Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn từ 50 tuổi trở lên và một số yếu tố liên quan

NGUYỄN MINH THỦY CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA HÀ NỘI - 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




NGUYỄN MINH THỦY







NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN TỪ 50 TUỔI TRỞ LÊN
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN







LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN MINH THỦY





NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN TỪ 50 TUỔI TRỞ LÊN
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN



Chuyên nghành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ




HÀ NỘI- 2010

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và viết luận văn cao học, tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc tới:PGS.TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ
- Phó chủ nhiệm Bộ môn
Nội- Trường Đại học Y Hà Nội- Viện Phó Viện Lão khoa Quốc gia. Người
thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của :
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Hà Nội.
- Viện Lão khoa Quốc gia, Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện bạch Mai.
- Ban Giám đốc, các Khoa phòng và toàn thể các bác sĩ, y tá khoa khám
bệnh, Bệnh viện E.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS.Đinh Thị Kim
Dung- Trưởng Khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều
kiện tốt nhất cho tôi được làm đề tài tại khoa.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, những nhà
khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã tận tình hướng dẫn và cho tôi
những ý kiến đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè thân thiết,

đồng nghiệp đã chia sẻ khó khăn, khuyến khích, động viên tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 12 năm 2009


Nguyễn Minh Thủy


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.



Tác giả luận văn


Nguyễn Minh Thủy

MỤC LỤC


ĐẶT VĂN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Cấu trúc và chức năng của xương 3
1.1.1. Cấu trúc và chức năng của xương 3
1.1.2. Sự tái tạo xương 3
1.2. Loãng xương 4
1.2.1. Định nghĩa loãng xương 4
1.2.2. Phân loại loãng xương 5
1.2.3. Sơ lược một số phương pháp đo mật độ xương 5
1.3. Suy thận mạn và loãng xương do suy thận mạn 7
1.3.1. Định nghĩa suy thận mạn 7
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn 8
1.3.3. Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn 8
1.3.4. Chẩn đoán xác định suy thận mạn 9
1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn suy thận 10
1.3.6. Bệnh xương do suy thận mạn 10
1.3.7. Sinh bệnh học của loãng xương trong suy thận mạn 13
1.3.8. Một số các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX của bệnh nhân bị STM 19

1.3.9.Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân bị suy thận mạn 23
1.4.Tình hình nghiên cứu loãng xương trong suy thận mạn … 24
1.4.1. Trên thế giới 24
1.4.2. Ở Việt Nam 25
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2.Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Phương pháp tiến hành 28
2.3. Xử lý số liệu 32
2.4. Thời gian nghiên cứu 32
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 33
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi 33
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 33
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 34
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bệnh 34
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh 35
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng của suy thận mạn 35
3.1.7. Đặc điểm lâm sàng loãng xương 36
3.1.8. Giá trị trung bình của các xét nghiệm máu 37
3.2. Mật độ xương và tỷ lệ loãng xương 38
3.2.1. Mật độ xương trung bình của nhóm nghiên cứu ……………… …38
3.2.2. Tỷ lệ loãng xương ………………………………………………….39
3.3. Các yếu tố liên quan 40
3.3.1. Mối liên quan giữa giới và MĐX 40
3.3.2. Mối liên quan giữa BMI và MĐX 42

3.3.3. Mối liên quan giữa tuổi và MĐX 43
3.3.4. Liên quan giữa MLCT và MĐX 45
3.3.5. Mối liên quan giữa PTH và MĐX. 46
3.3.6. Mối liên quan giữa calci máu và MĐX 47
3.3.7. Mối liên quan giữa phospho máu và MĐX 49

3.3.8. Mối liên quan giữa phosphatase kiềm và MĐX 50
Chương 4. BÀN LUẬN 52
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52
4.1.1. Tuổi , giới và nguyên nhân gây suy thận mạn 52
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 53
4.1.3. Đặc điểm về một số xét nghiệm máu 54
4.2. Mật độ xương và tỷ lệ LX ở bệnh nhân suy thận mạn 56
4.2.1. Mật độ xương trung bình ở bệnh nhân STM ……………………….56
4.2.2. Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân STM ………………………………60
4.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân STM 62
4.3.1. Ảnh hưởng của giới 62
4.3.2. Ảnh hưởng của BMI 64
4.3.3. Ảnh hưởng của tuổi 65
4.3.4. Ảnh hưởng của MLCT 67
4.3.5. Ảnh hưởng của nồng độ PTH máu lên mật độ xương 68
4.3.6. Ảnh hưởng của calci 71
4.3.7. Ảnh hưởng của phospho máu 72
4.3.8. Ảnh hưởng của phospahase kiềm 73
KẾT LUẬN 76
KIẾN NGHỊ 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Index )
BN : Bệnh nhân
Cl
cr
: Độ thải sạch creatinin
CSTL : Cột sống thắt lưng
CXĐ : Cổ xương đùi
DEXA : Đo hấp thụ tia X năng lượng kép
( Dual Energy X ray Absorptiometry)
DPA : Đo hấp thụ photon kép ( Dual Photon Absorptiometry)
ĐTĐ : Đái tháo đường
HA : Huyết áp
LX : Loãng xương
MĐX : Mật độ xương
MLCT : Mức lọc cầu thận
SD : Độ lệch chuẩn ( Standard Derivasion )
SPA : Đo hấp thụ photon đơn ( Single Photon Absorptiometry)
STM : Suy thận mạn
PTH : Hormon tuyến cận giáp ( Parathyroid Hormon)
QCT : Chụp cắt lớp vi tính định lượng

( Quantitative Computed Tomography )
QUS : Siêu âm định lượng ( Quantitative Ultrasound)

TB : Trung bình
VCTM : Viêm cầu thận mạn
VTBTM : Viêm thận bể thận mạn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các độ tuổi 33
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 33
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 34
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mãn kinh 35
Bảng 3.5.Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn 35
Bảng 3.6. Biểu hiện lâm sàng về loãng xương 36
Bảng 3.7. Giá trị trung bình của các xét nghiệm máu 37
Bảng 3.8. Mật độ xương trung bình của nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.9. Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi 39
Bảng 3.10. Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng 39
Bảng 3.11.Giá trị trung bình mật độ xương và giới 40
Bảng 3.12. Giá trị trung bình mật độ xương và BMI 42
Bảng 3.13. Liên quan giữa BMI với MĐX cổ xương đùi theo T- score 42
Bảng 3.14. Liên quan giữa BMI với MĐX cột sống theo T- score 43
Bảng 3.15. Mật độ xương theo các lứa tuổi 43
Bảng 3.16. Giá trị trung bình mật độ xương và PTH 46
Bảng 3.17. Liên quan giữa mật độ xương và calci máu 47
Bảng 3.18. Liên quan giữa calci máu và MĐX cổ xương đùi theo T-score 48
Bảng 3.19. Liên quan giữa calci máu và MĐX tại CSTL theo T-score 48
Bảng 3.20. Liên quan giữa phospho máu và mật độ xương 49
Bảng 3.21. Liên quan giữa phospho máu và MĐX cỏ xương đùi theo T-score 49

Bảng 3.22. Liên quan giữa phospho máu với MĐX CSTL theo T- score 50
Bảng 3.23. Liên quan giữa phosphatase kiềm và mật độ xương 50
Bảng 3.24. Liên quan giữa phosphatase kiềm và MĐX cổ xương đùi theo T-score 51
Bảng 3.25. Liên quan giữa phosphatase kiềm với MĐX CSTL
theo T-score 51

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh 34
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ loãng xương theo giới 41
Biểu đồ 3.3.Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi theo các lứa tuổi 44
Biểu đồ 3.4.Tỷ lệ loãng xương cột sống thắt lưng theo các lứa tuổi 44
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa MĐX tại CXĐ với MLCT 45
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa MĐX tại CSTL với MLCT 45
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ loãng xương cổ xương đùi theo nồng độ PTH máu 46
Biểu đồ 3.8.Tỷ lệ loãng xương CSTL theo nồng độ PTH 47

1
§Æt VÊn §Ò
Thận là cơ quan có nhiều chức năng ngoại tiết và nội tiết quan trọng
trong cơ thể. Trong đó thận góp phần điều hòa cân bằng chuyển hoá calci và
phospho trong cơ thể bằng cách đào thải hai chất này ra nước tiểu và sản
xuất calcitriol tức là 1,25 dihydroxycholecalciferol, là chất có hoạt tính sinh
học mạnh, làm tăng hấp thu calci ở ruột, tăng gắn calci vào xương. Khi thận
bị suy mạn tính, cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận hay ở ống kẽ thận, tổ
chức nhu mô thận bị xơ hóa dần, mức lọc cầu thận giảm sút, thận không còn
đủ khả năng duy trì cân bằng chuyển hóa calci và phospho trong huyết
thanh, khi đó hàng loạt các biến loạn xảy ra mà hậu quả là gây ra cường cận
giáp thứ phát và các bệnh lý về xương. Loạn dưỡng xương do thận là một
thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh lý xương ở bệnh nhân suy thận mạn (STM)
với những rối loạn khác nhau về sự tái thiết xương bao gồm: viêm xương xơ
nang, bệnh xương bất hoạt, nhuyễn xương và bệnh xương hỗn hợp [31],
[48], [77]. Khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm dưới 50% thì có tới 50%-

70% bệnh nhân đã có biểu hiện tổn thương về mô học ở xương [12], [43],
[57], [60], [68], [77]. Tất cả những rối loạn này có thể dẫn đến tốc độ hủy
xương mạnh hơn tạo xương và kết quả là gây nên tình trạng thưa xương,
loãng xương và tăng nguy cơ gãy xương ở những bệnh nhân STM [27], [33],
[52], [39], [40], [48], [61], [88], [91].
Loãng xương là một căn bệnh âm thầm, kín đáo, vì trong nhiều trường
hợp, bệnh không biểu hiện triệu chứng, do đó người bệnh không biết được
cho đến khi bị gãy xương. Gãy xương là hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng
xương, là một trong những nguyên nhân gây giảm tuổi thọ cũng như mất đi
khả năng lao động, làm giảm sự vận động, giảm chất lượng cuộc sống, cho
nên làm ảnh hưởng đến nền kinh tế của xã hội. Ngày nay chẩn đoán loãng
xương là dựa vào phương pháp đo mật độ xương bằng tia X năng lượng kép

2
(DEXA), đo ở cột sống và cổ xương đùi, được thế giới sử dụng nhiều nhất, có
độ chính xác cao mà liều bức xạ sử dụng lại thấp.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mật độ xương ở những bệnh
nhân STM.Tỷ lệ bệnh nhân STM bị giảm mật độ xương, loãng xương gặp khá
cao [63]. Nghiên cứu của Rix M và cộng sự (1999) cho thấy tỷ lệ loãng
xương ở bệnh nhân STM điều trị bảo tồn là 30% [81]. Theo Urena (2003), 47-
80% số bệnh nhân bị STM phải lọc máu chu kỳ có loãng xương [92]. Đa số
các nghiên cứu đều thống nhất mật độ xương ở bệnh nhân STM giảm trước
thời điểm điều trị thay thế thận suy.Vì vậy cần phát hiện sớm loãng xương ở
những bệnh nhân STM để có biện pháp dự phòng và kịp thời điều trị nhằm
nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Tại Việt Nam, Trần Hồng
Nghị (2006) nghiên cứu trên 32 bệnh nhân STM đã lọc máu chu kỳ nhận thấy
tỷ lệ loãng xương là 46,9% khi đo MĐX bằng phương pháp siêu âm [11].
Nguyễn Văn Thanh (2009) nghiên cứu trên những bệnh nhân STM giai đoạn 4
và 5, chưa điều trị thay thế thận cho thấy tỷ lệ LX và thưa xương là 64,5% khi
đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA [12]. Tuy nhiên nghiên cứu của tác

giả chỉ giới hạn trong độ tuổi từ 20-50 tuổi. Vì vậy để góp phần phòng bệnh và
điều trị cho bệnh nhân STM một cách toàn diện hơn, chúng tôi đã tiến hành
nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Xác định mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 4,5 từ 50
tuổi trở lên bằng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA).
2. Khảo sát một số các yếu tố liên quan đến mật độ xương ở những bệnh
nhân này.





3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Cấu trúc và chức năng của xương:
1.1.1. Cấu trúc và chức năng của xương[13], [15], [16], [19].
Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất
căn bản (bone matrix).Chức năng chính của mô xương: vận động, bảo vệ và
nội tiết (chuyển hóa).
- Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên
kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa.
Mô xương có xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (xương bè). Xương đặc
được calci hóa 80-90% khối lượng xương, gặp nhiều ở xương tứ (ví dụ cổ
xương đùi tỷ lệ xương đặc là 75%). Xương xốp được calci hóa 15-25% khối
lượng xương gặp chủ yếu ở xương đốt sống ( ví dụ cột sống thắt lưng có tỷ lệ
xương xốp là 75-80%). Xương đặc có chức năng bảo vệ còn xương xốp có
chức năng chuyển hóa.
- Các tế bào xương:
+ Tế bào tạo xương hay tạo cốt bào (osteoblast) có khả năng tổng hợp

các thành phần của nền xương như các sợi collagen và các chất nền, có vai trò
quan trọng trong quá trình calci hoá.
+ Tế bào hủy xương hay còn gọi là huỷ cốt bào (osteoclast). Các tế bào này
tiết các men tiêu huỷ sợi Collagen, tiết các acid Lactic và acid Citric làm hoà tan
muối calci, do vậy chức năng của nó là huỷ xương và giải phóng calci vào máu.
+ Cốt bào (Osteocyte) chính là tế bào xương đã kết liền với xương
trong quá trình tạo xương và kháng hóa.
1.1.2. Sự tái tạo xương:
Quá trình tạo - huỷ xương: là một quá trình liên tục, suốt đời và có kiểm
soát. Chu trình này bắt đầu khi xương cũ bị đào thải và sau đó xương mới được

4
thay thế. Đối với xương đặc, tế bào huỷ xương tạo ra một hốc (đào thải xương
cũ). Đối với xương xốp, các tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặt của xương.
Phần lớn quá trình chuyển hoá xương xảy ra ở xương xốp và trên bề mặt của nội
cốt mạc của xương đặc. Bình thường hai quá trình này được duy trì một cách cân
bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Từ tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá
mức, hủy xương cao hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời
gian, đặc biệt giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng loãng xương.
1.2. Loãng xương
1.2.1. Định nghĩa loãng xương
Năm 2001, Viện Y tế Mỹ đã thống nhất đưa ra định nghĩa loãng xương
như sau: Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị
suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh
sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương. Chất
lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, qui
trình chu chuyển của chất khoáng trong xương, độ kháng hóa, và các đặc
điểm của chất keo [16].
Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) 1994 loãng xương được định nghĩa
dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD - Bone Mineral Density) theo

chỉ số T (T - score) như sau: T - score của một cá thể là chỉ số mật độ xương
(BMD) của các cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng. Trên cơ
sở đó, có các giá trị của BMD như sau:
- Bình thường: T – score ≥ -1,0
- Giảm mật độ xương: - 2,5 < T - score < - 1
- Loãng xương: T – score ≤ - 2,5
- Loãng xương nặng: T – score ≤ - 2,5 và có gãy xương

5
1.2.2. Phân loại loãng xương:
Loãng xương được chia làm hai loại: loãng xương nguyên
phát và loãng xương thứ phát.
- Loãng xương nguyên phát [1]:
+ Týp 1: Loãng xương sau mãn kinh, sau tuổi 50-55, giảm khối lượng
xương bè. Bệnh biểu hiện bằng xẹp các đốt sống, gãy Pouteau – colles.
+ Týp 2: Loãng xương ở tuổi già [1], xuất hiện ở cả nam và nữ, sau 70 tuổi,
giảm khối lượng xương vỏ và xương bè. Bệnh biểu hiện là gãy cổ xương đùi.
- Loãng xương thứ phát: Là loãng xương liên quan đến những bệnh lý,
những yếu tố có thể gây ra hậu quả loãng xương, gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó
có suy thận mạn, là vấn đề sẽ được đề cập kỹ trong các phần tiếp theo.
1.2.3. Sơ lược một số phương pháp đo mật độ xương
- Đo hấp thụ Photon đơn (Single Photon Absorptiometry - SPA) [10],[12], [16], [19].
+ Nguyên lý: dựa vào sự thay đổi của chùm tia phát ra từ nguồn phóng xạ
(I12 ) phóng qua một vùng nghiên cứu của xương. Kỹ thuật này thường áp dụng
để đo khối lượng xương ở vị trí ngoại vi như xương quay, xương gót.
+ Ưu điểm: liều tia xạ thấp, thời gian đo ngắn (10 - 15 phút), giá thành rẻ.
+ Nhược điểm: không đo được vị trí xương đùi và cột sống. Độ chính xác
không cao do ảnh hưởng của mô mềm xung quanh.
- Đo hấp thụ Photon kép (Dual Photon Absorptiometry - DPA) [10], [12], [16], [19].
+ Nguồn phát xạ là Gadolium 153.

+ Nguyên lý: sử dụng hai nguồn Photon có năng lượng khác nhau
(40 - 100 Kev), thời gian đo > 20 phút, sai số là 4–5%. Cho phép đo MĐX
ở nhiều vị trí khác nhau như: cột sống, đầu trên xương đùi, cẳng tay…
- Đo bằng siêu âm định lượng ( Quantitative ultrasound - QUS) [12], [20].
+ Nguyên lý: là phát chùm tia siêu âm có tần số từ 200 - 1000 kHz qua vị
trí xương đo (xương gót, xương chày, xương cẳng tay ) để đánh giá mật độ

6
xương. Khi xương xốp do loãng xương, khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua
xương sẽ giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng giảm theo.
+ Kỹ thuật đo: có hai kỹ thuật đo
• Đo tốc độ dẫn truyền âm, tốc độ âm được tính bằng tỷ lệ giữa
thời gian dẫn truyền siêu âm qua xương và đường kính của xương. Kết
quả được tính bằng mm/giây.
• Hấp thụ siêu âm dải rộng, sóng siêu âm với các tần số khác nhau bị
hấp thụ bởi mật độ và cấu trúc xương.
Là phương pháp dễ sử dụng, giá thành rẻ, không bị ảnh hưởng của tia
phát xạ. Tuy nhiên độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm mô xung quanh.
- Chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed Tomography- QCT) [12], [20].
Nguyên lý: QCT so sánh mật độ xương (MĐX) với mật độ chất khoáng
của những mẫu chuẩn trên hình ảnh cắt lớp. Phương pháp QCT cho biết tỷ
trọng thật ba chiều của xương, tức khối lượng chất xương trong một đơn vị
thể tích xương. nhưng giá thành đắt và nguồn tia xạ cao ( 200 - 1500 mrem)
do vậy chưa được sử dụng nhiều.
-Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single Energy X-ray
Absorptiometry-SXA) [12], [19].
Đây là kỹ thuật dùng để đo MĐX ở những vị trí xương ngoại vi. Người ta
thường áp dụng phương pháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photon đơn,
tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện ở phần xương đùi và cột sống.
-Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray

Absorptiometry - DEXA) [10], [16], [19].
+ Nguyên lý: Nguồn tia trong phương pháp này là nguồn tia Gama phát ra từ một
đồng vị phóng xạ được thay thế bởi nguồn phát tia X. Nguồn Photon phát xạ lớn gấp 500 -
1000 lần so với phương pháp DPA, vì vậy độ chính xác cao hơn so với DPA.

7
+ Ưu điểm: thời gian thăm dò ngắn (từ 5 - 7 phút), độ chính xác cao, sai
số là 1%, phát xạ với liều không đáng kể khoảng 2 - 4 mrem. Phương pháp
này cho phép đo MĐX ở nhiều vị trí như: cột sống, cổ xương đùi và toàn cơ
thể. Đây là phương pháp dùng trong chẩn đoán loãng xương và được sử dụng
rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu dịch tễ học.
+ Kết quả: Máy tính tự động cho ta biết các chỉ số sau:
T- score: So sánh MĐX của BN với MĐX của người trẻ, cùng
giới và cùng chủng tộc.
Z- score: So sánh MĐX của BN với MĐX của người cùng tuổi, cùng
giới và cùng chủng tộc. Phương pháp DEXA được tổ chức y tế thế giới đánh
giá tốt, có độ chính xác cao và lượng tia X vào cơ thể thấp hơn so với phương
pháp hấp thụ photon và phương pháp chụp cắt lớp định lượng.
1.3. Suy thận mạn và loãng xương do suy thận mạn
1.3.1. Định nghĩa suy thận mạn [4], [17], [18].
Suy thận mạn (STM) hay bệnh thận giai đoạn cuối là một hội chứng
lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự
xơ hoá các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận (MLCT),
thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng
loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể.
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc
hoặc rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc
không giảm MLCT, được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi
về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.

- Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m
2
liên tục trên 3 tháng, có thể
có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.


8
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn [4], [17], [18].
- Phù: Ở bệnh nhân STM do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ
giai đoạn đái nhiều). STM do VTBTM thường không phù.
- Thiếu máu: Thiếu máu có thể nặng hay nhẹ tùy theo giai đoạn suy thận. Suy
thận càng nặng, thiếu máu càng nặng. Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc bình sắc.
- Tăng huyết áp: Là biểu hiện rất thường gặp. Khoảng 80% bệnh nhân
có tăng huyết áp.
- Suy tim: Khi có suy tim thì thường là đã muuộn do hậu quả của giữ
muối, giữ nước và tăng huyết áp lâu ngày của quá trình suy thận mạn.
- Xuất huyết: Chảy máu dưới da và niêm mạc là thường gặp. Có
trường hợp tiểu cầu giảm rất khó cầm. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng.
- Các triệu chứng khác
+ Buồn nôn, nôn, ỉa chảy
+ Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp, do lắng đọng calci trong da.
Đây là triệu chứng gợi ý của cường cận giáp thứ phát.
+ Chuột rút: Thường xuất hiện ban đêm, có thể do giảm natri và calci máu.
+ Viêm thần kinh ngoại vi: bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân,
kiến bò.Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm.
+ Hôn mê: là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của hội chứng ure máu cao.
Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê.
1.3.3. Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận mạn [4], [17], [18].
- MLCT giảm: Bình thường MLCT bằng 120 ml/phút. MLCT giảm một cách
từ từ theo thời gian, khi MLCTcàng giảm, suy thận càng nặng.

- Nitơ phi protein máu cao: Ure, creatinin, acid uric máu tăng.
- Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc
đợt cấp của suy thận mạn thường làm cho khả năng đào thải kali kém dẫn tới
kali máu tăng, đây là một cấp cứu nội khoa cần phải xử trí nhanh và kịp thời.

9
- PH máu giảm: Suy thận giai đoạn 3-4, pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm giảm,
kiềm dư giảm biểu hiện của toan máu.
- Rối loạn calci và phospho: Suy thận càng nặng thì calci máu càng giảm và
phospho máu càng tăng.
- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu
+ Thể tích nước tiểu: Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của STM. Suy thận
mạn nặng, nước tiểu vẫn được 500-800 ml/24 giờ.
+ Protein niệu: Nếu VTBTM thì chỉ trên dưới 1g/24giờ. Nếu là VCTM
thì protein niệu thường là 2-3g/24 giờ.
+ Hồng cầu niệu: Có thể gặp trong trường hợp STM do VTBTM. STM
do nguyên nhân VCTM thì thường không có hồng cầu niệu.
+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: có trong trường hợp suy thận do
VTBTM. Có thể gặp đái mủ.
+ Trụ niệu: có trụ hạt hoặc trụ trong tuy nhiên không phải bao giờ cũng
thấy trụ niệu ở bệnh nhân suy thận mạn do bệnh lý cầu thận
+ Ure và creatinin niệu giảm: càng suy thận nặng ure và creatinin niệu càng thấp.
1.3.4. Chẩn đoán xác định suy thận mạn [4], [17], [18].
▪ Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm MLCT. Trong thực
hành lâm sàng khi nồng độ creatinin máu >130µmol/l được coi là có suy thận.
▪ Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số biểu hiện sau
- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận tiết niệu hoặc có liên quan tới thận tiết
niệu (tăng huyết áp, đái tháo đường…).
- Lâm sàng: da và niên mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da, ngứa…
- Xét nghiệm: giảm calci máu, thiếu máu bình sắc, suy thận càng tăng thiếu

máu càng nặng. Đôi khi triệu chứng thiếu máu không rõ (bệnh thận đa nang).
- Siêu âm: giảm kích thước thận trong VCTM hoặc nhu mô thận mỏng,
giãn đài bể thận trong ứ nước thận do sỏi. Một số trường hợp khác thấy kích

10
thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên (thận đa nang, bột thận, thận ứ
nước, đái tháo đường và tắc tĩnh mạch ).
1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn suy thận [4], [17], [18], [90].
Theo Hội thận học Hoa Kỳ (2002) bệnh thận mạn tính được phân loại
giai đoạn dựa theo MLCT :
- Giai đoạn 1: MLCT bình thường từ 90-130 ml/phút/1,73m
2
- Giai đoạn 2: MLCT giảm nhẹ từ 60-90 ml/phút/1,73m
2
- Giai đoạn 3: MLCT giảm trung bình từ 30- 60 ml/phút/1,73m
2
- Giai đoạn 4: MLCT giảm nặng từ 15-30 ml/phút/1,73m
2
- Giai đoạn 5: MLCT giảm rất nặng từ 0-15 ml/phút/1,73m
2
Điều trị bảo tồn được chỉ định khi MLCT > 15ml/phút. Khi MLCT < 15
ml/phút là có chỉ định điều trị thay thế thận (lọc máu bằng máy thận nhân tạo,
lọc màng bụng, hoặc ghép thận).
1.3.6. Bệnh xương do suy thận mạn
STM có rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khác nhau. Suy thận càng
nặng thì biến chứng càng nhiều và bệnh nhân thường tử vong do các biến
chứng đó. Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ xin đề cập đến biến chứng về
xương do STM.Loạn dưỡng xương do thận là một thuật ngữ chỉ các bệnh về
xương xuất hiện khi bị STM có nguồn gốc chuyển hoá, hậu quả của sự phá hủy
nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci và phospho [31], [38], [46], [58].

Bắt đầu từ suy thận giai đoạn 3, khi MLCT giảm dưới 50% thì có tới 50%-
70% trong số BN có biểu hiện tổn thương về mô học ở xương [12], [31], [33],
[36], [43], [57], [60], [68]. Có nhiều loại loạn dưỡng xương do STM gây nên
như: loạn dưỡng xương do chu chuyển xương cao liên quan tới cường tuyến
cận giáp thứ phát từ đó gây nên viêm xương xơ nang; hoặc loạn dưỡng xương
do chu chuyển thấp gây nên tình trạng nhuyễn xương và bệnh xương bất sản;
hoặc bệnh lý xương hỗn hợp và bệnh lý xương do ß2 microglobulin [31], [48],

11
[77]. Vào giai đoạn cuối của STM cường cận giáp thứ phát có thể gặp tới 45%-
50%, tiếp theo là bệnh xương hỗn hợp, bệnh xương bất hoạt chiếm tỷ lệ khoảng
20-30%. Các bệnh xương khác ít gặp hơn [75], [92].
1.3.6.1. Cường cận giáp thứ phát ( Secondary hyperparathyroidism)
Cường cận giáp thứ phát là kết quả của tăng cùng lúc về khối lượng tuyến
cận giáp và tăng bài tiết PTH bởi từng tế bào. Khi MLCT < 60ml/phút, phần lớn
bệnh nhân STM đã có biến chứng cường tuyến cận giáp thứ phát [28], [36], [81].
Ở những bệnh nhân này, tổn thương cổ điển nhìn thấy trên sinh thiết xương là
viêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica) [31], [38]. Viêm xương xơ nang
có những dấu hiệu đặc trưng trên mô bệnh học xương là tăng chu chuyển
xương, tăng số lượng các tế bào tạo xương và huỷ xương, tăng số lượng các
sợi collagen, tăng các vị trí hủy xương và tạo xương [68].
- Vai trò của calcitriol: Thận bình thường là cơ quan chịu trách nhiệm
sản xuất calcitriol. Ở giai đoạn 2 của STM (MLCT 60-89ml/phút) nhiều bệnh
nhân đã có mức calcitriol giảm dưới mức bình thường [22], [25]. Nồng độ của
calcitriol giảm tỷ lệ thuận với sự giảm MLCT.
Giảm calcitriol huyết tương dẫn đến cường cận giáp thông qua 3 cơ chế:
● Giảm calci máu do giảm hấp thu calci ở ruột.
● Sự kháng của xương đối với tác dụng tăng calci của PTH.
● Sự rối loạn điều hòa trực tiếp việc sản xuất PTH do giảm các thụ thể
đóng vai trò trung gian trong tác dụng của nó bên trong các tế bào cận giáp, làm

mất đi sự chỗ tiết hormone cận giáp và do vậy làm tăng nồng độ PTH lưu hành.
- Vai trò của hạ calci máu: Giảm calci ion hoá và calci huyết tương với rối
loạn chức năng thận (thường khi MLCT 15-29 ml/ phút) dẫn đến cân bằng âm về
calci [25], [61]. Nó là hậu quả của giảm vận chuyển tích cực calci ở ruột, tăng
phospho máu, ăn thiếu calci, nồng độ calci thấp trong dịch lọc thận nhân tạo. Calci
máu thấp sẽ kích thích tiết PTH và dẫn đến tổn thương viêm xơ xương.

12
- Vai trò của phospho: Điều hòa chuyển hóa phospho chủ yếu xảy ra ở
thận. Khi MLCT giảm ở mức chừng 20- 25 ml/min, khả năng đào thải phospho
của thận bị giảm và xuất hiện tăng phospho máu [32]. Nó tác động trực tiếp hay
gián tiếp lên sự tiết PTH bằng 3 cách:
+ Giảm calci ion hóa huyết tương. Sự lắng đọng calci trong xương tuỳ
thuộc vào khả năng lấy được phospho từ đó mà sự ứ đọng phospho trong huyết
tương sẽ làm thuận lợi cho calci đi vào xương và góp phần làm giảm calci huyết.
+ Giảm tiết calcitriol qua yếu tố tăng trưởng nhuyên bào sợi (FGF - 23)
+ Kích thích trực tiếp tăng tiết PTH.
Sự tăng phospho máu kéo dài, lượng calci- phosphat quá cao có thể
lắng đọng vào những vị trí bất thường như các tổ chức phần mềm, mạch
máu, khớp, quanh khớp gọi là calci hóa ngoài xương hay gọi calci hóa di căn.
Biện pháp điều trị tăng phospho máu là kiểm soát chế độ ăn. Chế độ ăn
ngèo phospho cho phép giảm PTH và tăng hấp thu calci ở ruột.
- Vai trò của toan máu: Toan máu cũng tham gia vào quá trình gây
cường cận giáp. Toan máu làm thuận lợi hơn tăng phospho máu, giảm calci
máu và tổng hợp calcitriol bị ảnh hưởng.
1.3.6.2. Loạn dưỡng xương chu chuyển thấp:
Bao gồm nhuyễn xương, bệnh xương bất hoạt và đặc biệt ở trẻ em là giảm
tăng trưởng xương. Dấu hiệu đặc trưng về mô bệnh học xương của nhóm này là
sự giảm mạnh mẽ về số lượng của các vị trí tái thiết xương, giảm số lượng các tế
bào tạo xương và tế bào huỷ xương. Từ đó làm giảm đáng kể sự tạo xương và quá

trình kháng hoá của xương [68]. Có nhiều cơ chế tham gia vào qúa trình này:
* Nhuyễn xương (Osteomalacia):
- Sự thiếu hụt vitamin D: thường thấy ở bệnh nhân STM bởi thiếu phơi nắng,
giảm hấp thu thức ăn giàu vitamin D (cá, bơ, sữa) và bởi giảm tổng hợp ở da.

13
- Vai trò của phospho huyết tương: thiếu phospho máu bẩm sinh do
giảm tái hấp thu ở ống thận và thiếu hụt vitamin D là những yếu tố quan trọng
của nhuyễn xương.
- Do nhiễm độc nhôm: bệnh nhân STM thường có biểu hiện nhiễm độc
nhôm do giảm đào thải chúng qua nước tiểu và cũng có thể do đưa vào cơ thể
quá nhiều bằng thức ăn thức uống. Aluminium sẽ làm giảm sự hình thành
xương và ức chế tiết PTH. Trong nhuyễn xương do nhôm gây ra, mức hormon
cận giáp trong huyết thanh thường thấp và mức calci lại thường cao.
* Bệnh xương bất hoạt (Adynamic bone disease):
Bệnh này dẫn đến bất sản tuỷ, có nghĩa là không có hoạt động tế bào
tạo xương, trong khi số lượng các tế bào hủy xương có thể bình thường hoặc
giảm, nó liên quan tới suy cận giáp tương đối hoặc tuyệt đối [38]. Hậu quả
cuối cùng của quá trình này là tốc độ tạo xương giảm.
1.3.6.3. Các bệnh xương khác
Ở những bệnh nhân STM, còn gặp bệnh lý xương hỗn hợp là dạng phối
hợp tổn thương của hai loại bệnh trên. Một loại bệnh lý khớp liên quan đến
lắng động amyloid hay beta2 microglobulin. Nguyên nhân còn chưa rõ nhưng
có thể liên quan tới tăng mức cytokine ở bệnh nhân lọc máu kéo dài [33].
1.3.7. Sinh bệnh học của loãng xương trong suy thận mạn
Cho đến nay cơ chế gây ra loãng xương ở bệnh nhân STM vẫn đang
được nghiên cứu, các tác giả cho rằng PTH và các yếu tố khác đã tác động
trực tiếp hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa xương dẫn đến loạn dưỡng
xương do STM. Tất cả những rối loạn này đều có thể gây ra những ảnh hưởng
bất lợi đối với chu chuyển bình thường của xương (từ chu chuyển xương cao

đến chu chuyển xương thấp) mà dẫn đến tổn hại vi cấu trúc của xương, làm
giảm chất lượng xương và độ chắc của xương [72]. Với sự chồng chéo biến

14
thiên của các bệnh xương do thận, bệnh nhân có thể bị giảm MĐX, LX ở
những mức độ khác nhau [27], [39], [40], [61], [48], [52], [81], [88], [91].
1.3.7.1. Kích thích quá trình hủy xương
● Bệnh nhân STM từ giai đoạn nhẹ xét nghiệm máu thấy tăng nồng độ PTH
máu [68]. Trong nghiên cứu của Levin A và cộng sự Mỹ (2009), khi MLCT
giảm xuống 80 ml/phút thấy PTH tăng trong huyết thanh của những bệnh
nhân STM trên 12% [60]. Ramos và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 125 bệnh
nhân STM nhận thấy trên 69% bệnh nhân ở giai đoạn 3,4 có nồng độ PTH
tăng cao [80]. Nồng độ PTH máu càng tăng khi suy thận càng nặng. Tác động
trên xương của PTH khá phức tạp. Gia tăng PTH ở trên bệnh nhân cường cận
giáp thứ phát làm gia tăng hoạt động của các tế bào hủy xương. Giảm PTH có
tác động làm giảm hoạt động của các tế bào tạo xương [16].
Tác động của PTH lên xương qua trung gian tạo cốt bào vì tế bào này
thường tìm thấy ở thụ thể PTH. Tác động của PTH lên cốt bào lại gián tiếp
thông qua một yếu tố có tên là RANKL (receptor activactor of nuclear factor
kappa B ligand) do tạo cốt bào giải phóng ra để hoạt hóa hủy cốt bào, làm
tăng số lượng và hoạt động của hủy cốt bào và làm tăng tiêu xương [47], [48].
PTH cũng kích thích tăng sinh tạo cốt bào và làm tăng sự tạo xương [47].
Như vậy PTH tăng làm tăng hoạt động hủy xương, tăng sự tạo xương [81].
Cân bằng giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương có thể âm hoặc dương.
Khi cân bằng này dương thì thì hiện tượng viêm xương xơ nang sẽ xuất hiện.
Tuy nhiên hiện tượng này ít gặp trong nhiều năm gần đây ngay cả khi cường
năng tuyến cận giáp kéo dài. Tần suất giảm không giải thích được [48].
Khi quá trình hủy xương mạnh hơn quá trình tạo xương, sự mất xương sẽ
sảy ra và càng diễn ra nhanh hơn khi chu chuyển xương tăng. Khi nồng độ PTH
trong máu tăng càng cao càng làm tăng quá trình hủy xương, trong khi giữ mức

15
PTH ở mức cao trung bình khoảng từ 1,5- 5 lần giá trị bình thường thì có tác
dụng duy trì khối xương, tăng quá trình tạo xương [50], [62].
Mặt khác ở bệnh nhân STM có hiện tượng giảm khả năng đáp ứng của
xương với hocmon tuyến cận giáp nên mức PTH phải cao hơn gấp 2-3 lần giá
trị bình thường thì mới duy trì được chu chuyển xương bình thường [42].
Trên những bệnh nhân có bệnh xương do cường cận giáp thứ phát, sự mất
xương được biểu hiện chính là giảm chiều dày của xương vỏ là do tăng hủy bề mặt
của nội cốt mạc [76]. Malluche và cộng sự đã sinh thiết 50 bệnh nhân có MLCT dưới
50 ml/phút nhận thấy có sự tăng hủy xương trên bề mặt của các hủy cốt bào [68 ].
Khi điều trị cho những BN với cường tuyến cận giáp bằng chất ức chế PTH
(Cinacalcet) thì thấy tăng MĐX CXĐ trong khi MĐX CSTL thì không thay đổi [61].
Lien Yeong-Hau và cộng sự (2005) khi nghiên cứu trên những bệnh nhân STM
có cường cận giáp thứ phát nhận thấy sự mất xương tăng lên 2% mỗi 6 tháng [61].
Trong khi ở những phụ nữ mạn kinh, sự mất xương nhanh là 1-3 % mỗi năm.
●Ngoài yếu tố PTH còn có những yếu tố khác cũng tác động đến
quá trình hủy xương
- Cùng với tiến triển của suy thận thì nhiễm toan chuyển hóa cũng sẽ
xảy ra, nhiễm toan chuyển hóa làm tan các chất đệm của xương gây mất calci
xương, ảnh hưởng quá trình kháng hóa của xương và gây ra LX [58], [81].
Toan máu cũng tham gia vào quá trình gây cường cận giáp, làm tăng hoạt
động các tế bào hủy xương do đó kích thích quá trình hủy xương [41].
- Calci máu cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa xương ở bệnh nhân STM.
Giảm nồng độ calci ion hóa trong máu kích thích gián tiếp hoạt động của các
tế bào hủy xương thông qua kích thích sự bài tiết PTH. Trong khi nồng độ
calci ion hóa tăng cao lại ức chế quá trình hủy xương và ức chế trực tiếp sự
tạo thành các tế bào hủy xương bằng cách gắn các thụ thể nhận cảm của calci
lên các tế bào tiền thân của hủy xương [41], [53].