Khảo sát chỉ số z score của mật độ xương ở bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh khớp viêm mạn tính chưa
rõ nguyên nhân, được xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính.
Tổn thương cơ bản của bệnh ban đầu là xơ teo sau đó xuất hiện calci hóa dây
chằng, bao khớp và có kèm theo viêm nội mạc các mao mạch [1]. Đặc trưng
bởi hiện tượng cốt hóa tạo cầu xương cột sống. Bệnh có thể để lại di chứng
nặng nề: dính khớp, dính và biến dạng cột sống tạo tư thế xấu và đôi khi gãy
xương [2]. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh giảm mật độ
xương (MĐX) và loãng xương là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân VCSDK
[3], [4], [5], [6]. Như vậy, cùng với hiện tượng cốt hóa còn có hiện tượng
giảm tạo xương ngay giai đoạn sớm của bệnh ở bệnh nhân VCSDK [7], [8].
Trước đây giảm MĐX và loãng xương chưa được quan tâm đúng mức và
chưa được coi là đặc điểm quan trọng của bệnh. Qua tổng hợp nhiều nghiên
cứu trên thế giới, Maillefert & Roux 2006 chỉ ra rằng tỷ lệ giảm MĐX tại cổ
xương đùi (CXĐ) ở bệnh nhân VCSDK là từ 22% đến 72%, tại cột sống thắt
lưng là từ 18% đến 32%. Tỷ lệ loãng xương tại CXĐ có thể đến 31%, tại
CSTL là 5% đến 27% [9].
Cùng với biểu hiện dính khớp, dính và biến dạng cột sống thì giảm
MĐX và loãng xương mà đặc biệt gãy xương là nguyên nhân để lại di chứng
nặng nề ở bệnh nhân VCSDK. Đo mật độ xương bằng phương pháp "đo hấp
thụ tia X năng lượng kép" (DEXA) ra đời từ năm 1970, đã được áp dụng tại
nước ta khoảng 10 năm nay cho phép chẩn đoán giảm MĐX và loãng xương.
Và tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất vẫn dựa vào chỉ số Tscore của MĐX đo bằng phương pháp DEXA. Việc đánh giá tình trạng giảm
MĐX và loãng xương ở bệnh nhân VCSDK bằng phương pháp DEXA dựa
trên chỉ số T-score đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt


2

Nam áp dụng [3–6, 9, 10]. Tuy nhiên chỉ số T-score chủ yếu nhằm đánh giá
giảm MĐX và loãng xương nguyên phát ở phụ nữ sau mãn kinh mà không
cho phép dự báo được tình trạng mất xương thứ phát đặc biệt là ở người trẻ
tuổi. Trong khi đó bệnh nhân VCSDK phần lớn là đối tượng nam giới trẻ tuổi,
tuổi khởi phát bệnh sớm có khi nhỏ hơn 20 tuổi - tuổi mà MĐX chưa đạt
ngưỡng đỉnh cao trong cuộc đời. Chỉ số Z-score đánh giá MĐX của bệnh
nhân so với MĐX trung bình của người cùng tuổi, cùng giới trong quần thể có
thể là một cách nhìn chính xác hơn về giảm MĐX và loãng xương ở bệnh
nhân VCSDK. Từ những năm 2000, Z-score ngày càng được chú ý khi phân
tích kết quả đo mật độ xương. Z-score càng thấp nói lên đối tượng có chu
chuyển xương càng nhanh, có yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn những
đối tượng khác cùng chịu tác động của tuổi tác và giới như nhau. Đó như một
chỉ số báo động tình trạng mất xương nhanh cần tìm nguyên nhân. Theo
Duetschmann (2002) [11], Swaminathan (2009) [12], Chee Kwang Yung
(2012) [13], Pham Thu Hằng (2014) [14] đều nhận thấy điểm cắt Z-score dưới
-1.0 có giá trị dự báo mất xương thứ phát cao.
Cho đến nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về chỉ số Z-score
ở bệnh nhân VCSDK nhằm dự báo nguy cơ loãng xương và gãy xương do
vậy chúng tôi tiến hành "Khảo sát chỉ số Z-score của mật độ xương ở bệnh
nhân nam viêm cột sống dính khớp" với 2 mục tiêu chính như sau:
1.

Mô tả chỉ số Z-score ở bệnh nhân nam viêm cột sống dính khớp.

2.

Xác định mối liên quan giữa chỉ số Z-score với một số yếu tố lâm
sàng và cận lâm sàng.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh Viêm cột sống dính khớp.
1.1.1. Lịch sử bệnh VCSDK
VCSDK có lịch sử rất lâu đời, được Galen ghi nhận và phân biệt với
viêm khớp dạng thấp từ thế kỷ thứ hai sau công nguyên [15]. Bằng chứng tổn
thương "cột sống hình cây tre" được tìm thấy khi các nhà khảo cổ học khai
quật mộ xác ướp Ai Cập 5000 năm tuổi [16]. Năm 1559, nhà giải phẫu và
phẫu thuật Realdo Colombo đã mô tả về bệnh [17], và cuốn sách bệnh học
đầu tiên về thay đổi hệ thống xương ở bệnh nhân VCSDK đã được xuất bản
vào năm 1691 bởi Bernard Connor [18]. Năm 1818, Benjamin Brodie nhà
sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh nhân
VCSDK [19]. Năm 1858, David Tucker đã xuất bản một cuốn sách nhỏ mô tả
về ca biến dạng cột sống nặng do VCSDK ở bệnh nhân Leonard Trask và
Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ. Cho đến cuối thế
kỷ 19, khi bác sỹ thần kinh học Vladimir Bekhterev người Nga (1893) [20],
Adolph Strümpell người Đức (1897) [21] và Pierre Marie người Pháp (1898)
[22] là những người đầu tiên mô tả đầy đủ về bệnh cho phép chẩn đoán chính
xác khi chưa có biến dạng nghiêm trọng cột sống. Chính vì lý do này,
VCSDK còn được gọi là bệnh Bekhterev hay bệnh Marie - Strümpell.
1.1.2. Dịch tễ học bệnh VCSDK
VCSDK gặp ở 0.1 đến 1% dân số thế giới. Tỷ lệ VCSDK ở các quần
thể nghiên cứu là khác nhau do tỷ lệ kháng nguyên HLA-B27 khác nhau giữa
các quần thể. Bệnh gặp nhiều hơn ở các nước Bắc Âu, ít gặp hơn ở người gốc
Phi và caribbe [23]. Nghiên cứu ở Berlin - Đức năm 1998 cho thấy tỷ lệ


4

VCSDK là 0.86% [24]. Một nghiên cứu tại Na Uy năm 1985 thấy tỷ lệ
VCSDK trong khoảng 1.2 đến 1.4% [25]. Nghiên cứu khác ở Phần Lan cho
thấy tỷ lệ bênh là 0.15% dân số. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh VCSDK là 0.25% dân
số. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là từ 0.5 đến 14/100000 người/năm [26]. Ở Việt
Nam, bệnh chiếm khoảng 0.15% dân số trên 16 tuổi [27] và 0.28% cộng đồng
dân cư miền bắc Việt Nam trên 16 tuổi [1]. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới
(90%), trẻ tuổi (90% dưới 30 tuổi) [1], độ tuổi khởi phát bệnh ở các nghiên
cứu nằm trong khoảng 25-27 tuổi. Nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm 2008
thấy tuổi khởi phát bệnh là 22.4 ± 7.9 tuổi, trong đó tuổi nhỏ nhất khởi phát
bệnh là 11 tuổi [10].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Có nhiều giả thiết về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh
VCSDK. Nhiều tác giả ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis,
Yersina hoặc Salmonella...) trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng
nguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc các bệnh
trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính) dẫn đến khởi phát bệnh
VCSDK [1]. Trên cơ sở đó, xuất hiện các phản ứng miễn dịch, phản ứng viêm
với sự tham gia của các cytokin như TNF-α, IL-1... dẫn đến tổn thương gân,
đôi khi có cả dây chằng, tại điểm bám gân, viêm bao hoạt dịch... Giai đoạn
sau là xơ hóa, calci hóa các dây chằng, bao khớp kèm theo hủy sụn khớp mà
trên lâm sàng biểu hiện bằng hạn chế vận động cột sống và khớp [1].


5

Tác nhân nhiễm khuẩn + Cơ địa di truyền

Phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch với sự
tham gia của TNF-α, IL-1...

Phản ứng viêm liên quan đến men Cyclo Oxygenase (COX)

Tổn thương khớp:
+ Viêm gân, điểm bám gân, dây chằng, bao hoạt dịch
+ Xơ hóa, calci hóa dây chằng, bao khớp
+ Phá hủy sụn khớp

Hạn chế vận động: cứng khớp và cột sống

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của VCSDK [26]
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng VCSDK
1.1.4.1. Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống
Biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính.
Khoảng 2/3 trường hợp bắt đầu bằng đau vùng mông, thắt lưng, đôi khi có cả
dây thần kinh hông to. Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người
Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối [1].


6

- Triệu chứng tại khớp ngoại vi:
Bệnh thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi, trong khi các triệu
chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm. Vị trí khớp tổn thương
thường gặp là các khớp chi dưới. Thường gặp nhất là khớp háng, khớp gối,
khớp cổ chân. Thường viêm cả hai bên với biểu hiện chính là sưng đau, ít
nóng đỏ, kèm tràn dịch khớp [1].
Tổn thương khớp háng thường sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp nhanh
chóng, song do khớp ở sâu nên chỉ phát hiện biểu hiện viêm trên siêu âm. Các
khớp thường biến dạng ở tư thế gấp, co tùy hành teo nhanh chóng [1].

- Triệu chứng tại khớp cùng chậu:
Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất, biểu hiện cả
hai bên bởi hiện tượng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên
trái. Các biểu hiện lâm sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràng
trong khi các tổn thương trên X-quang rất thường gặp [1].
- Triệu chứng tại cột sống:
Ba vị trí giải phẫu của cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sống, dây
chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau. Triệu chứng tại cột sống
biểu hiện sớm nhất ở CSTL, tiếp đó là cột sống ngực, cột sống cổ thường tổn
thương muộn nhất.
Dấu hiệu cơ năng chính: đau cột sống dai dẳng ở những người dưới 40
tuổi, thường khởi phát âm ỉ, tăng dần, đau kéo dài trên 3 tháng kèm theo hạn
chế vận động cột sống. Triệu chứng đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau
thuyên giảm nhanh sau điều trị thuốc chống viêm không steroid (48 giờ), đau
thường xuất hiện vào lúc nửa đêm gần sáng và có biểu hiện cứng cột sống
buổi sáng [1].


7

Dấu hiệu thực thể chính là hạn chế vận động cột sống, biến dạng cột sống:
+ Tổn thương CSTL: biểu hiện sớm nhất, bệnh nhân giảm vận động rõ
nhất ở tư thế cúi. Khám CSTL: chỉ số Schober giảm, tăng khoảng cách tay
đất, cơ cạnh cột sống teo nhanh, cột sông mất đường cong sinh lý.
+ Tổn thương cột sống ngực (tổn thương khớp sườn - đốt sống): thường
diễn biến âm thầm, đa số bệnh nhân không đau. Khám thấy giảm độ giãn lồng
ngực, ở giai đoạn muộn có thể có các triệu chứng của suy hô hấp.
+ Tổn thương cột sống cổ: hạn chế các động tác của cột sống cổ, sớm
nhất là động tác cúi, khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm - ức. Động
tác xoay hạn chế muộn hơn. Khi cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khám sẽ

thấy tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chế vận
động cột sống cổ ở mọi tư thế: cúi, ngửa, nghiêng, xoay.
+ Biến dạng toàn bộ cột sống ở giai đoạn muộn: cột sống cổ quá ưỡn ra
trước, cột sống lưng gù cong ra sau, cột sống thắt lưng mất đường cong sinh
lý - phẳng. Biến dạng này khiến khoảng cách chẩm - tường tăng, bệnh nhân
không thể đứng dựa lưng sát vào tường.

Hình 1.1. Diễn tiến biến dạng cột sống ở bệnh nhân VCSDK
Nguồn: Am J Med 60, 279-285 (1976)


8

1.1.4.2. Triệu chứng ngoài khớp
- Biểu hiện toàn thân: trong các đợt tiến triển bệnh nhân thường sốt
nhẹ, mệt mỏi, gầy sút. Có thể có thiếu máu nhược sắc sau các đợt viêm khớp
kéo dài.
- Hội chứng bám tận (hội chứng viêm các điểm bám gân): rất thường
gặp đau gót do viêm điểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm cân gan chân.
Viêm điểm bám tận của các gân khác cũng có thể gặp, song hiếm hơn.
- Tổn thương mắt: trong bệnh VCSDK có khoảng 25% (5-33% trường
hợp tùy nghiên cứu) [1]. Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân có kháng
nguyên HLA-B27 dù có mắc VCSDK hay không. Do đó, khi một bệnh nhân
viêm mống mắt, đặc biệt nếu người đó mang kháng nguyên HLA-B27, cần
được khám cẩn thận để phát hiện bệnh viêm cột sống dính khớp.
- Tổn thương tim: bao gồm các rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim
(khoảng 24‰ trường hợp), rối loạn co bóp co tim thì tâm thu, suy tim do tổn
thương hạn chế dung tích lồng ngực ở giai đoạn cuối, viêm màng ngoài tim...
Trong tổn thương van tim, hở van động mạch chủ thường gặp nhất: 75%
trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá, tổn thương van động mạch chủ

đơn độc chiếm khoảng 50%.
- Tổn thương phổi: xơ hóa phổi, tâm phế mạn, rối loạn thông khí hạn
chế do tổn thương cột sống gây giảm độ giãn lồng ngực.
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh VCSDK
1.1.5.1. Chẩn đoán hình ảnh
- Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu:
+ X-quang quy ước khớp cùng chậu
Khảo sát tổn thương khớp cùng chậu trên X-quang rất quan trọng vì nó
là triệu chứng không thể thiếu nhằm chẩn đoán xác định bệnh. Phân loại tổn


9

thương khớp cùng chậu thường được sử dụng trên lâm sàng là phân loại của
Forestier với 4 giai đoạn như sau [1]:
Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnh
khớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu).
Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai
diện khớp ("hình ảnh tem thư").
Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.
Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít nhất ở giai đoạn 3 mới có giá trị
chẩn đoán VCSDK.

Hình 1.2. X-quang giai đoạn viêm khớp cùng chậu.
A: giai đoạn 1, B: giai đoạn 2, C: giai đoạn 3, D: giai đoạn 4.
Nguồn: International Journal of Advances in Rheumatology (october 04,2016)
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở giai đoạn sớm của bệnh các dấu hiệu tổn
thương trên X-quang quy ước chưa rõ ràng, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp
cắt lớp vi tính khung chậu cho phép chẩn đoán bệnh. Chụp cộng hưởng từ

khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương dưới sụn tại khớp cùng
chậu, biểu hiện bằng hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2,
ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh bào mòn tại hai bờ của khớp cùng chậu.


10

Chụp cắt lớp vi tính khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh xơ xương dưới sụn,
hình bào mòn xương và/hoặc dính khớp.
- Chẩn đoán hình ảnh X-quang cột sống
Hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên: cột sống hình cây tre. Ở
giai đoạn muộn có thể xuất hiện hình ảnh đường ray tầu hỏa do xơ hóa dây
chằng liên gai. Ngoài ra, hiếm gặp hơn có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phía
trước (thể romanus) trên phim chụp cột sống nghiêng.

Hình 1.3. Hình ảnh cầu xương, cột sống hình cây tre
Nguồn: />

11

- X-quang khớp tổn thương: thường là khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân...
Có thể có hẹp khe khớp, song hiếm khi có hình bào mòn xương. Nếu có
thì thường xuất hiện ở cả hai phía của khớp. Tại khớp háng, đôi khi thấy hình
ảnh xơ hóa của bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình dẻ quạt.
1.1.5.2. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm máu lắng tăng trong đợt tiến triển của bệnh. Tuy nhiên
trong một số trường hợp bình thường, nhất là trong giai đoạn đầu của bệnh.
- Xét nghiệm đánh giá sự có mặt của HLA-B27 trong huyết thanh: 90%
số bệnh nhân dương tính.
Theo khuyến cáo của HAS (Haute Autorité de santé) năm 2009 và

ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society – Hội
đánh giá VCSDK quốc tế) năm 2011 thì HLA-B27 được xem là xét nghiệm
quan trọng thứ 2 sau viêm khớp cùng chậu trong chẩn đoán VCSDK và nó rất
có ý nghĩa trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ.
- Khảo sát các cytokin trong máu thấy tăng TNF-α, IL-6, IL-1...
- Có thể có bằng chứng của nhiễm chlamydia.
- Xét nghiệm về kháng thể kháng nhân, yếu tố dạng thấp âm tính.
1.1.5.3. Đo mật độ xương
Có thể phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở bệnh nhân
VCSDK, kể cả những bệnh nhân trẻ tuổi. Nguyên nhân do tình trạng viêm
liên quan đến sự có mặt của TNF-α và IL-6 trong quá trình viêm, do tình
trạng giảm hoặc không vận động khớp và cột sống, do sử dụng corticoid bừa
bãi. Một số nghiên cứu trên thế giới đề cập đến tình trạng giảm MĐX và
loãng xương [3–6, 9]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm về
giảm MĐX và loãng xương của bệnh nhân nam giới VCSDK cũng cho thấy


12

tỷ lệ giảm MĐX tại CXĐ là 30.2% và tại CSTL là 20.7%, tỷ lệ loãng xương
tại CXĐ là 7.8% và tại CSTL là 2.6% [10].
1.1.6. Đánh giá mưc độ hoạt động của bệnh
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo chỉ số hoạt động (BASDAI Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm 6 câu hỏi (do
bệnh nhân tự trả lời) [28]. Điểm số của chỉ số BASDAI là tổng điểm của 6
vấn đề được khảo sát (0-10 điểm), bệnh được coi là hoạt động khi chỉ số
BASDAI ≥ 4 điểm.
1.1.7. Chẩn đoán
1.1.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề suất đầu tiên vào năm 1962 với toàn
triệu chứng lâm sàng. Cuối năm 1970, hội Thấp khớp Học Hoa Kỳ họp ở New

York và được sửa đổi cuối cùng vào năm 1984 [30]. Hiện nay tiêu chuẩn này
vẫn được áp dụng rộng rãi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán VCSDK theo ACR - American College of
Rheumatology (tiêu chuẩn New York sửa đổi 1984) [29].
- Tiêu chuẩn lâm sàng:
+ Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm
khi nghỉ
+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng cả mặt phẳng đứng và nghiêng.
+ Giảm độ giãn lồng ngực (≤ 2.5 cm).
- Tiêu chuẩn X-quang:
+ Viêm khớp cùng chậu từ giai đoạn 2 trở lên (hai bên), hoặc giai đoạn
3-4 một bên).
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn x-quang và ít nhất một tiêu chuẩn
lâm sàng.


13

1.1.7.2. Chẩn đoán phân biệt [30].
- Với thể gốc chi: cần chẩn đoán phân biệt với lao khớp háng, gối, đặc
biệt ở giai đoạn sớm của bệnh, khi tổn thương xuất hiện ở một khớp.
+ Lao khớp: thường chỉ tổn thương ở một khớp. X-quang có hẹp khe
khớp, hủy xương đối xứng qua khe khớp. Triệu chứng toàn thân: có bệnh
cảnh nhiễm lao. Không có viêm khớp cùng chậu.
+ Tổn thương khớp trong bệnh Hemophillie: gặp ở người trẻ hoặc thiếu
niên nam. Có tiền sử bản thân và gia đình chảy máu kéo dài khi bị đứt chân
đứt tay, khi nhổ răng. Thường tổn thương khớp gối, xuất hiện sau chấn
thương, va chạm, kèm theo tràn máu khớp gối.
Xét nghiệm: thời gian máu chảy bình thường, thời gian máu đông kéo
dài, định lượng các yếu tố đông máu VIII hoặc IX giảm.

- Thấp khớp cấp: gặp ở người trẻ hoặc thiếu niên. Xuất hiện sau viêm
nhiễm đường hô hấp trên 2-3 tuần. Tại khớp: biểu hiện viêm khớp nhỡ, không
đối xứng, viêm kiểu di chuyển, có thể kèm theo tổn thương van tim. Xét
nghiệm: có bằng chứng của nhiễm liên cầu (ASLO dương tính, cấy vi khuẩn
họng dương tính...).
- Với thể cột sống:
+ Viêm đĩa đệm đốt sống do lao (lao cột sống - bệnh Pott): tổn thương
khu trú tại một đốt sống, đau khu trú, ấn có điểm đau chói. Có bằng chứng
nhiễm trực khuẩn lao khác. X-quang có hình ảnh đĩa đệm nham nhở, đốt sống
xẹp, có thể có áp xe lạnh (giai đoạn muộn).
+ Thoái hóa cột sống: thoái hóa cột sống đau kiểu cơ học và không có
hội chứng viêm sinh học. X-quang: cần phân biệt mỏ xương trong bệnh thoái
hóa cột sống với hình ảnh cầu xương trong bệnh VCSDK.
+ Loạn sản sụn Scheuermann: thường gặp ở nam thiếu niên. Đau
CSTL, có thể gù phần lưng-thắt lưng. X-quang có hình ảnh thoát vị nội xốp


14

(thoát vị vào thân đốt sống) tại trên 3 đốt sống. Xét nghiệm không có hội
chứng viêm sinh học.
1.1.8. Điều trị bệnh VCSDK
1.1.8.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa bao gồm các thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm
đau, thuốc giãn cơ, thuốc điều trị cơ bản bệnh và các thuốc điều trị tại chỗ. Gần
đây, một số thuốc kháng TNF-α và biphosphonat được chỉ định. Ngoài ra, chế độ
tập luyện và bảo vệ tư thế các khớp và cột sống hết sức quan trọng.
- Thuốc chống viêm không steroid [30]:
Mọi thuốc chống viêm không steroid có thể chỉ định song nên dùng
nhóm có thời gian bán hủy kéo dài để tránh đau về ban đêm như: piroxicam

20mg/ngày, tenoxicam 20mg/ngày... Tránh dùng các phenylbutazon hoặc
oxyphenylbutazon do các nguy cơ thiếu máu do suy tủy tiềm tàng có thể chết
người. Chỉ nên chỉ định nhóm này trong trường hợp dùng các thuốc chống
viêm không steroid khác không có kết quả. Chú ý là không kết hợp các loại
chống viêm không steroid với nhau vì nó làm tăng tác dụng phụ mà không
tăng hiệu quả của thuốc.
Đối với người trẻ, đặc biệt dưới 16 tuổi, không nên sử dụng thuốc
chống viêm không steroid loại ức chế chọn lọc COX 2 do có nguy cơ gây
suy tủy.
- Thuốc giảm đau: dùng giảm đau theo bậc thang. có thể dùng
paracetamol hoặc paracetamol phối hợp với codein (efferalgan codein)... tùy
mức độ đau.
- Thuốc giãn cơ [30].
Trong bệnh VCSDK có hiện tượng co các cơ vân tại cột sống. Do đó,
thuôc giãn cơ có tác dụng tốt. Hiện nay, có các thuốc giãn cơ có tác dụng trên


15

thần kinh trung ương, không gây ngủ, lại có tính chất giảm đau nên hiệu quả
rất tốt. Có thể dùng một trong các thuốc sau:
+ Myonal 50mg x 3 viên/ngày, chia 3 lần uống sau bữa ăn
+ Coltramyl 4mg x 2 viên/ngày, chia 2 lần
+ Mydocalm: 50mg x 4 viên/ngày, chia 2 lần.
- Các thuốc điều trị cơ bản [30].
+ Salazosulfapyridin (salazopyrin): thuốc này chỉ định với thể có tổn
thương khớp ngoại vi (tổn thương khớp ngoại vi đơn thuần hoặc thể hỗn hợp).
Liều 2-3 gram/24 giờ trong 3-6 tháng.
+ Methotrexat liều nhỏ (7.5-15mg/tuần): có chỉ định đối với thể ngoại
biên trong trường hợp không dung nạp với salazopyrin.

- Thuốc kháng TNF-α [30].
Trong bệnh VCSDK, vai trò của TNF-α trong cơ chế bệnh sinh đã được
chứng minh. Do vậy, hiện nay các thuốc kháng TNF-α (infliximab hoặc
etanercept) là thuốc thuộc nhóm chế phẩm sinh học được dùng và đã chứng tỏ
hiệu quả trong điều trị VCSDK. Thuốc được chỉ định đối với cả thể tổn
thương khớp ngoại vi và cột sống. Thuốc có hiệu quả cải thiện nhanh và tốt
các triệu chứng ở bệnh nhân VCSDK thể hoạt động. Ngoài hiệu quả giảm đau
chống viêm, thuốc kháng TNF-α cải thiện mật độ xương một cách có ý nghĩa
ở cột sống, cổ xương đùi và mấu chuyển lớn sau 6 tháng điều trị khởi đầu
bằng infliximab [31] hoặc entanercept [32].
- Bisphosphonat
Do các TNF-α gây hủy xương nên các thuốc chống hủy xương được sử
dụng nhằm điều trị hoặc phòng chống loãng xương trong bệnh VCSDK. Năm
2006, Zochling J và cộng sự sử dụng liệu pháp điều trị loãng xương cho bệnh
nhân VCSDK đã thấy có hiệu quả chống mất xương [33]. Hơn nữa, trong một
số nghiên cứu cho thấy các bisphosphonat, đặc biệt là pamidronat, ngoài tác


16

dụng chống hủy xương, chống loãng xương ở các bệnh nhân VCSDK còn có
tác dụng chống viêm. Thuốc được chỉ định điều trị trong các trường hợp
VCSDK kháng với thuốc chống viêm không steroid.
- Các phương pháp điều trị nội khoa khác
+ Corticoid: tiêm corticoid nội khớp hoặc tại các điểm bám tận của gân.
Chỉ định với các vị trí: viêm khớp cùng - chậu, khớp liên mỏm sau, khớp
sườn - cột sống, ức-đòn, sườn-ức, khớp ngoại biên, gót.
Nói chung, không có chỉ định corticoid đường toàn thân trong VCSDK,
trừ trường hợp có viêm mống mắt. Ngoài ra, trong một số trường hợp đau
nhiều, kháng với các điều trị thông thường (thuốc chống viêm không steroid,

thuốc giảm đau, giãn cơ), có thể chỉ định corticoid toàn thân liều thấp, ngắn
ngày (20mg/ngày, trong 1-2 tuần).
1.1.8.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không có kết quả.
Khớp nhân tạo: hiện nay chỉ định thay khớp nhân tạo rộng rãi hơn với
mục đích đảm bảo chức năng vận động cho bệnh nhân nâng cao chất lượng
cuộc sống.
Đối với khớp háng, việc thay khớp háng toàn phần mang lại kết quả tốt,
song có nguy cơ tuột phần cố định chỏm do hoạt động sinh lý mạnh ở người
trẻ tuổi.
1.1.8.3. Các phương pháp không dùng thuốc
Lối sống của bệnh nhân VCSDK rất quan trọng, do đó cần khuyến cáo
bệnh nhân thay đổi lối sống của mình để tránh hậu quả của biến dạng khớp
trên nguyên tắc: tăng cường vận động, tránh tư thế cố định nào đó kéo dài quá
1 giờ, không nằm võng, cần nằm trên giường cứng.
- Hoạt động thể lực: trong giai đoạn tiến triển của bệnh: bệnh nhân cần
nghỉ ngơi, ngừng các hoạt động thể thao và các hoạt động thể lực, song cần


17

phải cố gắng duy trì các bài tập thể dục hàng ngày nhất là thực hiện các động
tác để cột sống càng được vận động càng tốt.
- Chế độ thể dục thể thao: một số môn được phép: bơi, cầu lông, tennis,
khiêu vũ... trong khi các môn khác nên tránh như: bóng chày, gôn, chạy.
1.2. Mật độ xương ở bệnh nhân VCSDK
1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân VCSDK
Có nhiều giả thuyết về mất xương ở bệnh nhân VCSDK như: do hạn
chế vận động, chế độ dinh dưỡng, giảm hấp thu calci và vitamin D, sử dụng
thuốc chống viêm không steroid và steroid, ngoài ra vai trò của các cytokin

gây viêm cũng giữ vai trò rất quan trọng.
1.2.1.1. Cytokin gây viêm
Các cytokin gây viêm ở bệnh nhân VCSDK được biết nhiều đến như
TNFα, IL-1 và IL-6. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có tăng TNFα, IL-6
trong huyết thanh của bệnh nhân VCSDK [34–36]. TNFα có vai trò làm
tăng quá trình hủy xương và ức chế sự tạo xương một cách mạnh mẽ dẫn
đến làm giảm mật độ xương. TNFα và IL-6 tác động đến hủy cốt bào gây
hủy xương. Ngoài ra các cytokin tác động vào màng hoạt dịch gây viêm
khớp và tràn dịch khớp, tác động vào các tế bào sụn khớp gây phá hủy
khớp và hẹp khe khớp. Vai trò của TNFα trong cơ chế gây mất xương ở
bệnh nhân VCSDK được Allali F và CS - 2003 [31] chứng minh bằng điều
trị bệnh nhân VCSDK với infliximab (kháng thể đơn dòng kháng TNFα)
thấy mật độ xương tăng có ý nghĩa. Nghiên cứu của Marzo-Ortega H và CS
(2003) cũng cho thấy cải thiện về MĐX ở bệnh nhân bị bệnh lý cột sống
sau điều trị etanercept [32].


18

Hình 1.4. Vai trò của các cytokine gây viêm ở bệnh nhân VCSDK
Nguồn: Nature Reviews Rheumatology 6, 477-485 (August 2010)
1.2.1.2. Thuốc chống viêm
Thuốc chống viêm không steroid và steroid thường được sử dụng rộng rãi
trong điều trị VCSDK. Nó ức chế tổng hợp prostaglandin có tác dụng đồng hóa
trên xương dẫn đến mất cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa gây nên giảm MĐX.
1.2.1.3. Giảm vận động
Do đau khớp, cứng cột sống làm giảm các hoạt động và vận động của
bệnh nhân VCSDK. Một số tác giả cho rằng không hoạt động là yếu tố nguy
cơ cho loãng xương, là nguyên nhân của mất xương.
1.2.2. Mật độ xương và bệnh VCSDK

Hai đặc điểm chính của VCSDK là quá trình viêm và tạo xương mới.
Song song với tạo xương là sự mất xương. Giảm mật độ xương và loãng
xương ở bệnh nhân VCSDK đã được đề cập trong chương 7 cuốn sách “Viêm
cột sống dính khớp. Chẩn đoán và quản lý” của tác giả Barend J.van Royen
năm 2006 [37]. Trong tạp chí Forum Med Suisse năm 2002, Picozzi M coi
giảm mật độ xương và loãng xương là đặc điểm lâm sàng của bệnh VCSDK
[38]. Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng giảm mật độ xương và loãng xương


19

xảy ra ngay từ giai đoạn sớm của bệnh, điều đó nói lên sự mất xương có liên
quan đến tình trạng bệnh hoạt động và mức độ viêm của bệnh. Loãng xương
được coi là biến chứng của VCSDK ở giai đoạn bệnh muộn do tình trạng
viêm của bệnh kéo dài kết hợp với hiện tượng cốt hóa dính cột sống gây hạn
chế vận động cột sống [39]. Kết quả nhiều nghiên cứu đã xác định là có sự
mất xương ở bệnh nhân VCSDK, tuy vậy các nghiên cứu đều không thấy có
sự tương quan giữa mật độ xương và các thông số viêm tại thời điểm nghiên
cứu [39].
1.2.3. Các phương pháp đánh giá MĐX
1.2.3.1. X quang quy ước
- X quang quy ước đánh giá gãy lún đốt sống.
Các loại gãy lún đốt sống: gãy đốt sống hình chêm, gãy lún lõm hai
mặt, gãy dập nát.
- Xác định có lún xẹp đốt sống trên x-quang quy ước: khi chiều cao bờ
trước hoặc bờ giữa nhỏ hơn chiều cao bờ sau của thân đốt sống từ 20% trở
lên, hoặc chiều cao của bờ sau thân đốt sống nhỏ hơn từ 20% trở lên so với
chiều cao bờ sau thân đốt sống bên cạnh. Nếu chỉ giảm chiều cao bờ giữa thân
đốt sống gọi là lún ép kiểu lõm hai mặt. Nếu chiều cao cả bờ trước và bờ sau
đều giảm so với đốt sống kề cạnh thì gọi là lún xẹp đốt sống.

- Xác định có loãng xương trên x-quang quy ước: khi thấy giảm độ cản
quang hơn bình thường. Ở mức độ nhẹ còn thấy cấu trúc bè xương là những
hình vân dọc hoặc chéo, mức độ loãng xương nặng thì mất cấu trúc bè xương,
xương trong như thủy tinh, phần vỏ ngoài của đốt sống có thể đậm hơn tạo
nên hình ảnh đốt sống bị đóng khung.
Giá trị của phương pháp x-quang quy ước chủ yếu là xác định gãy lún
đốt sống và gãy cổ xương đùi.


20

1.2.3.2. Các phương pháp đo MĐX
 Đo hấp thụ photon đơn (single photon absorptiometry - SPA)
Kỹ thuật đo hấp thụ photon đơn ra đời năm 1963, do Cameron và
Soseason phát minh ra. Nó đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực
thăm dò tỷ trọng khoáng của xương.
Nguyên lý: nghiên cứu sự thay đổi năng lượng do tia gamma phát ra từ một
nguồn phóng xạ iod 125 (27.5 Kev) đi qua một vùng xương được khảo sát.
Phương pháp này có độ chính xác cao, tỷ lệ sai lầm 4-5%, tia xạ yếu,
thời gian đo 10-15 phút, khả năng sao chép tốt, giá thành rẻ. Tuy nhiên, SPA
chỉ đo được MĐX ở vị trí ngoại vi như xương quay, xương gót.
 Đo hấp thụ photon kép (dual photon absorptiometry - DPA)
DPA được phát minh bởi Mazess từ năm 1966. DPA sử dụng 2 nguồn
photon có năng lượng khác nhau (40 và 100 Kev), nguồn phát xạ là
Gadolinium 153.
Phương pháp này cho phép đo được nhiều vị trí: cột sống, đầu trên
xương đùi, cẳng tay. Kết quả đo được biểu thị đơn vị g/cm², thời gian đo 20
phút, sai số 4-5%, tia xạ yếu, khả năng sao chép tốt.
 Siêu âm định lượng (quantitative ultrasound - QUS)
Siêu âm định lượng là kỹ thuật mới ra đời từ những năm 1990.

Phương pháp này không dùng để chẩn đoán xác định loãng xương [40] mà
chỉ để sàng lọc [41].
Nguyên lý: máy đo phát chùm sóng siêu âm qua vị trí xương cần đo
MĐX (xương gót, xương chày, xương cẳng tay). Khi xương bị xốp do loãng
xương, khả năng dẫn truyền sóng âm sẽ kém đi và khả năng hấp thụ tia siêu
âm của xương cũng giảm đi.


21

Kỹ thuật đo: có 2 kỹ thuật đo:
- Đo tốc độ dẫn truyền âm (speed of sound - SOS): tốc độ âm được tính
bằng tỷ lệ giữa thời gian dẫn truyền sóng siêu âm qua xương và đường kính
của xương. Kết quả được tính bằng mm/giây.
- Hấp thụ siêu âm dải rộng (broadband ultrasond attenuation - BUA):
sóng siêu âm với các tần số khác nhau bị hấp thụ bởi mật độ và cấu trúc
xương khác nhau.
Phương pháp QUS dễ sử dụng, bệnh nhân không phải chịu tia xạ, giá
thành rẻ, dùng để sàng lọc loãng xương. Tuy nhiên, độ chính xác còn hạn chế,
chỉ đánh giá được MĐX vùng ngoại vi (xương gót, đầu dưới xương quay).
 Chụp cắt lớp vi tính định lượng (quantitative computed tomography - QCT)
Kỹ thuật này được áp dụng từ năm 1976 [42]. Nguyên tắc của QCT là
giá trị mật độ khoáng của xương đo được so sánh vói mật độ khoáng của
xương tham chiếu chuẩn có thành phần phosphate dipostadique (K2HPO) để
tính tỷ trọng cân bằng chất khoáng (mg K2HPO/cm³ thể tích xương).
Nguyên lý: dùng một chùm tia X với độ dày nhất định quét nhanh một
bộ phận cơ thể ở góc độ khác nhau theo hướng ngang. Phần tia X còn lại sau
khi cơ thể hấp thụ sẽ được ghi nhận bởi hệ thống cảm biến và chuyển dữ liệu
đến hệ thống máy tính phân tích dữ liệu in hình ảnh trên phim. Kết quả đo
được hiển thị dưới đơn vị mg/cm³.

Chụp cắt lớp vi tính dịnh lượng ứng dụng ở cột sống thắt lưng cho phép
phân biệt phần xương xốp và xương vỏ của thân đốt sống, có độ chính xác
cao, sai số 2-4%, cho biết tỉ trọng thật 3 chiều của xương tức là khối lượng
xương trong một đơn vị thể tích xương. Tuy nhiên, giá thành đắt, liều tia xạ
cao 60-100 µSv do vậy ít sử dụng để đo MĐX trên thực tế, chủ yếu sử dụng
trong nghiên cứu.


22

 Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry DEXA) [42–45].
Phương pháp DEXA ra đời từ năm 1970. Năm 2003, tổ chức y tế thế
giới (WHO) coi DEXA là kỹ thuật tham chiếu để đo MĐX. Đo MĐX bằng
DEXA có thể xác định được lượng calci chứa trong xương, cho phép chẩn
đoán được giảm MĐX và loãng xương.
- Nguyên lý đo MĐX [42]:
Sử dụng nguồn tia X phát ra hai chùm năng lượng khác nhau, đối với
mô xương sử dụng tia có năng lượng cao > 70 keV và sử dụng tia có năng
lượng thấp đối với mô mềm 30-50 keV. Căn cứ vào sự hấp thụ của mô mềm
với chùm tia có năng lượng thấp và sự hấp thụ của cả mô mềm và mô xương
với chùm tia có năng lượng cao, máy sẽ tính toán được hệ số hấp thụ riêng
của mô xương bệnh nhân, từ đó tính được MĐX và kết quả được hiển thị dưới
dạng g/cm²
Cho tới nay, đây là phương pháp phát triển tốt nhất về kỹ thuật và ứng
dụng lâm sàng, nó cho phép đánh giá chính xác MĐX của bệnh nhân, đánh
giá tốt MĐX trung tâm (cột sống, cổ xương đùi), thời gian đo 4-6 phút cho
một vị trí, tia xạ thấp 5-20µSv cho mỗi lần đo.
- Vị trí đo chính:
Đo MĐX ở CSTL và CXĐ. Do MĐX là không tương thích nhau giữa
hai vị trí này nên việc chỉ định đo MĐX phải đo cả hai vị trí CSTL và CXĐ.

+ Định vị CSTL: bệnh nhân nằm thẳng, chọn trọng tâm trên phạm vi máy
quét. Máy quét bao gồm một phần xương cùng và một phần xương sườn của
đốt sống lưng D12. Các trường hợp định vị không tốt như cột sống bị xoay,
cột sống bị cong... sẽ ảnh hưởng đến kết quả đo MĐX.


23

Hình 1.5. Định vị cột sống đo MĐX cột sống thắt lưng
+ Định vị cổ xương đùi: trục của hai bàn chân tạo với mặt bàn đo MĐX thành
một tam giác cân

Hình 1.6. Mô hình tư thế chân định vị cổ xương đùi


24

Hình 1.7. Định vị tư thế bàn chân đo MĐX cổ xương đùi.
- Phân tích kết quả đo MĐX: Sau khi máy đo MĐX quét CSTL và
CXĐ, hình ảnh hiển thị trên máy tính, ta chọn môc từ L1 đến L4 của
CSTL; chọn vùng CXĐ, tam giác Ward, vùng mấu chuyển lớn của CXĐ để
phân tích MĐX.

Hình 1.8. Kết quả đo MĐX tại CXĐ

Hình 1.9. Kết quả đo MĐX tại CSTL

bằng phương pháp DEXA

bằng phương pháp DEXA

25

- Đánh giá kết quả [40]: Theo phân loại loãng xương của (WHO),
MĐX đươc tính bằng đơn vị g/cm², chẩn đoán loãng xương nguyên phát bằng
chỉ số T-score.
MĐX thu được - MĐX trung bình người trẻ
T-score = ——————————————————
SD người trẻ
MĐX thu được - MĐX trung bình người cùng tuổi, giới, chủng tộc
Z-score = ———————————————————————————
SD người cùng tuổi, giới, chủng tộc
SD (standard deviation): độ lệch chuẩn
Phân loại loãng xương theo WHO
+ MĐX bình thường

T-score > -1

+ Giảm MĐX:

-2.5 < T-score ≤ -1

+ Loãng xương:

T-score ≤ -2.5

+ Loãng xương nặng:

T-score ≤ -2.5 kèm theo gãy xương

Chỉ số T-score đánh giá MĐX hiện tại với MĐX đỉnh cao ở tuổi 20-30,
trong khi chỉ số Z-score so sánh MĐX hiện tại với MĐX của những người
cùng tuổi trong một quần thể và đơn vị so sánh cũng là độ lệch chuẩn. Do vậy,
với những bệnh nhân < 20 tuổi chưa đạt MĐX đỉnh cao không thể sử dụng chỉ
số T-score để đánh giá giảm MĐX hay loãng xương mà phải căn cứ vào chỉ số
Z-score.
Tiêu chuẩn của WHO sử dụng chỉ số T-score ban đầu chỉ ứng dụng cho
phụ nữ sau mãn kinh (>50 tuổi). Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các
chuyên gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ở
nam giới sau 50 tuổi, với điều kiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần được
khảo sát kỹ lưỡng hơn. Với bệnh nhân < 50 tuổi và nhất là bệnh nhân nam
giới biểu hiện giảm MĐX và loãng xương cần phải tìm nguyên nhân thứ phát
và việc đánh giá MĐX phải dựa trên chỉ số Z-score.