Đánh giá hiệu quả phối hợp tiêm bevacizumab nội nhãn và quang đông toàn bộ võng mạc trong điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN C NAM

đánh giá hiệu quả phối hợp tiêm Bevacizumab
nội nhãn và quang đông toàn bộ võng mạc
trong điều trị bệnh võng mạc
đái tháo đờng tăng sinh
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s

: 60720157

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Hong Th Phỳc

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà nội,
Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ
môn Mắt Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Thị
Phúc, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà nội, người đã tận tâm chỉ bảo và dìu

dắt tôi trên bước đường học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS.BS Cù Thanh Phương, người đã trực
tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng, những nhà
khoa học đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới tập thể Khoa Đáy mắt- Màng
bồ đào- Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo cùng toàn thể anh chị em đồng
nghiệp Bệnh viện Mắt Thái bình đã động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình tôi, anh em bạn bè đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập.
Hà nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016
Nguyễn Đức Nam


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa học,
chính xác và trung thực. Các số liệu trong công trình nghiên cứu của tôi đều là có
thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Hà nội ngày 15 tháng 11 năm 2016
Tác giả

Nguyễn Đức Nam

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CMHQ

: Chụp mạch huỳnh quang

DK

: Dịch kính

ĐT

: Điều trị

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HĐ

: Hoàng điểm

NA

: Nhãn áp

OCT

: Optical Coherence Tomography
(Chụp cắt lớp võng mạc)

TTT

: Thủy tinh thể

VEGF

: Vascular Endothelial Growth Factor
(Yếu tố phát triển nội mô mạch máu)

VM

: Võng mạc

VMĐTĐ

: Võng mạc đái tháo đường


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1

3

TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược giải phẫu và hệ tuần hoàn võng mạc.........................................3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu của võng mạc.....................................................3
1.1.2. Hệ tuần hoàn võng mạc..................................................................4
1.2. Bệnh đái tháo đường..............................................................................5
1.2.1. Đại cương.......................................................................................5
1.2.2. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam..............6
1.2.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường......................................................6
1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh............................................10
1.3.1. Đại cương.....................................................................................10
1.3.2. Sinh bệnh học...............................................................................10
1.3.3. Những dấu hiệu của bệnh VMĐTĐ tăng sinh...............................11
1.3.4. Tiến triển của bệnh VMĐTĐ tăng sinh.........................................13
1.4. Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường...............................................14
1.4.1. Điều trị nội khoa...........................................................................14
1.4.2. Laser quang đông võng mạc.........................................................14
1.4.3. Điều trị ngoại khoa.......................................................................15
1.5. Bevacizumab kết hợp Laser quang đông trong điều trị Bệnh VMĐTĐ
...............................................................................................................15
1.5.1. Giới thiệu về bevacizumab (Avastin) và liều dùng Bevacizumab...15
1.5.2. Sử dụng laser quang đông trong điều trị.......................................17
1.5.3. Sử dụng phối hợp tiêm kháng VEGF nội nhãn và laser toàn bộ
võng mạc ngoại vi......................................................................19


1.5.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị...............................21
Chương 2

22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........................................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..........................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.2.2. Cỡ mẫu.........................................................................................23
2.2.3. Thu thập thông tin .......................................................................23
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu................................................................23
2.2.5. Quy trình nghiên cứu....................................................................25
2.3. Các chỉ số nghiên cứu..........................................................................29
Kết quả nghiên cứu được đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn về giải phẫu,
chức năng: Thị lực, nhãn áp, mức độ tân mạch võng mạc, độ dày võng
mạc trung tâm........................................................................................29
Theo dõi kết quả sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng dựa vào các chỉ
số về thị lực, nhãn áp, tân mạch võng mạc và độ dày võng mạc trung
tâm.........................................................................................................29
2.4. Các tiêu chí đánh giá............................................................................29
2.4.1. Đặc điểm bệnh nhân và các chỉ số ................................................29
Bệnh VMĐTĐ tăng sinh chia làm 4 hình thái (theo ETDRS)....................30
2.4.2. Theo dõi kết quả sau điều trị.........................................................31
Bệnh nhân được theo dõi kết quả sau điều trị ở các thời điểm 1 tháng, 3
tháng và 6 tháng. Các chỉ số được theo dõi:..........................................31
2.4.3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị..................31
- Nhóm tuổi............................................................................................31


- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường.....................................................31
- Hình thái tăng sinh tân mạch...............................................................31
- Các tai biến và biến chứng ảnh hưởng đến kết quả điều trị..................31

2.4.4. Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm, do laser và biến chứng do
thuốc..........................................................................................31
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................31
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................32
Chương 3

33

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................................33
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........................................33
3.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi......................................................33
3.1.2. Giới...............................................................................................35
3.1.3. Đặc điểm về địa dư........................................................................35
3.1.4. Phân loại đái tháo đường..............................................................36
3.1.5. Thời gian phát hiện mắc bệnh ĐTĐ..............................................36
3.1.6. Tình trạng kiểm soát đường huyết trước điều trị..........................36
3.1.7. Tình trạng huyết áp......................................................................37
3.1.8. Tình trạng thị lực..........................................................................38
3.1.9. Tình trạng nhãn áp.......................................................................38
3.1.10. Các hình thái tăng sinh...............................................................38
3.1.11. Mức độ tân mạch võng mạc trước điều trị..................................39
3.1.12. Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian bị
bệnh ĐTĐ..................................................................................40
3.1.13. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết trước
điều trị.......................................................................................41
3.1.14. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh..............................42
3.1.15. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị..........................................43


3.1.16. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh

ĐTĐ...........................................................................................43
3.1.17. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực.....................44
3.2. Kết quả điều trị.....................................................................................45
3.2.1. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị tại các thời điểm 1 tháng, 3
tháng và 6 tháng........................................................................45
3.2.2. Nhãn áp sau điều trị tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng46
3.2.3. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị tại thời điểm 1 tháng, 3
tháng và 6 tháng........................................................................47
3.2.4. Các hình thái tăng sinh sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng....48
3.2.5. Mức độ giảm phù hoàng điểm sau điều trị 1 tháng, 3 tháng và 6
tháng..........................................................................................49
3.3. Một số yếu tố liên quan với kết quả điều trị.........................................50
3.3.1. Liên quan nhóm tuổi và kết quả điều trị.......................................50
* Về thị lực..................................................................................................50
* Về hoàng điểm..........................................................................................51
Nghiên cứu trên 30 mắt có phù hoàng điểm chúng tôi thấy rằng:.............51
- Ở nhóm tuổi từ 41-60 tuổi có 11 mắt, độ dày hoàng điểm trung bình giảm
tốt nhất sau 6 tháng điều trị, từ 345,6±36,5µm giảm còn 268,1±36,3µm,
mức giảm trung bình là 77,5 µm...........................................................51
- Nhóm tuổi từ 19-40 có 2 mắt, độ dày hoàng điểm trung bình giảm ít nhất
từ 342,5±33,5µm xuống còn 275±21,5µm ở tháng thứ 6, mức giảm
trung bình là 67,5µm.............................................................................51
- Ở nhóm trên 60 tuổi có 17 mắt, độ dày hoàng điểm trung bình giảm là
74,7 µm ở tháng thứ 6 sau điều trị.........................................................51
3.3.2. Liên quan giữa thời gian bị bệnh đái tháo đường và kết quả điều trị
...................................................................................................51


* Về thị lực.............................................................................................51
- Ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh đái tháo đường dưới 5 năm:

Có 2 mắt, trong đó 1 mắt có thị lực tốt, 1 mắt có thị lực trung bình
trước điều trị, cả 2 mắt không có sự thay đổi mức thị lực sau 6
tháng điều trị.............................................................................51
- Ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh đái tháo đường từ 5-10 năm:
Có 12 mắt..................................................................................51
+ Số mắt có thị lực tốt: Trước điều trị có 2 mắt, sau điều trị 6 tháng tăng
lên 5 mắt....................................................................................51
+ Số mắt có thị lực trung bình: Trước điều trị có 5 mắt, sau điều trị 6
tháng có 4 mắt............................................................................51
+ Số mắt có thị lực kém: trước điều trị có 5 mắt, sau điều trị 6 tháng còn
3 mắt..........................................................................................52
- Ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh đái tháo đường trên 10 năm:
Có 20 mắt..................................................................................52
+ Số mắt có thị lực tốt: Trước điều trị có 1 mắt, sau điều trị 6 tháng tăng
lên 4 mắt....................................................................................52
+ Số mắt có thị lực trung bình: Trước điều trị có 9 mắt, sau điều trị 6
tháng có 11 mắt..........................................................................52
+ Số mắt có thị lực kém: trước điều trị có 7 mắt, sau điều trị 6 tháng còn
2 mắt..........................................................................................52
+ Số mắt có thị lực rất kém: Trước điều trị có 3 mắt và cả 3 mắt không
có sự thay đổi mức thị lực sau 6 tháng điều trị...........................52
* Về hoàng điểm....................................................................................52
3.3.3. Liên quan giữa hình thái tăng sinh và kết quả điều trị..................52
* Về thị lực.............................................................................................52


Trước điều trị không có mắt nào ở hình thái tăng sinh nhẹ, như vậy chỉ
có 2 nhóm hình thái tăng sinh là vừa và nặng trước điều trị.......52
- Nhóm hình thái tăng sinh vừa: Có 23 mắt............................................53
+ Số mắt có thị lực tốt: Trước điều trị có 4 mắt, sau điều trị 6 tháng tăng

lên 8 mắt....................................................................................53
+ Số mắt có thị lực trung bình: Trước điều trị có 10 mắt, sau điều trị 6
tháng có 11 mắt..........................................................................53
+ Số mắt có thị lực kém: trước điều trị có 9 mắt, sau điều trị 6 tháng còn
4 mắt..........................................................................................53
- Nhóm hình thái tăng sinh nặng: Có 11 mắt..........................................53
+ Số mắt có thị lực tốt: Trước điều trị không có mắt nào, sau điều trị 6
tháng tăng lên 2 mắt...................................................................53
+ Số mắt có thị lực trung bình: Trước điều trị có 5 mắt, sau điều trị 6
tháng có 5 mắt............................................................................53
+ Số mắt có thị lực kém: trước điều trị có 3 mắt, sau điều trị 6 tháng còn
1 mắt..........................................................................................53
+ Số mắt có thị lực rất kém: Trước điều trị có 3 mắt và cả 3 mắt không có
sự thay đổi mức thị lực sau 6 tháng điều trị................................53
* Về hoàng điểm....................................................................................53
Nghiên cứu trên 30 mắt có phù hoàng điểm chúng tôi thấy rằng độ dày
hoàng điểm trung bình ở nhóm hình thái tăng sinh vừa giảm tốt hơn ở
nhóm hình thái tăng sinh nặng sau 6 tháng điều trị...............................53
- Nhóm tăng sinh vừa có 19 mắt bị phù hoàng điểm, độ dày hoàng điểm
trung bình trước điều trị là 346,9 ± 38,7µm giảm còn 270,3 ± 35,8µm
(giảm 76,6 µm) ở tháng thứ 6 sau điều trị.............................................53


- Nhóm tăng sinh nặng có 11 mắt bị phù hoàng điểm, độ dày hoàng điểm
trung bình trước điều trị là 370,5 ± 33,9µm giảm còn 298,8 ± 32,1µm
(giảm 71,7 µm) ở tháng thứ 6 sau điều trị.............................................53
3.3.4. Những tai biến và bến chứng với kết quả điều trị..........................54
Trong quá trình điều trị chúng tôi không gặp biến chứng nặng nào ảnh
hưởng đến kết quả điều trị.....................................................................54
3.4. Biến chứng...........................................................................................54

Chương 4

55

BÀN LUẬN

55

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................55
4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo tuổi............................................55
4.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân theo giới.............................................56
4.1.3. Đặc điểm về địa dư........................................................................56
4.1.4. Phân loại typ đái tháo đường và thời gian bị bệnh đái tháo đường
...................................................................................................56
4.1.5. Tình hình kiểm soát đường huyết.................................................58
4.1.6. Nhãn áp trước điều trị..................................................................58
4.1.7. Đặc điểm về thị lực........................................................................58
4.1.8. Tình trạng hoàng điểm......................................................................59
4.2. Nhận xét kết quả điều trị......................................................................61
4.2.1. Kết quả về giải phẫu.....................................................................61
4.2.2. Kết quả về thị lực..........................................................................64
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị......................................65
4.3.1. Về yếu tố nhóm tuổi với kết quả điều trị.......................................66
4.3.2. Về thời gian mắc bệnh ĐTĐ với kết quả điều trị...........................66
4.3.3. Về các hình thái tăng sinh với kết quả điều trị...............................67


Nghiên cứu trên 30 mắt có phù hoàng điểm chúng tôi thấy rằng độ dày
hoàng điểm trung bình ở nhóm hình thái tăng sinh vừa giảm tốt hơn ở
nhóm hình thái tăng sinh nặng sau 6 tháng điều trị: Nhóm tăng sinh vừa

có 19 mắt bị phù hoàng điểm, độ dày hoàng điểm trung bình giảm 76,6
µm ở tháng thứ 6 sau điều trị, nhóm tăng sinh nặng có 11 mắt bị phù
hoàng điểm, độ dày hoàng điểm trung bình giảm 71,7 µm ở tháng thứ 6
sau điều trị.............................................................................................67
Về thị lực, nhóm hình thái tăng sinh vừa có sự thay đổi mức thị lực tốt
hơn nhóm tăng sinh nặng: Nhóm tăng sinh vừa: Số mắt có thị lực
tốt trước điều trị là 4 mắt tăng lên 8 mắt sau điều trị 6 tháng, số
mắt có thị lực kém từ 9 mắt giảm còn 4 mắt; Nhóm tăng sinh
nặng: Số mắt có thị lực tốt trước điều trị là 0 mắt tăng lên 2 mắt
sau điều trị 6 tháng, số mắt có thị lực kém từ 3 mắt giảm còn 1
mắt sau điều trị 6 tháng; số mắt có thị lực trung bình gần thay đổi
không đáng kể ở 2 nhóm do sự dịch chuyển các mức thị lực; có 3
mắt có thị lực rất kém ở nhóm tăng sinh nặng thì không có sự
thay đổi mức thị lực...................................................................67
Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi những mắt có hình thái tăng sinh
nhẹ hơn thì kết quả điều trị tốt hơn những mắt có hình thái tăng
sinh nặng, điều này có thể giải thích là các mắt có hình thái tăng
sinh nặng ở giai đoạn bệnh muộn hơn, có nhiều tổn thương phối
hợp và các tổn thương cũng nặng hơn nên việc đáp ứng với điều
trị là không tốt bằng...................................................................68
4.3.4. Tai biến và biến chứng..................................................................68
KẾT LUẬN

70

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi...............................................................33
Bảng 3.2. Thời gian phát hiện bệnh......................................................................36
Bảng 3.3. Tình trạng kiểm soát đường huyết trước điều trị......................................37
Bảng 3.4. Tình trạng huyết áp..............................................................................37
Bảng 3.5. Phân bố thị lực trước điều trị.................................................................38
Bảng 3.6. Tình trạng nhãn áp...............................................................................38
Bảng 3.7. Các hình thái tân mạch.........................................................................38
Bảng 3.8. Mức độ tân mạch trước điều trị.............................................................39
Bảng 3.9. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh...........................................42
Bảng 3.10. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực................................44
Bảng 3.11. Tình hình nhãn áp sau điều trị..............................................................46
Bảng 3.12. Các hình thái tăng sinh sau điều trị.......................................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo giới...........................................................35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm địa dư...............................................................................35
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm bệnh nhân theo loại ĐTĐ...................................................36
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa mức độ tân mạch và thời gian bị bệnh ĐTĐ.................40
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình hình kiểm soát đường huyết...41
Biểu đồ 3.6. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị..................................................43
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ.......44
Biểu đồ 3.8. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị....................................................45
Biểu đồ 3.9. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị.............................................47
Biểu đồ 3.10. Mức độ phù hoàng điểm sau điều trị................................................49


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [2])...............................................3
Hình 1.2. Các vi phình mạch trong bệnh võng mạc ĐTĐ (theo [7])........................10
Hình 1.3. Tân mạch đĩa thị trong bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh (theo Kanski [2]). .12
Hình 1.4. Phù hoàng điểm trong bệnh võng mạc ĐTĐ (theo [7]).............................13
Hình 2.1. Máy laser 532 nm Nidek YL-300..........................................................25
Hình 3.1. Hình ảnh OCT trước và sau điều trị tháng thứ 3.......................................50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa phổ biến có tính xã hội, là
một trong các bệnh không lây truyền nhưng có tốc độ phát triển nhanh. Bệnh
đái tháo đường đang ngày càng gia tăng với tốc độ chóng mặt trên toàn cầu:
theo số liệu mới nhất của Hiệp hội đái tháo đường thế giới - IDF Diabetes
Atlas, năm 2013 ghi nhận hơn 382 triệu người mắc bệnh đái tháo đường và
ước tính đến 2035 sẽ là 592 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Tại Việt
nam năm 2012: tỷ lệ người đái tháo đường trên toàn quốc là 5,7% dân số [1].
Bệnh võng mạc đái tháo đường là một trong những biến chứng hay gặp
nhất của bệnh đái tháo đường. Cùng với tốc độ phát triển của đái tháo đường
thì bệnh lý võng mạc đái tháo đường ngày càng gia tăng và trở thành nguyên
nhân gây mù lòa hàng đầu nếu không điều trị kịp thời.
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh VMĐTĐ ở giai đoạn sớm rất có hiệu quả
trong việc phục hồi thị lực, phòng ngừa giảm thị lực cho nhóm bệnh nhân trong
độ tuổi lao động, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Can thiệp kịp thời
còn ngăn ngừa tiến triển của bệnh sang các giai đoạn muộn, gây giảm thị lực
nặng nề như: Xuất huyết dịch kính, rách võng mạc, bong võng mạc.
Việc phát hiện yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF) và vai trò của
nó trong điều hòa sinh tân mạch tạo bước ngoặt cho việc nghiên cứu và điều trị
bệnh VMĐTĐ.

Phương pháp chính để điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường là laser
quang đông võng mạc, laser giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy của các lớp
trong võng mạc, cải thiện điều hòa lưu lượng máu võng mạc, đặc biệt giúp
ngăn cản sự giải phóng các yếu tố gây tăng sinh mạch máu (VEGF).
Gần đây, các chất ức chế yếu tố phát triển nội mô mạch máu (anti VEGF)
được phát hiện như: Pegatanib (Macugen), Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab


2

(Lucentis) đã bước đầu được ứng dụng trên lâm sàng và thu được những kết
quả hết sức khích lệ.
Trên thế giới, một số tác giả như Faghihi, Tonello, nhóm tác giả
Ahmad, M và S. Jan... đã có những nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ
bằng phương pháp phối hợp tiêm bevacizumab nội nhãn kết hợp laser quang
đông toàn võng mạc và đều cho nhưng kết quả khả quan, các nghiên cứu đều
chỉ ra rằng việc điều trị phối hợp làm giảm tình trạng tái phát tân mạch so
với chỉ làm laser quang đông toàn võng mạc cũng như sự giảm rò rỉ trên
chụp mạch huỳnh quang là rõ rệt hơn, cùng với đó là kết quả về thị lực được
cải thiện tốt hơn, hoàng điểm giảm phù nhiều hơn so với chỉ làm laser quang
đông toàn võng mạc.
Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về điều trị bệnh VMĐTĐ. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu nào về việc phối hợp điều trị giữa tiêm bevacizumab
nội nhãn và laser quang đông toàn võng mạc trong điều trị bệnh VMĐTĐ.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1.Đánh giá hiệu quả phối hợp tiêm Bevacizumab nội
nhãn và laser quang đông toàn bộ võng mạc trong
điều trị bệnh VMĐTĐ tăng sinh.
2.

Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu và hệ tuần hoàn võng mạc
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu của võng mạc
Võng mạc là một màng trong suốt nằm giữa hắc mạc và dịch kính. Võng
mạc gồm 10 lớp từ ngoài vào trong: 1 - Lớp biểu mô sắc tố, 2 - Lớp tế bào
cảm thụ (TB nón/gậy), 3- Màng giới hạn ngoài, 4- Lớp nhân ngoài, 5- Lớp rối
ngoài, 6- Lớp nhân trong, 7- Lớp rối trong, 8- Lớp tế bào hạch, 9- Lớp sợi
thần kinh, 10-Lớp giới hạn trong.

Hình 1.1. Sơ đồ cấu trúc võng mạc (theo Kanski [2])
1. Màng giới hạn trong
2. Lớp sợi thần kinh
3. Lớp tế bào hạch
4. Lớp rối trong
5. Lớp nhân trong

6. Lớp rối ngoài
7. Lớp nhân ngoài
8. Màng giới hạn ngoài
9. Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng
10. Biểu mô sắc tố


4

1.1.2. Hệ tuần hoàn võng mạc
1.1.2.1. Hệ động mạch võng mạc
Hệ động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc
phía ngoài và dưới của thị thần kinh. Cách cực sau nhãn cầu khoảng 10mm nó
chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến
đĩa thị. Phần lớn các trường hợp khi động mạch trung tâm võng mạc đến gần
đĩa thị thì chia làm 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các
nhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu
biên (ora - serrata). Người bình thường, 20-25% có động mạch mi - võng
mạc, là một hay nhiều nhánh của vòng động mạch Zinn (nguồn gốc từ hệ
mạch hắc mạc) đi về hướng hoàng điểm.
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho 2 lớp tế
bào thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực.
Lớp tế bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố cũng như vùng hoàng điểm và
vùng ora serrata nhận được chất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu
hắc mạc qua màng Bruch.
Động mạch võng mạc là mạch tận, các tiểu động mạch không có nối
thông nhau và không bổ xung nhau khi bị tắc.
1.1.2.2. Hệ mao mạch võng mạc
Xuất phát từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra và đi sâu
vào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc phần
lớn được chia thành hai lớp là lớp mao mạch nông và lớp mao mạch sâu. Giữa
hai mạng này có các mao mạch nối chắp. Một số vùng võng mạc lưới mao
mạch có sự phân bố đặc biệt như sau:
+ Vùng quanh hoàng điểm: Mao mạch có ba lớp do lớp mao mạch
nông bị tách ra làm hai. Mạng mao mạch thứ ba nằm giữa lớp rối trong và lớp
hạt trong, các mạng mao mạch này dừng ở cách trung tâm võng mạc một

5

vùng đường kính khoảng 0,4 - 1mm, đó chính là vùng vô mạch của hoàng
điểm [3].
+ Vùng quanh đĩa thị: có bốn lớp mao mạch, ba lớp giống ở vùng quanh
hoàng điểm và một lớp giữa nằm ở phần sâu của lớp sợi thần kinh thị giác.
+ Vùng võng mạc chu biên: ở vùng này cấu trúc hai lớp mao mạch
nông và sâu trở nên ngắt quãng và đến vùng ora serrata thì chỉ còn một đám
rối mao mạch nông.
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bào
quanh thành mạch tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau [3],[4].
1.1.2.3. Hệ tĩnh mạch võng mạc
Ở phần trung tâm võng mạc, tĩnh mạch thường đi kèm theo đường đi
của động mạch võng mạc, đôi khi bắt chéo nhau và phần lớn tĩnh mạch ở
nông hơn động mạch. Tại những nơi động mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau,
bao thần kinh đệm của các mạch máu này hợp nhất trở thành một bao chung.
Các tĩnh mạch nhỏ của võng mạc tập trung thành 4 nhánh chính, khi
đến gần đĩa thị thì hợp thành hai tĩnh mạch đĩa thị trên và dưới, cuối cùng đổ
vào một thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Sau khi qua màng sàng
của đĩa thị, tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi theo trục thị thần kinh rồi qua
khe bướm đổ vào xoang tĩnh mạch hang.
1.2. Bệnh đái tháo đường
1.2.1. Đại cương
Đái tháo đường là một trong những bệnh được quan tâm nhất trong y
học từ thời cổ đại. Năm 1994, WHO đã đưa ra định nghĩa thống nhất về đái
tháo đường. "ĐTĐ là bệnh mạn tính, không thuần nhất, được biểu hiện bằng
sự tăng glucose máu, rối loạn chuyển hóa các chất glucid, lipid và protid,
thường kết hợp với giảm tuyệt đối hay tương đối về tác dụng và/hoặc bài tiết
insulin" [5].

6

1.2.2. Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam
Gần đây, bệnh ĐTĐ có tốc độ gia tăng nhanh chóng. Báo cáo năm 2004
của WHO ước tính số người ĐTĐ năm 2000 là khoảng 171 triệu, cao hơn
11% so với con số ước tính trước đây là 154 triệu người [5] và báo cáo này
cũng dự đoán đến năm 2025 số người ĐTĐ sẽ là 380 triệu người (chiếm 4,4%
dân số thế giới). Như vậy ĐTĐ đang có chiều hướng phát triển nhanh trên
toàn thế giới, nhưng khu vực tăng mạnh nhất là Châu Á và Châu Phi.
Ở Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu tình hình dịch tễ học bệnh
ĐTĐ ở một số thành phố lớn như:
- Hà Nội:
Lê Huy Liệu 1991: 1,1% dân số
Tạ Văn Bình 2001 (KV nội thành): 5,8% dân số
Nguyễn Huy Cường 2004: 2,45% dân số
- Thành phố Hồ Chí Minh:
Mai Thế Trạch 1993: 2,52% dân số
Trần Thị Hồng Loan 2001: 3,7% dân số
Tạ Văn Bình 2001 (KV nội thành): 4,7% dân số
Qua từng thời điểm nghiên cứu, dù sự nghiên cứu do các tác giả khác
nhau nhưng qua đó phần nào thể hiện được sự tăng lên nhanh chóng của bệnh
ĐTĐ và sẽ trở thành mối đe dọa chính cho nền y tế trong tương lai.
1.2.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.3.1. Dịch tễ học và tần suất bệnh võng mạc đái tháo đường
Nghiên cứu dịch tễ học bệnh VMĐTĐ, các tác giả nhận thấy có mối
liên quan giữa độ nặng của bệnh lý võng mạc với bệnh mạch máu toàn thân.
Đái tháo đường với bệnh võng mạc tăng sinh có tỷ lệ bệnh thận, đột quỵ và
nhồi máu cơ tim cao.
Các nghiên cứu cho thấy rằng, yếu tố quan trọng nhất dẫn đến bệnh

7

VMĐTĐ là thời gian mắc bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh đái tháo đường tiến
triển trên 30 năm thì có 80% bệnh nhân có bệnh VMĐTĐ. Bệnh võng mạc
tăng sinh chủ yếu xảy ra với type 1 và chiếm 2% bệnh nhân đái tháo đường.
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh cảnh lâm sàng nhanh hơn so với đái
tháo đường type 1.
Tần xuất bệnh VMĐTĐ trong type 1 (40%) cao hơn trong type 2
(20%). Bệnh VMĐTĐ là nguyên nhân gây mù thường gặp nhất ở những
người dưới 65 tuổi.
Tỷ lệ bệnh VMĐTĐ phụ thuộc vào thời gian bị bệnh đái tháo đường.
Tuổi mắc bệnh đái tháo đường càng cao thì nguy cơ bị bệnh VMĐTĐ
càng thấp.
1.2.3.2. Các yếu tố nguy cơ
- Thời gian mắc bệnh: Rất quan trọng. Sau 20 năm mắc bệnh đái tháo
đường, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường type 1 và khoảng 60% bệnh nhân
đái tháo đường type 2 bị bệnh VMĐTĐ.
- Sự kiểm soát đường huyết tốt: Không ngăn chặn được bệnh VMĐTĐ
mà chỉ làm chậm quá trình tiến triển bệnh VMĐTĐ.
- Những yếu tố hỗn hợp: Có thai, cao huyết áp, bệnh lý thận… là những
yếu tố làm cho bệnh VMĐTĐ tiến triển nhanh và nặng hơn bình thường.
- Một số yếu tố thuận lợi: Tăng lipid máu, béo phì, thiếu máu… cũng làm
tăng tỷ lệ mắc bệnh VMĐTĐ.
1.2.3.3. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh VMĐTĐ biểu hiện trên lâm sàng chủ yếu qua những hình thái sau:
 Bệnh võng mạc khởi đầu
Khám đáy mắt thường là bình thường trong giai đoạn này. Chụp mạch
huỳnh quang thấy ở cực sau là những vùng thiếu tưới máu rất nhỏ, các mao

mạch giãn (mà bình thường không nhìn thấy được) bao quanh những vùng
khuếch tán huỳnh quang.


8

 Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái phù
Khám đáy mắt thấy các tổn thương của thành mao mạch ở các mức độ
khác nhau. Khám lâm sàng thấy vi phình mạch, xuất tiết cứng, phù trong
võng mạc, xuất huyết võng mạc, giãn tĩnh mạch.
 Bệnh võng mạc đái tháo đường hình thái thiếu máu
Đặc trưng trên mạch ký huỳnh quang xuất hiện của một hay nhiều vùng
không có mao mạch ở thì sớm cho dù là giai đoạn tiền tăng sinh hay giai đoạn
tăng sinh.
 Giai đoạn tiền tăng sinh
- Xuất tiết dạng bông
- Biến đổi khẩu kính và đường đi của tĩnh mạch: tĩnh mạch giãn hình
tràng hạt và những võng tĩnh mạch ở vùng mao mạch võng mạc không
tưới máu.
- Tắc mao mạch tỏa lan: Trên mạch ký huỳnh quang thấy những đám đen
giảm huỳnh quang có những mạch máu lớn vắt qua trong khi mạng mao mạch
biến mất.
- Các bất thường vi mạch trong võng mạc: Giãn mao mạch tạo thành nối
thông tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch, các vi phình mạch và tăng tính thấm
mao mạch, chụp mạch huỳnh quang thấy hiện tượng khuếch tán huỳnh quang.
 Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Đây là hình thái biến chứng của bệnh võng mạc thiếu máu. Các vùng
võng mạc thiếu máu lan rộng gây sinh ra tân mạch qua trung gian yếu tố sinh
mạch hay tăng sinh mạch. Tân mạch có thể xuất hiện ở võng mạc, đĩa thị hay
mống mắt. Tân mạch được thấy rõ hơn trên mạch ký huỳnh quang. Biểu hiện

đặc trưng của nó là lấp đầy sớm, khuếch tán huỳnh quang nhanh và nhiều
dưới dạng tăng huỳnh quang rất sớm, đồng nhất và tăng nhanh cả về cường độ
lẫn bề mặt.


9

1.2.3.4. Phân loại lâm sàng bệnh VMĐTĐ theo nghiên cứu điều trị sớm bệnh
VMĐTĐ (ETDRS) [6]
• Không có bệnh VMĐTĐ
• Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nhẹ:
- Ít nhất 1 vi phình mạch
- Vi phình mạch và xuất huyết mức độ nhẹ
• Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh trung bình:
- Vi phình mạch và xuất huyết mức độ trung bình
- Xuất tiết dạng bông, tĩnh mạch chuỗi hạt và bất thường vi mạch trong
VM mức độ trung bình
• Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh nặng: Bất kỳ một trong các dấu hiệu sau:
- Xuất huyết trong võng mạc và vi phình mạch nặng ở cả 4 phần tư
- Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn 2 phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư
• Bệnh VMĐTĐ không tăng sinh rất nặng: 2 trong số các dấu hiệu sau:
- Xuất huyết trong võng mạc và vi phình mạch nặng ở cả 4 phần tư
- Tĩnh mạch chuỗi hạt trong hơn 2 phần tư
- Bất thường vi mạch trong võng mạc ở ít nhất 1 phần tư
• Bệnh VMĐTĐ tăng sinh sớm: tân mạch võng mạc hay tân mạch đĩa thị,
nhẹ hơn bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao
• Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nguy cơ cao: bất kỳ 1 trong các dấu hiệu sau:
- Tân mạch đĩa thị ≥ 1/3 – 1/2 đĩa thị
- Tân mạch đĩa thị và xuất huyết trước võng mạc hay xuất huyết dịch kính.

- Tân mạch võng mạc ≥ 1/2 đĩa thị và xuất huyết trước võng mạc hay dịch kính
• Bệnh VMĐTĐ tăng sinh nặng/xuất huyết dịch kính: Đáy mắt bị xuất
huyết trước võng mạc hay dịch kính che lấp, hay hoàng điểm bong, hay
glôcôm tân mạch.


10

1.3. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
1.3.1. Đại cương
- Dấu hiệu lâm sàng sớm nhất của bệnh VMĐTĐ là vi phình mạch
võng mạc biểu hiện bằng các chấm đỏ ở võng mạc và tăng huỳnh quang khi
chụp mạch huỳnh quang.

Hình 1.2. Các vi phình mạch trong bệnh võng mạc ĐTĐ (theo [7])
- Bệnh VMĐTĐ tăng sinh đặc trưng bởi sự phát triển tân mạch ở võng
mạc do phản ứng bù trừ với tình trạng thiếu máu của võng mạc.
1.3.2. Sinh bệnh học
Tăng sinh tế bào nội mô và tân mạch là do thiếu máu các lớp trong của
võng mạc dẫn đến giải phóng các yếu tố tăng sinh mạch từ võng mạc thiếu
máu, đó là các yếu tố tăng sinh mạch máu (VEGF). VEGF có tác dụng khu trú
và tỏa lan qua dịch kính tới các vùng võng mạc khác, tới đĩa thị, mống mắt và
góc tiền phòng tạo tân mạch ở các vùng này. Tân mạch kèm các tế bào xơ và
tế bào đệm phát triển. Co kéo tổ chức xơ mạch dọc theo màng hyaloid sau
làm bong dịch kính sau, thường bắt đầu ở gần cực sau, gần cung mạch thái
dương trên, phía ngoài hoàng điểm, trên hoặc dưới đĩa thị. Cùng với tiến triển
của bong dịch kính sau, co kéo dịch kính nên những tăng sinh xơ mạch dễ vỡ