Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm bệnh lý viêm gân cơ nhị đầu ở bệnh nhân đái tháo đường

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gân cơ nhị đầu là thể bệnh hay gặp của viêm quanh khớp vai
trong nhóm bệnh lý viêm quanh khớp vai đơn thuần, tổn thương gân cơ nhị
đầu thường do bị kích thích quá nhiều làm cho đoạn gân đi trong rãnh cơ nhị
đầu bị viêm thoái hóa. Bệnh nhân bị đau vùng trước vai, đau tăng khi nâng
một vật lên trước và khi cố nâng tay lên cao [1],[2],[3].
Trong các bệnh nội khoa hiện nay bệnh Đái Tháo Đường là một bệnh
rất thường gặp, đứng hàng đầu trong các bệnh nội tiết chuyển hoá. Bệnh Đái
Tháo Đường có chiều hướng gia tăng theo sự phát triển của nền kinh tế và
đang là vấn đề nghiêm trọng của các nước đang phát triển. Theo tài liệu của tổ
chức y tế thế giới, Đái Tháo Đường là một trong những bệnh không lây
nhiễm có tốc độ phát triển nhanh so với các bệnh khác như (tim mạch, bệnh
ung thư …).
Vấn đề cần quan tâm hiện nay trong điều trị bệnh Đái Tháo Đường là
không chỉ phát hiện sớm và kiểm soát tốt đường huyết mà còn phải theo dõi
điều trị biến chứng mãn tính, cấp tính của bệnh trong đó có các bệnh lý gây
ảnh hưởng tới vận động khớp vai [4],[5].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy mạch máu và thần kinh khớp vai
rất dễ bị ảnh hưởng, đặc biệt phần mạch máu nuôi dưỡng gân cơ nhị đầu lại
rất nghèo nàn vì vậy khi bị bệnh Đái Tháo Đường thì gân cơ nhị đầu rất dễ bị
tổn thương [6].
Trong những năm gần đây, việc ứng dụng siêu âm vào thăm dò phát
hiện các bệnh lý ở khớp vai và đã mang lại những hiệu quả thiết thực trong
chẩn đoán bệnh lý này. Siêu âm có thể phát hiện một cách dễ dàng các tổn


2

thương về gân, cơ, dây chằng đơn độc hoặc có can xi hóa kết hợp, đứt gân
một phần hoặc hoàn toàn, viêm bao thanh dịch, tràn dịch ổ khớp...
Ngày nay trong y học đã có nhiều phương tiện hiện đại được áp dụng
để chẩn đoán nhóm bệnh lý khớp vai như siêu âm [7], chụp cắt lớp vi tính có
thuốc cản quang, chụp cộng hưởng từ, nội soi khớp để xác định các thương
tổn giải phẫu của bệnh, góp phần tích cực trong chẩn đoán và điều trị bệnh
[8],[9]. Trong đó siêu âm khớp vai là phương pháp thăm dò không chảy máu,
an toàn, nhanh, ít tốn kém, có giá trị chẩn đoán dương tính cao nên được sử
dụng như một thăm dò thường quy của bệnh.
Ở Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu như sử dụng siêu âm phát
hiện các tổn thương bệnh lý do nhưng chưa có tài liệu nào đi sâu vào việc
khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm bệnh lý
viêm gân cơ nhị đầu ở bệnh nhân Đái Tháo Đường.
Xuất phát từ lý do trên chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Khảo sát đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm bệnh lý viêm gân cơ
nhị đầu ở bệnh nhân Đái Tháo Đường”. với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm bệnh lý viêm gân cơ

2.

nhị đầu ở bệnh nhân Đái Tháo Đường.
Khảo sát mốt liên quan giữa hình ảnh siêu âm viêm gân cơ nhị đầu với một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Đái Tháo Đường.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu định khu khớp vai
Khớp vai- cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác, với
biên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong
không gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép,
xoay trong, xoay ngoài [10].Tham gia vào các động tác của khớp có rất nhiều
thành phần bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng.
1.1.1. Xương khớp (Hình 1.1)
1. Chỏm x cánh tay
2. Ổ chảo
3. Xương đòn
4. Mỏm cùng vai
5. Khớp ức đòn
6. Xương ức
7. Mỏm quạ
8. Xương bả vai
Hình 1.1. Cấu tạo của khớp vai, phần xương khớp
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người”[11]
Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai, xương đòn và chỏm
xương cánh tay. Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm
xương cánh tay, khớp này giữ vai trò rất lớn trong hầu hết mọi hoạt động
vận động của cánh tay, do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn
nên ổ chảo được tăng cường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp và tăng khả
năng giữ cho ổ khớp được ổn định [12].
Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp:


4

- Khớp cùng vai - đòn: nằm ở phần cao và phía ngoài cùng, giữa mỏm

cùng vai và xương đòn
- Khớp ức - đòn: giữa xương ức và xương đòn, khớp này giúp cho xương
bả vai tì đè vào lồng ngực và tăng biên độ vận động của khớp vai.
Các khớp trên đều có phần sụn và màng hoạt dịch nằm bao bọc ổ khớp.
Ở khớp háng thì chỏm xương đùi được bao bọc và nằm gọn trong ổ cối
được tạo nên bởi xương chậu, còn chỏm xương cánh tay thì lại chỉ nằm tựa vào
ổ chảo của xương bả vai giống như quả bóng golf tựa trên giá (tee), chính vì lẽ
đó nên vai trò của phần mềm quanh khớp vai là cực kì quan trọng, và chính phần
mềm đóng vai trò ổn định cho hoạt động của khớp vai [13]
1.1.2. Phần mềm
1.Nhóm gân mũ cơ quay
2. Mỏm cùng vai
3. Xương đòn
4. Cơ trên gai
5. Cơ nhị đầu cánh tay
6. Xương cánh tay
7. Cơ dưới vai
Hình 1.2. Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [11]
- Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xương cánh
tay, cơ này có tác dụng nâng vai, dạng cánh tay, xoay cánh tay vào trong hay
ra ngoài.


5

- Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của rãnh
cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong.
- Cơ trên gai, đi từ hố trên gai, tới bám vào mặt ngoài mấu động lớn của
xương cánh tay, có tác dụng giữ cánh tay ở tư thế dạng.

- Cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, đi từ hố dưới gai và cạnh ngoài xương bả
vai tới mấu động lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài.
- Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tác
dụng xoay cánh tay vào trong.
- Cơ nhị đầu có hai bó cơ, nguyên ủy xuất phát từ hai gân:
Gân dài cơ nhị đầu đi trong rãnh nhị đầu ở đầu trên xương cánh tay.
Khi qua khe giữa mấu động lớn và mấu động nhỏ, gân lượn cong 90 o để luồn
vào bao khớp và bám vào bờ trên ổ chảo. Gân dài cơ nhị đầu tuy nằm trong
bao khớp nhưng không nằm trong ổ khớp vì có màng hoạt dịch khớp che phủ.
Gân chạy trong rãnh nhị đầu mà không bị trượt khỏi rãnh nhờ có dây chằng
ngang cánh tay nối hai bờ rãnh nhị đầu của xương cánh tay. Bao hoạt dịch
khớp đi xuống trong rãnh nhị đầu để bao bọc lấy gân dài nhị đầu gọi là túi
hoạt dịch gân nhị đầu.
Gân ngắn cơ nhị đầu đi lên trên vào trong để bám vào mỏm quạ.
Điểm bám tận của cơ nhị đầu là lồi củ trong đầu trên xương quay.
Khi cơ nhị đầu co thì gân dài cơ nhị đầu không trượt trong rãnh nhị đầu
mà nó đứng yên, chỉ có cẳng tay gấp và xoay ngửa. Khi vận động cánh tay thì
rãnh nhị đầu trượt trên gân dài cơ nhị đầu. Động tác trượt dài nhất của rãnh
nhị đầu trên gân dài cơ nhị đầu là cánh tay xoay trong, nâng lên trên và ra
trước. Động tác này rãnh cơ nhị đầu trượt theo chiều dài của gân tới sát nơi
bám tận của nó ở ổ chảo, khi đó bao khớp được gấp nếp lên trên. Túi hoạt
dịch gân dài cơ nhị đầu là phần phình ra của bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh


6

tay. Túi bọc gân dài cơ nhị đầu và chạy trong rãnh xuống dưới qua dây chằng
ngang xương cánh tay, xuống tới ngang điểm bám của cơ ngực lớn. Túi hoạt
dịch giúp cho rãnh nhị đầu trượt được dễ dàng trên gân nhị đầu.
Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm:

- Dây chằng ổ chảo- cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay
gồm có các bó dây trên, giữa, dưới.
- Dây chằng cùng- quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.
- Dây chằng quạ- đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.
- Dây chằng quạ- cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay
Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu (đường nối giữa mấu động
lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay).
Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới
mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các
cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ hệ
thống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ xát và tì đè của mỏm cùng vai khi bị tổn
thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai, khi các gân mũ
cơ xoay có lắng đọng can xi thì dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp
1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai
Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và
ngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên
quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ. Ở đây có
các đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực
và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ở
khớp vai, vì vậy khi thăm khám ở khớp vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng
để loại trừ các tổn thương do bệnh khác [14],[15].


7

1.1.4. Sinh lí khớp vai

Hình 1.3. Các động tác của khớp vai
Khớp vai có các động tác rất phong phú: vai có thể đưa ra trước 180 0,
ra sau 500; dạng tay 1800, và khép tay 500; xoay vào trong được 900, xoay ra

ngoài 900 (Hình 1.3).
Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường
bởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay (rotator cuff – Coiffe
des rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp, [16].
1.2. Cơ chế bệnh sinh, lâm sàng bệnh lý viêm gân cơ nhị đầu
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Các tổn thương hay gặp gây đau khớp vai là tổn thương bó dài gân cơ
nhị đầu, gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu,
vùng gân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp


8

của khoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương. Sự giảm tưới
máu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lí
về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn [17].
Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương
gân cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương tái
diễn gây nên tổn thương bệnh lí.
Khi vận động khớp vai, ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu
động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơ xoay
bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lí tổn
thương gân cơ nhị đầu.
Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị
ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm
lượng máu cho gân.
Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh
tay vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra
khỏi rãnh, từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này,
đó là các tổn thương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt dây chằng

ngang hoặc đứt gân nhị đầu.[18],
Gân ngắn cơ nhị đầu hầu như không thấy bị tổn thương, có lẽ do gân đi trong
tổ chức phần mềm không bị chèn ép, nên nuôi dưỡng gân được đảm bảo.
Gân dài cơ nhị đầu cũng có thể bị trật ra khỏi rãnh nhị đầu khi dây chằng
ngang cánh tay bị đứt rách, hoặc khi rách bao khớp, rách gân cơ chóp xoay.
1.2.2. Lâm sàng viêm gân cơ nhị đầu [19],[20],[6]
Viêm gân nhị đầu là một thể bệnh trong nhóm viêm quanh khớp vai
đơn thuần và đây là thể bệnh thường xuyên hay gặp nhất trong nhóm viêm
quanh khớp vai thể đơn thuần (thể tổn thương gân quanh khớp vai), viêm gân
nhị đầu là tình trạng đau phía trước vai, lan dọc theo cánh tay, tăng lên khi co


9

duỗi khớp khuỷu. đau tăng khi nâng một vật ra trước hay lên quá đầu. Cơn
đau cũng xảy ra khi cố gập khuỷu chống lại lực đè xuống cẳng tay của người
khám.Tại chỗ thường không sưng nề, Palm up- test dương tính, tổn thương
gân cơ nhị đầu các động tác của khớp còn giữ được tương đối bình thường.
Viêm gân cơ nhị đầu thường đi kèm với viêm gân cơ chóp xoay
(Rotator cuff) nhưng cũng có khi xảy ra đơn độc. Viêm gân cơ nhị đầu kéo dài
có thể gây ra tổn thương đứt gân. Khi đứt gân, bệnh nhân có cảm giác đau
nhói ở mặt trước khớp vai sau một gắng sức của cơ nhị đầu. Sưng nề và có vết
tím bầm ở vùng rãnh nhị đầu, dưới cơ delta ở phía trước. Xuất hiện một điểm
phồng ở hố trụ trước 1/3 dưới cánh tay, và một hố nơi bụng cơ nhị đầu khu trú
trước đây. Làm động tác gấp và ngửa cẳng tay có sức đề kháng thấy tăng độ
phồng ở 1/3 dưới cánh tay.
Khi trật gân dài cơ nhị đầu ra khỏi rãnh nhị đầu có thể thấy tiếng “bật”.
Tiếng “bật” thường do trật gân hơn là đứt gân dài cơ nhị đầu. Gân dài cơ nhị
đầu có thể trật ra khỏi rãnh nhị đầu trong động tác gấp cánh tay ra trước, xoay
trong và nâng cánh tay lên, nó lại trở về rãnh khi cánh tay trở về vị trí cạnh

thân mình. Trong trường hợp trật gân thì không thấy điểm phồng của cơ nhị
đầu ở 1/3 dưới cánh tay và không thấy hố lõm vùng bụng cơ khu trú như là
đứt gân.
Ấn đau vùng mặt trước khớp vai (vùng mỏm quạ) và theo đường đi gân
cơ nhị đầu
Các xét nghiệm trong viêm gân cơ nhị đầu cánh tay thường không thay
đổi. Các chỉ số gần như bình thường ở những người viêm gân nhị đầu đơn thuần.
Siêu âm gân cơ nhị đầu:
- Trong trường hợp viêm bao hoạt dịch gân thấy hình ảnh viêm gân hoặc
viêm túi hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu, có thể thấy hình ảnh Calci hóa gân,
dịch quanh gân.


10

- Khi trượt gân dài cơ nhị đầu ra khỏi rãnh nhị đầu: cho bệnh nhân xoay
trong cánh tay, đưa cánh tay ra trước lên trên. Ở động tác này, gân sẽ trượt ra
khỏi rãnh, có hình ảnh rãnh nhị đầu trống. Đưa tay về vị trí dọc thân mình,
gân trở về nằm trong rãnh, siêu âm lại thấy gân trong rãnh nhị đầu.
- Khi đứt không hoàn toàn gân dài cơ nhị đầu thấy hình ảnh không liên
tục của gân và có vị trí đứt rách trống âm.
- Khi đứt hoàn toàn gân dài cơ nhị đầu: thấy rãnh nhị đầu trống, không
có gân trong rãnh.
1.3. Các thăm khám đánh giá tổn thương khớp vai.
* Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp
vai, người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) sau để đánh giá vị trí tổn
thương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [21],[22].
a. Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn
bé: khuỷu gấp vào cánh tay 900, cánh tay ở tư thế dạng 900, hạ thấp cẳng tay
và xoay vào trong làm bệnh nhân đau.

Hình 1.4. Nghiệm pháp Pattes
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp” [22]


11

b. Nghiệm pháp Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai: bệnh nhân dạng
tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300 và hạ thấp
dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ.

Hình 1.5. Nghiệm pháp Jobe
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]
c. Nghiệm pháp Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu:
bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 900 bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên
trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân
cơ nhị đầu, nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay.

Hình 1.6. Nghiệm pháp Palm-up
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]


12

d. Nghiệm pháp Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ: người
khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại
nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnh nhân đau
vùng tổn thương.

Hình 1.7. Nghiệm pháp Neer

“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]
e. Nghiệm pháp Gerber (Lift off test), đánh giá tổn thương cơ dưới vai.
Đưa tay bệnh nhân ra sau, mu tay tiếp xúc với lưng, đưa tay bệnh nhân tách
rời dần khỏi lưng (xoay khớp vào trong tối đa), nếu tổn thương cơ dưới vai thì
không làm được động tác này.

Hình 1.8. Nghiệm pháp Gerber
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]


13

f. Nghiệm pháp Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ- cùng vai:
nâng tay bệnh nhân lên 900, và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng
tay và đưa ra phía ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai.

Hình 1.9. Nghiệm pháp Hawkins
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]
g. Nghiệm pháp Yocum đặt lòng bàn tay lên mỏm khớp vai của bên đối
diện và nâng dần khuỷu tay trong khi vẫn cố định khớp vai đang làm nghiệm
pháp, bệnh nhân sẽ đau nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng của bên làm
nghiệm pháp.

Hình 1.10. Nghiệm pháp Yocum
“ Nguồn: Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013) Bệnh lý phần mềm quanh khớp”[22]
1.4. Bệnh Đái Tháo Đường


14

Là một rối loạn chuyển hoá của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc
trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá
Carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết Insulin, tác dụng
của Insulin hoặc cả hai [23].
1.4.1. Đặc điểm bệnh Đái Tháo Đường
Tổn thương tuỵ trong Đái Tháo Đường được mô tả từ năm 1877 và thí
nghiệm thành công cắt tuỵ chó gây được bệnh thực hiện từ năm 1889 ở
Vomering và Minkowsky. Năm 1890 Sabolov xác định đảo Langerhan liên
quan đến chức năng nội tiết của tuỵ [24], và năm 1921 Banting Best phân lập
được Insulin. Năm 1956 cấu trúc cấp I của nó được phát hiện (Sanger) và năm
1964 đến 1965 tổng hợp nhân tạo được chất này [25].
1.4.2. Đái Tháo Đường Typ 1 (Đái Tháo Đường phụ thuộc Insulin)
a. Đái Tháo Đường phụ thuộc Insulin hay Đái Tháo Đường typ 1 đặc trưng
bởi sự phá huỷ các tế bào bê – ta của các tiểu đảo Langerhan của tuyến tuỵ,
khởi bệnh nói chung thường xuất hiện ở tuổi < 35 tuổi và trẻ em nhưng cũng
có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi. Khởi phát lâm sàng nói chung mang tính chất
đột ngột, thể này chiếm khoảng 10% trong số bệnh nhân Đái Tháo Đường ở
châu Á [26].
b. Chẩn đoán Đái Tháo Đường typ 1 dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng.
+ Lâm sàng:
- Thường ở người < 35 tuổi và trẻ em.
- Khởi phát mang tính chất đột ngột.
- Đái nhiều uống nhiều cả ngày lẫn đêm khoảng 3 – 4 lít trung bình 4- 5
lít/ ngày, ăn nhiều, chóng đói.
- Hội chứng dị hoá: gầy sút nhiều.
- Mệt mỏi, suy nhược.


15

- Thường chẩn đoán muộn khi bệnh nhân bị nhiễm toan hoặc xuất hiện
các triệu chứng nhiễm trùng, mụn nhọt, nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Cận lâm sàng:
- Đường máu lúc đói thường > 3gram/lít.
- Đường niệu (+++).
- Ceton niệu (+).
- Nồng độ Insulin trong máu thấp hoặc không đo được.
- Nồng độ C- Peptid huyết tương không có hoặc ít đáp ứng với kích
thích bằng Glucagon hoặc Glucose.
- Rối loạn chuyển hoá Lipid, Triglycerid hoặc HLD giảm, LDL tăng.
- Kháng thể kháng tiểu đảo (+), [GAD +, ICA +].[44]
1.4.3. Đái Tháo Đường typ 2
Thường có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, đa số ở lứa tuổi trên 40 tuổi,
thường gặp trong gia đình có bố, mẹ, hoặc anh chị em, họ hàng có người đã
được chuẩn đoán mắc bệnh Đái Tháo Đường từ trước hoặc ở những phụ nữ có
tiền sử đẻ con trên 4kg. Các trường hợp phát hiện bệnh rất khác nhau. Bệnh
thường tiến triển âm thầm không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng, 70% được
phát hiện nhờ làm xét nghiệm máu, số còn lại phát hiện nhờ chuẩn đoán khi
bệnh nhân có các biến chứng cấp tính hay mãn tính phải nhập viện .
* Chẩn đoán Đái Tháo Đường typ 2 dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng.
a. Lâm sàng:
- Thường lớn hơn 40 tuổi.
- Tiến triển âm thầm > 70% phát hiện nhờ khám sức khoẻ định kỳ.
- Thương gặp trong gia đình có bố, mẹ, chị em, họ hàng đã bị mắc Đái
Tháo Đường từ trước hoặc phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4kg.
- Có thể phát hiện khi có các biến chứng tim mạch, thần kinh.
- Yếu tố thuận lợi,nghiện rượu, thuốc lá, ăn nhiều mỡ, chất ngọt, béo phì.


16

b. Cận lâm sàng:
- Glucose huyết tăng vừa (2 – 3g/lít)
- Rối loạn lipid máu.
- Soi đáy mắt và chụp mạch máu võng mạc.
- Protein niệu xuất hiện khi có biến chứng thận.
- Điện tâm đồ phát hiện suy vành tăng gánh tâm thu do tăng huyết áp.
1.4.4. Đái Tháo Đường khác
- Đái Tháo Đường do bệnh tuyến tuỵ: Viêm tuỵ mãn, viêm tuỵ cấp,
nhiễm sắc tuỵ.
- Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, to các đầu chi…
- Do thuốc hoặc do hoá chất: Các Hormon, thuốc lợi tiểu, kháng viêm…
- Hội chứng di truyền Turner, Klinerfelter.
- Các bệnh của Insulin: Khuyết tật trong quá trình chuyển từ Protein
sang Insulin bất thường cấu trúc Insulin.
- Đái Tháo Đường liên quan tới dinh dưỡng kém, Đái Tháo Đường do
sơ sỏi tuỵ, Đái Tháo Đường do hụt Insulin.
- Đái Tháo Đường ở người có thai.
1.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo hội Đái Đường Hoa Kỳ năm 2012.
Đái Tháo Đường được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ 1 trong 4 tiêu
chuẩn sau [27],[23]:
- Đường huyết trên 11,1mmol/lit (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào
kèm theo các triệu chứng (uống nhiều, đái nhiều, giảm cân và có Glucose
niệu, có thể có Ceton niệu).
- Glucose huyết lúc đói lớn hơn 7mmol/lít (126mg/dl) xét nghiệm lúc
bệnh nhân đói hơn 10 giờ trong 2 buổi sáng khác nhau.
- Glucose huyết sau làm nghiệm pháp tăng Glucose huyết (uống 75g
glucose) hơn 2 giờ lớn hơn 11,1mmol/lit (200mg/dl).
- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%.
1.4.6. Biến chứng viêm gân cơ nhị đầu ở bệnh nhân Đái Tháo Đường.

17

Bệnh Đái Tháo Đường là một bệnh chuyển hoá gây rất nhiều biến
chứng khác nhau gồm các biến chứng cấp tính và biến chứng mãn tính. Các
biến chứng cấp tính có thể gặp như hôn mê do nhiễm toan Ceton, hôn mê do
tăng áp lực thẩm thấu. Những biến chứng mạn tính có thể gặp như những biến
chứng vi mạch gây các bệnh võng mạc gây bệnh võng mạc, đục thuỷ tinh thể,
Glaucoma, bệnh cầu thận.Những biến chứng mạch máu lớn xơ vữa động
mạch sớm lan rộng gây ảnh hưởng đến các mạch ở xa gây ra bệnh lý mạch
vành, tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại biên, biến chứng thần kinh do
chuyển hoá glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitol tại các đầu dây
thần kinh thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh gây biến chứng vi mạch nuôi
dưỡng thần kinh [23],[28].
Tất cả các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ cũng như làm ảnh hưởng
đến vi mạch nuôi dưỡng thần kinh đều ảnh hưởng đến hệ thống gân cơ quanh
khớp vai.
Hệ thống gân cơ có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh tiểu đường với nhiều
cách khác nhau. Khớp vai và bao quanh khớp vai là một trong những phần
bị thường xuyên bị ảnh hưởng do sự ảnh hưởng của bệnh Đái Tháo Đường
gây tổn thương đến hệ thống mạch máu nuôi dưỡng gân cơ quanh khớp vai
cũng như hệ thống thần kinh khớp vai. Trong đó có hội chứng khớp vai
đông cứng hay co rút khớp vai, với biểu hiện gần như hoàn toàn sự vận
động của khớp vai, nhất là động tác dạng và xoay vai với các động tác thụ
động [29],[30],[31].
Người bệnh sẽ có triệu chứng đau và hạn chế vận động. Đây là hội
chứng thường gặp khoảng 20% bệnh nhân đái tháo đường. Tiếp theo là hội
chứng vai tay hay hội chứng đau loạn dưỡng thần kinh phản xạ (hội chứng
Sudeck) có thể gặp và thường phối hợp với hội chứng đông cứng khớp vai.

Người bệnh đau lan tỏa từ trên vai lan xuống đến bàn, ngón tay, đau rất
nhiều kèm theo rối loạn vận mạch (tay sưng phù, da đỏ, tím...) và thiểu


18

dưỡng cơ, teo cơ nếu ở giai đoạn muộn. Ngoài ra, viêm điểm bám gân vôi
hóa cũng hay gặp, tỷ lệ bệnh gấp 3 lần người bình thường không mắc đái
tháo đường với biểu hiện bằng đau vai rất đột ngột, dữ dội, hạn chế vận
động khớp nhiều [32, 33].
Viêm gân cơ nhị đầu cũng là một biểu hiện rất thường gặp trong hệ thống
gân cơ quanh khớp vai bị ảnh hưởng bởi bệnh Đái Tháo Đường. Gân cơ nhị đầu
cánh tay có rất ít mạch máu nuôi dưỡng và dễ bị ảnh hưởng gây ra những tổn
thương viêm vô khuẩn hoặc nặng hơn có thể gây đứt gân [34, 35]
1.5. Siêu âm khớp vai
1.5.1. Vài nét về đặc tính của siêu âm
Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong
chẩn đoán y học từ năm 1942 [36]. Tần số của sóng siêu âm được dùng trong
y học dao động từ 1- 12 MHz, tùy theo yêu cầu thăm dò.
Kỹ thuật tạo ảnh siêu âm sử dụng nguyên lý phản xạ siêu âm trong đó
đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm, vừa thu về các sóng phản hồi. Trong kiểu
siêu âm hai chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóng
siêu âm thu nhận được sẽ hiện lên màn hình bằng một lớp cắt gồm có nhiều
chấm sáng và độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ của âm vang.
Các sóng siêu âm có cường độ mạnh ở gần đầu dò và sau đó tập trung
tại tiêu điểm, rồi từ đó một phần bị phân tán ra phía trường xa của đầu dò.
Trong y học thường dùng hai loại đầu dò đó là đầu dò hình cung với tần
số thấp thường dùng để thăm dò các cơ quan ở sâu, và đầu dò phẳng với tần
số cao hơn để thăm dò các cơ quan ở phần nông, trong các thăm dò về cơ
xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 7- 12 MHz.

Vì có sự khác nhau rất lớn về trở kháng siêu âm ở vị trí ranh giới giữa
tổ chức phần mềm và xương, giữa tổ chức phần mềm và không khí nên phần
lớn các sóng siêu âm được phản hồi tạo ra một bóng mờ nên không quan sát


19

được tổ chức nằm phía sau của xương bằng siêu âm. Khi siêu âm thì đầu dò
phải để vuông góc với mặt da và có lớp gel để giúp tăng diện tiếp xúc và cho
hình ảnh rõ nét hơn về tổ chức cần quan sát.
1.5.2. Siêu âm và các ứng dụng
Từ năm 1977 Meyer là người đầu tiên sử dụng siêu âm để quan sát và
phân tích khái quát về phần mềm.
Siêu âm kết hợp cùng với các thăm khám lâm sàng giúp cho ta có được
những định hướng chẩn đoán xác định rõ nét về bệnh lý phần mềm của khớp
vai, cùng với những tiến bộ về kĩ thuật thì siêu âm đã cho ta khai thác được
chi tiết và sự khác biệt về cấu trúc bất thường của khớp vai [37].
Siêu âm giúp cho ta thấy được hình ảnh giải phẫu của gân, cơ, dây chằng
cũng như sự khác nhau về bệnh lý của vận động khớp vai, ngoài tiện ích là tiện
lợi thì siêu âm còn không gây nhiễm tia xạ. Hiện nay siêu âm là phương pháp rẻ
tiền nhất và an toàn nhất, dễ áp dụng ở nhiều nơi. Để khảo sát bệnh lý về gân cơ,
khớp vai ta chỉ cần siêu âm 2D là có thể khảo sát được gần như tất cả bệnh lý về
gân cơ dây chằng ở khớp vai nên hiện nay siêu âm rất phổ biến và được ứng
dụng chủ yếu trong chẩn đoán tổn thương gân cơ phần mềm.
Ở Việt Nam, tác giả Đào Hùng Hạnh (1995) đã sử dụng phương pháp
siêu âm chẩn đoán để phát hiện các tổn thương trong viêm quanh khớp vai,
cho thấy siêu âm có giá trị hơn chụp khớp cản quang khi đánh giá các tổn
thương của gân, bao gân như viêm, phù nề... đồng thời trong so sánh đánh giá
tổn thương chụp của các cơ xoay thì siêu âm cũng rất có giá trị so với chụp
khớp cản quang với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85,7% và 75%.

Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị
trí để thực hiện các can thiệp trong điều trị. Năm 1961, Berleygne là người
đầu tiên thông báo về hiệu quả sử dụng siêu âm hướng dẫn sinh thiết thận với


20

nhận xét rằng siêu âm giúp cho quan sát chính xác vị trí của kim sinh thiết [38].
Từ đó trở đi, siêu âm được chỉ định ứng dụng rộng rãi giúp định hướng thăm dò
các cơ quan và điều trị tại chỗ như: chọc hút sinh thiết tế bào, chọc hút dịch [39],
phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticoid tại chỗ [40].
- Siêu âm cũng được sử dụng rất phổ biến trong chẩn đoán và điều trị
bệnh lý hệ vận động, Raza K và cộng sự (1999) sử dụng siêu âm để chọc hút
các tổn thương và hút dịch khớp do viêm thấy có độ chính xác rất cao, Solka
CM và cộng sự (2001) cũng cho thấy siêu âm cũng rất hiệu quả trong các can
thiệp bệnh lý hệ vận động.
- Siêu âm gân cơ nhị đầu được thực hiện với đầu dò phẳng tần số từ 512 MHz, các hình ảnh phải có được khi siêu âm khớp vai đó là: gân nhị đầu
diện cắt ngang và cắt dọc [41],[42].
Ngoài ra còn khảo sát các nhóm gân cơ xung quanh để đánh giá tổn
thương đi kèm.
+ Tiến hành: Bệnh nhân ngồi, cánh tay cần khám đặt lên phía trước trên
đùi, lòng bàn tay quay lên phía trên, đẩy cơ dưới gai ra sau làm tránh được
mỏm cùng vai và đưa về phía trước phần ghép của cơ dưới vai, trong khi đó
rãnh nhị đầu được đặt ra phía ngoài.
Cần so sánh cả 2 bên, đem so sánh với bên đối diện giả định là bình
thường trong trường hợp còn nghi ngờ.
Các diện cắt khi siêu âm gân cơ nhị đầu: Gồm 2 lát cắt.
- Cắt ngang gân bó dài cơ nhị đầu.[43]
- Cắt dọc gân bó dài cơ nhị đầu.

21

Hình 1.11. Mặt trước: Diện cắt dọc theo gân cơ nhị đầu.
‘Nguồn Seo and Ryu(2014) Sonoelastography findings of biceps tendinitis
and tendinosis’’[43]

Hình 1.12. Mặt trước: Diện cắt ngang qua gân cơ nhị đầu.
‘Nguồn Seo and Ryu(2014) Sonoelastography findings of biceps tendinitis
and tendinosis’’[43]
Tổn thương hay gặp của viêm gân cơ nhị đầu:
- Viêm gân nhị đầu [44],[45]


22

A

B

C

Hình 1.13. Viêm gân nhị đầu
‘Nguồn Seo and Ryu(2014) Sonoelastography findings of biceps tendinitis
and tendinosis’’[43]
- a. Hình gân nhị đầu giảm âm, dày lên.
- b. Dịch bao gân nhị đầu - diện cắt ngang và dọc qua gân.
+ Siêu âm thấy gân nhị đầu dày lên và giảm âm.
+ Ranh giới bao gân không rõ ràng, có dịch ở xung quanh.
+ Gân nhị đầu có hình tròn (bình thường có hình bầu dục ).

+ Hố nhị đầu rỗng nếu có trật gân nhị đầu có thể thấy hình ảnh đứt gân
bán phần hoặc hoàn toàn (Hình 2.14).

a. Đứt không hoàn toàn

b. Đứt hoàn toàn

Hình 1.14. Đứt gân nhị đầu
‘Nguồn Seo and Ryu(2014) Sonoelastography findings of biceps tendinitis
and tendinosis’’[43]


23

1.6. Tình hình nghiên cứu bệnh lý viêm gân cơ nhị đầu và viêm quanh
khớp vai
1.6.1. Một số công trình nghiên cứu trên thế giới
Từ năm 1972 Bridgman nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân bị viêm quanh
khớp vai ở bệnh nhân ĐTĐ thấy rằng có tới 10,8% bệnh nhân bị viêm quanh
khớp vai trong số bệnh nhân bị ĐTĐ và số bệnh nhân này phụ thuộc Insulin
nhiều [46].
Nghiên cứu của Atheer Ahmed Matloub cùng cộng sự (2010) về viêm
quanh khớp vai đông cứng ở bệnh nhân ĐTĐ thấy rằng ĐTĐ là một trong
những yếu tố chính gây ra viêm quanh khớp vai thể đông cứng. gặp 17,2%
bệnh nhân bị ĐTĐ trong nghiên cứu của họ kết hợp với tình trạng béo phì và
tăng HbA1c [47].
Nghiên cứu của Czelusniak cùng cộng sự (2012) nghiên cứu tình hình
đau và hạn chế vận động khớp vai thấy rằng bệnh nhân bị ĐTĐ thì tỷ lệ bị
đau và hạn chế vận động khớp vai cao hơn với đau vai chiếm 63,4% và đau
chiếm 53,4%, gặp nhiều ở nữ giới nhiều hơn so với ở nam giới [48].

Nghiên cứu của Abate cùng cộng sự (2010) đánh giá gân chóp xoay ở
bệnh nhân ĐTĐ thấy rằng có sự thay đổi nhiều về bề dày gân chóp xoay ở
bệnh nhân ĐTĐ kích thước gân cơ nhị đầu trung bình lên tới 4 ± 0,8mm so
với 3,2 ± 0,4mm ở người không ĐTĐ và gân trên gai trung bình là 6,2±
0,09mm ở người bị ĐTĐ so với 5,2 ± 0,07mm ở người không bị ĐTĐ [49].
1.6.2. Tình hình nghiên cứu viêm quanh khớp vai và viêm gân nhị đầu ở
bệnh nhân bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ của Việt Nam
Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (1995) sử dụng siêu âm để phát hiện
tổn thương trong viêm quanh khớp vai cho kết quả rất tốt với độ đặc hiệu của
siêu âm trong chẩn đoán viêm quanh khớp vai là 89% [50].


24

Nghiên cứu của Đặng Ngọc Tân (2009) đánh giá hiệu quả của tiêm
Corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai
thấy rằng siêu âm đem lại hiệu quả hơn nhiều so với tiêm mù [51].
Nguyễn Thị Lực (1999) nghiên cứu các thể bệnh của viêm quanh khớp
vai dựa vào lâm sàng, xquang và siêu âm thì siêu âm cho hiệu quả chẩn đoán
là 88%, xquang quy ước 60% [52].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 80 bệnh nhân bị đau khớp vai
được phát hiện và chẩn đoán viêm gân cơ nhị đầu trong đó có 48 bệnh nhân bị
ĐTĐ và 32 bệnh nhân không bị ĐTĐ
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- 80 bệnh nhân bị đau vai tay có biểu hiện của viêm gân cơ nhị đầu:
đau phía trước vai, lan dọc theo cánh tay, tăng lên khi co duỗi khớp khuỷu.

đau tăng khi nâng một vật ra trước hay lên quá đầu. Cơn đau cũng xảy ra khi
cố gập khuỷu chống lại lực đè xuống cẳng tay của người khám.Tại chỗ
thường không sưng nề, Palm up- test dương tính, tổn thương gân cơ nhị đầu
các động tác của khớp còn giữ được tương đối bình thường.
- Các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:
+ Nhóm bệnh: gồm 48 bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh đái tháo
đường theo tiêu chuẩn của hiệp hội Đái Tháo Đường Mỹ (American Diabetes
Association - ADA) 2012 [23].


25

+ Nhóm chứng: gồm 32 bệnh nhân đau vai tay có biểu hiện của viêm
gân cơ nhị đầu đơn thuần không mắc các bệnh nội khoa kèm theo.
- Các bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu
- Bệnh nhân có mắc đau vai tay có các bệnh nội khoa kèm theo (THA,
viêm phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tuyến giáp, các khối u ác tính....).
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu ngang quan sát mô tả một loạt bệnh, tiến cứu,
có đối chứng.
Lấy mẫu thuận tiện.
2.3. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu
- Địa điểm: tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện E, khoa cơ xương khớp
bệnh viện Bạch Mai và phòng khám cơ xương khớp bệnh viện Đại Học Y.
- Thời gian: Từ tháng 11/2014 đến tháng 10/2015
2.4. Phương pháp thu thập thông tin
2.4.1. Hỏi bệnh gồm
+ Tuổi, Giới.

+ Nghề nghiệp.
+ Thời gian mắc bệnh.
+ Tiền sử chấn thương vùng khớp vai, cánh tay.
+ Bên vai bị bệnh (một bên/hai bên), vị trí đau, mức độ đau, tính chất
đau, mức độ hạn chế vận động.
+ Bệnh nhân ĐTĐ khai thác thêm: tiền sử thời gian phát hiện bệnh
ĐTĐ, thuốc điều trị ĐTĐ.
2.4.2. Thăm khám thực thể
- Khám toàn thân: khám tỷ mỷ và làm bệnh án theo mẫu