Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp, can thiệp động mạch vành phải xuất phát bất thường

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN VĂN SƠN

GHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Và KẾT QUẢ CHỤP, CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH PHẢI
XUẤT PHÁT BẤT THƢỜNG

Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số: 60 72 0140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG

HÀ NỘI – 2014


2

LỜI CẢM ƠN
Trải qua 2 năm học Cao học dưới mái trường Đại học Y Hà Nội và
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã giúp tôi trải qua khoảng thời gian được
thực sự cọ sát lâm sàng, được trải nghiệm và từng bước trưởng thành. Chính

những ngày này, tôi đã nhận được sự uốn nắn, chỉ dạy tận tình, sự dìu dắt
nâng đỡ của các Thầy Cô, sự động viên, giúp đỡ quý báu của các anh chị
trong Viện và các bạn đồng môn.
Nhân dịp cuốn luận văn này được hoàn thành, tôi xin gửi lời cảm ơn
chân thành tới:
● Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và phòng Đào Tạo Sau
Đại học
● Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai
● Ban Lãnh Đạo Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam
● Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
● PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng - người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực
hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu này.
● GS. TS Nguyễn Lân Việt - Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch
Quốc Gia Việt Nam, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học
Y Hà Nội.
● PGS. TS Đỗ Doãn Lợi- Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt
Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội.
Cùng các thầy cô trong Bộ môn Tim mạch đã dạy dỗ, hướng dẫn tôi
trong suốt thời gian học tại Viện Tim mạch.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới các cô chú, anh chị em phòng Tim
mạch Can thiệp, các bác sỹ, y tá và các nhân viên trong Viện Tim mạch Quốc
Gia Việt Nam, đã nhiệt tình giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập
và thực hiện nghiên cứu này.


3

Tôi xin cảm ơn các bạn Nội trú và Cao học Tim mạch đã hỗ trợ tôi rất
nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân và thân nhân của họ, đã tham gia, hợp
tác cùng tôi trong quá trình hoàn thành nghiên cứu này.
Đối với gia đình, tôi xin dành tặng thành quả này với những sự biết ơn
sâu sắc cho:
Cha Mẹ tôi những người mà tôi kính trọng và yêu thương nhất, những
người đã chịu quá nhiều hy sinh gian khổ để nuôi dạy chúng tôi nên người.
Cho người vợ và 2 đứa con yêu quý của tôi, đã vất vả, hy sinh, đã hỗ
trợ tôi mọi mặt và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống và sự nghiệp.
Tôi cũng rất biết ơn Bố mẹ vợ, các em tôi và em vợ tôi, họ hàng thân
hữu của tôi đã giúp đỡ tôi rất nhiều.
Xin cảm ơn tất cả mọi người./.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2014
Nguyễn Văn Sơn


4

CHỮ VIẾT TẮT
ACAOS
BN
CA
CAD
CTO
ĐM
ĐM
ĐMC
ĐMP
ĐMQ
ĐMV
ĐTĐ

LAD
LAO
LCA
LCx
LM
LSV
MRI
MSCT
NMCT
NPGS
NYHA
PCI
RAO
RCA
SCA
TBMN
TCQ
TEE
THA
TIMI
TTE

Nguồn gốc bất thường của động mạch vành từ xoang Valsalva
đối diện (anomalous coronary artery from the opposite sinus)
Bệnh nhân
Coronary angiography (Chụp ĐMV)
Coronary artery disease (Bệnh động mạch vành)
Chronic total occlusion (Tắc hoàn toàn mạn tính)
Động mạch
Động mạch

Đông mạch chủ
Động mạch phổi
Động mạch quay
Động mạch vành
Điện tâm đồ
Left anterior descending (ĐM liên thất trước)
Bóng để ở tư thế nghiêng trái
Left coronary artery (ĐMV trái)
Left circumflex (ĐM mũ)
Left main (Thân chung ĐMV trái)
Left sinus valsalva (Xoang vành trái)
Chụp cộng hưởng từ(Magnetic resonance imaging)
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice computer tomography)
Nhồi máu cơ tim
Nghiệm pháp gắng sức
Phân loại suy tim trên lâm sàng theo Hội Tim mạch New York
(New York Heart Association).
Can thiệp ĐMV qua da(Percutaneous Coronary Intervention).
Bóng để ở tư thế nghiêng phải
Right coronary artery (ĐMV phải)
Một động mạch vành duy nhất (Single coronary artery)
Tai biến mạch não
Thuốc cản quang
siêu âm tim qua thực quản(transesophageal echocardiography)
Tăng huyết áp
Mức độ dòng chảy trong động mạch vành theo nghiên cứu TIMI
(Thrombolysis In acute Myocardial Infarction).
siêu âm tim qua thành ngực(transthoracic echocardiography)

5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 13
1.1. Đặc điểm giải phẫu - chức năng động mạch vành ............................... 13
1.1.1. Quan điểm về sự phân chia hệ ĐMV ............................................ 13
1.1.2. Giải phẫu điển hình hệ ĐMV ........................................................ 13
1.1.3 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành. ............................................ 20
1.2. Bất thường giải phẫu ĐMV bẩm sinh .................................................. 21
1.3. Các phương pháp có thể phát hiện bất thường xuất phát động mạch vành.... 23
1.3.1. Siêu âm tim ................................................................................... 23
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ ...................................................................... 24
1.3.3. Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV .................................... 24
1.4. Chụp và can thiệp ĐMV qua da ........................................................... 26
1.4.1. Chụp động mạch vành qua da ....................................................... 26
1.4.2. Can thiệp động mạch vành qua da ................................................ 34
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 40
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu................................................................... 40
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn BN ............................................................... 40
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bất thường xuất phát ĐMV phải ............... 40
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 41
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 41
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 42
2.3. Các thông số nghiên cứu ...................................................................... 43

6

2.3.1. Các thông số chung ....................................................................... 43
2.3.2. Tiền sử, lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ...................................... 43
2.3.3. Các thông số cận lâm sàng ............................................................ 45
2.3.4. Kết quả chụp động mạch vành ...................................................... 46
2.3.5. Kết quả can thiệp động mạch vành .............................................. 47
2.4. Xử lý số liệu ......................................................................................... 48
2.5. Biện pháp khống chế sai số .................................................................. 48
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 48
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 49
3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân ............................................................. 49
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính ............................................................ 49
3.1.2. Đặc điểm chung của nhóm can thiệp ĐMV .................................. 49
3.1.3. Chỉ định chụp ĐMV ...................................................................... 50
3.2. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng ............................................... 51
3.2.1. Đặc điểm về tiền sử và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ....... 51
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện ................................................... 52
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 53
3.3. Đặc điểm về kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành phải xuất phát
bất thường ........................................................................................... 58
3.3.1. Đặc điểm về chụp ĐMV ............................................................... 58
3.3.2. Kết quả can thiệp ĐMV phải xuất phát bất thường ...................... 66
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 69
4.1. Về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ........................................... 69
4.1.1. Về tỉ lệ xuất phát bất thường ......................................................... 69
4.1.2. Bàn luận về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu ................................ 70
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ................................. 72
4.2.1. Đặc điểm về tiền sử và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ....... 72

7

4.2.2. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng ................................................ 72
4.2.3. Bàn luận về siêu âm tim. ............................................................... 73
4.2.4. Bàn luận về chụp MSCT động mạch vành ................................... 75
4.3. Bàn luận về các yếu tố kỹ thuật của chụp và can thiệp ĐMV phải xuất
phát bất thường ................................................................................... 76
4.3.1. Bàn luận về các yếu tố kỹ thuật của chụp ĐMV phải xuất phát bất thường ....76
4.3.2. Bàn luận về can thiệp ĐMV phải xuất phát bất thường ............... 83
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5.
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10

Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22
Bảng 3.23
Bảng 3.24
Bảng 4.1
Bảng 4.2.

Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội tim mạch Canada – CCS ..... 44
Phân loại các mức độ chức năng tâm thu thất trái ...................... 46
Đặc điểm về tuổi, giới tính ......................................................... 49
Chỉ định chụp động mạch vành .................................................. 50
Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ................ 51
Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện ................................................. 52
Đặc điểm xét nghiệm huyết học và sinh hóa lúc vào viện ......... 53
Xét nghiệm men tim ................................................................... 54
Đặc điểm điện tâm đồ ................................................................. 54
Kết quả siêu âm tim .................................................................... 55
Kết quả chụp MSCT động mạch vành........................................ 56
Tỉ lệ động mach vành đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi
trên phim chụp MSCT ................................................................ 57

Đường vào................................................................................... 58
Chụp chọn lọc ĐMV phải ........................................................... 59
Vị trí xuất phát động mạch vành Phải ........................................ 60
Đặc điểm của nhóm thất bại ....................................................... 60
Tỉ lệ phải thay sonde khi chụp ĐMV phải.................................. 61
Tỉ lệ chụp chọn loc ĐMV phải thành công ở nhóm có và không
thay sonde ................................................................................... 61
Loại catheter chụp chọn lọc thành công tương ứng với vị trí xuất
phát ĐMV phải ........................................................................... 62
Động mạch vành phải ưu năng ................................................... 63
Mức độ hẹp động mạch vành phải .............................................. 64
Tỉ lệ hẹp ĐMV có ý nghĩa .......................................................... 65
Thời gian chiếu tia ...................................................................... 66
Đường vào................................................................................... 66
Loại catheter can thiệp thành công cho từng vị trí ..................... 67
Thời gian chiếu tia ...................................................................... 68
Tỉ lệ bất thường động mạch vành ở một số nghiên cứu trên thế giới ...69
Tuổi và giới ở một số nghiên cứu ............................................... 71


9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố giới tính ở nhóm can thiệp ........................................ 50

Biểu đồ 3.2.

Chỉ định chụp ĐMV ............................................................... 50

Biểu đồ 3.3.

Phân bố tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ ........................... 52

Biểu đồ 3.4.

Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện ............................................. 53

Biểu đồ 3.5.

Đườngvào................................................................................ 58

Biểu đồ 3.6.

Chụp chọn lọc động mạch vành phải...................................... 59

Biểu đồ 3.7.

Loại catheter chụp chọn lọc thành công tương ứng với vị trí
xuất phát ĐMV phải ............................................................... 63

Biểu đồ 3.8.

Mức độ hẹp động mạch vành phải......................................... 64

Biểu đồ 3.9.

Phân bố nhóm CAD ................................................................ 65

Biểu đồ 3.10. Vị trí xuất phát động mạch vành phải của nhóm PCI............. 67
Biểu đồ 3.11. Loại Catheter can thiệp thành công cho từng vị trí xuất phát
ĐMV phải ............................................................................... 68


10

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Mô phỏng lỗ xuất phát của ĐMV so với xoang vành .............. 14

Hình 1.2.

Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC ................................ 14

Hình 1.3.

Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV ................................................. 15

Hình 1.4.

Sơ đồ 17 nhánh ĐMV ............................................................... 17

Hình 1.5.

Sơ đồ vòng nối ĐMV................................................................ 19

Hình 1.6.

Sơ đồ mô phỏng ưu thế ĐMV .................................................. 20

Hình 1.7.

Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát ............................... 23

Hình 1.8.

Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát ............................... 23

Hình 1.9.

Hình ảnh ĐMV phải xuất phát bất thường qua máy chụp cắt lớp
đa đầu dò ................................................................................... 25

Hình 1.10.

Hình ảnh động mạch vành phải xuất phát bất thường trên phim
chụp ĐMV qua da ..................................................................... 26

Hình 1.11.

Một số ống thông chụp ĐMV thường dùng ............................. 29


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là

nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Theo
báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2001, bệnh mạch vành là căn nguyên
gây tử vong cho 7,3 triệu người trên thế giới [1]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh
mạch vành năm 1991 là 3%. Năm 1996 tỷ lệ này là 6,05% và năm 1999 là
9,5% [2]. Theo thống kê của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ bệnh
ĐMV điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam có khuynh hướng gia tăng rõ rệt
trong những năm gần đây: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% trong tổng số các
bệnh nhân nhập viện năm 2007 [3].
Vào năm 1958, bác sĩ Mason Sones và cộng sự ở Cleveland Clinic
(Mỹ) lần đầu tiên tình cờ chụp được chọn lọc động mạch vành. Kể từ đó, việc
chụp ĐMV đã trở thành một thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra
một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV cũng như các bệnh
tim mạch. Trên tực tế lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh khác nhau như: Siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, ngay cả kỹ thuật xạ hình, PET,
SPECT … ngày một phát triển đã đóng góp rất nhiều trong chẩn đoán và điều
trị bệnh tim mạch. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong các phương pháp chẩn
đoán bệnh ĐMV nhưng cho đến nay, chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán bệnh ĐMV.
Chụp và nong động mạch vành qua được Andreas Gruentzig thực hiện
đầu tiên năm 1977 tại Zurich và cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt
bậc mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh ĐMV. Từ đó Đã
tạo ra một bước đột phá quan trọng trong lĩnh vực điều trị bệnh mạch vành.
Nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra được ưu điểm vượt trội của
can thiệp động mạch qua da. Bên cạnh sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật là sự
ra đời nhiều loại thiết bị mới tốt hơn phù hợp hơn, đã góp phần cứu sống
nhiều bệnh nhân.


12

Bất thường ĐMV bao gồm những bất thường trong xuất phát, đường đi,
cấu trúc hoặc đoạn tận(dò ĐMV) của các ĐMV. Hầu hết các bất thường ĐMV
được phát hiện tình cờ khi chụp ĐMV hoặc khám nghiệm tử thi. Nguồn gốc bất
thường của một hoặc nhiều ĐMV đã được phát hiện trong khoảng 0,3% đến
5,64% số bệnh nhân trải qua chụp ĐMV [4], [5], [6], [7], [8], [9],[10], [11],[12],
[13],[14],[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]. Trong đó bất thường xuất phát
ĐMV phải được phát hiện trong khoảng 0,06% đến 0,92% số bệnh nhân trải qua
chụp ĐMV [4], [11], [16], [19], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28].
Hiện nay đang có sự bùng nổ trong việc sử dụng chụp và can thiệp
động mạch vành qua da trong những năm gần đây. Bác sĩ tim mạch đang gặp
phải một loạt các giải phẫu động mạch vành(CAAs) và những phát hiện đó
đang tăng lên từng ngày. Thất bại trong việc xác định CAAs có thể dẫn đến
kéo dài thời gian thủ thuật, tăng phơi nhiễm với tia X, thất bại trong thủ thuật,
hoặc có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng [29]. Những CAAs là một
thách thức lớn cho việc chẩn đoán và can thiệp mạch vành [30].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bất thường xuất phát ĐMV cũng
như bất thường xuất phát ĐMV phải giúp chẩn đoán, điều trị cũng như nâng
cao khả năng thành công khi chụp và can thiệp ĐMV trong những trường hợp
CAAs. Tuy nhiên ở Việt Nam lại chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.
Vì vậy chúng tôi tiền hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp, can thiệp động mạch vành phải xuất
phát bất thƣờng" nhằm mục tiêu:
1.

Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh chụp
ĐMV ở bệnh nhân có động mạch vành phải xuất phát bất thường.

2.

Tìm hiểu một số đặc điểm về kỹ thuật chụp và can thiệp qua da ở bệnh

nhân có ĐMV phải xuất phát bất thường.


13

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu - chức năng động mạch vành
Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu của
cả hệ thống tuần hoàn [31],[32]. Cấp máu cho mọi hoạt động của tim thông
qua hệ thống các ĐMV. Mạch vành là các mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho
một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM rất nghèo nàn [32]. Các vòng nối
này phát triển trong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi
tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng.
Hình thái giải phẫu ĐMV cũng có nhiều biến đổi và các bất thường do đó có
nhiều phức tạp trong mô tả hình thái và xác định danh pháp.
1.1.1. Quan điểm về sự phân chia hệ ĐMV
Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về
ĐMV ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân chia
hệ ĐMV. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM chính là
các nhánh bên đầu tiên của ĐMC, xuất phát từ mặt trước các xoang vành chạy
vòng theo hai phía của tim, gọi là ĐMV phải và ĐMV trái [33].
1.1.2. Giải phẫu điển hình hệ ĐMV
1.1.2.1. Nguyên uỷ
Các ĐMV phải và trái, chúng xuất phát từ hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của
các xoang vành phải và trái các lá van này còn có tên là lá van vành, lá van
thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành. Do ở lỗ van ĐMC
các lá van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ra
trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước và
thấp hơn ĐMV trái, lỗ van ĐMV trái nằm phía sau và cao hơn ĐMV phải và

xoang không vành lại nằm bên phải.


14

ĐMV

Cục van

Hình 1.1. Mô phỏng lỗ xuất
Xoang

phát của ĐMV so với xoang
vành [34]

Cục van

Lỗ ĐMV trái

Lỗ ĐMV phải

Mép van
Cục van

Hình 1.2. Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC [35]
1.1.2.2. Đường đi của ĐMV
+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải; ngay
sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng
sang phải xuống dưới trong lớp mô mỡ ở rãnh vành để ra sau [36]. Tới đầu
rãnh gian thất sau, nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rãnh gian

thất (vùng điểm) thì chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh
sau thất trái. Nhánh gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với
ĐMV phải trong rãnh gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM


15

gian thất trước. Một số trường hợp ĐM gian thất sau có thể xuất phát từ ĐM
mũ của ĐMV trái. Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của
ĐMV phải trong rãnh vành sang trái, rồi cho các nhánh vào mặt sau thất trái.
Nhưng trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thì các nhánh
này không có [32].
+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,
thường có ĐK lớn hơn ĐMV phải [32],[36]. ĐM nằm giữa thân ĐM phổi và
tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành; đoạn này ngắn, trên đường
đi thường không tách ra nhánh bên nào hoặc chỉ tách ra nhánh nút xoang- nhĩ.
Khi đến đỉnh rãnh vành, ĐM chia thành 2-3 nhánh tận: ĐM gian thất trước,
ĐM mũ, có thể có ĐM phân giác (trung gian).
1.1.2.3. Sự phân nhánh của các ĐMV
+ Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ tim mạch thường sử dụng cách
phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ(1975) gồm 15 đoạn và
nhánh theo sơ đồ hình 1.3 và được đánh số thứ tự theo hình 1.3 [37].

Hình 1.3. Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV [37]
1. Nhánh chính trái (LM - Left main) là nhánh ĐM tách ra từ xoang
vành trái chạy ra trước sang trái, nằm giữa thân ĐM phổi và tiểu nhĩ trái,
thường chạy tới rãnh vành thì chia thành hai nhánh.


16

 ĐM xuống trước trái (Left anterior descending - LAD hay ĐM liên
thất trước) là một nhánh tách ra từ nhánh chính trái chạy trong rãnh gian thất
trước tới mỏm tim.
2. Đoạn gần (Proximal - LAD) là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMV trái
đến chỗ phân chia nhánh vách thứ nhất (là nhánh đầu tiên tách ra từ ĐM gian
thất trước chạy xuyên vào trong vách gian thất).
3. Đoạn giữa (Middle - LAD) là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánh
vách thứ nhất đến mỏm tim.
4. Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal-D1) là nhánh mạch đầu tiên tách
ra từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một góc nhọn.
5. Đoạn xa (Distal -LAD) là nửa dưới của đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ
nhất đến mỏm tim.
6. Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal- D2) là nhánh mạch thứ hai
tách ra từ ĐM gian thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một góc nhọn.
 ĐM mũ trái (the left circumflex- LCx) là một ĐM lớn có đường kính gần
với đường kính ĐM liên thất trước, tách ra từ thân ĐMV trái chạy gần vuông góc
với thân chung sang trái nằm trong rãnh vành rồi chạy vòng về phía mỏm tim.
7. Đoạn gần (Proximal -LCx) là đoạn mạch đi từ thân chung đến vị trí
tách ra nhánh bờ tù thứ nhất.
8. Đoạn giữa (Middle -LCx) là đoạn mạch đi từ nhánh bờ tù thứ nhất
tới nhánh bờ tù thứ hai.
9. Nhánh bờ tù thứ nhất (The first obtuse marginal- OM1) là nhánh đầu tiên
tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thân một góc rộng.
10. Nhánh bờ tù thứ hai (The second obtuse marginal - OM2) là nhánh thứ
hai tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thân một góc rộng.
11. Đoạn xa(Distal –LCx) là đoạn ĐM đi từ nhánh bờ tù thứ hai đến kết
thúc nhánh mũ.

17

 ĐMV phải (Right coronary artery-RCA)
12. Đoạn gần (Proximal -RCA) là đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV phải
đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất.
13. Đoạn giữa(Middle -RCA) là đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờ
nhọn thứ nhất đến chỗ chia nhánh bờ nhọn thứ ba.
14. Đoạn xa (Distal -RCA) là đoạn ĐM còn lại.
15. Nhánh xuống sau (Posterior descending artery- PDA hay ĐM gian
thất sau) là đoạn ĐM tách ra từ ĐMV phải hay trái chạy trong rãnh gian thất sau.
Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả
bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng. Nhưng, với sự xuất hiện nhiều phương tiện
có khả năng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn, cách phân loại này trở nên
thiếu chi tiết. Do đó năm 2000 Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã cho ra bảng
phân loại mới gồm 17 nhánh, đoạn chính và các nhánh không hằng định
theo sơ đồ sau.

Nhánh thất trái
sau

Hình 1.4. Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [38]


18

 ĐMV phải (RCA) cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa và đoạn
xa như trên và thêm nhánh thất trái sau (Posterior left ventricular branch) là
nhánh tách ra từ ĐMV phải ở vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt
hoành thất trái.
Ngoài ra ĐMV phải còn cho các nhánh không hằng định khác

+ Nhánh nón ĐM (Conus branch-CB) là những nhánh tách ra từ ĐMV
phải hay ĐM gian thất trước chạy đến nuôi dưỡng cho nón ĐM phổi.
+ Nhánh nút xoang nhĩ (Sinus-atrial nodal branch-SN) là nhánh ĐM tách ra
từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ và nút xoang – nhĩ.
+ Các nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải,
đồng thời còn cho các nhánh vào thất trái và nhĩ trái.
 ĐMV trái (LCA) cũng chia thành ĐM gian thất trước và ĐM mũ, các
ĐM này cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa và xa như trên và thêm nhánh
phân giác hay nhánh trung gian (Intermediate branch) là nhánh tách ra từ thân
chung ĐMV trái giữa ĐM gian thất trước và ĐM mũ.
Ngoài các nhánh nêu trên ĐMV trái còn cho các nhánh
+ Nhánh nhĩ trái (Left atrium branch).
+ Nhánh thất trái (Left ventricule branch).
+ Nhánh vách (Septal perforator branch).
Cách phân chia chi tiết hơn này đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình
ảnh mô tả được chính xác và chi tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình
điều trị can thiệp chính xác hơn.
1.1.2.4. Vòng nối của hệ ĐMV
Nhiều nhà lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông,
nếu có cũng không đủ cấp máu bù cho nhánh ĐMV bị tắc vì vậy các tác giả


19

cho rằng ĐMV thuộc loại ĐM tận. Tuy nhiên nhiều tác giả NC về vòng nối
của ĐMV như Vastesneger, Wood và cộng sự [39] nghiên cứu trên các tiêu
bản ăn mòn, đã chỉ ra sự nối thông giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai
ĐMV khác nhau ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc
và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải,
rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm. Nhưng các tác giả cũng chỉ nêu ra

được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được khả năng vận
chuyển máu của nhánh nối khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các
tác giả đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khả năng đánh giá sự
biến đổi khi bị tắc.
Vòng nối quanh
nón ĐM

Vòng nối vùng
điểm

Vòng nối
quanh mỏm tim

Hình 1.5 Sơ đồ vòng nối ĐMV (2004) [34]
1.1.2.5. Ưu thế ĐMV (Dominant)
Thuật ngữ ưu năng dùng để chỉ nhánh ĐMV nào sẽ nuôi dưỡng vùng
sau cơ tim:
- Phụ thuộc vào RCA hay LCx cấp máu cho nhánh liên thất sau(PDA)
- Phụ thuộc vào vùng tưới máu và kích cỡ của RCA và LCx
Có khoảng 86% là RCA ưu năng còn lại khoảng 14% là LCx ưu năng


20

Hình 1.6 Sơ đồ mô phỏng ưu thế ĐMV [34]
1.1.3 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành.
Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên
tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm
thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới
máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [33].

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV
nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc
nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ
tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm
thu, cơ tim co làm tăng áp suất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang
áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc,
vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với
lớp dưới thượng tâm mạc.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ
tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ
oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí,
nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung
lượng vành [33].


21

1.2. Bất thƣờng giải phẫu ĐMV bẩm sinh(CAAs)
White và Edwards lần đầu tiên mô tả nguồn gốc bất thường của ĐMV
là một bất thường bẩm sinh hiếm vào năm 1933 [40]. Đó là bước đầu tiên của
một loạt các nghiên cứu về bất thường ĐMV sau này. Bất thường ĐMV là
một nhóm đa dạng của rối loạn bẩm sinh, những biểu hiện và cơ chế sinh lý
bệnh trong số đó là rất khác nhau. Nó có mặt từ khi sinh ra, nhưng tương đối
ít có triệu chứng. Mặc dù thường lành tính, tuy nhiên một số bất thường động
mạch vành có liên quan đến kết cục lâm sàng nghiêm trọng hơn như suy tim
sung huyết, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, ngất và đột tử [41].
Tiêu chí phân loại của CAAs đã được thảo luận mạnh mẽ, nhưng vẫn
không có sự đồng thuận tuyệt đối về cách thức hiệu quả nhất để xác định
CAAs. Cấu trúc giải phẫu của hệ thống mạch vành là rất khác nhau và sự
tương quan giữa giải phẫu và triệu chứng(thường không có) hoặc ít nhất là

khó khăn để chứng minh.
Các nhà nghiên cứu đầu tiên áp dụng tiêu chuẩn khắt khe để đánh giá
bình thường/bất thường ĐMV là Angelini và đồng nghiệp [42], người đã thực
hiện một nghiên cứu đặc biệt 1950 ca chụp ĐMV liên tiếp để loại trừ hoặc
đánh giá bệnh động mạch vành và tìm thấy một tỷ lệ 5,6% bất thường mạch
vành. Tỷ lệ này cao hơn so với thường được trích dẫn trong các báo cáo. Sự
khác biệt có thể là kết quả của việc sử dụng các phương pháp nghiêm ngặt hơn,
mà đã có thể thổi phồng các bất thường chỉ nhẹ nhàng không ảnh hưởng tới
chức năng và sinh lý. Trong một số nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ dự kiến bất
thường vành mổ tử thi chẩn đoán có thể thậm chí cao hơn. Ví dụ, nếu chẩn
đoán giải phẫu, cầu cơ tim có thể được phổ biến đủ để được coi là một biến thể
bình thường. Chúng tôi ủng hộ các định nghĩa sau: bình thường , bất kỳ đặc
điểm hình thái quan sát thấy ở >1% dân số không được lựa chọn: đó biến thể
bình thường, một đặc điểm hình thái thấy ở <1% dân số đó là bất thường [43].


22

Bất thƣờng ĐMV phân chia theo Angelini P [43]
● Bất thường về xuất phát và đường đi:
- Không có thân chung ĐMV trái.
- Vị trí tách so với xoang vành: Xuất phát cao, thấp, mép van.
- Nằm ngoài vị trí so với xoang vành: ĐM chủ lên, thất trái, thất phải,
thân ĐM phổi, thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh, ĐM ngực, ĐM phế quản,
ĐM dưới đòn.
- ĐMV phải, trái xuất phát từ các xoang đối diện. ĐM liên thất trước,
ĐM mũ có thể xuất phát trực tiếp từ các xoang vành….
- Một động mạch vành.
- Các ĐMV xuất phát bất thường có đường đi bất thường (nguy cơ cao
và hay gặp là ĐMV đi giữa động mạch chủ và động mạch phổi), hoặc đi trước

ĐMP, sau ĐMC :
+ Đmv phải xuất phát từ phần trước của xoang vành trái với đường đi
bất thường.
+ LAD xuất phát từ phần trước của xoang vành phải với đường đi bất thường.
+ LCx xuất phát từ phần trước xoang vành phải với đường đi bất thường.
+ LCA xuất phát từ phần trước xoang vành phải với đường đi bất thường.
● Bất thường trực tiếp từ giải phẫu của các nhánh ĐM
- Hẹp bẩm sinh miệng lỗ các ĐM (LCA),(LAD),(RCA),(LCx) hẹp, tắc
hay phình, giãn.
- Không có, thiểu sản, không cho các nhánh phụ hay cho nhiều nhánh phụ.
- Cầu cơ động mạch, là các mạch lớn của tim đi xuyên vào lớp cơ ở
một đoạn nào đó.


23

● Bất thường về tận hết các ĐM:
- Dò động mạch vành.
- Thiếu các nhánh nhỏ.
● Bất thường về vòng nối ĐMV.

Hình 1.7. Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát [39]

Hình 1.8. Sơ đồ mô phỏng bất thường gốc xuất phát [39]
1.3. Các phƣơng pháp có thể phát hiện bất thƣờng xuất phát động mạch vành
1.3.1. Siêu âm tim
Siêu âm tim qua thành ngực là một phương pháp không xâm lấn, hạn
chế phơi nhiễm tia X, và sử dụng thuốc cản quang so với CA. Nhưng thực sự
chẩn đoán CAAs bằng siêu âm tim là rất hiếm [44]. Các bất thường lúc đầu có
thể được quan sát bởi siêu âm tim qua thành ngực (TTE), và việc chẩn đoán

được hỗ trợ bởi siêu âm tim qua thực quản.Việc đánh giá chính xác là khó vì
tỷ lệ thực sự của bệnh chưa được biết. Tỷ lệ phát hiện bởi TTE vẫn còn thấp


24

hơn nhiều, giữa 0,09 và 0,17% ngay cả với thiết bị tinh vi và hiện đại với
những phương pháp mới [45].
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, siêu âm tim có thể gợi ý một chẩn
đoán ban đầu. Các thiết bị TTE hiện đại cho phép đánh giá về giải phẫu động
mạch vành và dự trữ lưu lượng động mạch vành, tạo thuận lợi cho việc đánh
giá các động mạch vành bất thường, dữ liệu được bổ sung để kết hợp với chụp
ĐMV tiêu chuẩn [46].
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ
Với các loại máy từ lực thấp (dưới 1 Tesla), không cho phép đánh giá
ĐMV. Hiên nay với các máy có từ lực từ 1.5 Tesla trở lên, cho phép không
những đánh giá được Giải phẫu ĐMV, mà còn cho phép đánh giá khả năng tưới
máu cơ tim. Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật không can thiệp, mặt khác các
thuốc đối quang cận từ ít độc tính hơn so với thuốc cản quang Iốt dùng trong
chụp cắt lớp vi tính. Trong việc xác định xuất phát ĐMV, MRI có thể vượt qua
chụp động mạch thông thường, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh.
Đối với các bất thường mạch vành bị tách biệt, MRI thành công tương tự CA.
Hạn chế lớn nhất của nó là trong việc xác định đường đi và cấu trúc của đoạn xa
ĐMV. Do đó, kỹ thuật này là ít hữu ích trong việc đánh giá lỗ rò, lỗ vào ĐMV
ngoài xoang bình thường (ví dụ, tâm thất hoặc động mạch phổi) [43]. Kỹ thuật
này có hạn chế khi đánh giá vôi hoá mạch, thời gian khám xét lâu, thiết bị đắt
tiền và rất khó để sàng lọc một cách rộng rãi.
1.3.3. Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV
MSCT chụp động mạch vành (MSCT-CA) là một xâm lấn tối thiểu,
phương thức tạo hình ảnh 3D. Nó có thể đánh giá các lớp hẹp của lòng mạch

vành ở bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh mạch vành. Bằng cách này chúng ta có thể
ước tính xơ vữa động mạch và gợi ý để lâm sàng đưa ra quyết định. Hơn nữa,
MSCT-CA cho phép đánh giá chính xác thành mạch và giải phẫu động mạch


25

vành trong không gian 3D, do đó cho phép định vị tương đối tối ưu của các cấu
trúc giải phẫu. Hiệu ứng 3D cho phép xác định nguồn gốc động mạch vành và
tất nhiên cũng giúp để xác định vùng cơ tim phụ thuộc , một nguyên tắc cơ bản
của phân loại CAAs [47].
Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến và nâng cấp từ máy 2
dãy đầu thu tín hiệu đầu tiên đến các thế hệ máy 4.6.8.16.32.64 và ngày nay đã
có máy 256 dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian thực hiện mỗi vòng quay
dưới mức giây và độ dầy của mỗi lát cắt đạt dưới mức mm.
Tuy nhiên việc trang bị máy chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò còn khó khăn ,
phương pháp này không can thiệp được và độ nhạy, độ dặc hiêu vẫn còn thấp
hơn so với kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV qua da. Máy đắt tiền và cũng khó để
sàng lọc rộng rãi.

Hình 1.9. Hình ảnh ĐMV phải xuất phát bất thường qua máy chụp cắt lớp
đa đầu dò[47]