Thăm dò chức năng tuyến cận giáp ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến giáp

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ CHI MAI

THĂM DÒ CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP Ở
BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ CHI MAI

THĂM DÒ CHỨC NĂNG TUYẾN CẬN GIÁP Ở
BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP

CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA
MÃ SỐ

: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS. Vũ Bích Nga

HÀ NỘI - 2013


LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được hoàn thành không chỉ bằng sự nỗ lực của tôi mà
còn với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận
văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin
được bày tỏ lời cám ơn tới: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà nội, Ban
Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đại học
Y Hà Nội, Bộ môn Nội, Phòng đào tạo sau Đại học đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Bích Nga, giảng viên trường Đại
Học Y Hà Nội, phó Khoa Nội tổng hợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Cô đã tận
tình chỉ bảo và dìu dắt tôi suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn,
những người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh.
Các ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đường
nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cám ơn tập thể y bác sỹ của Khoa Nội tổng hợp,
Khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ, Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Tai Mũi
Họng - Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, từ trái tim mình tôi gửi lời biết ơn tới tất cả thành viên
trong gia đình tôi và bạn bè thân thiết - những người đã luôn ở bên cạnh
tôi, chăm sóc, giúp đỡ về mặt tinh thần để tôi có thể hoàn thành tốt nhiệm
vụ khoa học của mình.
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
VŨ CHI MAI

LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi. Các số
liệu, kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa được ai công bố trong bất
kỳ công trình nào”.
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Tác giả luận văn

VŨ CHI MAI


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CS

: Cộng sự

ĐM

: Động mạch

FT3: Free-T3 : Hormon T3 tự do
FT4: Free-T4 : Hormon T4 tự do
LS

: Lâm sàng

PTH

: Parathyroid Hormon: Hormon tuyến cận giáp

(P)

: Bên phải

(T)

: Bên trái

T3

: Triiodothyronin: Hormon T3 của tuyến giáp

T4

: Tetraiodothyronin: Hormon T4 của tuyến giáp

TM

: Tĩnh mạch

TK TQQN

: Thần kinh thanh quản quặt ngược

TK TQT

: Thần kinh thanh quản trên

TSH

: Thyroid Stimulating Hormone: Hormon kích thích tuyến giáp

XN

: Xét nghiệm


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 17
1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu và sinh lý tuyến giáp và tuyến cận giáp ........ 17
1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp và tuyến cận giáp .......................................... 17
1.1.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp ........... 21
1.1.3 Sơ lược về sinh lý tuyến giáp và tuyến cận giáp ............................. 24
1.2 Các phƣơng pháp phẫu thuật cắt tuyến giáp .................................... 29
1.2.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu ......................................................... 29
1.2.2 Phân loại phẫu thuật tuyến giáp ...................................................... 29
1.2.3 Kỹ thuật mổ cắt tuyến giáp ............................................................. 31
1.2.4 Biến chứng của phẫu thuật cắt tuyến giáp ...................................... 32
1.3 Tình trạng rối loạn chức năng tuyến cận giáp sau mổ ..................... 33
1.3.1 Sơ lược về hạ calci máu .................................................................. 33
1.3.2 Hạ calci máu sau phẫu thuật............................................................ 35
1.3.3 Sơ lược về suy cận giáp.................................................................. 36

1.3.4 Suy cận giáp sau phẫu thuật ........................................................... 38
1.3.5 Các nghiên cứu về suy cận giáp sau phẫu thuật tuyến giáp ........... 42
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 44
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 44
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu. ................................................................... 44
2.2.1 Các bước tiến hành .......................................................................... 44
2.2.2 Nội dung .......................................................................................... 45
2.2.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu ............................................................. 49
2.2.4 Xử lý số liệu .................................................................................... 50
2.2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài .......................................................... 50
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 51
3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học ................................................................ 51


7

3.1.1 Phân bố BN theo giới ...................................................................... 51
3.1.2 Phân bố BN theo tuổi ...................................................................... 51
3.1.3 Phân bố BN theo thời gian bị bệnh ................................................. 52
3.1.4 Phân bố BN theo loại phẫu thuật..................................................... 53
3.2. Đánh giá tình trạng tuyến cận giáp sau phẫu thuật ........................ 53
3.2.1 Đánh giá tình trạng tuyến cận giáp sau mổ 24h .............................. 53
3.2.2 Đánh giá tình trạng tuyến cận giáp sau mổ 72h .............................. 54
3.2.3 Đánh giá tình trạng tuyến cận giáp sau mổ 1 tháng ........................ 55
3.2.4 So sánh các tỷ lệ BN hạ calci máu, BN suy cận giáp ở các thời điểm
sau mổ 24h – 72h – 1 tháng...................................................................... 55
3.2.5 Phân bố BN có các biến chứng tuyến cận giáp trong từng loại phẫu
thuật .......................................................................................................... 57
3.2.6 Phân bố BN có biến chứng tuyến cận giáp trong từng loại bệnh lý
tuyến giáp ................................................................................................. 58

3.2.7 Mức dao động calci máu toàn phần qua các thời điểm ................... 59
3.2.8 Mức dao động PTH qua các thời điểm ........................................... 60
3.2.9 So sánh sự dao động calci máu toàn phần của nhóm hạ calci máu và
nhóm calci máu bình thường .................................................................... 61
3.2.10 So sánh sự dao động PTH của nhóm suy cận giáp và nhóm không
suy cận giáp .............................................................................................. 62
3.2.11 Đánh giá tỷ lệ BN đạt mục tiêu điều trị qua các thời điểm trong
nhóm suy cận giáp .................................................................................... 63
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 64
4.1. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................. 64
4.1.1 Giới .................................................................................................. 64
4.1.2 Tuổi ................................................................................................. 65
4.1.3 Thời gian bị bệnh ............................................................................ 65
4.1.4 Đặc diểm phân bố BN theo loại phẫu thuật .................................... 66
4.2 Bàn luận về tình trạng chức năng tuyến cận giáp sau phẫu thuật . 66


8

4.2.1 Bàn luận về tình trạng chức năng tuyến cận giáp qua các thời điểm .... 66
4.2.2 So sánh các tỷ lệ hạ calci máu và suy cận giáp ở các thời điểm sau
mổ 24h – 72h – 1 tháng ............................................................................ 67
4.2.3 Mối liên quan giữa tình trạng tuyến cận giáp với từng loại phẫu thuật... 68
4.2.4 Mối liên quan giữa tình trạng tuyến cận giáp với loại bệnh lý
tuyến giáp .......................................................................................... 69
4.2.5 Mức dao động calci máu toàn phần qua các thời điểm ................... 70
4.2.6 Mức dao động PTH qua các thời điểm ........................................... 70
4.2.7 So sánh sự dao động calci máu toàn phần của nhóm calci máu bình
thường và nhóm hạ calci máu .................................................................. 71
4.2.8 So sánh sự dao động PTH của nhóm suy cận giáp và nhóm không

suy cận giáp .............................................................................................. 72
4.2.9 Bàn luận về tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị trong nhóm suy cận giáp ... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố BN theo giới .................................................................... 51
Bảng 3.2. Đánh giá tình trạng tuyến cận giáp sau mổ 24h ........................... 53
Bảng 3.3. Đánh giá tình trạng tuyến cận giáp sau mổ 72h ........................... 54
Bảng 3.4. Đánh giá tình trạng tuyến cận giáp sau mổ 1 tháng...................... 55
Bảng 3.5. So sánh các tỷ lệ BN hạ calci máu, suy cận giáp sau mổ 24h với
sau mổ 72h .................................................................................... 55
Bảng 3.6. So sánh các tỷ lệ BN hạ calci máu, suy cận giáp sau mổ 72h với
sau mổ 1 tháng .............................................................................. 56
Bảng 3.7. So sánh các tỷ lệ BN hạ calci máu, suy cận giáp sau mổ 24h với
sau mổ 1 tháng .............................................................................. 56
Bảng 3.8. Phân bố BN có các biến chứng tuyến cận giáp trong từng loại
phẫu thuật ............................................................................... 57
Bảng 3.9. Phân bố BN có biến chứng tuyến cận giáp trong từng loại bệnh lý
tuyến giáp ...................................................................................... 58
Bảng 3.10. Đánh giá tỷ lệ BN đạt mục tiêu điều trị trong nhóm suy cận giáp .......63
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm phân bố BN theo giới ....................................... 64
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm phân bố BN theo tuổi ....................................... 65


10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của mẫu bệnh nhân nghiên cứu ................... 51
Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo thời gian bị bệnh .......................................... 52
Biểu đồ 3.3. Phân bố BN theo loại phẫu thuật .............................................. 53
Biểu đồ 3.4. Mức dao động calci máu toàn phần qua các thời điểm ............ 59
Biểu đồ 3.5. Mức dao động PTH qua các thời điểm ..................................... 60
Biểu đồ 3.6. Mức dao động calci máu toàn phần của nhóm hạ calci máu và
nhóm calci máu bình thường .................................................... 61
Biểu đồ 3.7. Mức dao động PTH của nhóm suy cận giáp và nhóm không suy
cận giáp ..................................................................................... 62


11

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tuyến giáp ....................................................................................... 17
Hình 1.2. Liên quan của tuyến giáp ................................................................ 18
Hình 1.3. Tuyến cận giáp ................................................................................ 20
Hình 1.4. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược ............................................ 21
Hình 1.5. TK TQQN trong tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược. ........ 22
Hình 1.6. Sinh lý tổng hợp T3 và T4 ................................................................ 24
Hình 1.7. Tác dụng của PTH ........................................................................... 27
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ............................................................. 49


12

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
STT

Họ và tên

Tuổi
Nữ

Nam

Ngày vào
viện

Địa chỉ

Mã bệnh
nhân

1

Nguyễn Thị Ch

69

25/06/2013

Bắc Kạn

13131547

2

Nguyễn Thị Nh

38

02/01/2013

Quảng Ninh

13000763

3

Nguyễn Thị H

46

23/04/2013

Nam Định

13064971

4

Vũ Xuân Ng

29/10/2012

Hà Nội

12413129

5

Lê Thị Kim D

20/05/2013

Ninh Bình

13096143

6

Đào Văn Th

12/04/2013

Hà Nam

13064181

7

Đặng Thị Hồng M

45

22/06/2013

Hà Nội

13124645

8

Nguyễn Thị H

34

24/06/2013

Hải Dương

13130256

9

Nguyễn Thị Th

38

23/01/2013

Bắc Ninh

13012707

10

Tiêu Thị H

31

04/12/2012

Hải Dương

12444743

11

Đỗ Huyền S

24

12/12/2012

Hà Nội

12446912

12

Nguyễn Thị Th

64

06/05/2013

Ninh Bình

13083360

13

Mai Thị A

54

02/01/2013

Ninh Bình

13000048

14

Hoàng Thị Nh

42

12/06/2013

Ninh Bình

13118398

15

Phan Thị Lan A

51

20/05/2013

Hà Nội

13096189

16

Hoàng Minh Tr

14/08/2013

Hà Nội

13180318

17

Vũ Thị Mai H

29

11/04/2013

Hà Nội

13061858

18

Trương Thị Th

63

04/06/2013

Thanh Hóa

13110069

19

Nguyễn Thị H

54

22/04/2013

Nghệ An

13071634

20

Nguyễn Thị Hồng Th

52

15/04/2013

Hà Nội

13067408

21

Lê Thế V

59

24/06/2013

Nam Định

13122459

22

Lê Xuân T

34

08/05/2013

Hưng Yên

13085606

23

Vũ Quốc Ph

25

04/04/2013

Hà Nội

13058094

24

Tống Văn L

46

25/03/2013

Tuyên Quang

13044237

25

Lã Thị L

21/01/2013

Ninh Bình

13004626

26

Lê Văn H

58

20/05/2013

Phú Thọ

13090522

27

Nguyễn Hùng C

57

18/02/2013

Hải Phòng

13021609

44
29
63

32

31


13

28

Nguyễn Thị H

60

08/05/2013

Hà Nội

13083155

29

Nguyễn Thị Th

59

08/05/2013

Bắc Giang

13086158

30

Hoàng Thị Q

38

03/07/2013

Hà Nội

13137404

31

Nguyễn Hải Y

25

13/05/2013

Hà Nội

13089640

32

Nguyễn Văn T

18/03/2013

Bắc Giang

13042368

33

Ninh Thị N

36

13/06/2013

Ninh Bình

13107939

34

Đỗ Bùi Phương L

17

05/06/2013

Lào Cai

13110660

35

Lầu Mí P

39

10/05/2013

Hà Giang

13088222

36

Lê Xuân Đ

65

07/01/2013

Thanh Hóa

13003046

37

Bùi Thị G

43

25/06/2013

Hà Nội

13112226

38

Dương Thị H

41

13/03/2013

Quảng Ninh

13032070

39

Đỗ Minh Kh

26

18/02/2013

Hải Dương

13021792

40

Lâm Thị T

49

20/12/2012

Thanh Hóa

12432195

41

Phạm Huyền Ch

25

15/04/2013

Hà Nội

13067883

42

Nguyễn Thị M

63

04/06/2013

Thanh Hóa

13109503

43

Trần Thị T

57

15/01/2013

Nam Định

13007254

44

Nguyễn Thị T

49

04/12/2012

Hà Nội

12445508

45

Hoàng Thị H

53

03/01/2013

Hà Nội

13000488

46

Phạm Thị H

50

14/01/2013

Hà Nội

13006491

47

Lã Kim Nh

49

20/02/2013

Hà Nội

13023368

48

Bạch Thị Hải Q

21

27/12/2012

Sơn La

12463712

49

Nguyễn Ngân Gi

18

12/08/2013

Phú Thọ

13172872

50

Lê Thị Kim Th

45

13/08/2013

Hà Nội

13152556

51

Dương Thị L

36

04/06/2013

Hà Nội

13103439

52

Vũ Thị S

52

14/03/2013

Yên Bái

13039864

53

Lê Thị L

58

04/01/2013

Hà Nội

13001564

54

Phạm Thị T

40

19/01/2013

Hải Phòng

13010066

55

Cao Ngọc A

34

05/04/2013

Ninh Bình

13058798

56

Phạm Thị V

55

27/03/2013

Hải Dương

13050937

57

Kim Hưng L

24

16/01/2013

Hà Nội

13007996

37


14

58

Vũ Thanh B

44

10/01/2013

Hà Nội

13004907

59

Vũ Thị V

52

06/05/2013

Bắc Giang

13083271

60

Lê Thị Vân A

17

22/05/2013

Hà Nam

13098962

61

Phan Thị Th

68

18/03/2013

Thái Bình

13042440

62

Đỗ Thị R

68

10/04/2013

Hà Nội

13063350

63

Nguyễn Thị M

36

10/04/2013

Hà Nội

13061573

64

Vũ Thị Th

51

26/03/2013

Nghệ An

13050254

65

Vũ Thị Tr

34

03/07/2013

Thanh Hóa

13138438

66

Hà Thị D

34

21/05/2013

Thái Nguyên

13097762

67

Nguyễn Thị Ph

55

09/05/2013

Hà Nội

13086703

68

Nguyễn Thị A

35

22/08/2013

Bắc Ninh

13186735

69

Lê Thị L

63

01/04/2013

Ninh Bình

13054950

70

Phạm Thị Đ

62

20/03/2013

Thái Bình

13042352

71

Bùi Thị N

36

22/04/2013

Hòa Bình

13071807

72

Dương Thị Ch

48

14/05/2013

Thanh Hóa

13091636

73

Lê Thị H

48

11/06/2013

Nghệ An

13113761

74

Nguyễn Thị Th

64

06/05/2013

Ninh Bình

13083360

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH

XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI HƯỚNG
DẪN


15

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghiên cứu trên thế giới cho thấy u tuyến giáp được phát hiện qua siêu
âm và phẫu tích xác hàng loạt cho kết quả với tỉ lệ từ 30% - 50%. Bệnh
gặp chủ yếu ở nữ giới; tỉ lệ nữ/nam khoảng 2/1 - 5/1 và 90% - 95% số
trường hợp là tổn thương lành tính [1].
Phẫu thuật được chỉ định đối với các trường hợp có nguy cơ ác tính
hóa, có biểu hiện cường giáp; không đáp ứng với điều trị nội khoa, u to gây
chèn ép cơ quan chức năng sống, ảnh hưởng thẩm mỹ. Phẫu thuật phải lấy
bỏ toàn bộ khối u và phải đảm bảo duy trì được chức năng của tuyến cận
giáp, thần kinh thanh quản trên (TKTQT) và thần kinh thanh quản quặt
ngược (TK TQQN).
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500,
Albucosi mô tả từ những năm 1000. Trong suốt hơn 800 năm về sau, với tỉ
lệ tử vong từ 20% đến trên 40% do các biến chứng mà nguyên nhân không

được giải thích rõ ràng, phẫu thuật tuyến giáp từng bị xếp là loại phẫu thuật
đe dọa tính mạng bậc nhất [2]. Cho đến nay, với ứng dụng của các loại dụng
cụ mới, cách thức tiếp cận phẫu thuật mới, phẫu thuật tuyến giáp đã dần đạt
đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp. Tuy vậy, các biến chứng
về tuyến cận giáp sau mổ vẫn còn gặp một tỷ lệ đáng kể: hạ calci máu sau
mổ có thể gặp đến 49%, suy cận giáp tạm thời sau mổ dao động từ 8 – 13%
[3], suy cận giáp vĩnh viễn sau mổ dao động từ 1 – 6% [4]. Tình trạng hạ
calci máu, suy cận giáp có thể gây ra các biến chứng cấp tính nguy hiểm đến
tính mạng như co thắt thanh quản, cơn ngất, cơn Tetany, suy tim, rối loạn
nhịp tim,...và các biến chứng mạn tính ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống
của bệnh nhân như đục thủy tinh thể, da khô, tóc xơ, răng xấu,...


16

Trong nước, tuy phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện ở nhiều chuyên
khoa khác nhau (Ngoại khoa, Ung bướu, Tai Mũi Họng, Ngoại nội tiết...)
nhưng lại chưa có nhiều báo cáo về vấn đề này, đặc biệt là vấn đề theo dõi
bệnh nhân sau phẫu thuật.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Thăm dò chức năng tuyến cận giáp
ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến giáp” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá chức năng tuyến cận giáp ở các bệnh nhân sau phẫu thuật
cắt tuyến giáp.
2. Nhận xét mối liên quan giữa tình trạng chức năng tuyến cận giáp
với bệnh lý tuyến giáp và phương pháp phẫu thuật.


17

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Sơ lƣợc về giải phẫu và sinh lý tuyến giáp và tuyến cận giáp:
1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp và tuyến cận giáp:
1.1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp:
Tuyến giáp có hình chữ U, nằm ở trước cổ, gồm hai thùy bên - thùy phải
và thùy trái - được nối với nhau bởi eo tuyến; có một bao xơ riêng và được
bao bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành.

Xƣơng móng
Sụn giáp
Thùy tháp
ĐM giáp trên
Eo tuyến giáp
Thùy trái
Thùy phải
Khí quản
ĐM giáp dƣới

Hình 1.1. Tuyến giáp (nhìn trước)
Thùy bên tuyến giáp có hình tháp, cao 5cm, dày 2cm và chỗ rộng nhất đo
được khoảng 3cm, khối lượng trung bình khoảng từ 15g đến 30g, thể tích
trung bình khoảng 11ml dao động từ 5ml đến 19ml; gồm một đỉnh, một đáy,
ba mặt và hai bờ.


18

Đỉnh (cực trên) hướng lên trên ra ngoài, tới ngang mức đường chếch của
sụn giáp, liên quan với động mạch giáp trên, được che phủ bởi cơ ức giáp và
ức móng.

Đáy (cực dưới) ở ngang mức vòng sụn khí quản 5, 6; phía trên bờ trên
cán ức khoảng 1-2cm, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực.
Ba mặt gồm có mặt ngoài (mặt nông), mặt trong và mặt sau ngoài. Mặt
nông (mặt ngoài) được phủ từ nông vào sâu bởi bụng trên cơ vai móng, cơ
ức móng và cơ ức giáp. Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực
quản, nhánh ngoài của TK TQT và TK TQQN. Mặt sau ngoài liên quan với
bao cảnh.

Hình 1.2. Liên quan của tuyến giáp
(thiết đồ cắt ngang qua đốt sống cổ VII) [5]


19

Hai bờ gồm bờ trước và bờ sau. Bờ trước liên quan với nhánh trước của
ĐM giáp trên. Bờ sau liên quan với các tuyến cận giáp, ĐM giáp dưới và
nhánh nối giữa nó với nhánh sau của ĐM giáp trên.
Hai thùy bên tuyến giáp được treo vào khung sụn thanh-khí quản bởi dây
chằng treo trước và sau. Do được treo vào khung sụn thanh-khí quản nên
tuyến giáp di động lên trên khi nuốt vào. Đặc tính này cho phép một khối
thuộc tuyến giáp được phân biệt với các khối khác thuộc vùng cổ vốn không
di động theo nhịp nuốt.
Eo tuyến nằm vắt ngang phía trước vòng sụn khí quản số 2, 3 và 4, bề
rộng và bề ngang đo được khoảng 1,25cm. Dọc theo bờ trên eo giáp có nhánh
nối giữa ĐM giáp trên hai bên. Từ bờ dưới có các nhánh TM giáp dưới thoát
ra. Một số trường hợp không có eo tuyến.
Nhu mô tuyến có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi tiểu thùy tuyến là
một nang tuyến. Mô liên kết nằm giữa các nang tuyến là mô đệm.
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là ĐM giáp trên và ĐM giáp dưới. Giữa
các ĐM này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối bên.

ĐM giáp trên là nhánh tách ra trước nhất của ĐM cảnh ngoài. Trong một
số trường hợp, nó được tách ra ngay trước khi ĐM cảnh chung chia làm hai
nhánh cảnh ngoài và cảnh trong. Trên đường đi, ĐM giáp trên chia các nhánh
nhỏ đi sâu vào nhu mô tuyến.
ĐM giáp dưới là nhánh của thân ĐM giáp cổ, thân ĐM này tách ra từ
ĐM dưới đòn ở ngang mức xương sườn thứ nhất. Các nhánh của ĐM giáp
dưới thường đi lẫn với TK TQQN khi TK đi trong rãnh khí - thực quản.


20

Tham gia cấp huyết còn có thể có ĐM giáp dưới cùng (ĐM giáp trung)
tách ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, chạy từ dưới lên
trên, phía trước khí quản tới eo tuyến.
Các TM tuyến giáp tạo nên đám rối tĩnh mạch ở trên mặt tuyến và phía
trước khí quản, trước khi đổ vào các TM giáp trên, giữa và dưới hai bên. Có
ba đôi TM dẫn lưu máu đi khỏi tuyến giáp.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải
đổ vào ống bạch huyết phải. Chi phối thần kinh cho tuyến giáp là các sợi giao
cảm tách ra từ hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới [6].
1.1.1.2 Giải phẫu tuyến cận giáp:
Có thể có từ 2-6 tuyến nhưng thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến,
1 tuyến ở trên và 1 tuyến ở dưới. Kích thước trung bình của mỗi tuyến là
dài 6mm, rộng 3-4mm và dày 1-2mm, nặng trung bình 50mg. Tuyến cận
giáp thường có hình bầu dục dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau tuyến giáp
ở trong bao giáp.

Hình 1.3. Tuyến cận giáp (nhìn trước)
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở điểm giữa hoặc cao hơn một chút ở bờ
sau tuyến giáp, ngang mức bờ dưới của sụn nhẫn. Tuyến cận giáp dưới có thể

21

không có hoặc có vị trí rất hay thay đổi: nó có thể nằm ở trong bao tuyến
giáp, ở phía trên cực dưới khoảng 1,5cm, phía dưới ĐM giáp dưới; nó có thể
nằm ngoài bao giáp, ngay sát trên ĐM giáp dưới; có thể nằm trong nhu mô
tuyến giáp, gần đầu dưới của bờ sau tuyến giáp.
Trong phẫu thuật, khi thắt các nhánh của ĐM giáp dưới phải chú ý thắt
sát với vỏ bao giáp để bảo tồn nhánh nuôi tuyến cận giáp. Nếu tuyến cận giáp
có màu tím thâm sau khi thắt mạch thì phải phẫu tích bóc lấy tuyến cận giáp,
rạch bao cơ ức đòn chũm, cấy vùi tuyến cận giáp vào trong bao cơ để tái nuôi
dưỡng tuyến [7].
1.1.2 Liên quan giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp:
1.1.2.1 Liên quan với TK thanh quản quặt ngược và dây chằng Berry:
Thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN) (thần kinh thanh quản
dưới, thần kinh hồi quy) là nhánh của thần kinh X, nguyên ủy bên (P) khác
với ở bên (T).

Hình 1.4. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược
(hình mô phỏng - nhìn trước)
(1. Dây X trái; 2. TK TQQN (T); 3. ĐM dưới đòn trái; 4. Quai ĐM chủ; 5. Dây X
phải; 6. ĐM dưới đòn phải; 7. TK TQQN (P); 8. Sụn giáp; 9. Khí quản)


22

TK TQQN (P) tách ra từ dây X ở vùng cổ dưới khi mà dây X đi phía
trước ĐM dưới đòn phải. TK TQQN (P) cuộn vòng quanh phía dưới sau ĐM
dưới đòn (P) rồi đi ngược lên trên. TK TQQN (T) tách ra từ dây X khi mà dây

X đi phía trước cung động mạch chủ, do đó TK TQQN (T) có một đoạn ở
ngực. Từ nguyên ủy TK TQQN (T) uốn vòng cung đi phía dưới cung động
mạch chủ ra sau rồi ngược lên cổ.
Ở cổ TK TQQN có thể đi trong và chúng cho các nhánh nhỏ tới chi phối
cho khí quản và thực quản. Tới thanh quản, TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn
giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào thanh quản.

Khí quản

Thần kinh thanh
quản quặt ngƣợc (P)

Thùy giáp (P)

Hình 1.5. TK TQQN trong tam giác thần kinh thanh quản quặt ngược
Một số trường hợp không có TK TQQN thực sự mà dây thần kinh
thanh quản “không quặt ngược” tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến
giáp, chạy vắt ngang phía sau bao cảnh để tới thanh quản. Thần kinh thanh
quản không quặt ngược gặp ở bên phải (khoảng 0,6% - 1%) nhiều hơn so
với bên trái (khoảng 0,04%) và thường có kèm theo sự bất thường giải
phẫu của các mạch máu lớn [8].


23

TK TQQN phân nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của thanh quản,
ngoại trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do thần kinh thanh quản trên chi phối), trong
đó có hai cơ nhẫn phễu sau, cơ mở duy nhất của thanh quản. Khi TK TQQN
bị tổn thương sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh môn: hai dây
thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn bị làm hẹp lại gây nên khàn tiếng, thở

rít, khó thở ở các mức độ khác nhau. Ngoài ra, BN còn bị mất phản xạ đóng
đột ngột thanh môn (phản xạ bảo vệ đường thở dưới), sặc do rối loạn hoạt
động của thanh thiệt. Có rất nhiều yếu tố có thể gây tổn thương cho TK
TQQN, nhưng nguy hiểm nhất là khi nó nằm dưới đôi bàn tay của phẫu
thuật viên thiếu kinh nghiệm . Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới
về liệt TK TQQN đều khẳng định nguyên nhân chủ yếu là tổn thương do
thầy thuốc gây nên [9].
1.1.2.2 Liên quan với thần kinh thanh quản trên:
ĐM giáp trên chạy song hành cùng nhánh ngoài của TK TQT; nhánh
thần kinh này còn đi cùng ĐM cho tới khi nó chạy tới sát thùy giáp, từ đây nó
chạy vào trong, đi dưới cơ ức giáp tới chi phối cho cơ nhẫn giáp. Thắt ĐM
giáp trên phải thắt ở sát với thùy tuyến, bởi thắt ở phần cao có thể gây tổn
thương cho nhánh ngoài TK TQT và đôi khi tổn thương toàn bộ TK TQT.
Liệt nhánh ngoài của TK TQT sẽ gây chứng khó phát âm (dysphonia).
Liệt toàn bộ TK TQT sẽ gây khó phát âm do tổn thương nhánh ngoài và
gây mất cảm giác vùng do TK TQT chi phối. Điều này là rất quan trọng
bởi nhánh trong của TK TQT chi phối cảm giác cho niêm mạc của xoang
lê, băng thanh thất, nơi hình thành phản xạ bảo vệ đường vào của thanh
quản [2].


24

1.1.3 Sơ lược về sinh lý tuyến giáp và tuyến cận giáp:
1.1.3.1 Sinh lý tuyến giáp:
a. Sinh tổng hợp hormon T3 và T4:
Quá trình sinh tổng hợp Hormon tuyến giáp được chỉ huy bởi vùng dưới
đồi và tuyến yên. TSH do tuyến yên sản xuất kích thích tuyến giáp sinh tổng
hợp hormon và ngược lại, nồng độ hormon tuyến giáp tác động ngược trở lại
tuyến yên và vùng dưới đồi theo cơ chế feedback điều hòa sinh tổng hợp

hormon. Các tế bào của nang tuyến giáp tổng hợp nên hai hormon là
Triiodothyronin (T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang tuyến
(các tế bào C) tổng hợp nên hormon Calcitonin.

Hình 1.6. Sinh lý tổng hợp T3 và T4 [10]
(Chú thích : 1. Vùng đồi thị; 2. Hormon kích thích tuyến yên; 3. Tuyến yên; 4.
Hormon kích thích tuyến giáp; 5. Tuyến giáp; 6. Sản xuất T3 và T4; 7. Gan;
8. Protein gắn với T3, T4; 9. T3, T4 tự do; 10. T3,T4 gắn với protein; 11.
ức chế feedback)
Quá trình tổng hợp T3 và T4 gồm bốn giai đoạn tiếp nối nhau:
 Giai đoạn bắt Iod.
 Giai đoạn Oxy hóa ion Iodua thành dạng oxy hóa của iod nguyên tử.


25

 Giai đoạn gắn Iod nguyên tử ở dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo
thành hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
 Giai đoạn giải phóng T3 và T4 vào máu.
Hormon tuyến giáp được giải phóng vào máu có 93% là T 4, 7% là T3,
tuy nhiên sau một vài ngày, T4 sẽ bị khử bớt một nguyên tử Iod để tạo nên T3.
Trong máu, T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết tương do
gan sản xuất, chỉ có 0,05 % lượng T4 và 0,5% lượng T3 tồn tại ở dạng tự do
(FT4 và FT3). FT3 là dạng hormon tuyến giáp hoạt động tại tế bào [10].
b. Tác dụng của T3 và T4:
 Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể:
 Làm tăng tốc độ phát triển.
 Thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và
trong vài năm đầu sau sinh.
 Tác dụng lên chuyển hóa tế bào:

 Tăng tốc độ các phản ứng hóa học.
 Tăng số lượng và kích thước các ty thể.
 Tăng vận chuyển ion qua màng tế bào.
 Tác dụng lên chuyển hóa Glucid:
 Tăng thoái hóa glucose ở các tế bào.
 Tăng phân giải glycogen.
 Tăng tạo đường mới.
 Tăng hấp thu glucose ở ruột.
 Tăng bài tiết Insulin.