đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt uốn dưới và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc - màng xương

B GIO DC V OTO B Y T
TRNG I HC Y H NI




SYHAVONG BUAPHAN




ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHẫU THUậT
CắT CUốN DƯớI Và CHỉNH HìNH VáCH NGĂN
DƯớI NIÊM MạC - MàNG XƯƠNG




LUN VN THC S Y HC





H NI 2011

B GIO DC V OTO B Y T
TRNG I HC Y H NI



SYHAVONG BUAPHAN



ĐáNH GIá HIệU QUả CủA PHẫU THUậT
CắT CUốN DƯớI Và CHỉNH HìNH VáCH NGĂN
DƯớI NIÊM MạC - MàNG XƯƠNG

Chuyờn ngnh: Tai - Mi - Hng
Mó s: 60.72.53

LUN VN THC S Y HC


Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. NGUYN TN PHONG



H NI - 2011


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp kết thúc khoá học và hoàn thành luận văn cho phép tôi
được gửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi
Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc, và các anh, chị, em chuyên ngành Tai Mũi
Họng Bệnh viện Hồng Ngọc
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới
PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong - người thầy mẫu mực đã tận tình chỉ bảo và
truyền đạt kiến thức cho tôi trong hơn 2 năm đã qua, và trực tiếp hướng dẫn
tôi thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự tin tưởng,quan tâm của những người thầy
đã dạy dỗ và góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này:
- PGS.TS.Nguyễn Đình Phúc - Chủ nhiệm Bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại học Y Hà Nội.
- PGS.TS.Lương Minh Hương – Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học
Y Hà Nội.
- TS.Lê Công Định, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- TS Phạm Tuấn Cảnh, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- TS Phạm Trần Anh, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội.
- Các thầy cô, các anh chị em ở khoa lâm sàng, cận lâm sàng, thư viện
đã nhiệt tình giúp đỡ tôi.
- Tôi cũng xin cảm ơn các anh, chị lớp CH18 - Tai Mũi Họng; các anh,
em cùng phòng ở Ký túc xá đã động viên giúp đõ nhau trong suốt hơn hai
năm học qua.
- Tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của đại gia đình, anh em,
bạn bè, đồng nghiệp trong nhiều năm đã qua.
Hà Nội ngày 19 tháng 10 năm 2011
Syhavong Buaphan

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do riêng tôi. Các số liệu và
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Syhavong Buaphan



CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN : Bệnh nhân.
CD : Cuốn dưới.
DHVN : Dị hình vách ngăn.
ĐM : Động mạch.
NC : Nghiên cứu
NM : Niêm mạc
PT : Phẫu thuật.
TB : Tế bào
TMH : Tai mũi họng.
VMQPCD : Viêm mũi quá phát cuốn dưới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 14
1.1. Lịch sử phương pháp phẫu thuật ngạt mũi 14
1.1.1. Thế giới 14
1.1.2. Việt Nam 15
1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng 15
1.2.1. Hốc mũi 15
1.2.2. Cuốn mũi dưới 22
1.2.3. Cuốn mũi giữa 24
1.2.4. Các xoang cạnh mũi 24
1.2.5. Mạch máu và thần kinh mũi: 25
1.3. Một số điểm cơ bản sinh lý hốc mũi. 27
1.3.1. Cấu tạo, sinh lý cuốn mũi. 27
1.3.2. Các tuyến mũi 28
1.3.3. Các tế bào miễn dịch ở lớp dưới niêm mạc 29
1.3.4. Sinh lý chức năng cuốn mũi. 29
1.3.5. Chức năng hô hấp. 30
1.3.6. Khứu giác 33
1.3.7. Sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang và vách ngăn. 35
1.4. Những trạng thái dị hình vách ngăn 36
1.4.1. Những vị trí hình thái dị hình vách ngăn 36
1.4.2. Triệu chứng và chẩn đoán. 37
1.5. Những đặc điểm của viêm mũi quá phát cuốn 38

1.5.1. Định nghĩa 38


1.5.2. Nguyên nhân viêm mũi quá phát và quá phát cuốn dưới. 38
1.5.3. Triệu chứng 39
1.6. Các phương pháp chỉnh hình vách ngăn và cuốn mũi kinh điển. 40
1.6.1. Đối với vách ngăn. 40
1.6.2. Đối với cuốn dưới 41
1.6.3. Phẫu thuật nội soi cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh hình vách ngăn
dưới niêm mạc-màng xương bắng khoan 41
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng
trường hợp có can thiệp. 43
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu. 43
2.2.2. Quy trình nghiên cứu 44
2.2.3. Các bước tiến hành 47
2.2.4. Thu thập kết quả 51
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1. Đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn - cuốn mũi 52
3.1.1. Đăc điểm về dịch tễ 52
3.1.2. Đặc điểm về hình thái lâm sàng 54
3.2. Kết quả điều trị 59
3.2.1. Tình trạng thông khí mũi sau mổ 3 tháng theo chỉ số Glatzen 59
3.2.2. Kết quả điều trị đối với triệu chứng hắt hơi sau 3 tháng 60
3.2.3. Kết quả điều trị với triệu chứng chảy mũi Sau mổ 3 tháng 60
3.2.4. kết quả điều trị với triệu chứng đau đầu Sau mổ 3 tháng 61
3.2.5. Kết quả điều trị với triệu chứng ù tai Sau mổ 3 tháng 61

3.2.6. Kết quả điều trị với triệu chứng rối loạn khứu giác Sau 3 tháng62
3.2.7. Hình thái cuốn dưới sau mổ 3 tháng 62
3.2.8. Kết quả khắc phục tai biến trong và sau phẫu thuật 63
3.2.9. Kết quả điều trị 63
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 65
4.1. Đặc điểm và hình thái lâm sàng 65
4.1.1 Đặc điểm bệnh 65
4.1.2. Đặc điểm hình thái lâm sàng 67
4.2. Kết quả điều trị 72
4.2.1. Hiệu quả thông khí qua đường mũi của phẫu thuật cắt cuốn dưới
và chỉnh hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng
khoan kim cương qua nội soi. 72
4.2.2. Triệu chứng cơ năng 73
4.2.3. Triệu chứng thực thể 74
4.2.4. Tai biến 75
4.2.5. Phân loại kết quả điều trị 77
KẾT LUẬN 79
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Hình thái cuốn dưới trước mổ 57
Bảng 3.2. Dị hình vách ngăn theo vùng Cottle 57
Bảng 3.3. Tai biến trong và sau phẫu thuật 63

DANH MỤC HÌNH
Hình 11: Thành ngoài hốc mũi . 17
Hình 1.2: Vách ngăn mũi 20
Hình 1.3: Năm vùng của Cottle 21
Hình 1.4: Các cuốn mũi 23
Hình 1.5: Xương cuốn dưới mặt ngoài và mặt trong . 23
Hình 1.6: Các xoang cạnh mũi 24
Hình 1.7: Hệ thống mạch máu hốc mũi 25
Hình 1.8: Thần kinh chi phối mũi 26
Hình 1.9: Tầng mũi dưới –vùng hô hấp 27
Hình 1.10: Lớp đệm niêm mạc cuốn dưới 29
Hình 1.11: Các chức năng sinh lý của mũi 30
Hình 1.12: Luồng khí hít vào và khí thở ra. 31
Hình 1.13: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang 35
Hình 1.14: Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn 36
Hình 1.15: Hình nội soi QPCD và DHVN 40
Hình 2.1: Gương Glatzen 43
Hình 2.2: Optique 0
0
-4mm Karl-Storz 44
Hình 2.3: Mũi khoan kim cương 44
Hình 2.4: Gây tê niêm mạc cuốn mũi dưới 47
Hình 2.5: Dùng Korcher kẹp dọc theo chân bám cuốn dưới 48
Hình 2.6: Cắt cuốn dưới bằng kéo dọc theo đường kẹp 48
Hình 2.7: Đông điện mặt cắt bằng ống hút đông điện 48
Hình 2.8: Tiêm tê gai vách ngăn 49
Hình 2.9: Rạch niêm mạc vách ngăn ở bờ dưới gai vách ngăn, rạch niêm

mạc vách ngăn hình chũ L ôm lấy dị hình. 49
Hình 2.10: Bóc tách niêm mạc vách ngăn 49
Hình 2.11: Mài nhẵn gai vách ngăn 50
Hình 2.12: Phủ lại niêm mạc vách ngăn 50
Hình 3.1: Gai VN-QPCD
Hình 3.2: Vẹo VN-xù sì thành luống 57
Hình 3.3: Dị hình phân bồ theo COTTLE 58
Hình 3.4: Sau phẫu thuật 3 tháng thấy cuốn mũi thu nhỏ vách ngăn phục hình. 64


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1. Phân bố theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm theo giới 53
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp 53
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về khu vực dân cư 54
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng 54
Biểu đồ 3.6. Thời gian ngạt mũi 55
Biểu đồ 3.7. Triệu chứng ngạt mũi 56
Biểu đồ 3.8. Chỉ số Glatzen trước mổ 56
Biểu đồ 3.9. Dị hình vách ngăn theo từng bên hốc mũi 59
Biểu đồ 3.10. Thông khí mũi khi sau mổ 3 tháng theo chỉ số Glatzen 59
Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị với triệu chứng hắt hơi sau mổ 3 tháng 60
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị với triệu chứng chảy mũi sau mổ 3 tháng 60
Biểu đồ 3.13. Kết quả điều trị với triệu chứng đau đầu sau mổ 3 tháng 61
Biểu đồ 3.14. Kết quả điều trị với triệu chứng ù tai sau mổ 3 tháng 61
Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị triệu chứng rối loạn khứu giác sau mổ 3 tháng 62
Biểu đồ 3.16. Hình thái cuốn dưới sau mổ 3 tháng 62
Biểu đồ 3.17. Kết quả điều trị 63

12




ĐẶT VẤN ĐỀ


Mũi là cửa ngõ của đường hô hấp và thông khí với bên ngoài Vì vậy
mỗi khi mũi bị bệnh, cả bộ máy hô hấp đều bị ảnh hưởng. Các bệnh viêm
đường hô hấp thường bắt đầu bằng bệnh viêm mũi [12].
- Trong cấu tạo của mũi, vách ngăn đóng vai trò quan trọng trong lưu
thông không khí và thẩm mỹ. Những sai lệch về tư thế và cấu trúc vách ngăn
mũi biểu hiện bằng: vẹo, lệch, mào, gai, dầy vách ngăn, thậm chí những dị
hình này phối hợp với nhau tạo nên những dị hình phức tạp của vách ngăn và
có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Những dị hình này đều gây ảnh hưởng tới sự lưu
thông không khí qua mũi. Chính sự kém lưu thông không khí gây nên tình
trạng bệnh lý đối với các cơ quan lân cận như họng, xoang. . . Dị hình vách
ngăn còn là yếu tố thuận lợi, phối hợp gây nên các bệnh viêm xoang, nấm
xoang và các bệnh viêm khác. Dị hình ở vách ngăn mũi như một gai kích
thích có thể gây ra triệu chứng dị ứng hoặc hen [12]. Đặc biệt là gây đau đầu
với những dị hình ở phần cao của vách ngăn.
-Trước đây người ta chỉ quan tâm vấn đề ngạt mũi do dị hình vách ngăn
mà không quan tâm đến vai trò phối hợp của cuốn mũi, cuốn mũi có chức
năng hô hấp như: lọc bụi, làm ẩm, điều hòa không khí, vận chuyển niêm dịch
Những bệnh viêm mũi phì đại hay viêm mũi quá phát không hồi phục, trong
đó chủ yếu là phì đại cuốn dưới [12] hoặc các xoang hơi cuốn giữa. Những dị

hình về cuốn gây cho người bệnh khó chịu nhất là ngạt mũi cùng với dị hình
vách ngăn cuốn mũi còn làm hẹp hốc mũi. Tuy nó không gây nguy hiểm đến



13
tính mạng nhưng ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt hằng ngày đặc biệt là gây
ra tình trạng thiếu thở mãn tính do tắc nghẽn hô hấp hoặc thở ngáy. Ngạt mũi
còn làm giảm hay mất ngửi,gây ra ảnh hưởng đến đường hô hấp dưới: khí
quản, phế quản, phổi; làm tắc vòi nhĩ gây ra ù tai nghe kém, viêm mũi xoang,
đau đầu và thay đổi giọng khi phát âm.
- Trước đây điều trị bệnh lý vách ngăn gây ra ngạt mũi, nhức đầu… chỉ
chỉnh hình vách ngăn như phương pháp Killian “Xén vách ngăn dưới niêm
mạc" hoặc “chỉnh vị vách ngăn". Nhưng những kỹ thuật này cũng chỉ giảm
được triệu chứng nhức đầu còn kết quả về chức năng thở còn rất hạn chế khi
có kèm theo quá phát cuốn chưa được giải quyết.
- Để điều trị ngạt mũi trong bệnh lý cuốn mũi quá phát: Người ta áp
dụng các kỹ thuật như bẻ cuốn, đốt cuốn, cắt cuốn. Các kỹ thuật này ngày
càng bộc lộ những nhược điểm hoặc giải quyết không triệt để, đặc biệt là tình
trạng ngạt mũi do cuốn dưới quá phát trở lại sau phẫu thuật [8].
Ngoài ra, tình trạng bệnh lý niêm mạc không những gây quá phát niêm
mạc cuốn dưới làm tắc nghẽn đường thở mà còn gây tình trạng phù nề cuốn
giữa làm tắc nghẽn phức hợp lỗ thông xoang gây nên tình trạng viêm xoang.
Để giải quyết tình trạng này, phải giải quyết tình trạng tắc nghẽn đường thở,
đồng thời giải phóng sự tắc nghẽn phức hợp lỗ thông mũi xoang. Vì vậy
chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của quá phát cuốn
dưới và dị hình vách ngăn.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt cuốn dưới kết hợp chỉnh
hình vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan.

14
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử phƣơng pháp phẫu thuật ngạt mũi
1.1.1. Thế giới
Năm 1882 Ingal giới thiệu phẫu thuật vách mũi bằng việc cắt bỏ một
phần vách ngăn mũi bị dị hình. Phẫu thuật này sau đó đã được Frieg vào năm
1899 và Freer vào năm 1902 cải tiến thêm nhưng vẫn chưa đưa phương pháp
phẫu thuật dị hình vách ngăn hoàn chỉnh.
Killian (1904) đã hoàn thiện phương pháp phẫu thuật vách ngăn mới là
“xén vách ngăn dưới niêm mạc” và từ đó đến nay phương pháp vẫn được áp
dụng rộng rãi ở đa số các cơ sở tai mũi họng.
Năm 1982 W. H. Saunder Nghiên cứu phẫu thuật cuốn dưới bằng các
kỹ thuật khác nhau: chỉnh hình cuốn dưới, cắt cuốn dưới bán phần hoặc toàn
phần, đốt, đông điện …và đưa ra kết luận: “cuốn dưới chính là nguyên nhân
gây ngạt mũi. Phương pháp chỉnh hỉnh cuốn dưới là phương pháp mang lại
kết quả tốt nhất”[37].
Năm 1994-M. Kwai và cộng sự đã PT cho 16 bệnh nhân, bằng phương
pháp mà ông gọi là cải tiến cắt xương cuốn dưới niêm mạc và thấy rằng bằng
phương pháp này, đã làm giảm phần lớn thể tích xương cuốn mà không tổn
thương đến niêm mạc [30].
Năm 2003 -P. Zhang và S. Lin đã nghiên cứu PT cho 162 bệnh nhân
viêm mũi quá phát theo ba phương pháp cắt bỏ cuốn dưới dưới niêm mạc
(nhóm A); cắt bỏ một phần cuốn dưới (nhóm B) và đốt đông điện (nhóm C).
Cũng kết luận: nhóm A là phương pháp PT an toàn và hiệu quả nhất trong

điều trị quá phát cuốn [38].



15
1.1.2. Việt Nam
Từ trước đến nay vẫn áp dụng các phương pháp cổ điển như: xén vách
ngăn dưới niêm mạc để chỉnh hình vách ngăn và đốt cuốn, cắt cuốn để điều trị
các cuốn quá phát, xoang hơi cuốn gây ngạt mũi, hay nhức đầu. Gần đây một
số bệnh viện lớn có ứng dụng nội soi để chỉnh hình vách ngăn, cuốn mũi,
nhưng chủ yếu là để cắt cuốn.
1995 Nguyễn Tấn Phong và Linh Thế Cường đã nêu ra “Phẫu thuật
chỉnh vị vách ngăn mũi và tháp mũi” [11].
Tháng 4 năm 1999 Nguyễn Tấn Phong và cộng sự đã giới thiệu phương
pháp nội soi chỉnh hình cuốn dưới tại hội nghị TMH Toàn quốc
2002 Nguyễn Kim Tôn “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng dị hình vách ngăn
mũi và đánh giá kết quả điều trị".Nhưng chưa ứng dụng nội soi để phẫu thuật[15].
2006 Đỗ Anh Hòa “Nhận xét lâm sàng viêm mũi quá phát và đánh giá kết
quả phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới [5].
2008 Hoàng Thái Hà “Nghiên cứu các dị hình hốc mũi qua nội soi và
chụp cắt lớp vi tính [4].
2008 Nguyễn Chi Anh “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm mũi dị ứng
quá phát và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi chỉnh hình cuốn dưới” [1].
2009 Nguyễn Thái Hùng Nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn
kết hợp đông điện niêm mạc cuốn giữa và chỉnh hình cuốn dưới: tùy nhiên
vẫn còn có ưu điểm và nhược điểm[15].
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào phẫu thuật cắt cuốn dưới và chỉnh hình
vách ngăn dưới niêm mạc-màng xương bằng khoan qua nội soi.
1.2. Một số điểm cơ bản về giải phẫu ứng dụng
1.2.1. Hốc mũi

Mũi gồm 2 hốc lồi lõm khúc khuỷu được ngăn cách nhau bởi một vách
ngăn thẳng đứng và mỏng. Vị trí hốc mũi nằm ở phía trên khoang miệng, bên
dưới hộp sọ và bên trong cùa hốc mắt. Phía trước hốc mũi tiếp nối với cửa
mũi trước, về phía sau hốc mũi mở thẳng vào vòm mũi họng.



16
Với các chức năng sinh lý hốc mũi không những là trung tâm khứu giác
mà còn là phần đầu của cơ quan hô hấp.Về cấu tạo được chia ra bốn thành:
thành ngoài, thành trong, thành trên và thành dưới.
1.2.1.1. Thành ngoài (vách mũi xoang)
Thành ngoài hốc mũi không phẳng do sự hiện diện của các xương cuốn.
- Xương cuốn:
Thông thường có ba xương cuốn đi từ dưới lên trên gồm xương cuốn
dưới, cuốn giữa và xương cuốn trên, có khi có xương cuốn thứ tư là gọi là
xương cuốn Santorini nằm ở bên trên cuốn trên. Hiếm khi gặp cuốn thứ năm
(1%) là xương cuốn Zuckenkandi nằm ở bên trên xương cuốn Santorini.
Xương cuốn dưới là một xương độc lập, còn các xương cuốn khác
thuộc về xương cuốn sàng.
- Các ngách mũi:
Các ngách mũi có cùng số lượng và cùng tên với xương cuốn:
+ Ngách dưới: nằm giữa mặt ngoài của lồi xương cuốn dưới và thành
mũi xoang. Lỗ lệ tỵ nằm ở trong ngách này.
+ Ngách giữa: Được giới hạn bên trong là mặt ngoài xương cuốn giữa,
bên ngoài là vách mũi xoang, trên vách này có những thành phần sau: Ba
phần lồi lên đi từ trước ra sau: Đê mũi, mỏm móc và bóng sàng, do sự lồi lên
của ba phần này mà tạo thành 3 rãnh tương ứng: Rãnh trước móc nằm giữa đê
mũi và mỏm móc, rãnh móc bọt nằm giữa mỏm móc và bọt sàng và rãnh sau bọt.
Trong rãnh móc bọt từ trên xuống dưới có ba lỗ thông: trên cùng là lỗ đổ của

xoang trán, lỗ đổ của xoang sàng trước, và dưới cùng là lỗ đổ của xoang hàm.
+ Ngách trên: Giới hạn bởi mặt trong cuốn trên và thành ngoài hốc mũi
trong ngách này có lỗ đổ của xoang sàng sau và xoang bướm.





17

Hình 11: Thành ngoài hốc mũi [39].
1.2.1.2. Thành trên hay trần của hốc mũi.
Thành này có hình máng chạy từ trước ra sau rộng khoảng 3 đến 4 mm,
máng hơi hẹp ở giữa, ta có thể phân thành 4 đoạn như sau: đoạn trước, đoạn
sàng, đoạn bướm trước, đoạn bướm dưới.
1.2.1.3. Thành dưới hay sàn sau hốc mũi
Có hình mỏng chạy từ trước ra sau. Máng này rộng hơn ở trần hốc mũi.
Nó được tạo thành bởi mấu khẩu cái của xương hàm trên với mảnh ngang của
xương khẩu cái.
1.2.1.4. Thành trong hay vách ngăn mũi
* Những hình ảnh bình thường
Thành này được tạo bởi các phần chính là xương lưỡi cày ở phía trước
và dưới, ở phía trên là mảnh đứng xương sàng, phía ngoài là sụn tứ giác.
Thành này thường mỏng nằm theo chiều đứng dọc và phẳng, đôi khi vách này
ngả về một bên. Thành này được mô tả từ trước ra sau gồm:



18
- Tiểu trụ: Chiều cao tiểu trụ bắt đầu từ trên của nhân trung lên tới đỉnh

mũi. Tiểu trụ là phần cách ngăn đôi sàn mũi và chia thành 2 lỗ mũi trước, nó
tham gia vào cấu tạo cửa mũi trước mà kích thước cửa mũi đóng vai trò quan
trọng đối với luồng không khí thở qua mũi.
- Vách ngăn màng
Vách này nằm giữa tiểu trụ phía trước và sụn tứ giác ở phía sau. Nó
được cấu tạo bởi hai mặt da có lông mũi mọc. Nằm giữa hai vạt da là tổ chức
liên kết mỏng.
- Vách sụn:
Vách sụn được cấu tạo bởi sụn tứ giác. Đây là một trong ba bộ phận
cấu tạo nên phần cốt lõi của vách ngăn, nó nằm trong cái ngăn gọi là ổ vách
ngăn được bao bọc bởi màng sụn. Giữa sụn và bốn bờ liên quan của nó với
các xương cấu thành vách ngăn có bình diện bóc tách rất hữu ích trong phẫu
thuật vách ngăn. Các đường khớp giữa sụn và vách ngăn xương được bao bọc
bởi màng sụn. Màng sụn bọc sụn tứ giác còn kéo dài tới các phần sau. Sụn tứ
giác dày không đồng nhất, phần trước 2mm, phần sau 4mm. Bờ sau có 1 điểm
dày lên, khớp với mảnh đứng xương sàng tạo nên” củ” của vách ngăn. Củ này
đóng vai trò quan trọng đối với chức năng phân luồng không khí qua mũi, cần
bảo vệ củ này nếu nó không đi cùng với dị hình vách ngăn. Sụn tứ giác có bờ:
+ Bờ trước trên: Gần với sống mũi đóng vai trò trọng yếu đối với
hướng và hình dạng sụn hốc mũi. Ở 2/3 trên bờ này sụn vách ngăn kéo dài
sang 2 bên để rồi hợp lại ở phần trên, ngang tầm bờ dưới của xương chính
mũi. Chỗ gặp nhau giữa sụn tứ giác và xương chính mũi tạo nên một góc chật
hẹp là một vùng trọng yếu trên bình diện kiến trúc của mũi được gọi là vùng
“K” cùa Cottle. Nó là chìa khóa của vòm mũi hội tụ những lực khác nhau đảm
bảo việc nâng đỡ tháp mũi. Phải tôn trọng vùng “K” trong tất cả các loại phẫu
thuật mũi. Ở 1/3 dưới bờ trước trên sụn vách kéo dài xuống dưới tạo thành 1
góc tròn gọi là bờ đuôi hay góc của sụn vách.

19
+ Bờ đuôi của sụn vách: đi từ góc sụn vách đến gai mũi trước
. Phần trên bờ đuôi được giữ bởi một mô sợi của tiểu trụ.
. Phần ba giữa bờ đuôi nằm vào khe giữa của hai cánh trong của sụn
cánh mũi và ngăn cách với hai cánh này bởi các bởi vách ngăn màng.
. Phần ba dưới bờ đuôi sụn vách gắn liền với gai mũi trước, đây là phần
sụn dễ bị tổn thương nhất –Vùng này bờ sụn rất mỏng thường bị rạn nứt, vỡ
và bị lệch sang hai bên do những đường vỡ dọc.
+ Bờ sau dưới hay vùng chân sụn vách, bờ sụn dày và là trung tâm của
đa số các biến dạng sụn mà nguyên nhân do sự phát triển quá lớn của sụn.
Sụn vỡ theo đường nằm ngang do trật khỏi đế xương hoặc vừa vỡ vừa trật
liên quan để tạo thành chân đế gây nên dị hình, ta sẽ nghiên cứu từ trước ra
sau: Gai mũi trước, phần lồi lên của vùng trước hàm nằm chính giữa sàn lỗ lê
cân xứng chính giữa, kéo dài ra phía trước bằng hai cánh nhỏ trước hàm,
Trong những trường hợp lệch vách ngăn thì sụn vách bị chệch khỏi sườn của
gai mũi trước.
+ Bờ sau trên của sụn nối với mảnh đứng xương sàng, bờ này không
thẳng mà gập góc.
- Vách xương: nằm sau vách ngăn sụn gồm có mảnh đứng xương sàng
ở trên và xương lưỡi cày ở dưới.
+ Xương lưỡi cày nằm ở khoảng giữa vòm khẩu cái ở bên dưới và
mảnh đứng xương sàng ở trên và sụn tứ giác ở trước. Xương này có bốn bờ:
bờ trên. Bờ dưới, bờ trước trên và bờ sau. Bờ trước trên chạy xiên từ trên
xuống dưới, từ sau ra trước, bờ này có dạng lõm lòng máng để tiếp khớp với
mảnh đứng xương sàng ở phần sau và trên, với sụn tứ giác ở phần trước và
dưới. Bờ này thường xảy ra những biến dạng của xương, là thủ phạm cản trở
luồng không khí qua mũi. Mọi bất thường về giải phẫu cũng như các bệnh lý
khác nhau của hốc mũi đều gây rối loạn khác nhau về từng vùng nhất định.

20
+ Mảnh đứng xương sàng có 5 cạnh:
. Cạnh trên (phần đầu) nằm ngang chạy dọc từ trước ra sau dọc theo
mảnh ngang xương sàng
. Cạnh sau (phần sống) đứng dọc, khớp với mào bướm trước.
. Cạnh trước trên (Phần bụng) chạy xiên từ trên xuống dưới và ra trước
cạnh này tiếp giáp với những phần sau: ở phần cao tiếp giáp với mặt sau của
gai mũi xương trán và có nhiệm vụ chống đỡ cho gai này. Ở phần thấp của
cạnh này gắn với khớp giữa của 2 xương chính mũi nhưng không xuống tới
đầu dưới của khớp này (tức là không đến vùng K).
. Cạnh trước dưới (phần đuôi) chạy xiên xuống dưới và ra sau, bờ này
dày lên ở phần tiếp giáp với sụn tứ giác. Màng xương bao bọc mảnh đứng
xương sàng hòa nhập với màng sụn bao bọc sụn vách nhưng không có tổ chức
liên kết xen giữa.
. Cạnh sau dưới chạy từ trên xuống dưới và ra trước gắn với xương
lưỡi cày. Ở bờ này có 1 khe nằm giữa xương lưỡi cày và mảnh đứng xương
sàng. Khe này để cho phần kéo dài đến chân bướm của sụn vách ngăn.

Hình 1.2: Vách ngăn mũi [38]



21
Để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên Cottle đã chia đường thở
đi qua hốc mũi làm 5 vùng mà cách phân chia này cần thiết cho việc khám xét
những biến dạng của vách ngăn và ảnh hưởng của chúng đến chức năng mũi:
+ Vùng 1 nằm ngang mức tiền đình mũi
+ Vùng 2 nằm ngang mức lá van
+ Vùng 3 nằm ở ngăn trên hốc mũi, sau vùng van và ở dưới trần mũi,

vùng này được tạo bởi xương chính mũi.
Ba vùng trên thuộc về mũi ngoài, chúng hoàn toàn nhô lên trước bình
diện mặt. Đằng sau vùng này là 2 vùng tiếp theo.
+ Vùng 4 hay còn gọi là vùng các xương cuốn
+ Vùng 5 hay là bướm khẩu cái, đây là vùng chính của hốc mũi
Điều quan trọng những biến dạng của vách ngăn thuộc vùng nào của
Cottle, vì ở mỗi vị trí sẽ gây nên những hậu quả khác nhau.

Hình 1.3: Năm vùng của Cottle [8]
1. Vùng tiền đình; 2. Vùng van; 3. Vùng ngăn trên hốc mũi;
4. Vùng cuốn; 5. Vùng bướm khẩu cái.



22
* Những hình ảnh dị hình
- Lệch vẹo vách ngăn: vách ngăn không nằm đúng giữa mà lệch sang
một bên hốc mũi, có lệch toàn phần hay chỉ một phần ở trên hoặc ở dưới.
Vách ngăn này không thẳng mà cong vẹo như hình chữ S hoặc chữ C.
- Mào, gai vách ngăn: ở phần sụn hay phần xương vách ngăn, nếu tù
bẹt đầu gọi là mào nếu nhỏ, nhọn đầu gọi là gai.
1.2.2. Cuốn mũi dưới
- Hình thể: Cuốn dưới (CD) là một xương độc lập nằm ở thành ngoài
hốc mũi. Đây là xương cuốn dày nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn so với
cuốn giữa. Mặt trong CD nhìn vào vách ngăn, mặt ngoài nhìn vào vách mũi
xoang. Giữa mặt này và thành ngoài là ngách mũi dưới.
- Bờ dưới không tiếp xúc với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước
với mỏm lên xương hàm trên, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Ở
chỗ tiếp khớp với xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp
khớp với xương hàm bởi một mỏm gọi là mỏm hàm. Cuốn dưới đóng vai trò

quan trọng việc điều hòa việc điều hòa nhiệt độ, hô hấp.
- Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3, 5 đến 4cm, hình Elip, đầu to ở
phía trước, đầu nhỏ ở phía sau. Bờ trên dính vào xoăn dưới của xương hàm
trên bởi mấu trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau. Hướng di chéo
xuống dưới và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm.
- Cuốn dưới có 3 mấu: mấu hàm hình tam giác, đứng trên toàn bộ chiều
rộng của khe dưới đi xuống thẳng đứng và che toàn bộ phần khe ở phía dưới
của bờ trên cuốn; mấu lệ phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo
lên trên và ra trước về bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương
lệ. Nó bổ ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ.
Mấu sàng: xuất phát từ phần giữa không cố định, hướng lên trên về phía mỏm
móc xương sàng, bờ dưới tự do mỏng ở phía trước, dày ở phía sau, cuốn lại ít
hay nhiều.



23
- Đầu cuốn: ở cách lỗ lệ 2-3 mm, áp trên cành lên xương hàm. Chỗ
đứng của cuốn cách nền hốc mũi khoảng 10mm.
- Đuôi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa
mũi sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8 - 10mm.
- Mặt trong cuốn: ở xa vách ngăn hơn mặt trong cuốn giữa, lồi gồ ghề.
- Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần: Phần trên
gần như nằm ngang làm thành mái thật sự cho khe dưới (hố mũi rộng). CD
trông như dẹt, khe dưới là một khe hẹp.

Hình 1.4: Các cuốn mũi [39].

Hình 1.5: Xương cuốn dưới mặt ngoài và mặt trong [5].

24
1.2.3. Cuốn mũi giữa
Dài trung bình 4 cm. Thông thường cuốn giữa có chiều cong về phía
trong, tạo nên một vùng phức hợp lỗ nghách đủ rộng. Nhưng rất nhiều khi
cuốn có các dạng khác nhau đó là:
- Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong ngược lại với chiều cong sinh lý
bình thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược lồi ra phía ngoài, chèn vào phức
hợp lỗ nghách làm cản trở đường dẫn lưu của các xoang và là yếu tố thuận lợi
dẫn đến viêm xoang. Theo một số tác giả, tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở người
bình bình thường là 12- 38 % [30].
- Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa): một tế bào khí lớn thuộc hệ
thống các TB sàng phát triển vào trong cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn,
làm cho đầu cuốn phình to gây chèn ép vào vùng phức hợp lỗ nghách. Tỷ lệ
xoang hơi ở người bình thường từ 15 – 25 % [10].
Đây là cấu trúc giải phẫu thuận lợi tạo điều kiện dẫn đến viêm xoang.
Khi tiến hành phẫu thuật nội soi mũi xoang ở những bệnh nhân này thường
phải chỉnh hình cuốn giữa để giải phóng phức hợp lỗ nghách. Nhưng nếu
chăm sóc hậu phẫu không tốt thường gây dính cuốn giữa vào vách mũi xoang.
1.2.4. Các xoang cạnh mũi
Hốc mũi có liên quan chặt chẽ đến các xoang sọ mặt về mặt giải phẫu,
sinh lý và sinh lý bệnh.

1- Vách ngăn
2- Mào gà
3- Ổ mắt
4- Xương giấy
5- Cuốn mũi giữa
6- Cuốn dưới

7- Khe giữa
8- Khe dưới
9- Xoang hàm
10- Xoang sàng
Hình 1.6: Các xoang cạnh mũi [2]



25
1.2.5. Mạch máu và thần kinh mũi:
- Động mạch:
Mũi được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (Động mạch
mắt) và hệ cảnh ngoài (Động mạch hàm trong)
+ Nhánh trong của động mạch bướm khẩu cái (thuộc động mạch cảnh
ngoài) nuôi dưỡng toàn bộ niêm mạc hô hấp của vách ngăn.
+ Những động mạch sàng (thuộc động mạch cảnh trong) cung cấp máu
cho vùng niêm mạc khứu giác.
+ Các nhánh của động mạch mặt (thuộc hệ cảnh ngoài) cấp máu cho lỗ
mũi và tiền đình. Các động mạch nối với nhau thành một đám rối mạch máu ở
trong lớp đệm, chúng tham gia vào sự cấu thành điểm mạch (Kisselbach) nằm
trên vách ngăn vùng sụn, sau gai mũi trước 1cm.

Hình 1.7: Hệ thống mạch máu hốc mũi [39].