Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHÍ THỊ NGA
Nghiên cứu hội chứng chuyển hểa ở
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai
Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa
: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học :
TS.BSCKII NGUYỄN HẢI ANH

HÀ NỘI - 2013


2

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi luôn nhận được sự
quan tâm, động viên, giúp đỡ của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- GS.TS. Ngô Quý Châu: Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc

Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng Bộ môn Nội trường Đại
học Y Hà Nội.
- TS. BSCKII. Nguyễn Hải Anh: Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh
viện Bạch Mai, người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
- Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Phố Nối, tỉnh Hưng Yên, nơi tôi đang
công tác đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:
Các thầy cô trong Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm luận văn,
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ
môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Quản lý dự án BPTNMT
Bệnh viện Bạch Mai cùng tập thể cán bộ công nhân viên Trung tâm Hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai và tập thể cán bộ công nhân viên Khoa Nội tổng hợp
Bệnh viện đa khoa Phố Nối-tỉnh Hưng Yên.
Tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới:
Các đồng nghiệp, bạn bè, những người đã hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, cổ
vũ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, Tôi xin kính tặng cha mẹ, dành tặng chồng và con gái yêu
quý, những người thân trong gia đình thành quả đạt được ngày hôm nay.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2013


3

Phí Thị Nga
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu thu thập, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và
chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2013
Phí Thị Nga


4

DANH MỤC VIẾT TẮT

AACE

Hiệp Hội bác sĩ Nội tiết Lâm sàng
(American Association for Clinical Endocrinologists)

ATS

Hội lồng ngực Mỹ
(American Thoracic Society)

AHA

Hội tim mạch Mỹ
(American Heart Association)

BN

Bệnh nhân

BPTNMT ( COPD)

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

BTS

Hội lồng ngực Anh
(Bristish Thoracic Society)

CNTK

Chức năng thông khí

CLS

Cận lâm sang

CRP

C- reactive Protein

CS

Cộng sự

EGIR

Nhóm Châu Âu cho các nghiên cứu về kháng insulin
(European Group for the study of Insulin Resistance)

FEV1

Forced Expiratory Volume in one second (Dung tích thở
ra gắng sức trong giây đầu tiên)

FVC

Forced Vital Capacity (Dung tích sống gắng sức)

FEV1/ FVC

Chỉ số Gaensler

FEV1/ VC

Chỉ số Tiffenneau

GOLD

Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

HCCH

Hội chứng chuyển hóa


5

HPPQ

Hồi phục phế quản

IDF

Liên đoàn quốc tế bệnh tiểu đường
(International Diabetes Federation)

KPT

Khí phế thũng

NCEP ATP III

Chương trình quốc gia giáo dục Cholesterol dành cho
điều trị người trưởng thành bảng III- Hoa Kỳ
(National Cholesterol Education Program in Adult
Treament Panel III)

NHLBI

Viện tim, phổi và huyết học quốc gia Hoa Kỳ (National
Heart, Lung and Blood Institude)

RLTKTN

Rối loạn thông khí tắc nghẽn

TNFα

Tumor Necrosis Factor Alpha: Yếu tố hoại tử u α

VPQM

Viêm phế quản mạn tính

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organnization)

WPRO

Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương
(Western Pacific Region World Health Organization)


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 15
1.1. Tổng quan về BPTNMT ...................................................................... 15
1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa BPTNMT ............................................... 15
1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT .................................................................... 16
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT ......................... 18
1.1.4. Chẩn đoán và phân giai đoạn BPTNMT ........................................ 22
1.2. Tổng quan về Hội chứng chuyển hóa .................................................. 23
1.2.1. Thuật ngữ và định nghĩa................................................................. 23
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của Hội chứng chuyển hóa ................................ 24
1.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa ......................... 29
1.2.4. Điều trị HCCH ............................................................................... 35
1.3. Mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT ............................................. 35

1.3.1. Giả thuyết về mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT ................. 35
1.3.2. Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa HCCH và BPTNMT ... 37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................ 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 41
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................. 41
2.2.3. Thu thập số liệu .............................................................................. 42
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 43
2.2.5. Xử lý số liệu ................................................................................... 50
2.3. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 50


7

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 52
3.1. Đặc điểm chung ................................................................................... 52
3.1.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi ........................................................... 52
3.1.2. Phân bố BN theo giới ..................................................................... 53
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp .............................................................. 53
3.1.4. Yếu tố nguy cơ ............................................................................... 54
3.1.5. Số lượng thuốc hút ......................................................................... 54
3.1.6. Thời gian hút thuốc ........................................................................ 55
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 56
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 56
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................. 60
3.3. Đặc điểm của HCCH trên BN BPTNMT ............................................ 63
3.3.1. Đặc điểm của BMI trên BN BPTNMT .......................................... 63

3.3.2. Chỉ số vòng eo trên BN BPTNMT................................................. 64
3.3.3. Phân loại HA trên BN BPTNMT ................................................... 66
3.3.4. Rối loạn Lipid máu trên BN BPTNMT ......................................... 68
3.3.5. Tăng đường máu trên BN BPTNMT ............................................. 70
3.3.6. Biểu hiện của HCCH trên BN BPTNMT....................................... 71
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 79
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BPTNMT ............................ 79
4.1.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 79
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 81
4.1.3. Cận lâm sàng .................................................................................. 83
4.2. Đặc điểm Hội chứng chuyển hóa ở BN BPTNMT .............................. 85
4.2.1. Đặc điểm của BMI trên BN BPTNMT .......................................... 85
4.2.2. Chỉ số vòng eo trên BN BPTNMT................................................. 87
4.2.3. Phân loại Tăng HA trên BN BPTNMT .......................................... 88


8

4.2.4. Rối loạn lipid máu trên BN BPTNMT ........................................... 89
4.2.5. Tăng đường máu trên BN BPTNMT ............................................. 90
4.2.6. Biểu hiện của HCCH trên BN BPTNMT....................................... 91
4.2.7. Tổ hợp các thành phần của HCCH trên BN BPTNMT ................. 94
KẾT LUẬN .................................................................................................... 97
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tiêu chuẩn vòng eo của hội chứng chuyển hóa theo khu vực và
quốc gia ...................................................................................... 33

Bảng 1.2.

Phân loại trạng thái dinh dưỡng ở người trưởng thành dựa vào
chỉ số BMI .................................................................................. 34

Bảng 1.3.

Phân loại Huyết áp...................................................................... 35

Bảng 2.1.

Bộ câu hỏi CAT .......................................................................... 44

Bảng 2.2.

Phân loại Huyết áp...................................................................... 45

Bảng 2.3.

Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III .......... 47

Bảng 3.1.

Phân bố BN theo nhóm tuổi ....................................................... 52

Bảng 3.2.

Phân bố theo nhóm nghề ............................................................ 53

Bảng 3.3.

Các yếu tố nguy cơ ..................................................................... 54

Bảng 3.4.

Số lượng hút thuốc ..................................................................... 54

Bảng 3.5.

Thời gian hút thuốc..................................................................... 55

Bảng 3.6.

Thời gian diễn biến bệnh và số đợt cấp trong năm .................... 55

Bảng 3.7.

Tiền sử các bệnh hô hấp ............................................................. 56

Bảng 3.8.

Tiền sử các bệnh lý khác ............................................................ 56

Bảng 3.9.

Lý do khám bệnh ........................................................................ 57

Bảng 3.10. Các triệu chứng cơ năng ............................................................. 57
Bảng 3.11. Triệu chứng toàn thân ................................................................. 59
Bảng 3.12. Các triệu chứng thực thể............................................................. 59
Bảng 3.13. Chức năng thông khí .................................................................. 60
Bảng 3.14. Mức độ tắc nghẽn phế quản theo CNHH ................................... 60
Bảng 3.15. Triệu chứng Xquang của BPTNMT ........................................... 61
Bảng 3.16. Các biểu hiện trên điện tâm đồ ................................................... 62
Bảng 3.17. Chỉ số BMI theo các giai đoạn BPTNMT .................................. 64


10

Bảng 3.18. Số đo vòng eo trên bệnh nhân nghiên cứu ................................. 64
Bảng 3.19. Tiêu chuẩn vòng eo theo các giai đoạn BPTNMT ..................... 65
Bảng 3.20. Phân loại Huyết áp (JNC VII) theo các giai đoạn BPTNMT..... 66
Bảng 3.21. Tỷ lệ tiêu chí tăng HA theo các giai đoạn GOLD ...................... 67
Bảng 3.22. Mức độ Rối loạn Lipid máu ....................................................... 68
Bảng 3.23. Rối loạn các thành phần của lipid theo các giai đoạn BPTNMT.... 69
Bảng 3.24. Tỷ lệ tăng đường máu trên bệnh nhân BPTNMT ...................... 70
Bảng 3.25. Tỷ lệ tăng đường máu trên bệnh nhân BPTNMT theo GĐ ........ 70
Bảng 3.26. Tỷ lệ mắc HCCH theo phân loại mức độ tắc nghẽn .................. 71
Bảng 3. 27.

Tỷ lệ mắc HCCH theo các giai đoạn của BPTNMT theo GOLD 2011 .. 72

Bảng 3.28. Đặc điểm của HCCH theo giới ................................................... 72
Bảng 3.29. Đặc điểm HCCH theo nhóm tuổi ............................................... 73

Bảng 3.30. Đặc điểm của HCCH theo BMI ................................................. 73
Bảng 3.31. Liên quan giữa HCCH và CRP ở bn BPTNMT ......................... 74
Bảng 3.32. Tiêu chuẩn tăng vòng eo, tăng Tri, giảm HDL-C, tăng HA, tăng
ĐH ở bệnh nhân BPTNMT theo các giai đoạn của GOLD 2009 ...75
Bảng 3.33. Số các tiêu chí của HCCH ở bệnh nhân BPTNMT theo các giai
đoạn GOLD 2009 ....................................................................... 76
Bảng 3.34. Giá trị trung bình của các tiêu chuẩn của HCCH theo các giai
đoạn của BPTNMT..................................................................... 78


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 53
Biểu đồ 3.2. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC ................................. 58
Biểu đồ 3.3. Tình trạng sức khỏe của BN qua bộ câu hỏi CAT ................... 58
Biểu đồ 3.4. Giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 .................................... 61
Biểu đồ 3.5. Phân loại BMI trên bệnh nhân BPTNMT ................................. 63
Biểu đồ 3.6. Phân loại THA theo JNC VII.................................................... 66
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở BN BPTNMT ................... 71
Biểu đồ 3.8. Mức độ CRP theo các giai đoạn BPTNMT .............................. 74
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ các thành phần của HCCH .............................................. 75
Biểu đồ 3.10. Tổ hợp các tiêu chuẩn của HCCH theo giai đoạn BPTNMT ... 77


12

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1.

Hình ảnh béo phì ........................................................................ 25

Hình 1.2.

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa ............................. 26

Hình 1.3.

Hậu quả của phản ứng viêm hệ thống gây rối loạn toàn thân .... 36

Hình 2.1.

Máy đo CNHH KoKo® PFT Spirometer ................................... 41

Hình 2.2.

Máy xét nghiệm sinh hóa Cobas C 702...................................... 42

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1.

Đánh giá kết hợp GOLD 2011 ................................................... 23


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD- Chronic Obstructive Pulmonary
Diseases) đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn

toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp
xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ
thống Proteinase, Anti- Proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do cũng
như là sự phá hủy nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp [1],[2].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT) hiện là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế đứng hàng thứ tư trên
thế giới với khoảng 50 triệu người mắc và 3 triệu người chết hàng năm. Và
theo dự báo nó sẽ tăng lên vị trí thứ 3 vào năm 2020 [1],[3],[4],[5]. Tần suất
sẽ tăng cao hơn nữa và tỷ lệ tử vong có thể tiên đoán được trong các thập kỷ
tới [1]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng gia tăng và tăng nhanh đặc
biệt ở những nước có nền kinh tế kém phát triển trong đó có nước ta. Một số
nghiên cứu dịch tễ học cho biết: trong 12 nước Châu Á Thái Bình Dương,
Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất với 6,7% dân số [1].
GOLD 2010 đã nhấn mạnh vai trò của các bệnh đi kèm [4]. Đó là một
yếu tố quyết định chính đến tình trạng sức khỏe, chi phí y tế và tiên lượng của
bệnh nhân BPTNMT. Các bệnh đi kèm bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo


14

đường, loãng xương, HCCH và yếu cơ..., rất phổ biến trong BPTNMT nhưng
tỷ lệ của chúng rất khác nhau giữa các nghiên cứu. Theo Van Manen và cộng
sự nghiên cứu trên 1.145 bệnh nhân COPD cho thấy rằng hơn 50% bệnh nhân
có 1 đến 2 bệnh đi kèm; 15,8% đã có 3 đến 4 bệnh đi kèm và 6,8% có trên 5
bệnh [6]. Mối liên quan giữa BPTNMT và các bệnh đồng mắc có thể được
giải thích chủ yếu do tuổi già, tiền sử tiếp xúc với khói thuốc lá (một yếu
tố nguy cơ lớn cho cả BPTNMT và nhiều bệnh mãn tính khác) và ảnh
hưởng của thuốc điều trị (như Corticoid, thuốc giãn phế quản đường hít
và đường toàn thân,....) [7].
Trong số các bệnh đi kèm chúng tôi nhận thấy sự phổ biến của Hội

chứng chuyển hóa (HCCH) trên bệnh nhân BPTNMT. Theo một nghiên cứu
trên dân số Hàn Quốc (N= 1215) có 133 nam giới (11%) mới được chẩn đoán
BPTNMT cho thấy tỷ lệ chung mắc HCCH là 27,7%; tỷ lệ này cao hơn đáng
kể ở nhóm BPTNMT (36,8%) so với nhóm không BPTNMT (26,6%) [8].
Một nghiên cứu khác của Đức trên 30 BN Viêm phế quản mạn và 170 BN
BPTNMT ở các giai đoạn I, II, III, IV (theo GOLD) nhận thấy tỷ lệ mắc
HCCH cao hơn tương ứng là 53%, 50%, 53%, 37%, 44% (tỷ lệ chung là
47,5%) [9].
Đến nay, ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về các bệnh
đồng mắc của BPTNMT song còn ít đề tài đề cập đến Hội chứng chuyển hóa.
Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hội chứng chuyển hóa ở
bệnh nhân BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
2. Mô tả đặc điểm của hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân mắc bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính.


15

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về BPTNMT
1.1.1. Thuật ngữ và định nghĩa BPTNMT
1.1.1.1. Thuật ngữ
- Trước những năm 60 của thế kỷ XX do việc sử dụng tên gọi cho
BPTNMT rất khác nhau ở các nước như Viêm phế quản mạn (VPQM), Khí
phế thũng (KPT) nên sự so sánh về tỉ lệ mắc bệnh này rất khó thực hiện.
- Thuật ngữ “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” được sử dụng lần đầu

tiên vào năm 1964 để mô tả tình trạng tắc nghẽn không hồi phục của đường
dẫn khí. Thuật ngữ này đã dần thay thế cho cụm từ “VPQMT” và “KPT”.
- Trong hội nghị lần thứ 10 -1992 của WHO bàn về sửa đổi phân loại
bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh.
- Năm 1997 một nhóm các nhà khoa học đã cùng bàn bạc với Viện
Máu, Tim mạch, Hô hấp, Huyết học Hoa kỳ và WHO đã đề ra Chiến lược
toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD: Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease) nhằm gia tăng sự chú ý về cách điều trị và
phòng ngừa BPTNMT. Từ đó đến nay các thông tin về BPTNMT sẽ được cập
nhật hàng năm và công bố trên toàn thế giới.
1.1.1.2. Định Nghĩa
Theo ATS/ERS 2005: BPTNMT là bệnh có thể phòng và điều trị,
được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn. Sự
hạn chế này thường xuyên tiến triển có liên quan đến đáp ứng viêm bất
thường của phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí mà nguyên nhân
chủ yếu do hút thuốc lá [10].


16

Theo GOLD (2009): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể
phòng và điều trị, được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi
phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả
của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại [3].
1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT
1.1.2.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới
BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật và tử vong trên toàn
thế giới. Năm 1990 tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT đứng thứ 6, hiện nay đứng
thứ 4 và dự kiến đến năm 2020 sẽ vươn lên đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây
tử vong trên toàn thế giới. Tần suất bệnh tật và tử vong của BPTNMT có khác

nhau ở mỗi quốc gia trên thế giới cũng như các vùng khác nhau của cùng một
nước. Nhưng số lượng bệnh tỉ lệ thuận với mức độ hút thuốc lá và nạn ô
nhiễm môi trường.
1.1.2.2. Tình hình mắc BPTNMT ở Việt Nam
- Ở các nước châu Á: Theo một nghiên cứu về dịch tễ của 12 quốc gia
và vùng lãnh thổ về BPTNMT công bố mới đây cho thấy: Việt Nam có tỷ lệ
mắc BPTNMT cao nhất khu vực là 6,7%.
- Ở Việt Nam: Có một số công trình nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT
ở cộng đồng khu vực các tỉnh miền bắc do Ngô Quý Châu và CS cho biết: Tỷ lệ
mắc BPTNMT chiếm đến 2% dân số trên 40 tuổi ở nội thành Hà Nội trong đó
nam là 3,4%; nữ 0,7% và 5,56% ở khu vực ngoại thành.
1.1.2.3. Các yếu tố nguy cơ
Đó là hậu quả của sự tương tác giữa gen- môi trường một cách phức tạp [3], [4].
 Những yếu tố liên quan tới môi trƣờng
 Khói thuốc lá
Đây là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến BPTNMT [1],[11]:
+ Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu tới hoạt động của lông chuyển biểu mô
đường hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến


17

tiết nhầy. Khói thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính
Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [12].
+ Theo ATS-ERS [10] và GOLD (2006) [1] có khoảng 15% người hút thuốc
lá có triệu chứng của COPD và 80-90% bệnh nhân COPD có nghiện thuốc lá.
 Khói bụi và hoá chất nghề nghiệp
+ Các tác nhân bụi và hoá chất nghề nghiệp khi xâm nhập vào đường
thở lắng đọng ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm,
xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào, giải phóng các chất trung gian

hoá học gây phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn phế quản. Quá trình này lặp đi
lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và hẹp lòng đường thở [11].
+ Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ công nhân của những nhà máy
có nồng độ bụi vượt quá nhiều so với tiêu chuẩn và những nhà máy hoá chất
mắc các bệnh phổi mạn tính nhiều hơn mặc dù họ không hút thuốc lá [13].
 Ô nhiễm không khí
Chưa có bằng chứng chứng minh thành phần nào trong ô nhiễm
không khí có tác động trực tiếp tới BPTNMT nhưng các nghiên cứu nhận
thấy ô nhiễm không khí sẽ làm nặng thêm rối loạn không khí và làm giảm
chức năng hô hấp [14].
 Tình trạng kinh tế xã hội
Nguy cơ dẫn đến BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng
kinh tế xã hội thấp kém nhưng những người có mức thu nhập thấp thường có
tình trạng dinh dưỡng kém, môi trường sống ẩm thấp, ô nhiễm dễ dẫn đến
nhiễm trùng hô hấp và BPTNMT.
 Nhiễm khuẩn
Nhiễm virus là yếu tố gây BPTNMT đợt cấp. Các chủng virus thường
gặp là Rhinovirus, Virus cúm A và B, Adenovirus, Virus hợp bào hô hấp.


18

 Các yếu tố liên quan tới cơ địa
 Yếu tố di truyền
Được biết đầy đủ nhất là thiếu hụt Alpha1-antitrypsine. Ở phổi Alpha1antitrypsine ức chế các protease gây tiêu huỷ protein, vì vậy nó có tác dụng
bảo vệ phổi chống lại các men gây tiêu huỷ protein [1],[3].
 Tăng đáp ứng đường thở
Theo giả thuyết Dutch, tăng đáp ứng đường thở là yếu tố nguy cơ góp
phần phát triển BPTNMT. Tuy nhiên tăng đáp ứng đường thở dẫn đến sự phát
triển BPTNMT như thế nào còn chưa rõ [3].

 Giới tính
Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so với nữ
giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ cao kèm theo là tỷ lệ
tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới.
 Tuổi
BPTNMT tiến triển từ từ và liên quan đến tình trạng viêm mạn tính ở
đường hô hấp. Quá trình viêm vẫn tiếp tục ngay cả khi bệnh nhân không còn
tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ nữa. Do vậy tuổi càng cao thì nguy cơ mắc
BPTNMT càng tăng.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng BPTNMT [15], [16], [17]
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng: thường gặp ở những người trên 40 tuổi.
- Ho mạn tính: Đây là triệu chứng hay gặp nhất và có giá trị chỉ điểm,
có thể ho khan hoặc khạc đờm.
- Khạc đờm: Thường ho khạc đờm vào buổi sáng, khi bệnh tiến triển
nặng thì ho và khạc đờm cả ngày, đờm màu trắng nhầy số lượng ít khoảng
<60ml/24 giờ.
- Khó thở: Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất giúp tiên lượng
bệnh, chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp.


19

+ Tiến triển tăng dần với mức độ nặng của bệnh, đặc biệt là các đợt cấp.
Bệnh nhân khó thở liên tục cả ngày, phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác
như bóp nghẹt thiếu không khí.
+ Mức độ khó thở: đánh giá theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu Y
khoa Anh quốc mMRC (Modified British Medical Research Council) 5:
- mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức.
- mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc.

- mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở
khi đi cạnh người cùng tuổi.
- mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 100m.
- mMRC 4: Khó thở khi mặc hay cởi áo quần, không thể ra khỏi nhà.
+ Thang điểm CAT (COPD Assessment Test) [5]: gồm 8 câu hỏi đánh
giá sự suy giảm sức khỏe ở bệnh nhân BPTNMT. Tổng điểm tối đa là 40.
Trong đó:
- Tổng điểm ≤ 10: BPTNMT không ảnh hưởng tới sức khỏe.
- Từ 11-20 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nhẹ.
- Từ 21-30 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình.
- Từ 31- 40 điểm: Bệnh gây ảnh hưởng nặng.
- Đau ngực: Do tổn thương màng phổi, viêm phổi màng phổi, tắc mạch
phổi… Cần loại trừ đau ngực do suy vành, trào ngược dạ dày thực quản.
* Triệu chứng toàn thân:
Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng, có thể sốt (chỉ gặp
trong các đợt bội nhiễm), da tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống.
* Triệu chứng thực thể:
- Lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn nằm ngang và giãn rộng.
- Nhịp thở >20lần/phút.
- Rì rào phế nang giảm, có thể có rales rít, ngáy.


20

- Dấu hiệu mạch đảo: Chênh lệch huyết áp tâm thu ở thì hít vào và thở
ra lớn hơn 10mmHg.
- Dấu hiệu suy tim phải: Phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi
gan –tĩnh mạch cổ (+).
- Ở giai đoạn cuối của bệnh xuất hiện một số biến chứng: Viêm phổi,
suy hô hấp, tâm phế mạn,…

1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
* Đo chức năng thông khí:
- Đây là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai
đoạn BPTNMT qua theo dõi chỉ số FEV1 và tỉ lệ FEV1/FVC.
- Cần tiến hành đo chức năng thông khí cho tất cả các bệnh nhân có
biểu hiện ho và khạc đờm mạn tính, những người hút thuốc lá và tiếp xúc với
các yếu tố nguy cơ để phát hiện sớm BPTNMT.
- Chỉ tiến hành đo khi bệnh nhân đã được điều trị ổn định.
- Trong BPTNMT đo chức năng thông khí có thể thấy những thay đổi:
+ Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ nặng của bệnh.
+ Dung tích sống thở mạnh (FVC): Giai đoạn đầu có thể bình thường
nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.
+ Dung tích sống thở chậm (SVC hay VC): Chính xác hơn FVC vì
không hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng hẹp đường thở
sớm khi thở ra nhanh).
+ Tỷ số FEV1/FVC, FEV1/VC thường giảm < 70% [1], [3].
+ Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: nếu FEV1 sau test tăng <

200ml hoặc < 12% và tỷ số Gaensler < 70% khi đó được xem là test âm
tính và loại trừ chẩn đoán hen phế quản.
* Đo thể tích cặn (RV): Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích toàn
phổi tăng do khí phế thũng toàn phổi chiếm ưu thế nên thể tích cặn tăng.


21

* Đo khí máu động mạch:
- Thay đổi thành phần khí máu động mạch là một dấu hiệu quan trọng
trong sinh lý bệnh BPTNMT.
- Khí máu động mạch thay đổi theo tiến triển nặng của bệnh.

* Chụp Xquang phổi chuẩn:
- Các bất thường trên phim chụp xquang phổi chuẩn hay gặp trong
BPTNMT là:
+ Khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn rộng,

vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau.
+ Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt
tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hội chứng phế quản: Hình ảnh dày thành phế quản, phổi bẩn.
+ Hội chứng giãn phế nang: Dấu hiệu căng giãn phổi, bóng khí.
+ Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực ĐMP, đường kính ĐMP to ra >
16mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên.
+ Tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ.
+ Chỉ số tim-ngực > 50%
* Các thăm dò khác:
- Chụp cắt lớp vi tính: độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng,
giãn phế nang, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT.
- Điện tâm đồ: Thường gặp ở giai đoạn IV có các dấu hiệu như nhịp
nhanh xoang, block nhánh phải, trục phải, tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất
phải hoặc dày thất phải.
- Công thức máu:
+ Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l là một dấu hiệu chỉ điểm nguyên
nhân đợt cấp là do bội nhiễm.
+ Tăng hồng cầu và Hematocrit > 50% hay gặp trong BPTNMT.


22

- Protein phản ứng C (CRP): tăng cao trong đợt cấp BPTNMT.
- Xét nghiệm Alpha1- antitrypsin: khi BPTNMT xuất hiện ở bệnh

nhân < 40 tuổi hoặc có tiền sử gia đình bị BPTNMT.
- Vi khuẩn:
+ Khi có đợt cấp BPTNMT nên lấy bệnh phẩm nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
+ Bệnh phẩm có thể là máu, đờm hoặc dịch rửa phế quản.
1.1.4. Chẩn đoán và phân giai đoạn BPTNMT
1.1.4.1. Chẩn đoán BPTNMT
 Chẩn đoán xác định BPTNMT: Theo khuyến cáo GOLD 2011 [5]:
Gợi ý chẩn đoán BPTNMT khi có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
- Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi).
- Có tiền sử ho, khạc đờm mãn tính 3 tháng trong một năm và trong 2
năm liên tiếp hoặc hơn.
- Khó thở với đặc điểm dai dẳng, tiến triển liên tục, nặng dần và tăng lên
khi tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, khi hoạt động hoặc có nhiễm trùng hô hấp.
Đo CNHH: Sau test HPPQ: FEV1/ FVC <70%.
 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí theo GOLD 2009 [3]:
Dựa trên FEV1 sau test (các bệnh nhân đều có FEV1/FVC < 0,70):
- GOLD 1: Nhẹ

FEV1> 80% trị số lý thuyết.

- GOLD 2: Trung bình

50% < FEV1< 80% trị số lý thuyết.

- GOLD 3: Nặng

30% < FEV1< 50% trị số lý thuyết.

- GOLD 4: Rất nặng

FEV1< 30% trị số lý thuyết.

1.1.4.2. Phân loại giai đoạn bệnh
Theo GOLD 2011 việc phân loại giai đoạn BPTNMT không chỉ đơn
thuần dựa vào CNHH mà phải kết hợp với các đánh giá về mức độ khó thở
theo thang điểm mMRC, tình trạng suy giảm sức khỏe theo thang điểm CAT
và số đợt cấp trong năm [5].


4

(C)

(D)

>2

(B)

1

3
2

(A)

1

Nguy cơ
(Tiền sử đợt cấp)

Nguy cơ
(Phân loại tắc nghẽn
đƣờng dẫn khí theo
GOLD)

23

0
mMRC 0 – 1
mMRC ≥ 2
CAT < 10
CAT ≥ 10
Triệu chứng
(mMRC hoặc CAT score)
Sơ đồ 1.1. Đánh giá kết hợp GOLD 2011

1.2. Tổng quan về Hội chứng chuyển hóa
1.2.1. Thuật ngữ và định nghĩa
1.2.1.1. Thuật ngữ
Thuật ngữ “hội chứng chuyển hóa” được dùng từ những năm 1920 để
mô tả nhóm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường [18].
Năm 1947, tiến sĩ Jean Vague quan sát thấy béo phì phần trên cơ thể dễ dẫn
đến xuất hiện bệnh đái tháo đường, xơ vữa động mạch, bệnh gút và sỏi mật [19].
Năm 1977, Haller sử dụng "hội chứng chuyển hóa" cho nhóm các bệnh
béo phì, đái tháo đường, tăng lipoprotein, tăng acid uric máu và gan nhiễm
mỡ khi mô tả các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch [20].
Năm 1988, Gerald M. Reaven đề xuất đề kháng insulin là yếu tố cơ bản
về bất thường của hội chứng X [21].
Năm 1998, một nhóm các chuyên gia của WHO xác định vị trí của hội

chứng này và khuyến cáo không nên gọi là “Hội chứng kháng insulin”. Họ
cho rằng hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất
cả các yếu tố nguy cơ tạo nên hội chứng này. Ngày nay “Hội chứng chuyển


24

hóa” là thuật ngữ đã đứng vững qua thời gian dài và nó được chấp nhận rộng
rãi nhất trên toàn thế giới. Đến nay người ta ước tính rằng có khoảng 20-25%
dân số người lớn trên thế giới có HCCH và họ có nguy cơ tăng gấp 2 lần khả
năng tử vong và gấp 3 lần khả năng bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ so với
những người không có HCCH. Ngoài ra họ có nguy cơ phát triển bệnh tiểu
đường cao gấp 5 lần người không có HCCH. Mỗi năm có khoảng 3,2 triệu người
trên khắp thế giới chết vì biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường [22].
1.2.1.2. Định nghĩa
Hội chứng chuyển hóa là một nhóm rối loạn chuyển hóa liên quan với các
yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch cũng như tiên đoán khả năng phát triển thành
đái tháo đường (nếu tại thời điểm đó chưa biểu hiện đái tháo đường) [23].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của Hội chứng chuyển hóa
Hiện nay cơ chế bệnh sinh của HCCH vẫn còn nhiều vấn đề phức tạp
và tranh cãi do HCCH có nhiều yếu tố liên quan lẫn nhau như: béo phì, rối
loạn hoạt động mô mỡ, kháng insulin; lại vừa có những yếu tố độc lập như
bệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh có nguồn gốc miễn dịch. Sự
phối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm nhiễm, sự thay đổi nồng
độ hormon đều ảnh hưởng đến sự phát triển của HCCH.
1) Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể
Tình trạng kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mô mỡ của cơ
thể. Đa số những người có BMI ≥ 30kg/m2 đều có tăng insulin máu sau ăn,
đều có giảm nhậy cảm với insulin ở mô đích [24]. Với một số quốc gia Châu
Á, kháng insulin đã xảy ra ngay ở những người có chỉ số BMI ≥ 25kg/m2

thậm chí có khi còn thấp hơn (≥ 23kg/m2) [25].
ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng hội chứng chuyển
hóa. Trong các thể béo phì, thể béo bụng có liên quan chặt chẽ với hội chứng
chuyển hóa. Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thích vào tuần hoàn các


25

acide béo không este hóa (NEFA: nonesterified fatty acid); các cytokine và
PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1. Các yếu tố này đã làm tăng sự đề
kháng insulin, tăng khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo
thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển [26].

Hình 1.1. Hình ảnh béo phì (cơ thể dạng quả táo).
Bệnh nhân béo phì chiều cao 177cm, cân nặng 146kg, chỉ số khối cơ thể BMI 46.
2) Vấn đề kháng insulin trong hội chứng chuyển hóa
Trong hội chứng chuyển hóa, mặc dù còn nhiều tranh cãi về tính thống
nhất của hội chứng này, nhưng lại đều thừa nhận vai trò của kháng insulin có
liên quan chặt chẽ, thậm chí có vai trò trung tâm trong mối liên quan với các
rối loạn khác trong hội chứng [27].
Kháng insulin là hiện tượng suy giảm hoạt động của insulin. Tác nhân
chủ yếu và sớm cho sự tiến triển của kháng insulin là tình trạng quá tải của
các acid béo tự do trong tuần hoàn (Hình 1.2).