Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá chức năng tai giữa của xẹp nhỉ toàn bộ giai đoạn cuối

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU TH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá
CHứC NĂNG TAI GIữA CủA XẹP NHĩ TOàN Bộ GIAI
ĐOạN CUốI

Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s

: 62725301

LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lấ CễNG NH

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Em là Nguyễn Thị Thu Thư, học viên bác sĩ nội trú khóa XXXVIII. Em
xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý
Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại học Y Hà Nội,
Đảng Ủy, Ban Giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai mũi họng TƯ,
bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trong quá

trình học tập, thực hành và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin được bày tỏ lòng biết ơn
tới PGS.TS. Lê Công Định và PGS.TS. Nguyễn Tấn Phong, những người
Thầy - những Nhà khoa học đã tận tình truyền đạt kiến thức cho em và trực
tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
TS. Nguyễn Quang Trung - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội.
PGS. TS Lương Hồng Châu – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.
PGS. TS Phạm Tuấn Cảnh - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội
PGS.TS. Phạm Trần Anh - Bộ môn Tai Mũi Họng Trường ĐHY Hà Nội.
PGS. TS Đoàn Thị Hồng Hoa – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương
PGS. TS Lương Thị Minh Hương- Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
ĐHY Hà Nội
Là những người Thầy, Cô, những Nhà khoa học đã tận tình giảng dạy,
hướng dẫn cho em nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của cha mẹ, em trai và những
người thân yêu, sự quan tâm giúp đỡ và những tình cảm quý báu của người
thân và bạn bè đã dành cho em.
Nguyễn Thị Thu Thư


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu,
kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 27 tháng 10 năm 2016
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Thư

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABG

: Air Bone Gap (khoảng cách đường khí đường xương)

CLVT: Cắt lớp vi tính
PTA

: Pure Tone Average (trung bình ngưỡng nghe đường khí)

TMH

: Tai mũi họng

XNKT

: Xẹp nhĩ khu trú


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC HÌNH ẢNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ co lõm vào trong hòm nhĩ, có thể là một
phần hay toàn bộ. Nếu màng nhĩ bị co lõm ở cả bốn phần của màng căng có
hoặc không kèm co kéo màng chùng thì gọi là xẹp nhĩ toàn bộ. Nếu màng nhĩ
bị co lõm một phần thì gọi là xẹp nhĩ khu trú hay túi co kéo, thường gặp ở
phần màng chùng hay góc phần tư sau trên của màng căng [1].
Xẹp nhĩ không phải là bệnh lý hiếm gặp. Theo nghiên cứu của Tos và
Poulsen (1980) tiến hành trên các trẻ bị viêm tai ứ dịch kéo dài nhận thấy tỷ lệ
túi co kéo thượng nhĩ ở các mức độ khác nhau là khoảng 34% [2]. Một nghiên
cứu khác của Maw và Bawden năm 1994 trên đối tượng là trẻ em cũng cho
thấy có 40% xẹp nhĩ màng chùng và 17% xẹp nhĩ phần màng căng [3].
Nghiên cứu của Maw trên 7000 trẻ từ lúc sinh ra đến 10 tuổi cho thấy tỷ lệ co
kéo màng chùng là 9,6% và co kéo màng căng là 7,9% [4].
Xẹp nhĩ thường không được phát hiện sớm do triệu chứng lâm sàng
nghèo nàn, chỉ có 10 – 20% có biểu hiện, dễ nhầm lẫn với xơ nhĩ [4]. Ở
những giai đoạn đầu, xẹp nhĩ chưa làm thay đổi cấu trúc cũng như chức năng
của tai giữa. Ở giai đoạn cuối, bệnh lý này không những làm thay đổi cấu
trúc, ảnh hưởng đến chức năng của tai giữa mà còn gây nguy cơ hình thành
cholesteatoma [5]. Chẩn đoán xác định xẹp nhĩ dựa vào khám lâm sàng qua
nội soi, cho phép đánh giá khá chính xác giai đoạn bệnh. Điều trị xẹp nhĩ
trong giai đoạn muộn gặp nhiều khó khăn, thường thất bại trong việc duy trì

giải phẫu tai giữa, cải thiện sức nghe do tổn thương hệ thống truyền âm và
không thể hồi phục biểu mô niêm mạc có lông chuyển [1].
Tổn thương xẹp nhĩ gây ảnh hưởng đến chức năng của tai giữa, đặc biệt là
chức năng nghe. Đo thính lực và đo nhĩ lượng là những phương pháp cận lâm
sàng đơn giản, hiệu quả đã được áp dụng từ nhiều năm nay, giúp các thầy


10

thuốc đánh giá ảnh hưởng của xẹp nhĩ đến chức năng tai giữa. Tuy nhiên
trong những trường hợp xẹp nhĩ giai đoạn cuối có tổn thương nhiều cấu trúc
thì cắt lớp vi tính là phương pháp có khả năng đánh giá tốt mức độ tổn
thương, phân loại và tiên lượng bệnh. Bên cạnh đó cắt lớp vi tính còn là bản
đồ cho các phẫu thuật viên trong quá trình điều trị xẹp nhĩ đối với các bệnh
tích nguy hiểm. Sự kết hợp giữa lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi
tính sẽ mang lại cho các thầy thuốc cái nhìn tổng quát hơn về bệnh lý xẹp nhĩ
từ đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Do đó tôi nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá chức năng tai giữa trong xẹp
nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối ” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính của
xẹp nhĩ toàn bộ giai đoạn cuối
2. Đối chiếu lâm sàng, thính lực, nhĩ lượng và cắt lớp vi tính với tổn
thương trong mổ để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và chỉ định
phương pháp can thiệp thích hợp.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu tai giữa
1.1.1. Màng nhĩ:
1.1.1.1. Hình dạng, màu sắc và kích thước:
− Màng nhĩ là một màng mỏng, dai, chắc ngăn cách giữa ống tai ngoài và hòm
nhĩ, có hình bầu dục, lõm ở giữa giống cái nón với đỉnh (rốn nhĩ) hơi tụt vào
trong (2mm) so với ngoại vi.
− Màng nhĩ có màu hơi xám, sáng bóng, trong, dày khoảng 0,1 mm, với trục dài
khoảng 9-10 mm, trục ngắn 7-8 mm, diện tích khoảng 65 mm2.
1.1.1.2. Vị trí:
− Màng nhĩ gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng xơ Gerlach. Phía trên của rãnh nhĩ có
khuyết Rivinus, nơi vòng Gerlach bám vào mỏm ngoài xương búa chuyển
thành dây chằng nhĩ búa trước và sau.
− Màng nhĩ nằm hơi chếch theo hướng xuống dưới, ra trước và vào trong với độ
nghiêng so với mặt phẳng ngang thay đổi tuỳ theo tuổi, khoảng 35 o ở trẻ sơ
sinh và 45o ở người trưởng thành.
1.1.1.3. Cấu tạo:
Màng nhĩ được dây chằng nhĩ búa trước và sau chia làm hai phần có cấu
trúc khác nhau:
− Màng căng: nằm dưới hai dây chằng nhĩ búa, căng giữa rãnh nhĩ và cán búa,
là phần rộng, dai và đàn hồi nhất của màng nhĩ, cấu tạo gồm 3 lớp
 Lớp ngoài là lớp biểu bì liên tiếp với biểu bì da ống tai.
 Lớp trong là lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai.


12

 Lớp giữa gồm 4 loại sợi xơ sắp xếp có thứ tự đan vào nhau (sợi tia, sợi vòng,
sợi hình parabol và sợi bán nguyệt), bám vào cán xương búa. Sự sắp xếp có
định hướng của các sợi xơ là rất quan trọng trong việc đảm bảo độ căng, hình
dạng và sự rung động bình thường của màng nhĩ.

− Màng chùng hay còn gọi là màng Schrapnell, nằm trên hai dây chằng nhĩ búa.
Không giống như màng căng, màng chùng không có lớp xơ, thay vào đó là
một số sợi chun sắp xếp không có thứ tự, vì thế màng chùng kém đàn hồi, dễ
bị co kéo.

Hình 1.1: Mặt ngoài màng nhĩ [8]
1.1.2. Hòm nhĩ:
Có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành:
1.1.2.1.Thành ngoài:
− 3/5 diện tích thành ngoài tạo nên bởi màng nhĩ, phần còn lại là xương.
− Phía trên màng nhĩ là tường thượng nhĩ tạo nên thành ngoài thượng nhĩ, cao
khoảng 5-6 mm, mỏng dần từ trên xuống dưới.
− Phía dưới màng nhĩ là phần xương tương ứng với ngách hạ nhĩ.
1.1.2.2.Thành trong:
− Ụ nhô: phần vỏ xương nhô lên tương ứng với vòng đáy ốc tai.
− Cửa sổ bầu dục: nằm phía sau trên ụ nhô, có đế đạp lắp vào.


13
− Cửa sổ tròn: nằm phía sau dưới ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
− Lồi ống thần kinh mặt: phía trên cửa sổ bầu dục, chứa đoạn II dây VII.
− Lồi ống bán khuyên ngoài.
1.1.2.3.Thành sau (thành chũm) gồm 2 phần:
− Tầng trên (thượng nhĩ) chiếm 2/5 trên của thành sau, có lỗ sào đạo, nối
thượng nhĩ với sào bào, có hố đe nơi ngành ngang xương đe gác vào.
− Tầng dưới: gồm các thành phần
 Tường dây VII: ngăn cách hòm nhĩ với sào bào. Gờ Politzer tương ứng đoạn
III dây VII chia nó thành 2 máng đứng dọc: máng trong (ngách nhĩ) do gờ
Fallop tạo với thành trong hòm tai, máng ngoài (ngách mặt) do gờ Fallop tạo
với dây thừng nhĩ (bờ sau rãnh nhĩ).

 Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra.
 Lỗ nhĩ của ống thừng nhĩ: nằm ngoài mỏm tháp, có dây thừng nhĩ từ đoạn III
dây VII vào hòm tai.

Hình 1.2: Các thành của hòm nhĩ [7]


14

1.1.2.4.Thành trước:
Có lỗ nhĩ của vòi nhĩ ở phía dưới và ống cơ căng màng nhĩ ở phía trên.
1.1.2.5.Thành trên:
Có vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với hố sọ giữa.
1.1.2.6.Thành dưới:
Có vách xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với vịnh cảnh.
1.1.3. Chuỗi xương con:
1.1.3.1.Xương búa:
− Đầu búa: hình cầu, tiếp khớp với xương đe.
− Cán búa: nằm trong lớp giữa màng nhĩ, có các sợi xơ bám vào.
− Cổ xương búa: tiếp nối chỏm và cán búa.
1.1.3.2.Xương đe:
− Thân đe tiếp khớp với chỏm búa.
− Ngành ngang: hướng ra sau, gác vào hố đe ở cửa sào đạo
− Ngành xuống: tận cùng bằng mỏm đậu, tiếp khớp xương bàn đạp.
1.1.3.3.Xương bàn đạp:
− Chỏm bàn đạp tiếp khớp với xương đe.
− Hai trụ trước và sau nối chỏm với đế đạp.
− Đế đạp lắp vào cửa sổ bầu dục bằng dây chằng vòng.

15

Hình 1.3: Hệ thống xương con [8]
1.1.4. Vòi nhĩ:
Đi theo hướng sau ngoài đến trước trong, từ lỗ vòi nhĩ ở thành trước hòm
tai đến lỗ hầu của vòi nhĩ ở vòm họng, gồm có hai phần:
− Phần xương (1/3 sau): đi từ thành trước hòm tai đến eo vòi. Cách ống cơ căng
màng nhĩ ở phía trên bởi vách ống cơ vòi. Phía trong liên quan động mạch
cảnh ngoài.
− Phần sụn và màng (2/3 trước): đi từ eo vòi đến lỗ hầu của vòi nhĩ, trong đó
phần sụn tạo nên thành trên trong, còn phần màng tạo nên thành dưới ngoài.
Bám vào phần màng là các thớ cơ của bó sâu cơ căng màn hầu.
− Eo vòi: là nơi nối phần xương và sụn, nơi hẹp nhất của vòi nhĩ.
1.1.5. Xương chũm:
− Gồm các thông bào chũm chứa khí, thông với hòm nhĩ qua sào đạo.
− Dựa vào mức độ thông bào hoá xương chũm mà người ta chia xương chũm
thành 3 loại [10]:


16

 Thể thông bào: các thông bào phát triển to bằng hạt đậu, tràn lên vùng thái

dương, rễ mỏm tiếp hoặc đến sau tĩnh mạch bên.
 Thể xốp: thông bào ít phát triển, chỉ có một số tế bào quanh sào bào. Phần còn

lại là xương xốp với hình ảnh mạng lưới mịn, có những hạt lấm tấm như hạt
cát.
 Thể đặc ngà: toàn bộ xương chũm hầu như không thấy hình ảnh thông

bào.
1.1.6. Hệ thống niêm mạc:
Niêm mạc các thông bào chũm, hòm tai và vòi nhĩ liên tiếp với niêm
mạc đường hô hấp trên. Niêm mạc tai giữa gồm có hai vùng [8]:
− Vùng trước của trung nhĩ, hạ nhĩ, vòi nhĩ. Vùng này được lót bởi biểu mô trụ giả
tầng có lông chuyển, có tiết dịch, chức năng chính là làm sạch lông nhày.
− Vùng sau của trung nhĩ, thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào chũm.
Vùng này được lót bởi một lớp tế bào không có lông chuyển, giàu mạch máu
đảm bảo chức năng chính là trao đổi khí.
1.2. Đánh giá chức năng tai giữa bằng đo thính lực và đo nhĩ lượng
1.2.1. Đo thính lực
Nguyên lý: Đo thính lực đơn âm là phương pháp đo sức nghe chủ quan,
dựa trên trả lời của bệnh nhân đối với kích thích âm. Máy đo thông thường
phát ra các âm có tần số 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz. Máy đo sự
giảm sức nghe so với bình thường ở từng mức 5 dB [9].
Trên thính lực đồ gồm có 2 đường: đường khí và đường xương. Đường khí
được đo bằng chụp tai phản ánh sức nghe thực tế của bệnh nhân. Đường
xương được đo bằng khối rung phản ánh dự trữ ốc tai. Khoảng cách giữa


17

đường khí và đường xương ở từng tần số gọi là khoảng Rinne. Khi nối
ngưỡng nghe tại các tần số với nhau ta có hình dạng thính lực đồ [9].
Kết quả: Thính lực đồ đơn âm có 3 dạng sau [9]:
- Thính lực đồ nghe kém dẫn truyền: đường xương bình thường (không
nhiều hơn 20dB HL), và đường khí bị giảm sút dưới 20dB (nhưng không quá
60dB HL).
- Thính lực đồ nghe kém tiếp nhận: đường xương và đường khí trên
thính lực đồ giảm sút dưới 20dB và khoảng cách đường khí - đường xương

không quá 10dB.
- Thính lực đồ nghe kém hỗn hợp: đường xương giảm sút dưới 20dB,
khoảng cách đường khí và đường xương trên 10dB.

Nghe kém dẫn truyền

Nghe kém tiếp nhận

Nghe kém hỗn hợp

Hình 1.4: Các dạng thính lực đồ nghe kém[9]
1.2.2. Đo nhĩ lượng
Đo nhĩ lượng là phương pháp đánh giá chức năng tai giữa khách quan
thông qua độ thông thuận hay độ di động của màng nhĩ và các cấu trúc trong
hòm nhĩ, tình trạng của vòi nhĩ.
Nguyên lý: Tạo ra trong ống tai đã được nút kín bằng nút chuyên dụng
một áp lực thay đổi từ -400 đến +200daPa, áp lực này sẽ tạo ra sự phản hồi


18

khác nhau của màng nhĩ với một âm cố định 226Hz. Sự phản hồi này sẽ được
ghi lại bằng một đồ thị cho ta hình ảnh nhĩ đồ. Tình trạng thông thuận của vòi
nhĩ, sự di động của chuỗi xương con, màng nhĩ đều ảnh hưởng đến hình dạng
của nhĩ đồ. Vì vậy, qua nhĩ lượng đồ ta có thể đánh giá được sự hoạt động
thực sự của màng nhĩ, chuỗi xương con, vòi nhĩ [9], [11]
Kết quả:
* Phân loại theo Jerger, 1970 nhĩ đồ được chia ra các dạng sau [11]:
- Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,
độ thông thuận bình thường.

+ Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình
thường, độ thông thuận thấp. Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai, màng
nhĩ sẹo dày, cứng khớp xương con, xốp xơ tai.
+ Nhĩ đồ dạng Ad: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ
thông thuận cao, gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo,..
- Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng. Khi diễn giải dạng này phải
tùy theo thể tích ống tai (ECV). ECV ở trẻ em là 0,4 – 1ml, người lớn là
0,5 – 1,5ml.
+ Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai.
+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu đo chạm thành ống tai.
+ Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí.


19

Hình 1.5: Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 [11]
- Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, C1 là độ thông thuận
cao, C2 là độ thông thuận bình thường, C3 là độ thông thuận thấp dưới 50ml.
Dạng C thể hiện áp lực âm trong hòm tai do rối loạn chức năng vòi, có thể
kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai.
* Phân loại của Nguyễn Tấn Phong: các cách phân chia trên có ưu điểm
trong từng trạng thái bệnh lý của tai giữa, nhưng chỉ phản ánh tại một thời
điểm nhất định, không thể hiện được cả một quá trình bệnh lý hoặc sự biến
đổi từ dạng tổn thương này sang dạng tổn thương khác. Do đó tác giả phân
loại nhĩ đồ biến động theo 2 nhóm: tung đồ nhĩ lượng và hoành đồ nhĩ lượng,
đồng thời đưa ra các hình thái biến động của nhĩ đồ: nhĩ đồ sơ cấp, thứ cấp,
tam cấp...[12].


20

Lỏng khớp xương con
Cứng khớp xương con
Hình 1.6 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung[12].

Tắc vòi hoàn
Dịch hòm tai áp lực
toàn
dương (+)
Hình.1 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành[12].

Dịch hòm tai

Tắc vòi

Nhĩ đồ sơ cấp
Nhĩ đồ thứ cấp
Nhĩ đồ tamcấp
Hình 1.7 Hình ảnh các tổn thương phối hợp trong nhĩ đồ[12]
1.3. Xẹp nhĩ
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu
1.3.1.1. Trên thế giới
Xẹp nhĩ đã được biết đến từ cuối thế kỷ XIX nhưng trong thời kì này
bệnh chưa được quan tâm. Năm 1950, Ojala, Siirala và Palva đã nêu lại vấn
đề xẹp nhĩ, tuy nhiên khái niệm xẹp nhĩ và xơ nhĩ còn lẫn lộn [13], [14], [15].


21

Hai mươi năm sau, trong các nghiên cứu của Aboulker và Bremond, xẹp nhĩ

được tách khỏi xơ nhĩ và được coi là một bệnh riêng biệt [17].
Năm 1976, Sadé và Berco đã định nghĩa xẹp nhĩ là tình trạng màng nhĩ
co lõm vào trong hòm nhĩ và chia xẹp nhĩ thành 2 loại [1]:
− Xẹp nhĩ toàn bộ nếu toàn bộ màng nhĩ lõm vào trong hòm nhĩ.
− Xẹp nhĩ khu trú hay còn gọi là túi co kéo nếu chỉ một phần màng nhĩ lõm.
Nhóm này bao gồm túi co kéo màng chùng và túi co kéo màng căng.
Theo Sadé và Berco, xẹp nhĩ toàn bộ và xẹp nhĩ khu trú đều được chia
làm 4 mức độ [1]. Phân loại này có giá trị trên lâm sàng và tiên lượng bệnh từ
đó đưa ra các phương pháp điều trị. Sau này nhiều tác giả khác cũng đưa ra
các cách phân loại mới nhằm mục đích giúp cho chẩn đoán giai đoạn, tiên
lượng và điều trị phù hợp [16], [17], [18]. Tuy nhiên phân loại của Sadé vẫn
là cách phân loại tiện dụng nhất cho các thầy thuốc lâm sàng.
Năm 1980, Zechner G nghiên cứu về hậu quả của tắc vòi nhĩ đối với tai
giữa đã nêu lên rối loạn chức năng của vòi nhĩ là nguyên nhân dẫn đến hình
thành xẹp nhĩ và quá trình dính của màng nhĩ vào thành trong hòm tai, là tiền
thân hình thành cholesteatoma [19].
Năm 1995, Tay H.L và Mills R.P đã thấy có sự giảm sức nghe, đặc biệt
ở tần số 4000 Hz trên bệnh nhân bị xẹp nhĩ [20]. Tuy nhiên, sự giảm nghe này
thường nhỏ hơn 5 dB do đó thường bệnh nhân không có than phiền gì. Tác
giả nhận thấy đặt ống thông khí góc trước có hiệu quả không cao với các
trường hợp xẹp nhĩ khu trú.
Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của
xương chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào
dễ bị tổn thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ


22

chế đệm như co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích
hòm nhĩ [21].

1.3.1.2. Trong nước
Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong cho rằng sau khi viêm VA mạn tính gây
tắc vòi nhĩ có thể đưa đến viêm tai keo, co lõm màng nhĩ, hình thành túi co
kéo và từ túi co kéo này có thể phát triển thành cholesteatoma [5].
Năm 2003, Lương Hồng Châu nhận thấy nhĩ đồ dạng phẳng dẹt với độ
thông thuận xung quanh điểm 0, chỉ số áp lực thấp dưới 150 là một đặc trưng
giao thoa của viêm tai ứ dịch giai đoạn muộn và xẹp nhĩ, chiếm 77,9% trong
viêm tai giữa không thủng màng nhĩ. Độ thông thuận là chỉ số có ý nghĩa nhất
để chẩn đoán và theo dõi bệnh [22].
Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận
thấy có sự khác biệt về thính lực cũng như nhĩ lượng ở từng độ xẹp nhĩ [12].
Năm 2003, Hoàng Vũ Giang cho thấy thính lực đồ xẹp nhĩ là dạng
nghe kém dẫn truyền, tăng dần từ độ I tới độ IV trong khoảng 20 - 49 dB,
riêng xẹp nhĩ khu trú độ IV có dạng nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền.
Nhĩ đồ có sự chuyển dạng từ tắc vòi không hoàn toàn, sang dạng cánh trái, áp
lực âm tới dạng phẳng qua các giai đoạn xẹp nhĩ [23].
Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ
phục hình khoảng trống hòm nhĩ cao tới 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm của
bệnh. Tỷ lệ tăng thính lực sau mổ trên 10 dB chiếm 42,2%, tỷ lệ bệnh nhân
sau mổ có PTA dưới 30 dB là 49,9% [24].
Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biến
động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín, trong đó xẹp nhĩ chiếm
30%. Trong 33 trường hợp nghiên cứu có 20 trường hợp là nghe kém dẫn
truyền, nhĩ đồ dạng phẳng chiếm 15/33 trường hợp [25]


23

Năm 2010, Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của thính
lực và nhĩ lượng của bệnh nhân xẹp nhĩ thấy có sự biến động rõ rệt của

nhĩ đồ: 51,7% nhĩ đồ chuyển sang vùng áp lực âm và đỉnh giảm dưới
0,5ml và 41,7% nhĩ đồ dạng bẹt biểu thị một sự giảm áp lực hoàn toàn
trong hòm tai [26].
Năm 2012, Khiếu Hữu Thanh nghiên cứu chức năng tai giữa trong xẹp
nhĩ thông qua thính lực và nhĩ lượng thấy rằng trong xẹp nhĩ toàn bộ có sự
khác biệt về thính lực và nhĩ lượng giữa các độ, nhưng không có sự khác biệt
trong xẹp nhĩ khu trú [27].
1.3.2. Bệnh học xẹp nhĩ
Cơ chế bệnh sinh của xẹp nhĩ cho đến nay vẫn còn chưa được làm sáng
tỏ, tuy nhiên có hai hiện tượng được ghi nhận là có vai trò liên quan trong
bệnh lý xẹp nhĩ [1]:
- Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ.
- Sự suy yếu của các cấu trúc màng nhĩ
1.3.2.1. Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ:
− Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa tình trạng co lõm
của màng nhĩ với mức độ áp lực âm trong hòm tai, được thể hiện thông qua
nhĩ lượng đồ.
− Người ta đã nghiên cứu thấy rằng trong tai giữa luôn tồn tại xu hướng tự
nhiên tạo thành áp lực âm do hoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc
tai giữa. Ở trạng thái bình thường, hoạt động đóng mở của loa vòi đảm bảo
cho việc đổi mới thường xuyên không khí trong tai giữa, giúp cân bằng áp lực
giữa trong và ngoài màng nhĩ. Trong bệnh lý xẹp nhĩ, có hai yếu tố, có thể
đơn độc hay phối hợp, có thể tác động vào hai quá trình tạo áp lực âm trong
hòm tai


24

a) Rối loạn chức năng vòi nhĩ:
- Bình thường, loa vòi thông thoáng giúp đổi mới một phần không khí trong tai

giữa. Loa vòi mở khoảng 1,5 lần mỗi phút. Mỗi lần vòi nhĩ mở lượng khí qua
loa vòi vào trong hòm tai là 0,0001cc. Mỗi ngày, loa vòi có thể giúp làm mới
1cc không khí [10].
- Loa vòi có thế bị tắc hay bán tắc khiến cho việc cung cấp khí cho hòm tai
giảm sút. Tuy nhiên nhiều trường hợp người ta nhận thấy không có sự bít tắc
thực sự của vòi nhĩ, vì vậy mà vấn đề này vẫn tiếp tục cần được nghiên cứu.
b) Tăng hoạt động trao đổi khí ở niêm mạc hòm nhĩ bị viêm:
- Sự tăng hấp thu khí ở niêm mạc hòm nhĩ bị viêm không được bù
đắp lại bởi hoạt động đóng mở của loa vòi. Thêm vào đó, Sadé nhận thấy
trong các trường hợp xẹp nhĩ, tình trạng kém thông bào của xương chũm
khiến cho khoảng không khí “đệm” cho hòm nhĩ ít, do vậy mà dù chỉ với
những thay đổi áp lực nhỏ cũng đã có thể ảnh hưởng đến sự hình thành của
bệnh lý xẹp nhĩ [1], [28].
1.3.2.2. Sự suy yếu của màng nhĩ:
Liên quan đến sự biến mất hay thoái hoá của khung sợi. Sự yếu đi của
màng nhĩ có thể được chia thành hai loại [4], [1], [10]:
a) Do cấu trúc:
Có hai vùng của màng nhĩ:
− Màng chùng: chỉ gồm hai lớp biểu mô, thiếu lớp sợi ở giữa, che phần thượng
nhĩ. Thượng nhĩ chỉ thông khí với trung nhĩ qua một eo nhỏ nên dễ bị ảnh
hưởng bởi sự thay đổi áp lực.
− Góc sau trên màng căng: vùng này của màng nhĩ tạo với thành sau ống tai
xương một góc rộng hơn so với các phần khác của màng căng nên dễ bị tác
động bởi áp lực khí quyển trong ống tai ngoài, đặc biệt khi có mất cân bằng
áp lực trong và ngoài hòm tai do rối loạn chức năng vòi nhĩ. Mặt khác niêm


25

mạc của vùng này là niêm mạc trao đổi khí, không có lông chuyển nên dịch

viêm dễ ứ đọng và tiếp xúc lâu với màng nhĩ, gây nên tiêu huỷ lớp sợi của
màng nhĩ.
b) Do mắc phải:
− Áp lực âm trong hòm nhĩ kéo dài làm phá vỡ liên kết của các sợi collagen.
Nơi suy yếu nhiều nhất (màng chùng và góc sau trên màng căng) sẽ bị co kéo
nhiều nhất.
− Sự hoại tử mô thường được nhận thấy trong các tình trạng viêm nhiễm cấp
tính.
− Sự có mặt của các enzym như collagenase, elastase và các enzym phân giải
protein khác trong những trường hợp viêm tai ứ dịch nhày, gây nên ly giải
collagene của lớp sợi [10].
Như vậy hậu quả của sự phá huỷ lớp sợi của màng nhĩ là màng nhĩ
mỏng, mất dai chắc, đàn hồi. Sự mất đi cấu trúc bình thường của màng nhĩ
gây nên những hậu quả sau:
− Màng nhĩ bị co kéo về phía trong của hòm nhĩ, giảm hay mất đi rung động
bình thường.
− Ở những vùng bị tiêu lớp sợi, lớp biểu bì tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc
xương, gây nên nguy cơ tiêu hủy các cấu trúc này.
− Sự tăng sừng hoá do quá trình viêm mạn tính thể hiện bằng bong vảy cùng với sự
mất đi chức năng tự làm sạch là tiền đề tạo nên cholesteatoma túi, khiến cho túi co
kéo từ “thụ động” dưới ảnh hưởng của áp lực âm trong hòm nhĩ trở thành “chủ
động” do quá trình tăng sừng hóa và tích tụ của lớp bong vảy [10], [1].