Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm điểm bám gân chi dưới ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH QUNH TH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
HìNH ảNH
SIÊU ÂM ĐIểM BáM GÂN CHI DƯớI ở BệNH NH
ÂN
VIÊM CộT SốNG DíNH KHớP
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trn Th Minh Hoa


HÀ NỘI – 2016
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AS

: Ankylosing Spondylitis (Viêm cột sống dính khớp)

BASDAI

: Bath Ankylosing spondylitis disease activity index
(Chỉ số mức độ hoạt động của bệnh VCSDK)

BASFI

: Bath Ankylosing spondylitis functional index
(Chỉ số hoạt động chức năng của bệnh nhân VCSDK)

BN

: bệnh nhân

CS

: Cộng sự

CSC

: Cột sống cổ

CSN

: Cột sống ngực

CSTL

: Cột sống thắt lưng

CVKS

: Chống viêm không steroid

CXĐ

: Cổ xương đùi

ĐBG

: điểm bám gân

HLA-B27

: Kháng nguyên bạch cầu người
(Human Leukocyte Antigen B27)

LS

: Lâm sàng

MCL

: mấu chuyển lớn

SpA

: Spondyloarthropathies (Bệnh lý cột sống)

SA

: Siêu âm

TNFα

: Tumor necrosis factor α (Yếu tố hoại tử u alpha)

VCSDK

: Viêm cột sống dính khớp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP...................................................................3
1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp................................................................3
1.1.2. Dịch tễ..................................................................................................................4
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK.........................................................4
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK.................................................................7
1.1.5. Cận lâm sàng của bệnh VCSDK........................................................................12
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán.........................................................................................14
1.1.8. Điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp..............................................................16
1.2. SIÊU ÂM ĐIỂM BÁM GÂN TRONG VCSDK......................................................18
1.2.1. Giải phẫu và sinh lý điểm bám gân....................................................................18
1.2.2. Siêu âm điểm bám gân.......................................................................................20

CHƯƠNG 2....................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................24
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng......................................................................25
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU.......................................................................................25

2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...........................................................25
2.4. MẪU NGHIÊN CỨU................................................................................................25
2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIẾN SỐ.....................................................25
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................................26
- Tuổi............................................................................................................................26
- Giới............................................................................................................................26
- Tuổi khởi phát bệnh: thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh..................26
- Thời gian mắc bệnh: được tính là khoảng thời gian từ khi có triệu chứng bệnh đầu
tiên đến khi bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu (tính bằng năm).............................26
*Một số hình ảnh siêu âm điểm bám gân.........................................................................31
A B...................................................................................................................................31
..........................................................................................................................................31
A B....................................................................................................................................31
..........................................................................................................................................31
..........................................................................................................................................32
..........................................................................................................................................32
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.............................................................................................33
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................................................................34
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.......................................................................................34

CHƯƠNG 3....................................................................................................35


KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................35
3.1. Đặc điểm chung.........................................................................................................35
3.1.1. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng.................35
3.1.2. Phân bố theo tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng.................35
......................................................................................................................................36
3.1.3. Tuổi trung bình khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................36
3.1.4. Thời gian mắc bệnh............................................................................................37

3.2. Triệu chứng lâm sàng................................................................................................37
3.2.1. Biểu hiện toàn thân.............................................................................................37
......................................................................................................................................38
3.2.2. Mức độ hoạt động bệnh......................................................................................38
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng tại cột sống của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.....................38
3.2.4. Đặc điểm lâm sàng tại các khớp ngoại vi...........................................................40
......................................................................................................................................40
3.2.5. Đặc điểm lâm sàng tại các điểm bám gân..........................................................40
3.4. Đặc điểm hình ảnh siêu âm điểm bám gân chi dưới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
..........................................................................................................................................43
3.4.1.Hình ảnh giảm âm...............................................................................................43
3.4.2. Độ dày điểm bám gân.........................................................................................43
3.4.3. Hình ảnh canxi hóa điểm bám gân.....................................................................45
3.4.4. Hình ảnh bào mòn xương tại điểm bám gân......................................................45
3.4.5. Tỷ lệ bệnh nhân và các vị trí điểm bám gân có ít nhất 1 tổn thương trên siêu âm
......................................................................................................................................46
Tổn thương điểm bám gân trên siêu âm.......................................................................46
Có.................................................................................................................................46
n (%).............................................................................................................................46
Không..........................................................................................................................46
n (%).............................................................................................................................46
Bệnh nhân.....................................................................................................................46
38 (95%).......................................................................................................................46
2 (5%)...........................................................................................................................46
Nhận xét:......................................................................................................................46
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương điểm bám gân trên siêu âm là 95%............................46
3.4.5.1. Mối liên quan giữa biểu hiện viêm điểm bám gân trên siêu âm với một số yếu
tố lâm sàng....................................................................................................................47
Viêm điểm bám gân trên siêu âm.....................................................................................47
p........................................................................................................................................47

Có (n=38).........................................................................................................................47
Không (n=2).....................................................................................................................47
BASDAI (điểm)...............................................................................................................47
5,2 ± 3,44..........................................................................................................................47
3,7 ± 0,9............................................................................................................................47
> 0,05................................................................................................................................47
Thời gian mắc bệnh (năm)...............................................................................................47
6,3 ± 5,4............................................................................................................................47
5,5 ± 0,7............................................................................................................................47


> 0,05................................................................................................................................47
Nhận xét:..........................................................................................................................47
- Nhóm bệnh nhân có biểu hiện viêm điểm bám gân trên siêu âm có điểm BASDAI
trung bình cao hơn nhóm không viêm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p >
0,05...................................................................................................................................47
- Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân có viêm điểm bám gân trên siêu
âm cao hơn nhóm không viêm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.. .47
Nhận xét:..........................................................................................................................48
Không thấy có sự liên quan giữa các thay đổi hình thái điểm bám gân trên siêu âm giữa
nhóm bệnh nhân có bệnh đang ở giai đoạn hoạt động và không hoạt động.....................49
3.4.6. So sánh giữa lâm sàng và siêu âm......................................................................50
3.4.6.1. Tỷ lệ tổn thương điểm bám gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân có viêm
điểm bám gân trên lâm sàng.........................................................................................50
......................................................................................................................................50
Siêu âm........................................................................................................................50
Lâm sàng.....................................................................................................................50
Có tổn thương n (%).....................................................................................................50
Không có tổn thương n(%)...........................................................................................50
Số điểm bám gân có viêm (n=44)................................................................................50

39 (88,6%)....................................................................................................................50
5 (11,4%)......................................................................................................................50
Nhận xét:......................................................................................................................50
- Trong 15 bệnh nhân có tổn thương viêm điểm bám gân trên lâm sàng có 100% bệnh
nhân có tổn thương trên siêu âm..................................................................................50
- Trong số 44 điểm bám gân có biểu hiện viêm trên lâm sàng thì siêu âm thấy có tổn
thương ở 39 điểm (chiếm 88,6%), có 5 điểm không thấy có tổn thương trên siêu âm
(chiếm 11,4%)..............................................................................................................50
3.4.6.2. Tỷ lệ tổn thương điểm bán gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân không có
viêm điểm bám gân trên lâm sàng................................................................................50
Siêu âm........................................................................................................................50
Lâm sàng......................................................................................................................50
Có tổn thương...............................................................................................................50
n (%).............................................................................................................................51
Không có tổn thương....................................................................................................50
n (%).............................................................................................................................51
Số ĐBG không có viêm (n=436)..................................................................................51
199(45,6%)...................................................................................................................51
237(54,4%)...................................................................................................................51
Nhận xét:......................................................................................................................51
- Trong tổng số 25 bệnh nhân không có biểu hiện viêm điểm bám gân trên lâm sàng,
siêu âm thấy có tổn thương điểm bám gân ở 23 bệnh nhân (chiếm 92%)...................51
- Trong 436 điểm bám gân không có biểu hiện viêm trên lâm sàng, siêu âm thấy có
tổn thương ở 199 vị trí (chiếm 45,6%).........................................................................51

BÀN LUẬN....................................................................................................51
4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.....................................................51
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới....................................................................................51

4.2. Đặc điểm về các triệu chứng lâm sàng......................................................................53
4.2.1. Đặc điểm các triệu chứng toàn thân...................................................................53
4.2.2. Đặc điểm về chỉ số hoạt động bệnh (BASDAI).................................................54
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng tại cột sống..........................................................................54
4.2.4. Đặc điểm lâm sàng tại các khớp ngoại vi...........................................................55
4.2.5. Đặc điểm lâm sàng tại các điểm bám gân:.........................................................55
4.3. Đặc điểm về hình ảnh siêu âm các điểm bám gân chi dưới của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu........................................................................................................................58
4.4. Mối liên quan giữa biểu hiện viêm điểm bám gân trên siêu âm với một số đặc điểm
lâm sàng............................................................................................................................62
4.4.1. Tình trạng viêm điểm bám gân và mức độ hoạt động bệnh...............................62
4.4.2. Tình trạng viêm điểm bám gân và thời gian mắc bệnh trung bình.....................63
4.5. So sánh giữa lâm sàng và siêu âm.............................................................................63

TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................64
.........................................................................................................................64
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh...............................5
Bảng 3.1. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng......35
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng..........35
Bảng 3.3. Tuổi trung bình khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........36
Bảng 3.4 .Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........37
Bảng 3.5. Mức độ hoạt động bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................38
BASDAI (điểm).......................................................................................................38
n................................................................................................................................38
± SD.........................................................................................................................38
Cao nhất....................................................................................................................38

Thấp nhất..................................................................................................................38
40..............................................................................................................................38
5,23 ± 1,41................................................................................................................38
7,8.............................................................................................................................38
0,8.............................................................................................................................38
Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể khác tại cột sống..............................................39
Bảng 3.7. Mức độ đau tại điểm bám gân theo thang điểm VAS.............................41
Bảng 3.8. Phân bố vị trí các điểm bám gân có biểu hiện viêm trên lâm sàng..........42
Bảng 3.9. Hình ảnh giảm âm tại điểm bám gân trên siêu âm...................................43
Bảng 3.10. Độ dày trung bình của gân tại điểm bám gân của nhóm nghiên cứu và
nhóm chứng..............................................................................................................43
Bảng 3.11. Số lượng và tỷ lệ các điểm bám gân có tăng độ dày trên siêu âm.........44
Bảng 3.12. Hình ảnh canxi hóa điểm bám gân trên siêu âm....................................45
Bảng 3.13. Hình ảnh bào mòn xương tại điểm bám gân trên siêu âm....................45
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương điểm bám gân trên siêu âm..................46
Bảng 3.15. Tỷ lệ các vị trí điểm bám gân có ít nhất 1 tổn thương trên siêu âm.......46
Bảng 3.16. Liên quan giữa biểu hiện viêm điểm bám gân trên siêu âm với mức độ
hoạt động bệnh và thời gian mắc bệnh.....................................................................47
Bảng 3.17. Liên quan giữa các thay đổi hình thái điểm bám gân trên siêu âm với
mức độ hoạt động bệnh............................................................................................48
Hình ảnh siêu âm......................................................................................................48
BASDAI...................................................................................................................48
Tổng số.....................................................................................................................48
p................................................................................................................................48
≥ 4............................................................................................................................48
< 4.............................................................................................................................48
Giảm âm (n=40).......................................................................................................48
Có.............................................................................................................................48
23 (88,5%)................................................................................................................48
9 (64,3%)..................................................................................................................48

32 (100%).................................................................................................................48
>0,05.........................................................................................................................48
Không.......................................................................................................................48
3 (11,5%)..................................................................................................................48


5 (35,7%)..................................................................................................................48
8 (100%)...................................................................................................................48
Tăng độ dày (n=40)..................................................................................................48
Có.............................................................................................................................48
20 (64,5%)................................................................................................................48
11 (35,5%)................................................................................................................48
31 (100%).................................................................................................................48
>0,05.........................................................................................................................48
Không.......................................................................................................................48
6 (66,7%)..................................................................................................................48
3 (33,3%)..................................................................................................................48
9 (100%)...................................................................................................................48
Canxi hóa (n=40)......................................................................................................48
Có.............................................................................................................................48
3 (100%)...................................................................................................................48
0 (0%).......................................................................................................................48
3 (100%)...................................................................................................................48
>0,05.........................................................................................................................48
Không.......................................................................................................................48
23 (62,2%)................................................................................................................48
14 (37,8%)................................................................................................................48
37 (100%).................................................................................................................48
Bào mòn xương (n=40)............................................................................................48
Có.............................................................................................................................48

13 (50%)...................................................................................................................48
9 (64,3%)..................................................................................................................48
22 (100%).................................................................................................................48
>0,05.........................................................................................................................48
Không.......................................................................................................................48
13 (50%)...................................................................................................................48
5 (35,7%)..................................................................................................................48
18 (100%).................................................................................................................48
Bảng 3.18. Tỷ lệ tổn thương điểm bám gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân có
viêm điểm bám gân trên lâm sàng (n=15)................................................................50
Bảng 3.19. Tỷ lệ tổn thương điểm bán gân trên siêu âm trong nhóm bệnh nhân
không có viêm điểm bám gân trên lâm sàng (n=25)................................................50
Bảng 4.1: Đặc điểm lâm sàng viêm điểm bám gân của một số nghiên cứu trên thế
giới............................................................................................................................58
Bảng 4.2: Tỷ lệ tổn thương điểm bám gân trên siêu âm trong một số nghiên cứu của
nước ngoài................................................................................................................59
Bảng 4.3 : Các hình ảnh bất thường tại điểm bám gân trên siêu âm trong một số
nghiên cứu nước ngoài.............................................................................................60
Bảng 4.4: Tỷ lệ tổn thương điểm bám gân trên lâm sàng và siêu âm của một số
nghiên cứu nước ngoài.............................................................................................63



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng....36
Biểu đồ 3.2. Các biểu hiện toàn thân...........................................................38
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng tại cột sống............................................39
Biểu đồ 3.4. Biểu hiện lâm sàng của khớp ngoại vi....................................40
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng tại điểm bám gân................................41

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tư thế của bệnh nhân VCSDK [19].......................................................8
Hình 1.2. Hình ảnh X quang CSTL của bệnh nhân VCSDK: giai đoạn đầu đốt
sống hình vuông (A) và giai đoạn sau cột sống hình cây tre (B) [23]..................13
Hình 1.3. Hình ảnh X quang canxi hóa điểm bám cân gan chân và bề mặt xương
không đều tại điểm bám gân Achilles [23]...........................................................14
Hình 1.4. Giải phẫu điểm bám gân [29]...............................................................18
1.2.1.1. Cấu trúc điểm bám gân............................................................................18
Trong cơ thể, có hai loại điểm bám gân được phân loại dựa theo cấu trúc và vị
trí của nó [20]:......................................................................................................18
- Điểm bám gân sợi xơ (Fibrous entheses) được đặc trưng bởi mô sợi dày đặc
nối giữa gân và dây chằng vào xương. Đây là loại điểm bám gân ở vị trí mà gân,
dây chằng bám vào vùng hành xương và thân xương dài....................................19
- Điểm bám gân sụn xơ (Fibrocartilage entheses) vùng nối giữa gân, dây chằng
vào xương là tổ chức sụn xơ. Loại điểm bám gân này ở vị trí gân, dây chằng bám
vào đầu các xương dài, các xương ở bàn tay, bàn chân và một số dây chằng ở cột
sống. Cấu tạo gồm 4 vùng mô: Mô xơ liên kết, vùng sụn xơ chưa canxi hóa,
vùng sụn xơ canxi hóa và xương dưới sụn...........................................................19
Ví dụ: Điểm bám của cơ Delta vào lồi củ Delta ở thân xương cánh tay là điểm
bám gân sợi xơ, điểm bám gân của gân cơ trên gai vào lồi củ lớn xương cánh tay
là điểm bám gân sụn xơ........................................................................................19
Phần lớn các điểm bám gân trong cơ thể là điểm bám gân sụn xơ và điểm bám
gân bị tổn thương trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính cũng là loại
điểm bám gân này.................................................................................................19
1.2.1.2. Vai trò của điểm bám gân........................................................................19
- Cố định mô mềm vào xương: Điểm bám gân với các vùng phức tạp trong cấu
trúc của nó có vai trò quan trọng trong việc cố định mô mềm vào xương...........19
- Phân tán các áp lực tác động lên xương trong quá trình vận động....................19
- Thúc đẩy sự tăng trưởng của xương trong các giai đoạn phát triển...................19

1.2.1.3. Nuôi dưỡng cho điểm bám gân:..............................................................19
- Tại điểm bám gân là vô mạch, nuôi dưỡng cho điểm bám gân chủ yếu là thẩm
thấu từ các mạch máu nhỏ nối giữa tủy xương và gân thông qua phần xơ của
điểm bám gân.......................................................................................................19
Hình 1.5. Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS...........28
Hình 1.6. Tư thế bệnh nhân gối gấp 30o siêu âm điểm bám gân cơ tứ đầu đùi và
gân bánh chè ........................................................................................................30
Hình 1.7. Hình ảnh SA bình thường của điểm bám gân Achilles (A) và.............31
hình ảnh SA bình thường của điểm bám gân bánh chè đầu gần (B) [33]............31
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm điểm bám cân gan chân bình thường (B) và hình ảnh
giảm âm kèm tăng độ dày điểm bám cân gan chân (A) [39]................................31
Hình 1.9. Hình ảnh bào mòn xương (E) tại điểm bám gân Achilles [33]............32
Hình 1.10. Hình ảnh canxi hóa điểm bám gân bánh chè đầu gần [39]................32
Hình 3.1 : Hình ảnh giảm âm và canxi hóa điểm bám gân bánh chè đầu xa phải
(bệnh nhân Phạm Hồng H.)..................................................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh khớp viêm mạn tính, biểu
hiện bởi viêm khớp cùng chậu, viêm đốt sống và viêm các điểm bám gân,
bệnh gặp chủ yếu nam giới trẻ tuổi, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống và để lại nhiều di chứng nặng nề, có thể gây tàn phế suốt đời [1]. Cuối
thế kỷ 19, bệnh viêm cột sống dính khớp được Vladimir Bechterew mô tả đầy
đủ và do đó còn gọi là bệnh Bechterew. Hậu quả của bệnh rất nặng nề: dính
khớp, dính cột sống, tạo tư thế xấu và đôi khi gãy xương [2].
VCSDK thường được chẩn đoán muộn, đôi khi nhầm lẫn chẩn đoán với
các bệnh lý cột sống khác. Theo Đoàn Văn Đệ, có tới 50% tổng số bệnh nhân
được chẩn đoán sau 5 - 10 năm kể từ khi khởi phát bệnh [3].

Một trong những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân VCSDK là tình
trạng viêm điểm bám gân, hay gặp nhất là viêm các điểm bám gân ở chi dưới.
Theo Olivieri I và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân VCSDK có viêm điểm bám gân
dao động từ 25 - 58% [4]. Triệu chứng viêm điểm bám gân ở bệnh nhân
VCSDK giúp đánh giá và tiên lượng tình trạng bệnh, từ đó có những hướng
điều trị và dự phòng biến chứng cho bệnh nhân.
Chẩn đoán viêm điểm bám gân có thể dựa vào các triệu chứng lâm sàng
như sưng, đau tại điểm bám tận của gân. Tuy nhiên các triệu chứng không
phải bao giờ cũng có và dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác. Sinh thiết
mô gân là tiêu chuẩn vàng đề chẩn đoán, nhưng không thuận tiện trong áp
dụng lâm sàng. Chụp MRI khớp có thể phát hiện tình trạng phù nề của điểm
bám gân, tuy nhiên đây là kỹ thuật chuyên sâu, tốn kém về kinh phí. Chụp
Xquang thường quy cũng có thể phát hiện tình trạng khuyết điểm bám gân
cũng như những thay đổi về sự phát triển của xương, tuy nhiên thường bắt
gặp ở giai đoạn muộn của bệnh [4].


2

Siêu âm là kỹ thuật không xâm lấn, thường quy giúp chẩn đoán tình
trạng viêm điểm bám gân và các thay đổi hình thái điểm bám gân trong
VCSDK. Năm 2006, với kỹ thuật siêu âm D'Agostino và cộng sự đã mô tả
tình trạng viêm điểm bám gân qua hình thái: Giảm âm, dày gân, vôi hóa tại
chỗ, tương ứng với các giai đoạn lâm sàng [5]. Tại Việt Nam, kỹ thuật siêu
âm điểm bám gân ở bệnh nhân VCSDK đã được áp dụng ở nhiều cơ sở y tế,
tuy vậy vẫn chưa có nghiên cứu tổng hợp về đặc điểm hình ảnh viêm trên siêu
âm của điểm bám gân trong bệnh VCSDK. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm điểm bám
gân chi dưới ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp” với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng viêm điểm bám gân ở

bệnh nhân viêm cột sống dính khớp.
1. Nghiên cứu đặc điểm siêu âm viêm điểm bám gân chi dưới và mối
liên quan với một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm cột sống
dính khớp.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp
VCSDK lần đầu được Galen ghi nhận là bệnh khớp viêm phân biệt với
viêm khớp dạng thấp. Sự khám phá đầu tiên của nhà khảo cổ học khi khai
quật ngôi mộ xác ướp Ai cập 5000 tuổi ở thế kỷ thứ hai sau Công nguyên về
bệnh này là hình ảnh rõ nét của “cột sống hình cây tre”. Năm 1559, nhà giải
phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về bệnh và năm 1691 Bernard
Connor xuất bản cuốn sách về bệnh. Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý
học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh VCSDK. Năm
1858, David Tucker xuất bản quyển sách nhỏ mô tả về một bệnh nhân
VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến dạng cột sống. Năm 1833, Trask sau
khi ngã ngựa đã bị gù lưng và biến dạng cột sống. Tucker phát hiện dấu hiệu
đặc trưng của bệnh là viêm khớp và biến dạng cột sống, vì lý do đó mà
Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ [6].
Cuối thế kỷ 19 (1893-1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimir
Bechterew (1893) bác sỹ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ở
Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnh
Bechterew và Marie-Strumpell [7].
Vào năm 1973 Schlosstein và Brerwerton tìm thấy sự liên quan chặt
chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA - B27 đến 90% [8],[9]

Gratacos - 1994, phân tích nồng độ cytokin huyết thanh ở bệnh nhân VCSDK
cho thấy có sự tăng TNFα và IL-6 [10]. Với sự hiểu biết về vai trò gây viêm
của các cytokin tiền viêm TNFα, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK đã
được sáng tỏ.


4

Dựa trên các kết quả nghiên cứu, điều trị bệnh VCSDK ngày nay đã có
nhiều thay đổi, đó là điều hoà miễn dịch bằng các thuốc kháng TNFα.
1.1.2. Dịch tễ
Tỷ lệ bệnh VCSDK thay đổi tùy theo quần thể nghiên cứu vì tỷ lệ
kháng nguyên HLA B27 rất khác nhau trong mỗi quần thể. Nghiên cứu ở
Đức căn cứ vào tần suất HLA-B27 dương tính 9,3% trong dân số Berlin
(3,47 triệu người) thì tỷ lệ bệnh lý cột sống là 1,9% trong đó VCSDK là
0,86% [11]. Nghiên cứu dịch tễ ở Pháp (nghiên cứu EPIRHUM), gồm 9395
người từ 7 vùng khác nhau được đánh giá qua điện thoại và được bác sỹ
chuyên khoa khớp thẩm định về bệnh. Cuộc điều tra tỷ lệ viêm khớp dạng
thấp và bệnh lý cột sống ở Pháp năm 2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp
0,31% và bệnh lý cột sống là 0,30% [12],[13]. Trong một nghiên cứu ở Na
Uy vào năm 1985, tỷ lệ bệnh VCSDK từ 1,1 đến 1,4% dân số [14], một
nghiên cứu khác ở Phần Lan tỷ lệ bệnh 0,15% dân số [6]. Tỷ lệ mắc bệnh
mới hàng năm là từ 0,5 đến 14/100 000 nguời/năm. Những kết quả khác
nhau nói lên sự khó khăn trong việc xác định tỷ lệ bệnh, sự thay đổi lớn của
tỷ lệ bệnh dựa theo các quần thể được nghiên cứu. Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK
là 0,25% dân số. Trên thế giới tỷ lệ bệnh từ 0,1 - 1,0% dân số. Ở Việt Nam,
bệnh chiếm khoảng 0,15% dân số trên 16 tuổi [15]. Bệnh chủ yếu gặp ở nam
giới. Tuổi khởi phát bệnh từ 15 đến 35 tuổi, độ tuổi trung bình của các
nghiên cứu nằm trong khoảng 26 - 27 tuổi.
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh VCSDK

Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh có hai đặc
điểm chính đó là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại cột sống thắt lưng. Cơ
chế bệnh sinh VCSDK được sơ đồ hoá thành 4 giai đoạn.


5

- Kháng nguyên HLA-B27
Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, kháng nguyên HLA-B27
có liên quan chặt chẽ nhất đối với bệnh viêm cột sống dính khớp. Kháng
nguyên HLA-B27 cũng được tìm thấy trong các bệnh: Viêm khớp phản ứng,
viêm khớp do Yersinia hoặc Salmonella, viêm khớp vẩy nến có tổn thương cột
sống, viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn kèm biểu hiện khớp nhưng
với tỷ lệ thấp hơn nhiều so với bệnh viêm cột sống dính khớp. Các nghiên cứu
về viêm khớp phản ứng đặc biệt do Klebsiella, Chlamydia trachomatis cho
thấy có phản ứng chéo giữa một vài kháng nguyên vi khuẩn và kháng nguyên
HLA-B27, cũng như trong viêm cột sống dính khớp có thể phối hợp với các
bệnh Crohn, viêm khớp vẩy nến [16].
Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh
Tên bệnh
Viêm cột sống dính khớp

HLA-B27 dương tính

OR

90%

90

Hội chứng Reiter

60 - 70%

41

Viêm khớp phản ứng

40 - 60%

20

Viêm khớp vẩy nến

30 - 40%

10

20%

5-10

Bệnh Crohn

Người ta biết rằng nguyên nhân của bệnh có vai trò của kháng nguyên
HLA-B27, ngoài ra còn do yếu tố gen khác và tác nhân nhiễm khuẩn ở môi
trường. Bệnh viêm cột sống dính khớp có yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 10%.
Cơ chế bệnh sinh [17]
Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩn

6

Phản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNFα

Phản ứng viêm do men cyclo-oxygenase (COX)

Tổn thương khớp
(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám tận --> xơ hoá, vôi hoá)

Phá huỷ sụn khớp
Hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)
- Phản ứng miễn dịch
Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng
miễn dịch kéo dài, có thể do sự kết hợp giữa yếu tố gen và tình trạng nhiễm
khuẩn kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNFα.
- Phản ứng viêm
Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗi
phản ứng viêm có các enzymes như cyclo - oxygenase (COX) dưới hai dạng
COX-1 và COX -2.
- Tổn thương khớp
Phá huỷ khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế
vận động. Biểu hiện tổn thương khớp thường xuất hiện ngay ở giai đoạn sớm,
nhiều khi là triệu chứng đầu tiên của bệnh, thường gặp ở khớp cùng chậu, các
khớp ngoại vi, các khớp mỏm gai sau, khớp sống sườn, các dây chằng liên đốt
và các dây chằng cột sống.


7

1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK
1.1.4.1. Khởi phát
Bệnh xuất hiện từ từ (80% số bệnh nhân) với các biểu hiện: đau mỏi
vùng cột sống lưng, thắt lưng mạn tính (75%); hạn chế vận động các động tác
của cột sống biểu hiện bằng dấu hiệu cứng cột sống buổi sáng. Bệnh nhân có
thể đau khớp vùng khớp cùng chậu, vùng mông. Bệnh cũng có thể xuất hiện
đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông, viêm khớp ngoại biên (khớp
gối, khớp cổ chân…) hoặc viêm các điểm bám gân như viêm gân Achille,
viêm gân bánh chè... Thời gian khởi phát kéo dài vài tháng đến vài năm và
bệnh thường bị bỏ qua, không được chẩn đoán.
1.1.4.2. Toàn phát
Biểu hiện tổn thương cột sống và khớp ngoại biên có thể xuất hiện
riêng rẽ (thể cột sống) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp). Ở Việt Nam,
thường hay gặp thể phối hợp có tổn thương cột sống và các khớp ngoại biên
trầm trọng nên tỷ lệ tàn phế khá cao [18].
- Tổn thương cột sống
Ba vị trí giải phẫu của cột sống có thể bị viêm: Đĩa liên đốt sống, dây
chằng quanh đốt sống và các khớp liên mỏm gai sau.
+ Dấu hiệu chức năng: đau cột sống dai dẳng ở những người trước
tuổi 40, thường khởi phát âm ỉ, tiến triển, đau kéo dài trên 3 tháng, kèm theo
có cứng cột sống, đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm
nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid, đau thường xuất
hiện nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng.
+ Dấu hiệu thực thể: Các dấu hiệu dính khớp và biến dạng của cột sống.
Cột sống cổ: hạn chế vận động cột sống mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng,


8

quay). Lúc đầu, cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽ thấy

tăng khoảng cách cằm - ức, tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn muộn
cột sống cổ gập xuống, người ta ví bệnh nhân ''không bao giờ nhìn thấy mặt
trời mọc'' và mất khả năng nhìn ngang [1].

Hình
1.1.
Tư
thế
của
bệnh
nhân
VCSDK [19]
(A). Mất tư thế ưỡn cột sống thắt lưng; (B). Gù lưng được chỉnh bằng cách tăng
ngửa cổ; (C). Gù lưng đầu cúi xuống; (D). Mất khả năng nhìn ngang.

Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm [1].
Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schöber
giảm, tăng khoảng cách tay đất.
- Khớp ngoại biên: Một khớp hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp
gối, khớp háng, khớp bàn cổ chân…) với biểu hiện đau khớp, viêm khớp, hạn
chế vận động, có thể có tràn dịch khớp. Nguy cơ đối với khớp háng và khớp
vai là huỷ sụn. Tổn thương khớp háng có huỷ sụn tiến triển làm mất khả năng
lao động [1]. Theo các tác giả tổn thương khớp ngoại biên là 10-50% số BN
trong thời kỳ đầu của bệnh. Viêm một khớp, viêm nhiều khớp biểu hiện như
viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter.


9

Nhiều khớp có thể bị tổn thương: khớp háng, khớp vai, khớp gối, khớp cổ

chân, khớp cổ tay, khớp khuỷu và các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Khớp
háng là khớp hay bị tổn thương, gây đau tại chỗ, hạn chế vận động, teo cơ và
co cơ khi gấp [1].
- Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm của bệnh, bệnh nhân
đau khi ấn vùng khớp cùng chậu và có thể đau lan dọc xuống hai mông và đùi.
- Viêm các điểm bám gân:
Viêm điểm bám gân là tình trạng viêm tại nơi gân, cân, dây chằng bám
vào xương.
Viêm điểm bám gân là một tổn thương bệnh lý đặc trưng trong nhóm
bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính nói chung (tỷ lệ 10-60%) và trong bệnh
VCSDK nói riêng. Điểm bám gân được coi là mô đích cho tình trạng viêm và
có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhóm bệnh này. Từ năm
1970, viêm điểm bám gân được mô tả lần đầu tiên trong sinh bệnh học của
nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính và vai trò của nó ngày càng được
ghi nhận trong thời gian gần đây [20] . Viêm điểm bám gân được chứng minh
là nguyên nhân gây ra nhiều triệu chứng và giải thích được vô số điểm đau
của những bệnh nhân này. Ở cột sống, nó là nguồn gốc gây đau lưng, đau
ngực, cứng cột sống và hạn chế vận động. Ở ngoại vi, viêm điểm bám gân gây
đau ở gót chân (điểm bám gân Achilles), xương bánh chè, mấu chuyển lớn
xương đùi và một số điểm bám gân khác. Năm 1990, Bernard Amor lần đầu
tiên mô tả rõ ràng sự tham gia của viêm điểm bám gân ngoại vi như một triệu
chứng lâm sàng và là dấu hiệu giúp định hướng chẩn đoán bệnh lý cột sống
huyết thanh âm tính.
Trong VCSDK tình trạng viêm điểm bám gân có mối liên hệ với việc
hình thành xương mới - một đặc trưng của bệnh. Xương mới được hình thành
giữa 2 điểm bám gân liền kề của 2 đốt sống cạnh nhau dẫn đến cứng cột sống.


10

Điều này được giải thích là do tình trạng viêm điểm bám gân dẫn đến tình
trạng bào mòn xương, sự hình thành xương mới là một phản ứng của cơ thể
nhằm sửa chữa và cân bằng lại quá trình này. Ở ngoại vi, viêm điểm bám gân
thường xảy ra chủ yếu ở chi dưới: gân Achilles, cân gan chân, điểm bám gân
xương bánh chè, mấu chuyển lớn xương đùi, điểm bám gân xương chậu [21].
Về triệu chứng lâm sàng, viêm điểm bám gân biểu hiện: sưng, đau tại
chỗ và hạn chế cử động. Viêm điểm bám gân được phát hiện khi khám lâm
sàng dựa vào điểm đau chói khi ấn vào vị trí điểm bám gân và dễ bị bỏ qua
khi không có sưng khớp [22].
Về cận lâm sàng, do điểm bám gân là cấu trúc tương đối vô mạch nên
các dấu hiệu viêm nhiễm như CRP, máu lắng thường không tăng. Sinh thiết
mô gân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm điểm bám gân nhưng còn khó
khăn và không thuận tiện trong áp dụng lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh được
lựa chọn sử dụng nhiều hơn trong việc phát hiện các tổn thương tại điểm bám
gân. Chụp X-quang thường quy có thể phát hiện những thay đổi trong sự phát
triển xương tại vị trí điểm bám gân như: bào mòn xương, gai xương nhưng
thường xuất hiện ở giai đoạn muộn [20]. Chụp MRI giúp phát hiện tình trạng
viêm xương, phù tổ chức phần mềm quanh điểm bám gân, đặc biệt là ở cột
sống, tuy nhiên đây là kỹ thuật chuyên sâu và khá tốn kém. Tại các điểm bám
gân ngoại vi, siêu âm tỏ ra là một phương pháp rất hữu ích giúp chẩn đoán
tình trạng viêm. Đây là phương pháp không xâm lấm, kỹ thuật đơn giản, rẻ
tiền, có thể làm nhiều lần, nhiều vị trí cùng lúc. Các tổn thương viêm điểm
bám gân có thể phát hiện trên siêu âm gồm: gân giảm âm, dày lên, calci hóa,
bào mòn xương, mọc gai xương, tình trạng viêm bao hoạt dịch liền kề [23].
- Tổn thương lồng ngực
Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triệu chứng và có
thể dẫn đến suy hô hấp. Đau phía trước của thành ngực có giá trị rất lớn trong


11

chẩn đoán.
- Tổn thương ngoài khớp
+ Mắt: Viêm mống mắt quan sát thấy trong 20 - 50% trường hợp
VCSDK
+ Tim: Bloc nhĩ thất, suy tim, hở van động mạch chủ
+ Phổi: Xơ hoá phổi, tâm phế mạn tính, sau biến dạng lồng ngực
- Hậu quả của bệnh là dính khớp biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và
đôi khi gãy xương.
+ Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng
viêm này sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hoá. Sự cốt hoá dây chằng
làm mất khả năng vận động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schöber. Ở
cột sống lưng, dính khớp liên quan đến các dây chằng quanh đốt sống
nhiều hơn ở khớp ức sườn. Dính khớp ở vùng này giảm độ giãn lồng ngực,
dẫn đến suy hô hấp.
+ Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của
người bệnh khi có tình trạng viêm, các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu
là mất ưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với
đầu cúi xuống dưới và cuối cùng là mất khả năng nhìn ngang (Hình 1.1).
+ Gãy xương đốt sống có thể: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mặt thân
đốt sống, gãy cung sau đốt sống, gãy qua đĩa đốt sống.
Xẹp đốt sống do loãng xương: loãng xương ở đốt sống gặp trong 1/3 số
trường hợp VCSDK, xảy ra do tình trạng viêm, với tác dụng của TNFα và IL6 làm tăng mất xương. Ngoài ra LX do BN bất động cột sống ở tư thế giảm
đau ngay khi chưa có hiện tượng dính.
Gãy trên cột sống bị dính: xẹp lún đốt sống xuất hiện ngay cả khi cột


12

sống bị dính, gãy xương cũng xảy ra ở cả xương dài.

1.1.5. Cận lâm sàng của bệnh VCSDK
1.1.5.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Viêm khớp cùng chậu
Dấu hiệu viêm khớp cùng chậu rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi
tiến triển của bệnh [24].
Phân loại của Forestier viêm khớp cùng chậu được chia làm 4 giai
đoạn, dễ nhớ và dễ áp dụng:
Giai đoạn 1: rộng và mờ khe khớp cùng chậu
Giai đoạn II: bờ khớp không đều và có “hình ảnh tem thư”
Giai đoạn III: đặc xương dưới sụn hai bên và đối xứng
Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu
Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X quang thường quy có thể chưa
rõ ràng, trong thường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào
mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của
xương dưới sụn.
- Dấu hiệu của cột sống
Gồm tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm đốt sống, viêm phía trước
đốt sống. X quang cột sống thấy hình ảnh đốt sống hình vuông trong giai đoạn
sớm, hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên (cột sống hình cây tre),
hình ảnh đường ray do xơ hóa dây chằng dọc sau, hình ảnh tăng thấu quang
của đốt sống trong trường hợp có loãng xương.


13

A

B

Hình 1.2. Hình ảnh X quang CSTL của bệnh nhân VCSDK: giai đoạn đầu đốt

sống hình vuông (A) và giai đoạn sau cột sống hình cây tre (B) [23]
- Viêm khớp háng
Trên hình ảnh X quang của viêm khớp háng thường quan sát thấy hẹp
khe khớp háng, viêm khớp háng hai bên, bờ khớp không đều, có thể thấy đặc
xương dưới sụn và dính khớp trong giai đoạn cuối. Viêm khớp háng có nhiều
dạng: dính khớp, bào mòn khớp hoặc phá huỷ khớp. Viêm khớp háng ở
VCSDK khác với viêm khớp háng nhiễm khuẩn, vì nó tiến triển từ từ, không
có ổ áp xe.
- Các tổn thương của điểm bám gân
Viêm cột sống dính khớp có thể bắt đầu bằng viêm các đầu gân bám
vào xương. Hình ảnh X quang có thể thấy:
+ Xương gót có hình ảnh “gai” lớn và không đều.
+ Khớp mu có thể bị bào mòn, xơ xương hoặc dính.
+ Ngoài ra viêm các vị trí mấu chuyển lớn, lồi củ trước xương chày, ụ
ngồi, mào chậu...


14

Hình 1.3. Hình ảnh X quang canxi hóa điểm bám cân gan chân và bề mặt
xương không đều tại điểm bám gân Achilles [23]
Mới đây, siêu âm và chụp cộng hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán
sớm viêm điểm bám gân trước khi xuất hiện tổn thương X quang và đánh giá
đáp ứng điều trị kháng TNFα.
1.1.5.2. Xét nghiệm máu
- Các chỉ số về bằng chứng viêm như: máu lắng tăng, protein C phản
ứng (CRP) tăng ở đa số bệnh nhân VCSDK.
- Có thể có thiếu máu, số lượng bạch cầu thường không tăng.
- Yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng nhân âm tính.
- Kháng nguyên hoà hợp mô HLA-B27 dương tính trong khoảng 90%.

1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề suất đầu tiên vào năm 1962, chỉ hoàn
toàn là triệu chứng lâm sàng, không có tiêu chuẩn X quang. Cuối năm 1970,
hội Thấp khớp Học Mỹ họp ở New York đã đề ra tiêu chuẩn, tiêu chuẩn X
quang được bổ sung gọi là tiêu chuẩn New York và được sửa đổi cuối cùng
năm 1984. Ngoài ra có một số tiêu chuẩn khác như tiêu chuẩn của nhóm
nghiên cứu bệnh lý cột sống của châu Âu (European Spondyloarthropathy
Study Group-ESSR), tiêu chuẩn của Amor chẩn đoán bệnh lý cột sống, ngày