Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh chấn thương tháp mũi qua chụp cắt lớp vi tính tại viện tai mũi họng trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mũi là một bộ phận rất quan trọng của cơ thể con người. Mũi là cơ quan đầu tiên của
đường hô hấp mà không khí phải đi qua để vào phổi và là nơi bắt đầu của quá trình làm
ấm, làm ẩm và lọc sạch không khí, nó cũng là cơ quan khứu giác (ngửi), phát âm và đặc
biệt là chức năng thẩm mỹ, chức năng này ngày càng được coi trọng trong cuộc sống
hiện đại
Nằm ở vị trí chính giữa và nhô ra của mặt, mũi là bộ phận rất dễ bị va chạm khi
có chấn thương. Xương chính mũi nằm ở dưới da và phần cố định nằm ở vị trí cao nhất
của tháp mũi, Các khớp của xương chính mũi với cấu trúc xung quanh khá lỏng lẻo[10].
Tỷ lệ gãy xương chính mũi đúng thứ 3 trong các trường hợp gãy xương sau gãy xương
đòn và xương cổ tay[31].
Chấn thương tháp mũi tuy ít nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng xương
mũi gãy nếu không xử lý kịp thời và đúng đắn sẽ liền nhanh làm biến dạng tháp mũi, để
lại di chứng nặng nề về mặt chức năng và thẩm mỹ khó khắc phục. Chấn thương tháp
mũi nhất là khi phối hợp với các chấn thương khác (chấn thương sọ não, chấn thương
hàm mặt, chấn thương mắt ) phải đặc biệt chú ý vì rất dễ bị bỏ qua[9]; [32].
Nếu được xử trí từ đầu, phần lớn tháp mũi đều được phục hồi ngay sau chấn
thương và các biến chứng như dị dạng mất thẩm mỹ, van mũi hoạt động không tốt và
ngạt mũi có thể không xảy ra[10]
Ngày nay cùng với quá trình đô thị hóa, hiện đại hóa, các hoạt động của con
người ngày càng trở nên phong phú. Các loại phương tiện giao thông với tốc độ cao
ngày càng nhiều, các công trình xây dựng liên tục gia tăng làm cho các chấn thương
nói chung và chấn thương tháp mũi nói riêng ngày càng phong phú và phức tạp.
Chấn thương tháp mũi không chỉ xảy ra đơn thuần mà còn phối hợp các chấn
thương khác. Do vậy việc điều trị chấn thương tháp mũi không chỉ còn là mối quan tâm
riêng của thầy thuốc TMH mà còn cần có sự phối hợp của các chuyên khoa khác như
răng hàm mặt, mắt, sọ não
Việc ưu tiên cứu sống bệnh nhân sau đó phục hồi lại chức năng thẩm mỹ, sinh lý
của mũi đảm bảo hình dáng cho khuôn mặt đồng thời tránh được các biến chứng lâu dài

sau này như: Viêm mũi xoang, ngạt mũi, rối loạn ngửi, sập vẹo sống mũi
Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của những phương tiện chẩn
đoán hình ảnh và áp dụng nhiều phương tiện điều trị hiện đại. đặc biệt chụp CT scanner
cho biết chính xác vị trí, tính chất, mức độ của chấn thương làm cho việc điều trị chấn
thương tháp mũi ngày càng tốt hơn với mục đích tìm hiểu các hình thái lâm sàng chấn
thương tháp mũi. Tìm hiểu hình ảnh XQ thông thường và đặc biệt chụp cắt lớp vi tính
trong chấn thương tháp mũi giúp cho chẩn đoán và điều trị. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh chán thương tháp
mũi qua chụp cắt lớp vi tính tại viện TMH Trung ương từ 1/2008 đến 8/2009" với hai
mục tiêu sau:
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Left: 1.18", Right: 0.39", Top:
0.79", Bottom: 0.79", Width: 8.5", Height: 11"

2
hình thái lâm sàng chấn thương tháp mũi qua chụp cắt lớp vi tính và bước đầu đánh
giá kết quả điều trị tại viện TMH Trung ương từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2009” với
hai mục tiêu sau:
1. Mô tả tổn thương lâm sàng chấn thương tháp mũi.
2. Mô tả tổn thương tháp mũi trên phim chụp CLVT và đối chiếu với lâm
sàng để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị.




Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 VÀI NÉT LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Ở nước ngoài

Chấn thương sọ mặt nói chung và chấn thương tháp mũi nói riêng đã được quan tâm từ
lâu.
Năm 1650 (trước công nguyên) Edwin Smith mô tả biến dạng mặt lần đầu tiên trên một
trang sách bằng giấy cói[33]
Hippocrate (460 – 377 trước công nguyên) mô tả sửa mũi kín lần đầu tiên[33]
Năm 1899 Lang mô tả lần đầu tiên vỡ blow – out[35]
Chiến tranh thế giới thứ I. Gillies (Anh), IVY, Kazaniian (Mỹ); Ollivier, Morestin
(Pháp); Ganzer Lindemann (Đức) đưa ra nhiều cách cố định gãy xương mặt[33].
Năm 1974 Shultz, Devillers; 1978: Covruss; 1979 Harrison, Stranc, Robertson đưa ra
nhiều cách phân loại chấn thương mũi. Chung quy đều dựa vào mức độ, hướng của lực
tấn công, tính chất và các dạng tổn thương mũi[36].
Năm 2004: Kun Hwang, Sun Hye You, Sun Goo Kim đã mô tả các vết gãy xương mũi
trên 503 bệnh nhân kéo dài 6 năm (từ 1998 – 2004)
Năm 2004 Seung Chul Rhee, Yoo Kyung Kim đã mô tả tổn thương vách ngăn mũi trong
chấn thương tháp mũi[38]
Thập kỷ 60 ngành phẫu thuật hàm mặt, TMH, và phẫu thuật đầu cổ tách khỏi ngoại khoa
chung và có xu hương nghiên cứu chấn thương thời bình
Thập kỷ 70 TMH và phẫu thuật đầu cổ có xu hướng nghiên cứu chuyên sâu. Thập kỷ 80
và những năm gần đây nhờ phát triển của phương tiện chẩn đoán bằng hình ảnh CT
Scanner, nội soi và phẫu thuật hiện đại đã giúp chẩn đoán và điều trị hiệu quả hơn.
1.1.2 Ở trong nước
Từ thời kỳ chống Pháp các nhà ngoại khoa sử dụng nhiều phương pháp điều trị chấn
thương phục vụ thương binh
Thập kỷ 60, các chuyên khoa TMH, RHM đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn
thương mũi
Võ Tấn – Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Nguyên Hà, Trần Vân Anh nghiên cứu các đặc điểm
chấn thương mũi xoang, rút kinh nghiệm xử trí
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:

single

3
Phạm Khánh Hòa (1991) Nhận xét về chấn thương mũi xoang gặp tại khoa hồi sức
viện TMH (1980 – 1990)
Phó Hồng Điệp: Nhận xét về nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị qua 49
bệnh nhân gãy xương chính mũi gặp tại viện TMH Trung ương 2005 – 2007
Mai Thị Chinh (2006) nhận xét về tình hình chấn thương mũi và kết quả điểu trị chấn
thương mũi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái
Võ Tấn, Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Lê Văn Lợi đã viết nhiều tài liệu về chấn
thương mũi, cục quân y bộ quốc phòng đã có “điều lệ xử trí vết thương chiến tranh” đề
cập đến chuyến tắc xử trí chấn thương mũi, kiến thức giúp cho các thầy thuốc chuyên
khoa xử trí cấp cứu chấn thương mũi xoang tốt hơn
Nguyễn Tấn Phong đã viết về phẫu thuật nội soi mũi xoang, phẫu thuật điều trị
chấn thương sọ mặt đặc biệt cách phân loại xử trí chấn thương tháp mũi [7]
Với việc áp dụng CT scanner từ năm 1993 ở nước ta đặc biệt trong những năm gần đây,
việc chụp CT scanner đã trở thành phổ biến gần như thường quy, cùng với các phương
tiện phẫu thuật, các cơ sở TMH đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, xử trí chấn thương
mũi ngày càng tốt hơn.
1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU - SINH LÝ MŨI
1.2.1 Cấu tạo mũi: Gồm có tháp mũi và hốc mũi
1.2.1.1 Tháp mũi
Nổi cao nhất trên khuôn mặt, có dạng hình tháp 3 cạnh gồm các cấu trúc xương, sụn và
phần mêm. Cực trên tiếp xúc với xương trán gọi là gốc mũi, liên tục với đỉnh mũi ở phía
dưới qua sống mũi. Sống mũi tận cùng tại một đầu tự do ở phía trước dưới có tên là đỉnh
mũi. Phía dưới đỉnh mũi là 2 lỗ mũi trước cách nhau bởi vách ngăn. Bên ngoài là 2 cánh
mũi tạo với má 1 rãnh gọi là rãnh mũi má.
Tháp mũi nằm ở giữa, là phần nhô cao ở mặt nên dễ bị chấn thương, nhất là phần xương
ở trên nên có thể bị gãy, phần sụn ở phía dưới vì cấu trúc của sụn có tính đàn hồi,
thương tổn phần sụn có thể do đâm xuyên xé rách.

Cấu tạo giải phẫu

4

Hình 1.1. Giải phẫu tháp mũi
Bộ khung chống đõ cho mũi ngoài được cấu tạo bằng xương, sụn và phần mềm.
- Khung xương: 2 xương chính mũi hình chữ nhật nằm 2 bên rễ mũi và hình thành vòm
hố mũi. Ngành lên 2 xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai mũi xương trán
và các mỏ trán của xương hàm trên.
- Sụn: nâng đỡ cho phần dưới của mũi bao gồm:
 Sụn tam giác: 2 sụn cánh mũi hình móng ngựa cuốn quanh cửa mũi, sụn
này là cốt của cánh mũi. Đoạn trong 2 sụn cánh mũi hợp lại thành tiểu trụ.
 Sụn tứ giác: là một bộ phận của vách ngăn, có tác dụng giữ tháp mũi không
bị bẹp.
 Ngoài ra có 2 sụn mũi bên, 2 sụn lá mía và các sụn phụ.
- Phần mềm: Cơ mũi gồm nhiều cơ bám da có tác dụng làm nở hoặc co cửa
mũi: Cơ tháp, cơ mũi ngang, cơ lá, cơ giãn cánh mũi. Da dính vào xương lỏng
lẻo nhưng dính vào sụn chặt.
1.2.1.2 Hốc mũi
 Đặc điểm: là một ống dẹt nằm song song với nhau ở giữa mặt cách nhau
bởi vách ngăn. Mỗi hốc mũi có hai lỗ và 4 thành
 Cấu tạo giải phẫu:
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single

5

- Lỗ mũi trước: Mở vào tiền đình, lót bên trong là da, có nhiều
lông mũi, tuyến nhầy để cản bụi
- Lỗ múi sau: Thông với tỵ hầu
- Thành trên hay trần ổ mũi: Là thanh xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ, cấu
tạo bởi:
Xương chính mũi: Có mặt sau xù xì, nhiều rãnh cho thần kinh và mạch máu đi qua.
Mảnh đứng xương sàng: Có nhiểu lỗ thủng để dây thần kinh khứu giác đi qua.
Ngoài ra còn có: Gai mũi xương trán, thân xương bướm, cánh xương lá mía, mỏm
bướm, xương khẩu cái.
- Thành dưới hay sàn mũi: Là thành xương ngăn cách ổ mũi với ổ miệng do mỏm khẩu cái
xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên.
- Thành trong hay vách ngăn mũi: Bao gồm 1 khung xương sụn. Sụn tứ giác ở phía
trước, mảnh đứng xương sàng ở sau trên. Xương lá mía ở phía sau dưới và sụn cánh mũi
ở trước.


Hình 1.2. Giải phẫu thành trong hốc mũi
- Thành ngoài: còn gọi là thành bệnh lý có cấu trúc phức tạp và rất quan trọng
Các xương thành ngoài gồm: Ngành lên xương hàm trên, xương lệ, mỏm trán, xương
sàng, xương khẩu cái, mỏm cánh xương bướm
Các cuốn, khe mũi:
Cuốn dưới và khe dưới: cuốn dưới là 1 xương độc lập mọc ra từ ngành lên xương hàm
trên, được phủ bằng 1 lớp niêm mạc dày, bên trong có các gốc chứa máu gọi là hồ huyết.
Dưới cuốn dưới là khe dưới , có lỗ mở của ống lệ mũi, cách lỗ mũi trước khoảng 3cm.
Cuốn giữa và khe giữa: là mảnh của xương sàng, phía trước gắn với mào sàng của
xương hàm trên. Đầu và thân tự do, ở phía sau đuôi của mê đạo sàng, còn ở trước gắn
vào lỗ bướm, khẩu cái.
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

6
Cuốn trên và khe trên: là một mảnh xương sàng nằm phía trên sau của xương sàng,
đầu và thân tự do. Đuôi gắn vào thành trước xoang bướm. khe trên có lỗ thông xoang
bướm và sàng sau.

Hình 1.3. Giải phẫu thành ngoài hốc mũi
1.2.1.3 Niêm mạc hốc mũi – mạch máu và thần kinh
 Niêm mạc: hốc mũi được lót bởi 2 loại biểu mô là biểu mô hô hấp và biểu
mô ngửi. Biểu mô hô hấp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển với 3 loại: tế
bào lông, tế bào hình đài chế tiết và tế bào đáy. Từ cuốn giữa trở xuống là
vùng hô hấp, niêm mạc màu hồng nhạt. Vùng khứu ở trên cuốn mũi trên và 1/3
trên vách mũi niêm mạc màu vàng, dày, chứa đựng tế bào khứu. Sợi trục của
các tế nào chui qua lỗ mảnh sàng và tập hợp thành thần kinh khứu giác
 Mạch máu: ở mũi có rất nhiều mạch máu. Động mạch bướm khẩu cái, tận
cùng của động mạch hàm trong, chui vào hố mũi bằng lỗ bướm khẩu cái rồi
chia ra làm 2 ngành: Ngành trong cho vách ngăn, ngành ngoài cho vách ngoài
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single

7

Hình 1.4. Mạch máu của mũi
Còn động mạch sàng trước và động mạch sàng sau đều xuất phát từ động mạch mắt do
động mạch cảnh trong mà ra tưới máu cho phần trên và trước của mũi. Các động mạch
này giao nhau tại 1 điểm gọi là điểm mạch Kiesselback ở phần trước và dưới vách ngăn.
Nên chú ý đến động mạch mũi khẩu cái đi từ lỗ khẩu cái trước lên điểm mạch
kiesselback vì nó gây ra chảy máu cam.
Các tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch và đổ vào tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch mặt và
tĩnh mạch chân bướm.
Hệ thống mạch máu mũi có nhiều liên hệ với hệ thông mạch máu nội sọ, vì vậy những

bệnh ở mũi thường có ảnh hưởng đến đau đầu.
Bạch huyết quản của mũi đổ về các hạch sau họng, hạch dưới hàm và dãy hạch cảnh.
 Thần kinh: sự phân bố thần kinh ở mũi rất phong phú. ở mũi có 2 loại dây thần
kinh: dây thần kinh cảm giác và dây thần kinh khứu giác
- Dây thần kinh cảm giác: các dây thần kinh cam giác của mũi đều thuộc về dây thần
kinh tam thoa, thông qua 2 nguồn chính: một là hạch bướm khẩu cái, hai là dây thần
kinh mắt. Hạch bướm khẩu cái cho các dây thần kinh bướm khẩu cái trong, bướm khẩu
cái ngoài, các dây thần kinh khẩu cái sau, trước và giữa.
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

8
- Dây thần kinh mắt cho dây thần kinh sàng, dây này lại chia ra dây thần kinh mũi
ngoài (da gốc mũi) và dây thần kinh mũi trong (vách mũi và đầu mũi).
- Dây thần kinh khứu giác: Dây thần kinh khứu giác bắt nguồn từ các tế nào khứu giác
Schuliz ở vết vàng của khe khứu giác. Các dây này chui qua mảnh sàng vào não và tập
trung vào hành khứu giác. Đây là trạm thứ nhất, từ trạm này xuất phát cuống khứu đưa
luồng kích thích đến tam giác tức là trạm thứ 2 ở phía sau thùy ổ mắt. Tam giác này
được nối liền với các trung tâm khứu giác ở vỏ não (hồi hải mã, hồi thái dương, hồi hố
mắt) ở thể trai bằng rễ trắng ngoài, rễ trắng trong, rễ xám. Nhân vỏ não của các hồi
này được coi như là trung tâm phân tích mùi vị.

1.2.2 Liên hệ của mũi với các cơ quan lân cận
 Liên hệ với xoang:
Mũi liên hệ với chặt chẽ với các xoang. Xoang là những hốc rỗng của xương mặt và
xương sọ.

Trong xương hàm có xoang hàm.Trong xương trán có xoang trán, trong xương sàng có
xoang sàng và trong xương bướm có xoang bướm. Các xoang đều được lót 1 lớp niêm
mạc. Niêm mạch này được cấu tạo như niêm mạc mũi nhưng mỏng hơn, mỗi xoang có
lỗ thông với hố mũi. Riêng đối với xoang trán lỗ thông được thay thế bằng một cái ống
hơi ngoằn ngoèo gọi là ống mũi trán. Các xoang được sắp xếp thành hai loại tùy theo vị
trí của nó: loại xoang trước gồm có xoang hàm, trán và xoang sàng trước. Lỗ thông của
các xoang này đổ vào ngách giữa. Nhóm xoang sau gồm có xoang sàng sau và xoang
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

9
bướm đổ vào ngách trên. Tác dụng của các xoang là làm nhẹ bớt khối xương mặt và
động thời có ảnh hưởng đối với tiếng nói do thanh quản phát ra.
 Liên hệ với tai: Mũi liên hệ với tai bằng vòi Eutachie. Lỗ vòi này nằm ở
vách ngăn bên của vòm mũi họng, ngay sau đuôi cuốn dưới
 Liên hệ với hố mắt: Mũi liên hệ với hố mắt bằng ống mũi lệ. ống này nối
liền khe dưới của mũi với túi lệ của mắt. Ngoài ra xoang sàng chỉ cách ổ mắt
bởi một lớp xương mỏng, nên viêm xoang sàng có thể lan sang ổ mắt.
 Liên hệ với sọ: Mũi liên hệ với sọ thông qua xoang sàng, mảnh sàng và xoang
trán. Thành của các xoang này liên hệ trực tiếp với màng não
 Mũi còn liên hệ với răng: thông qua xoang hàm, đặc biệt răng nanh và răng
hàm nhỏ, chân của răng này thường lên đến sát đáy xoang và đôi khi chui hẳn
vào xoang hàm.
1.2.3 Chức năng sinh lý của mũi
1.2.3.1 Chức năng thở
Là chức năng chính của mũi. Mũi được coi là cửa ngõ của đường hô hấp. Nhờ các cuốn
mũi làm chậm luồng không khí hít vào mũi, mũi thực hiện chức năng sưởi ấm, làm ẩm
và lọc sạch không khí trước khi vào phổi

Nhờ tổ chức cương của cuốn dưới với hệ thống mạch (do thần kinh giao cảm điều
chỉnh), nhờ các tế bào tiết nhầy làm cho không khí đi qua mũi được sưởi ấm (lên đến 33
độ C) và làm ẩm (lên đến 100%).
Nhờ sự có mặt của lông mũi, sự chuyển động nhịp nhàng từ trước ra sau của hệ thống
lông chuyển, với ẩm độ cao và dịch nhầy trên bề mặt, các bụi bẩn được giữ lại phía
ngoài, không khí được làm sạch khi đi qua mũi.
1.2.3.2 Chức năng ngửi:
Được thực hiện ở phần cao của hốc mũi bởi đầu tận của dây thần kinh khứu giác (dây 1)
Để ngửi được trước hết luồng hơi phải đi đến được vùng ngửi, không bị cản trở bởi dịch
đọng, dị vật, sẹo dính, u, dị hình ngoài ra các chất có mùi phải tan được trong dịch
nhầy phủ lên các tế bảo thần kinh mới có thể tạo ra được kích thích
1.2.3.3 Dẫn lưu, thông khí cho các xoang mặt
- Chức năng dẫn lưu giúp tống những chất xuất tiết bình thường cũng như bệnh lý qua
các lỗ thông xoang ra ngoài đồng thời có sự trao đổi khí liên tục giữa mũi và hệ thống
xoang
- Các lỗ thông với các xoang khi bị tắc do chấn thương, viêm nhiễm, khối u, polype
hay gây ra tình trạng viêm nhiễm ở các hệ thống xoang tương ứng.
1.2.3.4 Tham gia vào phát âm
Mũi và xoang đóng vai trò là hợp cộng hưởng, tạo nên độ vang và âm sắc của giọng. Khi
hốc mũi bị tắc giọng tắc bị thay đổi thành giọng mũi kín.
1.3 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI
1.3.1 Nguyên nhân gây chấn thương tháp mũi rất đa dạng
 Tai nạn giao thông
Rất hay gặp, có thể gặp từ việc tham gia giao thông như tai nạn ô tô, xe gắn máy, xe đạp
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single

Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

10
Lưu ý người tham gia giao thông sử dụng rượu, bia, đặc biệt không đội mũ bảo hiểm,
không thắt dây an toàn khi điều khiển phương tiện giao thông là những yếu tố thuận lợi
cho chấn thương.
 Tai nạn lao động:
Có thể gặp ngã từ dàn giáo xuống, vận hành máy móc, do xẻ đá, tay quay hay vật cứng
đập vào mặt ở Việt Nam còn gặp tai nạn do trâu bò húc.
 Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn do ngã cây, ném đá, ở người già đập mặt vào vật cứng, ngã cầu thang, trượt chân
 Tai nạn do đánh nhau
Đánh bằng tay, chân, hoặc thanh gỗ, ném gạch đá, vật nhọn (thanh sắt, dao găm)
 Tai nạn thể thao:
Đấm bốc, va chạm khi chơi thể thao, nhẩy cầu, đá bóng, quyền anh
 Ngoài ra còn có tể gặp chấn thương ở trẻ em mới sinh ra trong quá trình
chuyển dạ đẻ như thủ thuật lấy thai bằng forceps hay những can thiệp thô bạo
khi lấy thai.
1.3.2 Cơ chế chấn thương tháp mũi[6][10]
Xương chính mũi là một xương nhỏ ở sống mũi, nó tạo dáng cho sống mũi có hình nhô
lên thành tháp mũi.
Do đó các chấn thương vào mũi – còn gọi là tai nạn vỡ tháp mũi – thường xuyên và
trước tiên gây thương tích cho xương chính mũi và là nguyên nhân của những vẹo lệch
sống mũi rất đa dạng[6]
Hình thái và mức độ chấn thương gãy xương chính mũi thay đổi theo cường độ, vị
trí, tính chất và hướng của lực tác động[10]
- Nếu hướng chấn thương thẳng góc sẽ làm vỡ xương chính mũi, sống mũi không còn thẳng
nữa mà bị lõm xuống, vách ngăn cũng vỡ theo và chảy máu.

Hình 1.5. Gãy xương chính mũi với lực tác động từ trái sang phải
- Nếu chấn thương đập chéo góc thì tháp mũi sẽ lệch về bên đối diện, sống mũi không bị
lõm xuống nhưng bị lệch rõ ràng về một phía bên, kèm chảy máu.
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

11
- Nếu chấn thương nhiều, mạnh thì cùng với xương chính mũi bị vỡ và xoay nằm
ngang theo bình diện trán và chặn lối vào hốc mũi.
+ Với lực ngang mạnh, xương chính mũi có thể bị gãy vụn kèm theo chấn thương sụn và
rách da. Vách ngăn mũi bị ảnh hưởng và bị xương chèn ép, có điều kiện nắn lại tháp mũi
cũng khó trở lại vị trí ban đầu.

+ Đường gãy vách ngăn mũi thường là đường dọc khi lực làm gãy đi từ trước ra sau và
đường gãy ngang khi lực đi từ phía sau. Vách ngăn mũi bị vặn và trở thành hình chữ C,
chữ S, hoặc chữ Z.

Hình 1.6. Các hình thái chấn thương tháp mũi
1.3.3 Các kiểu tổn thương bệnh lý tháp mũi[7]
Tổn thương tháp mũi thường do các vật tù gây ra cũng như các đường vỡ khác hướng và
tính chất của vật va đập vào tháp mũi có thể giúp ta xác định loại tổn thương. Những
chấn thương ở một phía của tháp mũi cắt chéo so với sống mũi gây nên gãy xương chính
mũi và đẩy lệch tháp mũi về bên đối diện và sống mũi thường bị võng xuống. Nếu lực
tác động theo chiều chính diện với sống mũi và là vật tù thì thường làm gãy vỡ xương
chính mũi và vách ngăn. Tổn thương loại này gây nên sập sống mũi, mũi bị lún xuống.
Với một lực tác động mạnh có thể đè bẹp xương chính mũi và rẽ mũi cũng bị lún vào
trong xoang sàng. Loại chấn thương này gây nên tổn thương phức hợp sàng – mũi, có
thể kèm theo chấn thương xoang trán và nền sọ tương ứng mào sàng. Có 4 kiểu vỡ tháp
mũi:

12

Hình 1.6. Các kiểu vỡ tháp mũi
- Vỡ đầu dưới xương chính mũi một bên, thường do những lực tác động cùng bên tổn
thương (hình 1.6A).
Chấn thương một bên tháp mũi với lực tác động mạnh làm xương chính mũi và cả một
phần vách ngăn gẫy lệch về bên đối diện (Hình 1.6B).
- Lực tác động vuông góc với sống mũi gây gãy vỡ xương chính mũi và sụn tứ giác
(Hình 1.6C)
- Vỡ phức hợp sàng - mũi xảy ra do lực tác động vào chính diện sống mũi với cường độ
lớn. chấn thương lan rộng vào khối sàng và vỡ thành trong ổ mắt (Hình 1.6D)
1.4 . PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG THÁP MŨI TRÊN CHỤP CLVT[7],[11]
Chụp CT scanner là rất cần thiết để xác định những hiện tượng bệnh lý mà ta không thể

phát hiện được qua thăm khám lâm sàng. Nội soi và chụp XQ thường, thông thường các
phim chụp XQ kinh điển như Blondeau, Hirtz, sọ nghiêng, mũi nghiêng đối với chấn
thương mũi thì kém giá trị, đặc biệt là trong những tổn thương chỉ gây gãy vỡ phần sụn
cũng khó nhìn thấy trên phim. Do vậy trong trường hợp nghi ngờ chấn thương tháp mũi
có vỡ phức hợp sàng – hàm thì tốt nhất nên chỉ định chụp CT scanner hai coupe coronal
và axial
1.4.1 Coupe coronal (cắt đứng ngang)
Coupe coronal hay còn được gọi là cắt đứng ngang theo bình diện trán, nó cho thấy các
bình diện cắt theo chiều từ trước ra sau. Các Coupe coronal được coi là có giá trị nhất để
phát hiện tổn thương sâu làm rạn vỡ xương, xoang, ổ mắt nền sọ, kèm theo hình ảnh
gián tiếp chấn thương như chảy máu trong xoang
 Tư thế chụp Coupe coronal (có hai tư thế)
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single

13
- Tư thế nằm sấp: Nằm ngửa, cằm tỳ vào vật đồ
- Tư thế nằm ngửa: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa đưa ra khỏi bàn
chụp
 Tiêu chuẩn phim chụp đúng
- Các Coupe cắt trong tư thế coronal cách nhau 3mm. các coupe cắt đặt vuông
góc với đường ống tai - ổ mắt. Chiều dày mỗi nhát cắt 4mm.
- Các coupe được đặt vuông góc với đường nối ống tai – bờ dưới ổ mắt.
- Diện cắt đi từ bờ trước xoang trán đến bờ sau xoang bướm
- Để đánh giá các đường vỡ được chính xác người ta yêu cầu mở cửa sổ
xương để làm tăng đậm các mô xương nhằm phát hiện các đường giãn vỡ nhỏ
mà XQ thường không thấy, nhất là chấn thương nằm sâu trong xoang và ổ mắt

Hình 1.7.
1.4.2 Coupe axial (cắt ngang)

 Tư thế chụp coupe axial: Bệnh nhân nằm ngửa, các coupe được đặt song
song với đường ống tai - ổ mắt
 Tiêu chuẩn phim chụp đúng:
- Diện cắt đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của xoang trán
- Các coupe cắt cách nhau 3 – 4 mm
- Các tiêu chuẩn khác cũng giống coupe coronal

Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

14
Hình 1.8.
1.4.3 Phân loại
Hai coupe axial và coronal này sẽ cung cấp cho ta những thông tin hữu ích. Coupe axial
sẽ giúp ta đánh giá được vị trí xương chính mũi, xương lệ, thành trong ổ mắt và các
thành của xoang trán.
Coupe coronal giúp ta đánh giá sàn của tầng sọ trước, hố sàng, sàn ổ mắt và hai khối
sàng hai bên. Việc xem xét tỷ mỷ những tổn thương trên phim CT scanner giúp ta phân
loại đường vỡ thành các nhóm khác nhau. Dựa vào vị trí mảnh trán – hàm mà người ta
gọi mảnh xương nằm giữa xương trán – hàm là mảnh trung gian của Markowitz. Mảnh
trung gian này bao gồm 3 xương cùng tham gia để tạo nên trụ đỡ nối giữa xương hàm
và xương trán
Từ trong ra ngoài ba xương đó gồm: xương
chính mũi, ngành lên xương hàm trên và
xương lệ.
- Typ 1: Tổn thương là mảnh trung gian bị di lệch

nhưng không vỡ vụn, không tổn thương đến mào
lệ nơi dây chằng khóe mắt trong bám (Hình
1.9A)
- Typ 2: Mảnh trung gian bị vỡ vụn nhưng
chưa xâm phạm đến vị trí bám của dây chằng
trong khóe mắt (Hình 1.9B).
- Typ 3: Mảnh trung gian bị vỡ vụn và lan rộng
đến hố lệ (Hình 1.9C).


Hình 1.9. Phân loại tổn thương của
nhánh trung gian Markowitz

Đây là loại tổn thương xử lý khó nhất trong 3 loại vì thường có kèm theo đứt dây chằng
trong khóe mắt và ống lệ. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp vỡ tháp mũi chỉ cần sử dụng kỹ
thuật nắn chỉnh hình nội mũi là đủ kèm theo gây tê tại chỗ. Còn với chấn thương phức tạp
typ II và typ III áp dụng phẫu thuật mở. Những loại chấn thương này bắt buộc phải gây mê
nội khí quản.
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

15
1.5. Biến chứng [10]
1.5.1. Biến chứng sớm
Biến chứng sớm dễ gặp l à phù nề, bầm da và đọng máu vách ngăn mũi. Các biến chứng
này sẽ giảm sau vài ngày. Tuy nhiên chảy máu vách ngăn mũi có thể trầm trọng và kéo
dài cần phải được xử trí ngay. Phải tìm nơi đọng máu ở vách ngăn mũi trong mọi trường
hợp có chấn thương mũi để được điều trị sớm. Chỗ có đọng máu vách ngăn mũi có thể
bị nhiễm trùng gây tiêu sụn vách ngăn mũi và sống mũi bị sụp hình yên ngựa. Đọng máu
ở vách ngăn mũi phải được nghi ngờ nếu xương chính mũi bị nề và đau nhức. Đây là

biến chứng thường xảy ra, nhất là ở trẻ em. Mảnh silastic có thể được sử dụng trong
trường hợp có đọng máu vách ngăn
Chảy máu mũ sẽ tự cầm một thời gian sau. Trong trường hợp chảy máu mũi tái phát,
cân fphải kiểm tra nơi chảy máu và đốt điện để cầm máu, thực hiện nhét bấc mũi trước
hay sau thắt động mạch. Đứt hoặc giập mạch, máu chảy nhiều. Phải hút sạch máu đọng
trong hốc mũi và dùng ống nội soi để tìm nơi chảy máu và đốt điện cầm máu. Chảy
nhiều máu mũi trước có thể do chấn thương hoặc giập một nhánh của động mạch mặt.
Nếu n hét bấc mũi trước, phải lưu ý bấc không len lõi vào được hết mọi nơi, động mạch
bị tổn thương, bị chèn ép, vách ngăn sẽ bị hoại tử.
Nhiễm trùng là biến chứng ít khi gặp. Tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng là cần
thiết, nhất là khi có biến chứng chảy máu vách ngăn mũi.
Chảy dịch não tuỷ hiếm gặp. Trong trường hợp gãy kèm với vỡ mảnh sàng hay vỡ thành sau
xoang trán, dịch não tuỷ có thể chảy ra. Tìm chất transferrin trong dịch mũi là phương pháp
tốt để xác định có chảy dịch não tuỷ.
1.5.2. Biến chứng muộn
Sẹo co gây biến chứng muộn. Bệnh nhân bị nghẹt mũi từ từ, tháp mũi bị dị dạng, sống
mũi sụp hình yên ngựa, dính cuốn mũi, thủng vách ngăn… Các triệu chứng này có thể
được phòng ngừa dễ dàng. Phải lưu ý trước, xử trí kịp thời các di chứng. Một khi di
chứng xuất hiện, điều trị gặp khó khăn, dễ tái phát. Theo dõi chấn thương xử trí tránh di
chứng là việc phải làm. Nhận biết này cần thiết cho xử trí gãy xương. Phần lớn gãy
XCM có từ lâu đời và không được xử tí, nhưng nghiên cứu hiện tại có thể giúp xử trí
đúng để tránh di chứng. Trong trường hợp chấn thương mũi và mặt em bé, Theo Grymer
và cộng sự có 3 giai đoạn phát triển mũi: từ 1 đến 6 tuổi, tháp mũi phát triển nhanh; từ 6
đến 11 tuổi phát triển tháp mũi bị chậm lại và từ 12 đến 16 tuooỉ tháp mũi lại phát triển
nhanh. Thời điểm thuận tiện để phẫu thuật XCM là thời điểm từ 6 đến 11 tuổi.
1.6. Triệu chứng và chẩn đoán [7], [6], [10]
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
Có thể gặp chấn thương tháp mũi kín (đơn thuần) và chấn thương tháp mũi phối hợp.

16

1.6.1.1. Chấn thương tháp mũi đơn thuần
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bao giờ cũng có, đau khu trú ở vùng mũi tổn tưhơng và có cảm giác căng tức.
Triệu chứng này có thể bị che mờ và bỏ qua khi có các thương tổn phối hợp và thường
giảm dần ngay khi không được điều trị.
- Chảy máu mũi: chảy máu đỏ tươi, số lượng ít hay nhiều tuỳ thuộc vào mức độ tổn
thương. Máu chảy ra mũi hoặc chảy xuống họng, bệnh nhân khạc ra máu và nuốt xuống
đường tiêu hoá.
- Ngạt mũi, giảm ngửi, nói giọng mũi là những triệu chứng ít được bệnh nhân quan tâm
sau chấn thương, nhưng có thể là lý do khiến bệnh nhân phải khám trong giao đoạn di
chứng.
* Triệu chứng toàn thân:
- Ý thức: đa số các trường hợp chấn thương tháp mũi đơn thuần không gây rối loạn ý
thức, bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, có một số ít trường hợp bệnh nhân ngất trong thời
gian ngắn.
- Dấu hiệu thiếu máu: có thể gặp nhưng ít.
- Dấu hiệu nhiễm trùng: ít gặp, thường khi bệnh nhân đến muộn.
* Triệu chứng thực thể:
- Nhìn:
+ Sưng nề, bầm tím sống mũi, thâm tím vùng quanh hố mắt hoặc đọng máu giác mạc
phía trong mắt.
+ Máu chảy qua cửa mũi trước.
- Biến dạng tháp mũi:
+ Sống mũi võng hình yên ngựa và bị sập xuống.
+ Lệch vẹo sống mũi sang 1 bên.
+ Nặng hơn có thể thấy toàn bộ tháp mũi lún xuống.
Chú ý những trường hợp mũi sưng nề nhiều, hình ảnh biến dạng, tháp mũi có thể khó
phát hiện được ngay.
* Nội soi mũi
Sau khi đặt thuốc co mạch hoặc phun thuốc co mạch xác định rõ hơn các tổn thương

trong hốc mũi.
Có thể thấy niêm mạc mũi phù nề - đọng máu trong hốc mũi hoặc máu chảy từ vết rách
hoặc từ trên cao xuống khó xác định vị trí. Phải cẩn thận khi lấy vảy máu khô trong mũi,
nếu không bệnh nhân sẽ bị chảy máu mũi tái phát có khi máu chảy nhiều và khó cầm.
- Có thể vùng vách ngăn mũi bị lệch sang 1 bên, hoặc là vùng van có thể bị sập xuống.
- Kiểm tra kỹ xem niêm mạc mũi có bị tổn thương, bị rách, bị chọc thủng không, những
trường hợp vết thương hở sát xương có thể có dị vật, mảnh xương vụn…
* Sờ:
Với những trường hợp hốc mũi bị phù nề có thể che giấu ổ gãy xương bên dưới. Do vậy
việc thăm khám này có thể chậm lại vài ngày để tìm dấu hiệu lạo xạo nơi xương bị gãy.
Biết được nơi vùng xương bị lõm vào, bị đổi vị trí để xử trí đúng mực. Cần thăm khám

17
kỹ bằng cách c ho 1 dụng cụ vào hốc mũi phối hợp với ngón tay nắn bên ngoài, ta có
thể biết được nơi xương bị gãy kiểm tra thật cẩn thận vùng XCM, nhiều khi có thể phát
hiện được trật khớp XCM, sụn cánh mũi, sụn tứ giác, các phần này dễ bị tổn thương.
Chóp mũi phải được nắn tìm xem có còn di động hay không và để ý chấn thương gãy
các phần ở dưới mà không hay biết. Nắn với hai ngón tay, ép gai mũi trước để biết tình
trạng của xương gãy. Mọi di lệch khác hoặc xương bị gập góc là dấu hiệu của gãy
xương.
- Ngoài ra sờ có thể thấy dấu hiệu tràn khí dưới da.
1.6.1.2. Chấn thương tháp mũi phối hợp [7]
- Thông thường vỡ xương chính mũi thường có dấu hiệu tụ máu. Hiện tượng tụ máu và
phù nề ở góc trong của khoé mắt lan rộng ra thường ẩn giấu bên dưới 1 ổ vỡ sàng - mũi
kèm theo cả vỡ xoang trán hoặc là đường vỡ lefort. Cần phải đánh giá vị trí bám vào
xương lệ của dây chằng trong của khoé mắt có bị tổn thương hay không, nếu có thì
thường biểu hiện mi dưới bị kéo xuống dưới.
Lưu ý khoảng cách giữa 2 đầu trong của khoé mắt, thông thường khoảng cách này bằng
chiều dài của con mắt.
Nếu khoảng cách này bị giãn rộng ra và lún xuống thì phải nghĩ đến vỡ phức hợp sàng

mũi. Trong trường hợp này ta có thể thấy ổ gãy hở nằm ở vị trí chân b ám của cuốn giữa
và hiện tượng chảy nước não tuỷ có thể kèm theo.
- Ngoài ra còn có các tổn thương khác thuộc TMH: chấn thương xoang, chấn thương tai,
họng, thanh quản.
- Chấn thương mắt: xung huyết hay xuất huyết kết mạc, giảm thị lực, vỡ nhãn cầu.
- Chấn thương hàm mặt: chấn thương phần mềm, chấn thương gãy xương hàm, gãy
răng.
- Chấn thương sọ não: vỡ xương trán, tụ máu nội sọ, chảy dịch não tuỷ.
- Chấn thương khác: gãy xương, trật khớp, chấn thương ngực, bụng.
1.7. Xử trí [7].
1.7.1. Vỡ tháp mũi kín
Đa số các chấn thương kín của tháp mũi chỉ cần gây tê tái chỗ cũng đủ để nắn và chỉnh
hình tháp mũi. Trước hết ta đặt thuốc có mạch tẩm đẫm vào một đoạn mèche đặt vào
hốc mũi, dung dịch trộn lẫn lidocain 4% và oxymetazolin.
Trước hết ta đẩy đoạn mèche vào phần cao của hốc mũi (trần của hốc mũi phần trước),
tức là đoạn mèche đẩy vào vị trí giữa góc nhị diện tạo bởi xương chính mũi và vách
ngăn.
Đoạn mèche này được đặt trong 10 phút, sau đó lấy ra và thay đoạn mèche mới cũng vào
đúng vị trí ban đầu. ở vị trí này ta sẽ gây tê khu vực cảm giác của nhánh thần kinh sàng
trước. sau khi đợi từ 10 – 12 phút thì đoạn mèche này sẽ được lấy ra,sau đó ta đặt thủ cái
bay vào vị trí đặt mè che.
Nếu bệnh nhân vấn còn cảm giác đau nữa thì lại phải tiếp tục đặt mè che lần thứ ba.
Nếu sau lần thứ ba mà không còn cảm giác đau nữa thì ta có thể tiến hành kỹ thuật nắn
chỉnh tháp mũi, nếu cảm giác đau vấn còn thì phải gây tê tại chỗ bằng octocain. Hốc mũi

18
và tháp mũi cần phải được xác định mức độ di lệch và hướng lệch. Sau đó đặt một
đoạn mèche nhỏ vào đúng vị trí gây tê trong hốc mũi để khi nắn lại tháp mũi từ bên
trong không làm tổn thương niêm mạc hốc mũi.
Trong trường hợp mũi võng hình yên ngựa thì ta sử dụng một cái bay đặt vào góc

nhị diện tạo bởi xương chính mũi và vách ngăn. (hình 1.10A) nâng và đưa bay về phía
ngoài tháp mũi để kiểm tra xem xương chính mũi đã trở lại vị trí ban đầu chưa. Cần lưu
ý trong thì này chỉ được nâng cái bay về phía trước mà không được đưa sâu vào trần mũi,
nhất là khi cái bay lên đến tận ngang tầm dâychằng khoé mắt trong ví có thể gây tổn thương
nền sọ. Sau khi đẩy thẳng về phía trước, ta đẩy xương chính mũi sang bên đối diện hướng
đi lệch, đồng thời ngón cái trái của người thấy thuốc kiểm tra sự trở về cũ xương chính mũi
dọc theo xương chính mũi bên đối diện và đẩy cùng hướng phối hợp với cái bay ở bên
trong để đưa tháp mũi về vị trí đường giữa. (hình 1.10B).

Hình 1.10. Các bước xử trí vỡ tháp mũi
Sau đó kiểm tra bằng cách sờ tháp mũi xem cả hai xương chính mũi đã về vị trí ban đầu
chưa? có thể nắn điều chỉnh lại nếu chưa về đúng vị trí.
Sau đó cần đặt nẹp bột bọc bên ngoài tháp mũi để giúp cho việc đỡ tháp mũi được vững
chắc hơn. Có thể đặt mèche vào hốc mũi, tập trung chủ yếu vào góc nhị diện tạo bởi
vách ngắn và xương chính mũi. Việc đặt mèche này còn tránh được sự sập xuống của
niêm mạc mũi ở vùng này. Nép bột này được giữ trong vòng 1 tuần.
Trong trường hợp xương chính mũi bị tác động trực tiếp lún xuống và bè ra sang hai
bên, kèm theo gãy vỡ vách ngăn thì việc phục hồi lại cấu trúc giải phẫu vách ngăn khó
khăn hơn nhiều.

19
Trong trường hợp này ta phải gây mê toàn thân và ngay trước khi phẫu thuật
phải tiên hành gây tê vùng, gây tê tại chỗ giống như kỹ thuật vừa mô tả ở trên.
Sau khi rút mèche đặt hốc mũi, ta dùng forceps Asch hoặc Walscham đặt vào trong hốc
mũi. Một mỏ của forcép mở bên ngoài tựa vào sống mũi, kẹp chặt forceps nắn chỉnh lại
sống mũi. Trước hết là đẩy về phía trước để nâng xương sống mũi lên (hình 1.10C), sau
đó ta đặt 2 mỏ của forceps, mỗi mỏ vào một bên hốc mũi kẹp lấy vách ngăn. Vừa nắn
chỉnh lại sự di lệch của sụn vách ngăn, vừa đẩy ra phía trước. Ngón trỏ và ngón cái của
thầy thuốc đặt bên ngoài kiểm tra sự di lệch của tháp mũi. (hình 1.10D). Cần lưu ý rằng,
nếu trong thì đấu ta không nắn chỉnh được xương chính mũi về đúng vị trí thì kết quả

không đạt được với bước 2 khi nắn chỉnh sụn vách. Có thể kiểm tra lại bằng cách nhìn
thẳng và nhìn nghiêng để đánh giá sự hồi phục của sống mũi. Sau đó ta lại đặt mèche
mũi và đặt nẹp bột ngoài tháp mũi giống như trong kỹ thuật vừa mô rả ở trên.
Trong những trường hợp chấn thương tháp mũi kín, phần tháp mũi xương bị vỡ vụn kèm
theo sụn vách ngăn giập vỡ thì buôc phải sử dụng kỹ thuật mở bằng đường rạch niêm
mạc vách ngăn bổ sung. Ta lấy một mảnh xương mào chậu. Trong trường hợp phẫu
thuật không đạt kết quả thì ta có thể tiến hành lại sau chấn thương 8 tuần.

20
1.7.2. Vỡ tháp mũi hở
Ngoài chấn thương xương tháp mũi như vừa mô tả ở trên, thông thường ta còn thấy đường
rạch da cắt qua phần sụn tháp mũi hoặc ở giữa sụn và xương.
Những tổn thương loại này cần phải gây mê toàn thân và phẩu thuật phải được tiến hành
trong phòng mổ, kết hợp với thuốc có mạch thấm đẫm vào mèche đặt vào hốc mũi cả hai
bên, đồng thời với việc tiêm dung dịch octocain xung quanh vùng phẫu thuật.
Rửa sạch vết thương bằng dung dịch NaCl 9%
0
, tốt nhất là bằng kỹ thuật bơm rửa lấy đi
các di vật trong vết thương như trong phần xử lý vết thương phần mềm ở vùng mặt, sau
đó kiểm tra phần xử lý vết thương phần mềm bị tổn thương,giập nát. Kiểm tra những
màng sụn, màng xương bị bộc lộ, trong những trường hợp cần thiết thì bộc lộ cả đường
gãy để kiểm tra. Soi mũi kiểm tra đường rách niêm mạc, bộc lộ sụn vách ngăn, sụn cánh
mũi.Đặc biệt cần kiểm tra vùng tiền đình mũi.
Hiện tượng rách niên mạc vùng này cần được khâu đầu tiên bằng chỉ 5.0.
Chỉnh hình lại vùng sụn,xương gẵy giống như trong kỹ thuật ở trên.Quá trình chỉnh nắn
này có thể kiểm tra thông qua vết thương hở ngoài da và sống mũi.Các mảnh sụn vỡ
không nên xén bỏ mà nên sắp xếp lại mà khâu bằng chỉ nylon đơn sợi.Điều này đặc biệt
quan trọng đối với những phần sụn cấu thành nên tháp mũi di động,vì vậy ta cắt bỏ
những mảmh sụn vỡ thì có thể gây nên sự mất cân xứng của tháp mũi sau phẫu thuật.
Phần xương bị vỡ qua đường rạch có thể buộc chỉ cố định bằng cách khoan những lỗ

đúp hai bên đườnh gãy.Việc sử dụng các nẹp kim loại ở vùng này cần tránh vì nó sẽ gồ
lên ngay dưới da và gây hoại tử.Tuy nhiên trong một số trường hợp thật cần thiết mà các
trụ chống đỡ không có thì ta buộc phải đặt nẹp cầu từ xương trán tới xoang hàm(ngành
lên) để cố định xương vỡ.
Việc khâu phần mềm phải được tiến hành hết sức cẩn thận bắt đầu từ lớp cơ phủ lên
xương chính mũi .Lưu ý khi đóng các cơ phải đảm bảo độ căng của cơ ở mức độ cần
thiết để tránh sự nhăn và trùng lớp da ở bên trên sau mổ.
1.7.3.Vỡ phức hợp sàng_mũi
Những trương hợp vỡ phức hợp sàng mũi thì bệnh nhân cần phải được gây mê toàn thân
.Thông thường người ta hay sử dụng đường rạch của Unterberger hay còn gọi là đường
rạch kiểu coupe cắt coronal kết hợp với đường rạch qua cùng đồ kết mạc để bộc lộ ổ gãy
Nếu chúng ta sử dụng đường rạch của Unterberger thì cần lưu ý đường rạch và bóc tách
tổ chức phần mềm từ trên xuống dưới, những không được làm tổn thương màng xương.
Chính đến khi bóc tách đến phần trên của ổ mắt thì ta mới rạch màng xương đến bờ trên
ổ mắt, rễ mũi.
Cần lưu ý tới vị trí bám của dây chằng khép mắt trong vào xương lệ cần phải được tôn
trọng để tránh dị dạng giả lồi mắt sau phẫu thuật. trong lúc phẫu thuật cần xác định được
dây chằng này để tránh làm tổn thương.
Trong trường hợp dây chằng này bị đứt sau thì phục hồi chỉnh hình lại phần xương bị vỡ, ta
cần phải khâu lại dây chằng này. Đây chính là chìa khoá của kỹ thuật phuc hồi thẩm mỹ
khoé mắt trong. Màng xương bao phủ lên xương chính mũi cũng được bóc ra và đẩy xuống

21
dưới. Thì bộc lộ tháp mũi phần xương, cần phải mở rộng rãi để đanhs giá được đầy đủ
toàn bộ đường vỡ.
Việc phục hồi lại phần xương gãy được bắt đầu từ hai ngành lên của xương hàm trên
trước rồi đến hai xương trán. Chỉnh hình đường vỡ của xoang trán nếu có. Trước tiên là
xác định, sau đó nắn chỉnh và cố định các mốc giải phẫu của thành trước xoang trán, sau
đó đến việc chỉnh hình thành trong của ổ mắt, sống mũi bằng cách khâu chỉ thép hoặc
buộc bằng chỉ buộc hoặc bằng các nép nhỏ bắt vít nếu cần thiết. Nếu xoang sàng bị tổn

thương đơn thuần hoặc kèm theo tổn thương tầng sọ trước thì việc bộc lộ tổn thương này
là rất cần thiết.
Trong những trường hợp này cần phải nhấc toàn bộ xương chính mũi ra ngoài để kiểm
tra, đánh giá tình trạng xoang sàng và nền sọ, xoang trán hoặc để lấy đi những mảnh
xương vụn, máu tụ trong xoang sàng. Ưu điểm chính của con đường đi dưới nền sọ này
là có thể cho phép chúng ta phục hồi ngay đường vỡ của nền sọ để tránh được những tai
biến gây ra do chấn thương sọ não kín kèm theo.

Hình 1.11. Kỹ thuật cố định bằng nẹp vít với các kiểu vỡ phức hợp sàng mũi

Cách thức nắn chỉnh và cố định các xương vỡ của phức hợp sàng mũi tuỳ vào mức độ
tổn thương (hình 6.41.11).
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

22
1.7.3.1. Typ I là loại vỡ rạn đơn giản tách rời mảnh xương trung gian khỏi xương
hàm trên và xương trán.
Đối với loại vỡ này, không cần phải can thiệp đến dây chằng khoé mắt trong mà chỉ cần
nắn và chỉnh hình bằng móc, bay để mảnh xương trung gian này về đúng vị trí cũ. Sau
đó tiến hành bắt nẹp vít: giữa khớp mũi trán ta đặt nẹp vít chữ Y lộn ngược vuông góc
qua chính giữa đường gãy.

Đối với đường gãy đứt rời ngành lên xương hàm trên ta đặt 2 nẹp vít. (hình 6.41.11A)
1.27.3.2. Loại gãy typ II
lLà loại gãy làm nhiều mảnh, ta phải bổ sung thêm 2 nẹp vít đạt hai bên xương chính
mũi để cố định phần xương bám của dây chằng khoé mắt trong mà chỉ cần nắn và chỉnh
hình bằng móc, bay để mảnh xương trung gian này về đúng vị trí cũ. Sau đó tiến hành

bắt nẹp vít: giữa khớp mũi trán ta đặt nẹp vít chữ Y lộn ngược vuông góc qua chính giữa
đường gãy.
Đối với đường gãy đứt rời ngành lên xương hàm trên ta đặt 2 nẹp vít.
21.7.3.2. Loại gãy typ II
là Là loại gãy làm nhiều mảnh, ta phải bổ sung thêm 2 nẹp vít đặt haibên xương chính
mũi để cố định phần xương bám của dây chằng khoé mắt trong. Tác dụng của nẹp vít
này là cố định phần xương bám của dây chằng khoé mắt trong đã bị vỡ rời ra được cố
định chắc cả vaà xương trán và ngành lên xương hàm trên. Nếu việc cố dịnh 2 mảnh
xương bám của dây chằng khoé mắt trong với nhau bằng chỉ thép xuyên qua phía dưới
xương chính mũi để cố định đúng, chắc chắn phần xương này (hình 1.11B).
21.7.3.3. Tổn thương typ III
Là loại vỡ vụn thành nhiều mảnh buộc phải sử dụng kỹ thuật ghép xương để tạo hình lại
sống mũi và cả thành trong ổ mắt nếu phần xương này bị mất.
Nếu chỉ cần tạp hình sống mũi, thành trong ổ mắt còn lành lặn thì kỹ thuật lấy xương
mào chậu là đơn giản hơn cả. Trong trường hợp vỡ lan rộng sang hai bên đến thành
trong ổ mắt thì mảnh ghép xương phải lấy từ xương đỉnh để có độ rộng cần thiết. Tất
nhiên kỹ thuật ghép xương này chỉ thực hiện khi đã lấy sạch máu tụ, những mảnh xương
giập nát trong xoang sàng.
Mảnh xương này sẽ là chỗ tựa để ta khâu cố định dây chằng khoé mắt trong cả hai bên
(hình 6.41.11C).
Mảnh xương ghép sẽ được cố định vào phần xương xung quanh bằng chỉ thép hoặc nẹp
vít để tránh hiện tượng di lệch của mảnh ghép.
Trong trường hợp phần xương bị vỡ vụn thì chỉ tập trung vào 2 xương chính mũi, còn phần
ngành lên xương hàm trên áp sát 2 xương chính mũi vẫn còn nguyên vẹn. Ta có thể sửa
mảnh ghép sao cho vừa khít với phần xương bị mất.
Những trường hợp vỡ phức hợp sàng mũi kèm theo tổn thương đường lệ (rách hoặc đứt
đường lệ), sau đó khâu phủ các phần mềm lên trên. Trong trường hợp đứt đoạn ống lệ
dài có thể phải đặt ống dẫn lưu vào khe giữa hoặc phẫu thuật này phải tiến hành vào thì
2 với kỹ thuật nội soi mở thông ống lệ vào khe giữa.
Formatted: Font: Times New Roman Bold,

Condensed by 0.3 pt
Formatted: 7, Left, Space Before: 0 pt, Line
spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: 5, Left, Indent: First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: 5, Left, Indent: First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: 5, Left, Indent: First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Condensed by 0.3 pt

23




Formatted: Font: 1 pt
Formatted: Centered, Indent: First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Font: Bold

24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân chia 2 nhóm
2.1.1. Nhóm hồi cứu:
Thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 12/2008
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án:
Tất cả bệnh án được chẩn đoán GXCM
- Phần hành chính: ghi đầy đủ
+ Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp.
+ Thời gian nhập viện.
- Phần bệnh sử: tìm hiểu được:
+ Thời gian bị chấn thương.
+ Nguyên nhân chấn thương.
+ Tình trạng sau chấn thương đến khi vào viện.
+ Các phương pháp xử trí trước đó.
- Phần khám bệnh: ghi đầy đủ
+ Triệu chứng toàn thân
+ Triệu chứng tai mũi họng đặc biệt triệu chứng tai mũi.
+ Các cơ quan khác: mắt, RHM, thần kinh…
- Cận lâm sàng:
+ Nội soi
+ Xquang: mũi nghiêng, Blondeau, Hirtz
+ Chụp: CLVT (phải chó phim chụp)
- Điều trị: Nội khoa, ngoại khoa, nếu điều trị ngoại khoa có biên bản ghi cách thức phẫu
thuật.
- Theo dõi: có ghi nhận xét khi xuất viện
- Từ những bệnh án trên chúng tôi, thu thập số liệu, phân tích kết quả thu được bằng
phương pháp thống kê, so sánh với các tác giả trong và ngoài nước, rút ra các nhận xét,
kết luận về vấn đề nghiên cứu từ đó nêu ra đề xuất.

* Tiêu chuẩn loại trừ:
Những bệnh án không đạt tiêu chuẩn trên.
2.1.2. Nhóm tiến cứu:
nNgoài bệnh án chung của viện, chúng tôi lập bệnh án mẫu để tìm hiểu các vấn đề
nghiên cứu.
- Chẩn đoán: chấn thương tháp mũi đơn thuần hoặc phối hợp.
- Về dịch tễ:
+ Tuổi, giới, địa dư
+ Nghề nghiệp
+ Ngày giờ vào viện, thời gian tiến hành thủ thuật.
+ Nguyên nhân gây ra chấn thương và các yếu tố thuận lợi.
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: 4, Left, Indent: First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Font: Italic
Formatted: Indent: Left: 0.5", First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: Left: 0.5", First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: Left: 0.5", First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single

Formatted: Indent: Left: 0.5", First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Font: Italic
Formatted: 4, Left, Indent: First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: Left: 0.5", First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single

25
- Triệu chứng: thống kê đầy đủ các triệu chứng về:
+ Toàn thân
+ Tai mũi họng.
+ Các cơ quan lân cận: mắt, RHM, thần kinh
+ Triệu chứng nội soi TMH.
+ Triệu chứng Xquang:
Phim mũi nghiêng
Blondeau
Hirtz
CLVT (nếu có)
- Điều trị:
+ Đối với những trường hợp gẫy xương chính mũi đơn thuần, chúng tôi có thể tiến hành
nâng xương chính mũi, có thể có phim chụp CLVT, nếu như phù nề nhiều, phải điều trị
nội khoa, đánh giá lại tình trạng tổn thương tháp mũi 1 cách chính xác sau đó tiến hành
nắn xương chính mũi theo phác đồ điều trị chấn thương tháp mũi kín.
- Đối ovứi những trường hợp chấn thương tháp mũi phối hợp yêu cầu bắt buộc phải có
phim chụp CT Scaner. Tuỳ theo tình trạng bệnh lý mà áp dụng phương pháp điều trị

theo phác đồ của typ I, II hay typ III.
Tiêu ch uẩn loại trừ: những bệnh nhân có kèm theo CT sọ não chưa ổn định.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp bao gồm
cả bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu


Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Indent: Left: 0.5", First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Condensed by 0.4 pt
Formatted: 3, Left, Indent: First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Indent: First line: 0", Space
Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: 4, Left, Indent: First line: 0",
Space Before: 0 pt, Line spacing: single
Formatted: Space Before: 0 pt, Line spacing:
single