Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp II tại bệnh viện đa khoa ngọc lặc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH
----------------

TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP II TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA NGỌC LẶC

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HOC SINH HỌC
Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm

Nghệ An 9/2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VINH
----------------

TRƯƠNG THỊ THU HƯƠNG

NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP II TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA NGỌC LẶC
Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm
Mã số:
60.42.01.14

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HOC SINH HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Ngọc Hiền

Nghệ An 9/2015


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được cơng bố
trong bất kì một nghiên cứu nào khác.

Nghệ An ngày 10 tháng 9 năm 2015
Tác giả
Trương Thị Thu Hương


LỜI CẢM ƠN
Được sự đồng ý của khoa Sinh trường Đại Học Vinh và thầy giáo
hướng dẫn TS Nguyễn Ngọc Hiền, tôi tiến hành thực hiện đề tài " Nghiên cứu
mật độ xương ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại bệnh viện đa khoa khu
vực Ngọc Lặc".
Để hoàn thành luận văn này tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cơ giáo
đã tận tình hướng dẫn,giảng dạy trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
rèn luyện tại trường Đại Học Vinh.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo hướng dẫn TS.
Nguyễn Ngọc Hiền đã tận tình, chu đáo hướng dẫn tơi một cách tỉ mỉ để tôi
thực hiện luận văn này.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện luận văn một cách tốt nhất,
song do thời gian làm quen với công tác khoa học cịn ít, bước đầu tiếp cận
với thực tế công tác điều tra, thu thập số liệu tại bệnh viện, cũng như hạn chế
về kiến thức và kinh nghiệm nên khơng thể tránh khỏi những thiếu sót nhất

định mà bản thân không nhận thấy được. Tôi rất mong nhận được sự góp ý
của q thầy cơ và các bạn đồng nghiệp để luận văn của tơi được hồn chỉnh
hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn
Nghệ An ngày 10 tháng 9 năm 2015
Học viên
Trương Thị Thu Hương


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
BMI:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index- Trọng lượng cơ thể chia bình phương

LX :

chiều ).
Lỗng xương.

ĐTĐ:

Đái tháo đường

MĐX

Mật độ xương

MĐXBT: Mật độ xương bình thường
GMĐX:
QCT:

DEXA:
DPA:
WHO:
SPA:
SOS:
BUA:
WOB:
T-Score:
Z-Score:

Giảm mật độ xương
Siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasoud).
Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Enery Xray Absorptiometry)
Đo hấp thụ Photon kép (Dual Photon Absorptiometry).
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization).
Đo hấp thụ Photon đơn (Single Photon Absorptiometry).
Tốc độ lan truyền âm (Speed Of Sound).
Độ suy giảm băng tần (Broadban Ultrasound Attentuation).
Độ rộng của xương (Width Of bon).
Tỷ lệ loãng xương so với người trẻ.
Tỷ lệ loãng xương so với người cùng lứa tuổi.


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG BIỂU


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa khi hcmơn
insulin của tụy bị thiếu hay giảm tác động trong cơ thể, biểu hiện bằng mức
đường trong máu luôn cao.Ngày nay bệnh ĐTĐ đang ngày một phát triển
mạnh mẽ và có quy mơ trên tồn thế giới, không những ở những nước phát
triển mà cả các nước đang phát triển cũng có tỉ lệ mắc bệnh rất cao. Theo liên
đoàn ĐTĐ thế giới (IDF: International Diabetes Federation) dự báo đến năm
2025 thế giới có khoảng 380 triệu người mắc bệnh này. Tại Việt Nam tỉ lệ
người mắc bệnh này khoảng 5,2% dân số năm (2008)[1]. Đái tháo đường có 2
thể chính:Đái tháo đường tp 1, Đái tháo đường tuýp 2. Trong đó đái tháo
đường tuýp 2 là loại tiểu đường thường gặp nhất.Thông thường, với bệnh Đái
tháo đường tuýp 2, trong cơ thể sản xuất insulin, nhưng các tế bào khơng thể
sử dụng nó.Theo thời gian, đường huyết sẽ tăng cao trong máu.Béo phì và ít
vận động làm tăng nguy cơ phát triển bệnh Đái đường tuýp 2. Bệnh đái tháo
đường tuýp 2 chiếm khoảng 90-95% trong tổng số bệnh nhân bệnh tiểu
đường, thường gặp ở lứa tuổi trên 35, nhưng gần đây xuất hiện ngày càng
nhiều ở lứa tuổi 30. Hậu quả của bệnh ĐTĐ làm suy giảm nhiều chức năng
của các cơ quan, bao gồm: Tim, mắt, hệ thần kinh, cơ xương khớp……trong
những biến chứng để lai hậu quả của đái tháo đường phải kể đến đó là suy
giảm mật độ xương hay lỗng xương.
Lỗng xương thực chất chính là hậu quả của sự rối loạn cân bằng tạo và
hủy xương. Loãng xương ảnh hưởng xấu tới sức khỏe của con người. Theo báo
cáo của Hiệp hội loãng xương Quốc tế, mỗi năm trên thế giới có khoảng 200 triệu
người bị lỗng xương. Tỷ lệ gãy xương do lỗng xương ở Đơng Nam Á chiếm
17,4% toàn thế giới. Ở Việt Nam, theo thống kê về tình hình bệnh xương khớp tại
Bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 1983-1985 thì khoảng 10,4% số bệnh nhân đến
khám và điều trị có liên quan đến lỗng xương[2]. Loãng xương là một trong
1

những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ, giảm hoặc mất khả năng lao động.
Điều này ảnh hưởng tới xã hội một cách to lớn.Thống kê cho thấy những
người mắc bệnh đái tháo đường thường mắc bệnh loãng xương.
Nguyên nhân dẫn đến loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 ,
do không được điều trị tốt, đường huyết tăng cao, lượng đường bị đào thải ra
ngoài theo nước tiểu nhiều kéo theo lượng canxi, photpho cũng bị đào thải ra
nhiều.Loãng xương trên bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 chiếm tỉ lệ khá cao. Từ trước
đến nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh loãng xương, năm 1948, Albright là
người đầu tiên phát hiện ra hiện tượng loãng xương ở những người bệnh
ĐTĐ, đường huyết khơng được kiểm sốt tốt, sau đó đã có khơng ít những
báo cáo và nghiên cứu về sự liên quan giữa bệnh ĐTĐ và loãng xương nhưng
đại đa số các nghiên cứu chủ yếu quan tâm tới đặc điểm lâm sàng mà chưa đi
sâu tìm hiểu mối liên quan giữa mật độ xương với các yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân ĐTĐ tuýp 2. Đối với Việt Nam nghiên cứu về loãng xương trên bệnh
nhân ĐTĐ tp 2 chưa được quan tâm nhiều. Vì thế tơi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “ Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân Đại tháo đường tuýp 2 tại
bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lặc”.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài :
- Một số đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 tại bệnh viện đa
khoa khu vực Ngọc Lặc
- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới bệnh loãng xương ở bệnh nhân đái
tháo đường tuýp 2

2


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 Bệnh đái tháo đường
1.1.1. Lịch sử và tình hình mắc bệnh ĐTĐ
Bệnh tiểu đường đã tồn tại từ thời cổ đại.Triệu chứng của nó đã được minh
họa trong Ai Cập chữ tượng hình có niên đại đến 1550 trước Công nguyên. Hiện
nay bệnh này được chia làm hai loại: Bệnh tuýp 1 và bệnh tuýp 2.
Trước khi điều trị bằng insulin được phát hiện, bệnh loại 1 là gây tử
vong. Những con người đầu tiên được điều trị bằng insulin vào năm 1922.
Năm sau, một cậu bé năm tuổi, Thụy Điển bắt đầu có tiêm insulin và tiếp tục
sống gần 70 năm tiếp theo cùng bệnh. Kể từ đó, liệu pháp insulin đã tiếp tục
là một cứu cánh cho những người mắc bệnh này.
Ngày nay bệnh đái tháo đường ( bệnh tiểu đường ) đang phát triển trên
quy mơ tồn thế giới, khơng những ở các nước phát triển (Hoa Kỳ tỷ lệ TÐ là
8%, Ðức: 10,2%, Trung Quốc, Hồng Kông: 8,8%, Cuba: 13,2%, Nhật Bản:
6,9%) mà cả các nước đang phát triển cũng có tỷ lệ mắc rất cao[3]. Việt Nam
có tỷ lệ mắc bệnh khoảng 5%[1]. Chính vì vậy, Tổ chức y tế thế giới đang báo
động về căn bệnh này do các biến chứng của bệnh ngày càng nặng nề khiến
người bệnh trở nên tàn tật, hoặc mù lòa. Đa số người bệnh là mắc bệnh tiểu
đường tuýp 2.
Diễn biến từ người bình thuờng thành người bị đái tháo đườngLà một
quá trình lâu dài sau nhiều năm (Giai đoạn tiền tiểu đường), cơ thể chịu tác
động của các yếu tố gây lên rối loạn chuyển hóa đường và các chức năng khác
ở các mức độ từ thấp đến cao, khi vượt qua một giới hạn nhất định (Đường
máu lúc đói < 110mg/dl (6,1mmol/l), HbAlc dưới 5,8%) thì người đó được
gọi là bị ĐTĐ.
1.1.2 Định nghĩa bệnh đái tháo đường (túyp 2)
Đái tháo đường là bệnh do rối loạn chuyển hóa đường gây nên. Các tế
bào sử dụng đường để chuyển thành năng lượng không hiệu quả gây ra các

3

tình trạng: Đường máu tăng cao trên mức bình thường kéo dài, cơ thể thiếu
năng lượng và rối loạn các chức năng khác.
1.1.3 Phân loại và chuẩn đoán đái tháo đường tuýp 2
Phân loại
ĐTĐ Bệnh gồm 2 thể chính là ĐTĐ tuýp 1và tuýp 2
- ĐTĐ tuýp 1(ĐTĐ phụ thuộc vào Insulin ) chiếm khoảng 10% số bệnh
nhân bị bệnh ĐTĐ, thường sảy ra ở người trẻ dưới 30 tuổi Bệnh nhân thường
gầy, phụ thuộc hoàn toàn vào Insulin.
- ĐTĐ tuýp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc vào insulin) chiếm khoảng 80% số
bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ, thường xảy ra ở người trên 35 tuổi.Bệnh diễn biến
tiềm tàng, ít có triệu chứng trong thời gian dài, triệu chứng nghèo nàn và kín
đáo có yếu tố gia đình.
Chẩn đốn
Để chẩn đốn đái tháo đường, hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn chẩn
đoán mới của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1998 và đã được xác định
lại 2002.
Đường huyết ngẫu nhiên trong ngày ≥200 mg/dl (≥11,1 mmol/l), kèm ba
triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được.
Hoặc đường huyết lúc đói ≥126 mg/dL (≥7mmol/l) (đói có nghĩa là trong
vịng 8 giờ khơng được cung cấp đường).
Hoặc đường huyết ≥200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm nghiệm pháp dung
nạp glucose bằng đường uống.
1.2. Bệnh loãng xương
1.2.1. Lịch sử và tình hình mắc bệnh lỗng xương hiện nay
Khái niệm về loãng xương đã được nhắc đến ở nữa đầu thế kỉ 18 bởi một
nhà giải phẫu bệnh người Pháp Martin Lostein (1777 - 1835).
1926 Astley Cooper thấy xương người già mỏng và xốp
1936 William Porter qua khám tử thi ở người phụ nữ bị gãy cổ xương đùi
thấy toàn bộ xương bị yếu giòn, xương mác mỏng như vỏ trứng.

4


1940 Albright mô tả một loại xương liên quan tới suy giảm buồng trứng
sau mãn kinh và một loại do giảm sản xuất nội tiết tố nam ở vỏ thượng thận
người già là nam giới.
1948 Smith thấy một phụ nữ giảm chiều cao so với lúc trẻ do các đốt
sống bị xẹp.
1969 Jonh và Morgan cho rằng tỉ lệ gãy xương tăng ở người cao tuổi là
do mất chất xương. Loãng xương là do mất chất xương quá mức liên quan
đến tuổi ở tồn bộ xương.
1971 Nordin chia lỗng xương thành 2 loại: loãng xương đơn giản do sự mất
xương tương ứng với tuổi và loãng xương nhanh do mất xương quá mức theo tuổi.
1983 Rigg và Melton qua nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng và các
hormone, sự liên quan đến lỗng xương với tuổi với tình trạng mãn kinh đã
đư ra 2 loại loãng xương cho tới ngày nay được nhiều người thừa nhận:
- Loãng xương tuýp 1: Loãng xương sau mãn kinh.
-

Loãng xương tuýp 2: Loãng xương già xuất hiện ở cả 2 giới sau tuổi 65.

1.2.2. Định nghĩa loãng xương
Theo định nghĩa của Viện Y tế Mỹ (2001), loãng xương là một hội
chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ
gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng
trong xương và chất lượng xương. Chất lượng xương là tổng hợp những yếu
tố liên quan đến cấu trúc của xương, quy trình chu chuyển của chất khống
trong xương, độ khống hóa và các đặc điểm của chất keo.
Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương của tổ chức y tế thế giới - WHO

(Kanis,1994) dựa vào T-Score:
+Bình thường: T-Score > -1,0
+Giảm mật độ xương: - 2,5 < T-Score < -1,0
+Loãng xương: T-Score ≤ - 2,5
Giảm mật độ xương: Khái niệm giảm mật độ xương được dùng để chỉ
một khối lượng xương thấp đơn thuần so với tuổi và giới[4],[5],[6].
1.2.3. Cấu trúc và chức năng của xương
5


Cấu trúc xương
Cũng như mô liên kết khác, mô xương có 2 thành phần cơ bản là: Tế bào
xương và chất khuôn xương.
- Chất khuôn xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác giàu
chất glucoaminoglycin, khuôn xương có thể trở thành calci hóa. Mơ xương có
xương đặc (xương vỏ) và xương xốp (bè xương); 80% - 90% khối lượng xương đặc
được calci hóa; 15 - 25% khối lượng xương xốp có chức năng chuyển hóa. Xương
đặc có chức năng bảo vệ cịn xương xốp có chức năng chuyển hóa.
- Các tế bào xương bao gồm: Hủy cốt bào (Osteoblast) là các tế bào khổng
lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương. Tạo cốt bào (Osteoclast) là tế bào có nhân
hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương (các sợi
collagen và các chất nền), có vai trị quan trọng trong q trình calci hóa. Cốt
bào (Osteocyte) giữ vai trị quan trọng trong sự trao đổi calci giữa xương và
dịch ngoại bào do tiết ra osteocalcin.

Cấu trúc xương bình
thường

Cấu trúc xương lỗng
xương

Hình ảnh cấu trúc xương bình thường và lỗng xương
Chức năng
6


Xương là một mô liên kết cùng với sụn tạo nên hệ xương có 3 chức năng
chính:
- Chức năng cơ học: Hỗ trợ và là chỗ bám của các cơđể vận động.
- Chức năng chuyển hóa: Bao gồm việc cung cấp một kho hằng định nội
mơi chứa chất khống, chủ yếu Canxi, nhưng cũng có một số chất khống
quan trọng khác như Magie và Phospho.
- Chức năng bảo vệ các tạng và tủy sống
1.2.4. Sự tái tạo và quá trình hủy xương
Sự tái tạo xương
Một chu kỳ tái tạo xương bắt đầu bằng sự huỷ xương do vai trò của huỷ
cốt bào, tiếp theo là giai đoạn chuyển đổi với sự kết thúc quá trình huỷ xương
và bắt đầu quá trình tạo xương. Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo
ra trong q trình huỷ xương được lót bởi các tế bào đơn nhân. Trong quá
trình tạo xương các tế bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc
xương, các tế bào này sau đó được biệt hoá thành tạo cốt bào để tổng hợp nên
chất căn bản chứa calci lắng đọng, các hốc được làm đầy dần với xương mới.
Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào lát phẳng trong khi chất
cơ bản khơng calci hố thu hẹp lại, thậm chí biến mất. Để hồn thành q
trình tái tạo xương, cần vài tháng.
Nhờ q trình tái tạo xương mà mơ xương liên tục được thay thế để duy trì
khối lượng, hình dáng và sự toàn vẹn của xương. Tuy nhiên để q trình tái tạo
xương được hồn thiện địi hỏi phải có sự cân bằng giữa q trình huỷ xương và
tạo xương.
Những thơng số sinh hố phản ánh q trình tái tạo của xương

Những thơng số sinh hố phản ánh q trình tạo xương
- Osteocanxin: Được tổng hợp từ tạo cốt bào và nguyên bào xương.
Nồng độ osteocanxin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hoá. Định
lượng osteocanxin là một xét nghiệm sinh hố trong chẩn đốn lỗng xương.
Nồng độ osteocanxin tăng trong loãng xương.

7


- Phosphatase kiềm của xương: Là một enzym ở tại màng tạo cốt bào,
hoạt tính của phosphatase kiềm trong huyết thanh được dùng để đánh giá sự
tạo xương nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao. Ở những người lỗng
xương phosphatase kiềm có thể bình thường hoặc hơi tăng.
Những thơng số phản ảnh q trình huỷ xương
- Canxi niệu: Tỉ lệ canxi/creatinin niệu khi đói tăng, nghĩa là sự huỷ
xương tăng. Phương pháp này độ nhậy không cao.
- Hydroxyprolin niệu (OHP): Nồng độ OHP niệu khi đói phản ảnh sự
phân huỷ collagen của xương. Tỉ lệ OHP/creatinin niệu khi đói được sử dụng
để đánh giá sự huỷ xương.
Các yếu tố tham gia điều hòa tái tạo xương
 Các hormon:
- Parathyroid hormon (PTH): Hormon này kích thích tăng huỷ xương do
làm hoạt hoá và tăng tạo huỷ cốt bào và ức chế hoạt hoá của tạo cốt bào. PTH
cũng làm tăng canxi máu bằng cách tăng tái hấp thu canxi ở thận và ruột.[7]
- Canxitonin: Ngược với tác dụng của PTH, canxitonin có tác dụng ức
chế sự huỷ xương, làm giảm canxi máu nhưng không làm biến đổi sự tái tạo
xương.
- Insulin: Isulin điều chỉnh sự huỷ xương và có kích thích rõ rệt lên sự tổng
hợp chất nền của xương nên nó rất cần thiết cho sự canxi hố bình thường của
xương.

- 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 (Canxitriol): Vai trị quan trọng của
vitamin D3 là tăng quá trình hấp thụ canxi ở ruột và xương thông qua sự tổng
hợp osteocanxi.
- Glucocorticoid: Có tác dụng chuyển hố xương và chất khống của
xương do làm tăng thối hố protein của khn xương.
- Thyroid hormon: Các hormon T3, T4 của tuyến giáp rất cần thiết cho
sự tăng trưởng và phát triển bình thường của xương do vai trị chuyển mơ sụn
thành mơ xương của chúng.

8


- Estrogen và Testosterol là những hormon sinh dục cần thiết cho sự
trưởng thành của mơ xương, vai trị này đã được chứng minh trong việc dự
phòng mất xương do mãn kinh và do tuổi tác.
Năm 1940, Albright là người đầu tiên đã thấy được mối liên hệ giữa
chứng loãng xương và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ. Sau đó các
kết quả nghiên cứu đã khẳng định kết luận của Albright. Mặc dù mất xương là
hiện tượng sinh lý xuất hiện từ sau tuổi 40 ở cả 2 giới, song rõ ràng tốc độ
mất xương ở cả nam và nữ là hoàn toàn khác nhau. Ở tuổi 70 có tới 50% phụ
nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% có
biểu hiện mất xương ở độ tuổi 80. Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn từ
15 - 20 năm so với nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng
trứng một cách nhanh chóng. Người ta cũng thấy khối lượng xương thấp và
tốc độ mất xương nhanh ở những phụ nữ bị cắt bỏ buồng trứng (mãn kinh do
phẫu thuật).
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp hormon thay thế sẽ làm giảm
sự mất xương. Nếu liệu pháp hormon thay thế được áp dụng trong vòng 5 -10
năm từ khi mãn kinh sẽ làm giảm tới 50% nguy cơ gãy xương do loãng
xương. Sau khi ngưng liệu pháp hormon thay thế thì sự mất xương lại tiếp tục

với tốc độ giống như sau mãn kinh.
Những số liệu trên đã chứng tỏ rằng mãn kinh là nguyên nhân trực tiếp
gây ra sự khác biệt giữa nguy cơ lỗng xương của nam và nữ. Có thể nói
estrogen có vai trị quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương và từ lâu
người ta đã nhận thấy bất kỳ nguyên nhân nào làm cho sự thiếu hụt estrogen
xuất hiện sớm đều có thể dẫn đến giảm khối xương và gây LX.
Người ta cịn nhận thấy có các thụ thể của estrogen ở các tạo cốt bào. Sự
khám phá này khẳng định thêm vai trò quan trọng của estrogen đối với sự
hình thành xươg.
1.2.5. Phân loại lỗng xương
 Loãng xương nguyên phát
9


Loãng xương nguyên phát xuất hiện một cách tự nhiên khơng phát hiện
được ngun nhân gì khác ngồi yếu tố tuổi tác hoặc thời kỳ sau mãn kinh.
Từ những năm 1940, Albright đã đề cập đến hai thể loãng xương:
- Loãng xương sau mãn kinh (LX tuýp 1).
- Loãng xương tuổi già (LX tuýp 2).
Loãng xương sau mãn kinh là LX xuất hiện sau tuổi mãn kinh trong vòng 6
hoặc 8 năm, tổn thương LX nặng ở phần xương xốp do đó thường thấy các biểu
hiện ở cột sống như lún đốt sống, gù, cịng, gãy đầu dưới xương quay[8],[9],[6].
Lỗng xương tuổi già xuất hiện ở cả nam và nữ, thường trên 65 tuổi với
tỷ lệ nữ so với nam là 2/1.Đây là hậu quả của sự mất xương từ từ trong nhiều
năm. Biểu hiện gãy xương hay gặp là gãy cổ xương đùi, gãy lún đốt sống
do tổn thương xuất hiện đồng đều trên xương đặc (xương vỏ) cũng như
xương xốp (xương bè). Type loãng xương này liên quan đến hai yếu tố
chính là giảm hấp thụ caxi ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây ra
cường cận giáp thứ phát.
 Loãng xương thứ phát

Là LX liên quan đến những bệnh lý, những yếu tố có thể gây ra hậu quả
LX.Kiểu lỗng xương này có thể thấy ở mọi lứa tuổi. Ngoài các nguyên nhân
do bệnh lý như cường vỏ thượng thận, cường giáp trạng, cường cận giáp
nguyên phát, hội chứng kém hấp thu, bệnh gan mật mạn tính… người ta cịn
thấy LX thứ phát ở những đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém, nghiện
rượu, thuốc lá. Đặc biệt LX hay gặp ở những người phải điều trị kéo dài bằng
glucocorticoid, heparin, thuốc chống co giật…
1.2.6. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương
 Chủng tộc
Ở Mỹ, phụ nữ da trắng và phụ nữ nguồn gốc Châu Á có tỉ lệ LX cao hơn
những phụ nữ da đen, trên thực tế những phụ nữ da đen này có khối lượng
xương cao hơn[10].

10


 Giới
Phụ nữ có nguy cơ LX cao hơn nam giới gấp 4 lần vì khối lượng xương
của họ thấp hơn và có một q trình mất xương nhanh hơn ở nam giới do hậu
quả của sự suy giảm chức năng buồng trứng nhanh chóng sau mãn kinh. Ở
tuổi 70, có 50% phụ nữ sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam
chỉ có 25% có biểu hiện mất xương ở tuổi 80.
 Yếu tố di truyền và gia đình
Những phụ nữ có tiền sử gia đình LX dễ có nguy cơ LX. Theo Diaz và
cộng sự những người có mẹ đẻ gãy xương thường có nguy cơ gãy lún đốt
sống do LX cao hơn những người khơng có mẹ đẻ gãy xương do lỗng
xương.
 Tuổi già
Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ tuổi càng cao mật độ xương
càng giảm. Ở người già có sự mất cân bằng giữa tạo xương và huỷ xương.

Chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm là một nguyên nhân dẫn tới tình trạng
mất xương ở người già. Một nguyên nhân thứ hai dẫn tới sự mất xương ở
người già là sự suy giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu canxi ở ống
thận.
Nghiên cứu của Thomsen, Boyanov – Popivanov cho thấy tỉ lệ LX có
mối liên quan nghịch giữa sự gia tăng của tuổi với mật độ xương.


Tuổi mãn kinh
Những phụ nữ mãn kinh sớm tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng

trứng có nguy cơ LX lớn hơn do thiếu hụt estrogen. Albright (1941) là người đầu
tiên quan tâm tới mối liên hệ giữa LX và giảm chức năng buồng trứng của phụ
nữ.Sau này nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ chặt chẽ này.
 Yếu tố sinh đẻ
Nhiều nghiên cứu thấy rằng không sinh đẻ là yếu tố nguy cơ gây LX[36]
vì khi có thai làm tăng ảnh hưởng và hoạt động của nội tiết tố giới tính. Một
số nghiên cứu khác thấy rằng ở những phụ nữ sinh quá nhiều con có thể cũng
là nguy cơ LX do không đảm bảo chế độ dinh dưỡng và canxi.

11


 Hormon
- Thiếu estrogen trong thời gian tăng trưởng và lão hóa có khả năng là
yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của LX. Theo Somay (2005), tỷ
lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãy
xương do loãng xương.
- Androgen: Là hormone sinh dục có vai trị cần thiết trong sự tích lũy
chất khống xương, điều này được chứng minh khi các bệnh nhân bị phẫu

thuật cắt buồng trứng mà mất đáp ứng với androgen (do các receptor thụ cảm
với androgen khơng bình thường) thì sẽ bị giảm mật độ xương mặc dù đã
được sử dụng liệu pháp estrogen thay thế.
 Dinh dưỡng
Dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của bộ xương.Xương được
cấu tạo bởi Protein và các chất khống trong đó chủ yếu là canxi và phospho.
Nhiều nghiên cứu khác nhau đã tìm được một số liên quan giữa mức độ thu
nhận Protein và khối lượng xương.
 Yếu tố chiều cao
Chiều cao là yếu tố có ảnh hưởng đến mật độ xương.Những người tầm
vóc nhỏ có khối xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ LX.
Dedhar A.A và cộng sự đã tiến hành do mật độ xương cẳng tay bằng
DEXA cho 22 nam giới thì thấy rằng mật độ xương có liên quan đến chiều
cao (r = 0,570).
Theo Hoay, Kung A W ở những người phụ nữ có chiều cao dưới 153 cm
có nguy cơ giảm mật độ xương cột sống thắt lưng và cổ xương đùi.
Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Thủy, Trần Thị Tô Châu những người
có chiều cao từ 145cm trở xuống là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương[2].
 Yếu tố cân nặng và chỉ số khối cơ thể
Ở người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất gãy cổ
xương đùi và xẹp đốt sống do LX cao hơn. Ngược lại cân nặng cao là một yếu
tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng tạo xương và
tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estron ở mô mỡ.

12


Boyanov và cộng sự trong nghiên cứu của mình, tác giả nhận thấy là
BMI ≥ 25 dường như là yếu tố bảo vệ đối với mật độ xương trong khi ở
những người gầy với BMI < 18,5 thì lại tăng nguy cơ loãng xương.

 Lối sống
Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là yếu
tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự tạo
xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới mất
xương nhanh. Dường như chế độ tập luyện cũng giữ một vai trị quan trọng
trong q trình phát triển của cơ thể. Rocker thấy mối tương quan giữa mức
độ hoạt động và mật độ khoáng của xương trong một nghiên cứu với thời gian
dài trên những phụ nữ độ tuổi 30.Mặt khác, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự
giảm mật độ xương ở những nữ vận động viên điền kinh.Phải chăng, sự tập
luyện quá sức lại có tác động khơng tốt lên bộ xương.
Thói quen hút thuốc lá: Khói thuốc lá có ảnh hưởng rõ rệt tới mật độ
xương cổ xương đùi và cột sống thắt lưng.
Thói quen lạm dụng rượu, cà phê, thuốc cocticoit : Là một yếu tố nguy
cơ của LX do chúng làm giảm hấp thu canxi và các chất khoáng ở ruột đồng
thời do các chất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản hoạt động của tạo
cốt bào.
 Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương
- Cường giáp, cường cận giáp, suy giáp.
- Suy giảm tuyến sinh dục ở cả nam và nữ, mãn kinh sớm, cắt buồng
trứng hoặc cắt tinh hoàn hai bên. Điều trị ung thư vú bằng hóa chất.
- Suy tuyến yên, ghép tạng. Bất động lâu sau chấn thương thần kinh,
bệnh parkinson's, Cushing, sau cắt dạ dày - ruột, bệnh viêm dạ dày - ruột,
Crohn's, viêm loét đại tràng.
- Rối loạn tiêu hoá kéo dài, chán ăn do nguyên nhân thần kinh.
- Suy thận, xơ gan, viêm khớp mãn tính.
1.2.7. Các phương pháp chẩn đốn lỗng xương
Sinh thiết xương

13

Sinh thiết xương để chẩn đốn LX, vị trí sinh thiết thường lấy ở xương chậu
giúp đánh giá được các chu chuyển của xương, cơ chế bệnh sinh của LX, chẩn
đốn lỗng xương thứ phát, LX ngun phát. Tuy nhiên phương pháp này là
phương pháp chẩn đốn có xâm nhập nên có nhiều biến chứng như đau kéo dài,
chảy máu nơi sinh thiết, nhiễm trùng ngồi da, do đó ngày nay phương pháp này
người ta ít sử dụng .
Các xét nghiệm sinh hóa
- Phosphatase kiềm huyết thanh: Là một enzyme có mặt trên màng của
các tạo cốt bào. Các isoenzyme của xương và gan đóng vai trị chủ yếu trong
việc phóng thích phosphatase kiềm vào vịng tuần hồn. Phosphatase kiềm
tồn bộ ở dạng hoạt hoá được sử dụng như một marker tạo xương tuy nhiên
độ đặc hiệu và độ nhạy trong chẩn đốn lỗng xương khơng cao.
- Osteocanxin huyết thanh hay còn gọi là gla-protein xương. Nồng độ
osteocanxin liên quan đến tốc độ tạo xương và sự khoáng hoá. Nồng độ
osteocanxin tăng cao trong lỗng xương, có giá trị đánh giá sự mất xương
chậm và theo dõi dài hạn quá trình điều trị LX[6],[11].
- Canxi niệu: Tỷ lệ canxi/creatinin niệu khi đói tăng nghĩa là có sự huỷ
xương tăng. Phương pháp này độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn
đốn LX.
- Canxi mau: Trị số trung bình của canxi máu từ 2,15- 2,5mmol/l. LX có
trị số canxi máu thấp do nhiều nguyên nhân.
- Hydroxyprolin niệu (OHP): Nồng độ OHP niệu khi đói phản ánh sự
phân huỷ collagen của xương. Tỷ lệ OHP/creatinin niệu khi đói được sử dụng
để đánh giá sự huỷ xương. Độ nhạy của OHP trong chẩn đốn LX khơng cao
do một lượng lớn OHP có trong nước tiểu khơng phải là sản phẩm của q
trình phân huỷ collagen của xương mà có thể là sản phẩm của các collagen mới
hình thành Hydroxylysin.
Các phương pháp đo mật độ xương

14


 Đo hấp thụ Photon đơn (SPA – Single Photon Absorptiometry):Là phương
pháp được ra đời từ năm 1963.
Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào sự thay đổi của chùm tia γ
phát ra từ nguồn phóng xạ (thường là I125) phóng qua vùng cần nghiên cứu của
xương. Do bị ảnh hưởng của tổ chức phần mềm nên phương pháp này thường
được dùng để nghiên cứu các xương ở nông như đầu dưới xương quay. Ở đây
có tỷ lệ xương xốp xấp xỉ 50%, nên đo ở đây cho phép phát hiện sự mất
xương sớm. Người ta cũng có thể dùng phương pháp hấp thụ Photon đơn để
đo mật độ xương gót.
- Ưu điểm: Máy gọn nhẹ, liều tia xạ thấp (5 - 10 mrem), do đó dễ áp
dụng tại cộng đồng.
- Nhược điểm: Chỉ áp dụng ở những vị trí xương ngoại vi khơng đo được
xương đùi, xương cột sống.
 Đo hấp thụ Photon kép (DPA - Dual Photon Absorptiometry): Ra đời năm
1966.
- Nguyên lý: Sử dụng hai nguồn Photon có năng lượng khác nhau, hệ số
hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khối
lượng xương. Nguồn phát xạ là Gadolinium. Kết quả được biểu diễn bằng
lượng chất khoáng trên một đơn vị diện tích được quét bởi tia (g/cm 2), liều tia
là 5 mrem.
- Ưu điểm: Cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương.
- Nhược điểm: Khơng thể dùng để nghiên cứu tách biệt giữa phần xương
đặc hay xương xốp. Thời gian thăm dò dài (> 20 phút)[27].
 Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (QCT-Quantitative
Computed Tomography)
- Nguyên lý: Với những lớp cắt 8 - 10mm đi qua trung tâm các thân đốt
sống từ L1 - L5, QCT cho phép đo được giá trị tỷ trọng khoáng thực sự bằng

g/cm3 độc lập với chiều cao của xương. Tỷ trọng khoáng của xương được so
sánh với một phanton đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác
nhau.
15


- Ưu điểm: QCT cho biết tỷ trọng khoáng thực sự 3 chiều của xương, có
khả năng nghiên cứu tách biệt các phần xương bè, vỏ xương và cột sống.
- Nhược điểm: Nguồn tia xạ cao (200 - 1500 mrem) thời gian thăm dò
kéo dài (15 phút). Giá thành còn cao.
 Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single – energy X - ray sorptiometry - SXA)
- Nguyên lý: Phương pháp này cũng dựa trên nguyên lý giống như SPA
tuy nhiên nguồn tia xạ được thay bằng tia X. SXA được ứng dụng để đo tại
các vị trí đầu dưới xương quay và gót chân. Vị trí được đo địi hỏi phải được
bao quanh bởi môi trường nước hoặc gel. Mức độ sai số tương tự như SPA.
 Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray
Absorptiometry)
- Nguyên lý: Cũng tương tự như DPA nhưng nguồn tia γ phát ra từ
Gadolinium 153 được thay thế bằng nguồn phát tia X. Nguồn photon phát xạ
lớn hơn DPA gấp 500 – 1000 lần, cho phép thời gian thăm dò ngắn (khoảng 5
– 7 phút), khả năng tái lập kỹ thuật tốt, mức độ sai số là 1%.
- Ưu điểm:Độ chính xác cao, thời gian thăm dị ngắn, liều tia thấp chỉ 2 4 mrem, đánh giá tách biệt giữa xương bè và xương vỏ, chi phí thấp. Có thể
đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như cột sống thắt lưng, cổ xương đùi
và các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân.
- Nhược điểm: Bị hạn chế khi đánh giá nếu gặp các gai xương và calci
hoá động mạch[12].
 Siêu âm định lượng (QUS - Quantitative Ultrasound
Là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá tình trạng của xương.
- Ngun lý: Phát chùm sóng siêu âm qua vị trí xương gót, xương bánh chè
hoặc xương cẳng tay để đánh giá chất lượng xương. Khi xương bị xốp do LX

khả năng dẫn truyền siêu âm qua xương sẽ kém đi và khả năng hấp thụ siêu âm
cũng giảm đi.
- Ưu điểm: Khơng liên quan tới tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn do
đó QUS có giá trị trong các nghiên cứu điều tra sàng lọc loãng xương.

16


- Nhược điểm: Độ chính xác bị ảnh hưởng bởi phần mềm bao quanh, tính
ổn định của kết quả cịn đang tiếp tục được nghiên cứu.
1.3. Loãng xương và đái tháo đường tuýp 2
Loãng xương và đái tháo đường tuýp 2 là những bệnh lý thường gặp ở
người cao tuổi. Ớ người trên 60 tuổi có khoảng 20% phụ nữ, 10% nam giới bị
loãng xương . Loãng xương thường diễn biến âm thầm, kín đáo và khó phát
hiện. Khi trọng lượng xương mất khoảng 30-40% thì mới có dấu hiệu lâm
sàng như đau cột sống, vẹo cột sống hay gẫy xương. Vì vậy việc khám, phát
hiện sớm lỗng xương và điều trị dự phịng cho những đối tượng có nguy cơ
cao là rất cần thiết.
Ngồi các ngun nhân thơng thường gây lỗng xương liên quan đến q
trình lão hóa thì ĐTĐ được cho là một nguyên nhân gây loãng xương. Cho
đến nay đã có nhiều bằng chứng về mối liên quan chặt chẽ giữa ĐTĐ và
loãng xương do bệnh lý phối hợp giữa ĐTĐ và loãng xương và các cơ chế
sinh bệnh học trực tiếp của ĐTĐ dẫn đến loãng xương .
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số cơng trình nghiên cứu về lỗng
xương ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2.Tuy nhiên cho đến nay các cơng
trình nghiên đề cập đến các biến đổi mật độ xương ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2
còn rất khiêm tốn.
1.3.1. Cơ chế gây loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2
Thống kê cho thấy những người mắc bệnh đái tháo đường thường mắc
bệnh loãng xương. Những bệnh nhân đái tháo đường không được điều trị tốt,

đường huyết tăng cao, lượng đường bị đào thải ra ngoài theo nước tiểu nhiều
kéo theo lượng canxi, photpho cũng bị đào thải ra nhiều. Những khoáng chất
này là thành phần chủ yếu của muối xương, nếu bị mất đi một số lượng lớn sẽ
dẫn đến giảm sút mật độ xương gây ra loãng xương. Qua các nghiên cứu cho
thấy đường huyết lúc đói và số lượng đường trong nước tiểu càng tăng cao
thì mật độ xương càng thấp, lỗng xương càng dễ hình thành. Nếu đường
huyết giảm xuống gần với trị số bình thường thì canxi niệu cũng giảm xuống

17