R.N (1999) [10]
Cố định mép sau của đường rạch kết mạc vào màng xương bằng chỉ
5.0 Vicryl mũi rời. Đặt khuôn kích thước thích hợp. Mắt giả được đặt vào


21

tháng thứ 2 sau phẫu thuật. Bề mặt kết mạc mi dưới tự liền sẹo và không có
dấu hiệu dính mi cầu. Phẫu thuật thành công 19/20 bệnh nhân.

Phạm Hồng Vân (2002) [2] nghiên cứu phương pháp cố định cùng đồ
dưới vào bờ dưới xương hốc mắt kết hợp ghép niêm mạc môi. Thắt chỉ qua
hai miếng xốp ở trong cùng đồ dưới và ngoài da mi.
1.3.3. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật điều trị trễ mi dưới
Theo Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn (1998) [40], phẫu thuật điều trị
trễ mi thường được dựa theo nguyên nhân gây lật mi để quyết định hình
thức phẫu thuật. Một số nguyên tắc phẫu thuật lật mi chủ yếu như:
- Rút ngắn hoặc kéo căng mi theo chiều ngang (cắt sụn hình ngũ giác,
kéo căng mi góc ngoài, tạo hình dây chằng góc trong,…)
- Sửa và làm chùng sẹo (“Z-plasty”).
- Khâu cò mi tạm thời.
- Thu ngắn mi theo chiều đứng kèm ghép da.
- Cắt u mi,…
Theo J Nerad Micheal L. M (2010) [30] đối với trường hợp trễ mi dưới
do cơ vòng cung mi và dây chằng mi mất trương lực, tác giả mô tả phương
pháp kéo căng mi theo chiều ngang bằng cố định lại dây chằng mi góc ngoài.


22

a. Tạo dải sụn góc ngoài
b. Khâu dải sụn ngoài vào màng xương
Hình 1.8. Phẫu thuật của J Nerad Micheal L. M (2010) [30]
1.3.4. Kết quả của phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương bờ
dưới hốc mắt và biến chứng
Phẫu thuật cố định cùng đồ dưới vào màng xương đã được các tác giả
trên thế giới nghiên cứu. Phẫu thuật này bước đầu đã đạt đươc kết quả khả
quan và rất ít biến chứng
- George J.L. (1987) [41] đã phẫu thuật trên 17 bệnh nhân và kết quả ổn
định sau theo dõi 5 năm. Tác giả cũng đưa ra phương pháp sử dụng chỉ không

tiêu và chỉ được giấu và không có biến chứng nào liên quan.
- Neuhaus R.W. (1992) [27], đã phẫu thuật cố định cùng đồ trên 12 mắt
trễ cùng đồ dưới. Sau mổ tất cả 12 mắt đều lắp được mắt giả, trong đó có 10
mắt lắp mắt giả cân, 2 mắt có co rút nhẹ mi dưới, 2 mắt có quặm mi. Nhưng
không có mắt nào phải phẫu thuật lần hai.
- Ma’Luf R.N. (1999) [28] phẫu thuật thành công 19/20 bệnh nhân.
Phương pháp của tác giả này là để phần khuyết kết mạc mi dưới tự liền sẹo.
Tuy nhiên không có trường hợp nào dính mi cầu trong xuốt thời gian theo dõi
5 tháng đến 3 năm.
- Phạm Hồng Vân (2002) phẫu thuật trên 45 bệnh nhân. Phẫu thuật ghép
niêm mạc môi vào cùng đồ dưới và khâu cùng đồ dưới vào màng xương bờ
dưới ổ mắt, sau 6 tháng theo dõi kết quả tốt là 95,5%.


23

- Tawfik và cộng sự (2009) [42] nghiên cứu và phân loại những trường
hợp có hội chứng cùng đồ và thực hiện phương pháp cố định màng xương đối
với những trường hợp nhẹ và vừa cho kết quả điều trị tốt. Những trường hợp
nặng hơn tác giả có kết hợp với ghép màng ối hoặc niêm mạc bổ xung.
- Phạm Trọng Văn, Phạm Ngọc quý (2012) phẫu thuật cố định màng
xương cho 25/45 bệnh nhân. Tác giả tiến hành phẫu thuật cố định màng
xương đơn thuần cho 8 bệnh nhân, phối hợp ghép niêm mạc môi cho 17
bệnh nhân. Sau 3 tháng theo dõi thì tỷ lệ thành công là 100%, không có mắt
nào có biến chứng.
- Vásquez LM (2014): Những mắt CCĐ có tổn thương mi kèm theo
(quặm mi, sụp mi, trễ mi,..) đều có thể điều trị phối hợp bằng các phẫu thuật
kinh điển [43].
Qua việc tìm hiểu về cách thức và kết quả phẫu thuật của các tác giả
cho thấy phương pháp cố định màng xương qua đường rạch kết mạc cùng đồ

dưới có nhiều ưu điểm như bệnh nhân đỡ kích thích, chỉ có thể giữ được lâu
dài không cần cắt chỉ và giảm bớt tỷ lệ tái phát. Phương pháp cố định màng
xương bằng thắt qua 2 miếng xốp (ở cùng đồ và ngoài da mi) gây kích thích
hơn, có thể gây nhiễm trùng ở nghách cùng đồ, tụ máu, hoại tử mảnh ghép
(nếu có ghép niêm mạc môi, ghép da,…), tái phát trở lại sau khi cắt chỉ.
Kết quả đạt được sau phẫu thuật liên quan đến nhiều yếu tố như phương
pháp phẫu thuật, tình trạng hốc mắt, tình trạng mi dưới...nhưng chúng tôi
chưa thấy có tài liệu nào nói về tạo hình cùng đồ và phối hợp tạo hình mi nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình
cùng đồ bằng cố định màng xương phối hợp căng dây chằng mi ngoài”.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân cạn cùng đồ đến khám và điều trị tại khoa Chấn thương, khoa
Tạo hình thẩm mỹ, khoa khám bệnh ngoại trú Bệnh viện Mắt Trung Ương từ
tháng 12 năm 2014 đến tháng 11 năm 2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân không lắp được mắt giả được chẩn đoán là cạn cùng
đồ, trễ mi dưới sau múc nội nhãn, cắt bỏ nhãn cầu, teo nhãn cầu bẩm sinh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Mắt cạn cùng đồ có tổn thương xương hốc mắt, hoặc mất tổ chức hốc
mắt (sau nạo vét hốc mắt, sau chiếu tia xạ,…), những mắt cạn cùng đồ có sẹo
co kéo nhiều ở toàn bộ các cùng đồ, có teo tổ chức hốc mắt nặng.
- Mắt cạn cùng đồ đang có bệnh lý viêm nhiễm hốc mắt.
- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là loại nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu.
Mẫu nghiên cứu được thính theo công thức:

n: số bệnh nhân nghiên cứu
Z: độ tin cậy của xác suất (α = 0,05 thì z = 1,96)
P: tỷ lệ thành công mong muốn p = 0,95 [2]
: sai số trong nghiên cứu (ε = 0,1)
Qua công thức tính được, n = 20
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu


25

- Đèn khám sinh hiển vi.
- Bảng thị lực, hộp kính, nhãn áp kế Maclacov để khám mắt còn lại
- Đèn pin.
- Thước kẻ milimet, thước đo độ lồi Hertel.
- Máy ảnh.
- Khuôn mắt giả, mắt giả.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình cùng đồ.
- Chỉ khâu Prolen 5.0 kim liền, chỉ khâu Vicryl 6.0.
- Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, thuốc mỡ kháng sinh tra tại chỗ, thuốc
kháng sinh, kháng viêm dùng đường toàn thân.
2.2.4. Cách thức nghiên cứu
2.2.4.1. Tiền sử bệnh
- Tuổi, giới bệnh nhân
- Thời gian bỏ nhãn cầu: tính từ thời điểm bỏ mắt đến thời điểm nghiên cứu
- Thời gian cạn cùng đồ: tính từ khi bệnh nhân có hiện tượng rơi mắt giả

đến thời điểm nghiên cứu.
- Nguyên nhân bỏ mắt.
- Phương pháp bỏ nhãn cầu.
- Sau bỏ nhãn cầu bệnh nhân có được độn hốc mắt hay không.
2.2.4.2. Khám thực thể
- Mắt phẫu thuật: mắt phải, mắt trái.
- Khám chức năng mắt lành: thị lực, nhãn áp.
- Đánh giá tình trạng cùng đồ và phân loại tổn thương (dựa vào phân loại
của và Barrco. P. [9] và Neuhaus.R.W.[8].
+ Độ 1: trễ cùng đồ dưới (bao gồm những mắt còn đầy đủ kết mạc, không
có co rút kết mạc nhưng cùng đồ dưới không được cố định vào ngách cùng đồ).