Đánh giá hiệu quả hỗ trợ của kỹ thuật này trong điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả ở bệnh nhân sau phầu thuật tạo hình khe hở môi và khe hở vòm miệng toàn bộ

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp
ở Việt Nam và thế giới. Ở nước ngoài, tỷ lệ trẻ em mới sinh mắc phải loại di
tật này dao động từ 1/750 - 1/1000 tùy thuộc vùng địa lý và điều kiện kinh tế,
xã hội tại vựng đú [38, 45]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 -
2/1000[7, 9].
Khi trẻ mắc phải di tật bẩm sinh là KHM - VM trẻ chịu ảnh hưởng bởi
những rối loạn từ tại chỗ đến toàn thân, từ hình thái giải phẫu đến chức năng,
thẩm mỹ và tâm sinh lý. Những rối loạn đó là: Biến dạng về giải phẫu môi,
mũi và vòm miệng dẫn đến biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt. Những thay
đổi về giải phẫu này ảnh hưởng tới việc hình thành và mọc răng hàm trờn,
bờn khe hở dẫn đến răng vùng khe hở mọc lệch lạc và biến đổi khớp cắn. Trẻ
ăn uống thường sặc, mắc các bệnh về đường hô hấp một cách thường xuyên,
rối loạn chức năng nghe và phát âm, những điều đó ảnh hưởng lớn tới tâm lý
của trẻ, trẻ trở nên mặc cảm, tự ti, xa lánh cộng đồng [24].
Để điều trị di tật bẩm sinh KHM - VM và những rối loạn do KHM -
VM gây ra cho người bệnh cần sự phối hợp của các bác sĩ chuyên nghành:
bao gồm phẫu thuật tạo hình , gây mê, chỉnh nha, nội nhi, tai mũi họng, ngôn
ngữ học và tâm lý. Với sự phối hợp giữa các biện pháp và kỹ thuật trong một
thời gian dài. Trong đó phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở là biện pháp đầu
tiên và cơ bản nhất.
Từ nhiều thập kỷ qua các tác giả trên thế giới và trong nước đã nghiên
cứu, áp dụng nhiều phương pháp tạo hình KHM - VM. Tuy nhiờn các
phương pháp này chỉ đáp ứng yêu cầu đúng kín khe hở bằng tổ chức mềm.
Sau phẫu thuật vẫn còn thiếu hổng xương vùng khe hở , nhiều trường hợp
vẫn còn đường dò mũi - miệng. Cũn nguyờn những rối loạn hình thành và

2
mọc răng ở phía bên khe hở. Cỏnh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân
cánh mũi không được đặt trờn nờn xương đầy đủ [21, 45, 50].
Để khắc phục tồn tại này, các nhà phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đã
sớm chú ý tới phần còn lại của khe hở. Từ năm 1908 Lexer đã thử ghép
xương ổ răng ở khe hở cung hàm cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm
miệng. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn,
xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm
vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng.
Nhưng đến những năm đầu thập niên 1960, xuất hiện một loại báo cáo
chỉ ra sự hạn chế phát triển chiều cao của xương hàm trên gây ra bởi việc
ghép xương ổ răng ngay thì đầu cùng với việc tạo hình môi khi trẻ dưới 3 tuổi
như báo cáo của Ritter 1959, Gabka 1964, Johanson 1964, Schrudde và
Trauner 1972, Nylen và cộng sự 1974, Schmid và cộng sự 1974…….[21].
Nhằm khắc phục hạn chế trên, từ giữa thập niên 1970 đến nay, trên thế
giới đã có không ít những nghiên cứu về ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau
phẫu thuật tạo hình KHM - VM được báo cáo với kết quả tốt. Như Boyne và
Sands 1972 [29], Waite và Kersten 1980, Abyholm và cộng sự 1982,
Bergland, Semb và cộng sự 1986 [26], Olekas J và Zaleckas L 2003 [52]…
Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM đã
đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung
hàm, làm xương hàm trên liền nhau thành khối thống nhất ở phía trước, đóng
được đường dò mũi miệng (nếu còn sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm
miệng). Từ đó kích thích sự mọc răng ở vùng khe hở. Tạo nền xương đầy đủ
cho điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả những răng thiếu hổng trên khe
hở. Tạo nền cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ
về sau. Không những vậy, phẫu thuật này còn là bước chuẩn bị cho phẫu thuật
tạo hình xương mặt sau này nếu cần [29, 50, 56].

3
Việc ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM –
VM tại Việt Nam cũng đã được một số nhà phẫu thuật thực hiện trong vài
năm gần đây. Nhưng chưa có tác giả nào tiến hành nghiên cứu vấn đề này một
cách có hệ thống. Nhằm góp phần tìm hiểu sâu hơn giá trị của phương pháp,
nghiên cứu này được tiến hành với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
2. Đánh giá hiệu quả hỗ trợ của kỹ thuật này trong điều trị chỉnh nha và
phục hình răng giả ở bệnh nhân sau phầu thuật tạo hình khe hở môi
và khe hở vòm miệng toàn bộ.


















4
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG MễI - VÒM MIỆNG.
1.1.1. Môi
Vựng môi cấu tạo nên miệng và thành trước miệng. Giới hạn bởi phía
trên là nền mũi, phía dưới là rãnh cằm môi, hai bên là rãnh mũi má.
Vựng môi gồm môi trên và môi dưới nối tiếp nhau bởi mộp mụi, được
cấu tạo bởi các cơ vòng môi, giữa cỏc bú cơ có ĐM vũng mụi và nhánh của
dây TK mặt đi vào.
Từ ngoài vào trong, mụi cú ba lớp:
- Da và tố chức dưới da.
- Cơ vũng môi, mạch máu và thần kinh.
- Lớp niêm mạc.
Mặt ngoài mụi cú đặc điểm giải phẫu cần lưu ý: đó là đường viền môi và
niêm mạc môi đỏ, ở môi trên chính giữa là nhân trung, hai bên nhân trung là
gờ nhân trung, đường viền môi đỏ nối điểm thấp nhất của gờ nhân trung hai
bên được gọi là cung Cupidon.
Các cơ vòng môi trên và dưới được cấu tạo bằng những sợi hình cung
bắt chéo nhau ở mép. Các cơ lân cận đi tới môi trên có: cơ hạ góc miệng, cơ
nâng góc miệng, cơ cười, cơ mút, cơ hạ vách mũi, cơ nâng cánh mũi, cơ nâng
môi trên, cơ nanh, cơ tiếp, cơ gò má nhỏ, cơ gò má lớn…Môi dưới ngoài cơ
vòng mụi cũn có cơ hạ góc miệng, cơ cằm và cơ hạ môi dưới.
Vựng môi có nhiều mạch máu nuôi dưỡng. Động mạch môi trên và dưới
tạo thành vòng ĐM quanh mụi, nú là nhánh của động mạch mặt. ĐM này nằm


5
giữa các thớ cơ. Hệ TM độc lập với động mạch, xuất phát từ TM mặt và TM
dưới cằm [11, 15].

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngoài của môi [63]



Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu của các cơ vựng mụi [35].

GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG MÔI-MŨI
Da

Ranh giới môi đỏ-trắng
Khóe mép
Làn môi đỏ
Rãnh môi má
Nhân trung

Cung cupidon


Rãnh cằm môi


6
1.1.2. Vòm miệng.
Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm.
Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên.
Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giới hạn phía
sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà.
1.1.2.1. Vòm miệng mềm (màn hầu).
Vòm miệng mềm là vỏch cõn cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra
sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trờn, vỏch này dính với bờ sau xương

khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa.
Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ:
- Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà
- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào múc cỏnh
trong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu.
- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở
màn hầu.
- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏa
vào lưỡi.
- Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bú: bú màn hầu, bú vũi
nhĩ, bó chân bướm. Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau
rồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu.
1.1.2.2. Vòm miệng cứng.
Hai phần ba (2/3) trước của VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt
trong xương hàm trên hai bên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở
đường giữa hình thành một mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm
là máng mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía.


7
Một phần ba sau (1/3) của VM cứng được hình thành do mảnh ngang
của xương khẩu cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang
xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩu
cái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau.
Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh
khẩu cái lớn đi qua. Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ
khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh
bướm khẩu. Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiờn phỏt và thứ phát trong
thời kỳ hình thành của bào thai [11, 54].

Hình 1.3: Hình giải phầu của vòm miệng bình thường [35].

Tiền hàm
Lỗ răng cửa

Xương
khẩu cái






Cơ căng
màn hầu
Xương hàm trên





Móc bướm



Cơ nâng màn hầu

8
1.1.2.3. Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng.
ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là cỏc nhỏnh của ĐM hàm
trong. Những ĐM này cấp mỏu nuụi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạc
vòm miệng.
Cỏc nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lên
thuộc ĐM mặt cấp máu nuôi dưỡng VM mềm.
Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong.
Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.
TK cảm giác do cỏc dõy khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàm
trên) chi phối. TK vận động do cỏc nhỏnh của dây hàm dưới, nhỏnh dõy VII,
đám rối hầu (nhỏnh dõy IX, X) chi phối [11, 54].
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên.
Xương ổ răng hàm trên được tạo thành bởi bờ dưới xương hàm trên, và
tạo nên cung hàm trên. Phía trước là môi trên. Che phủ mặt ngoài và mặt
trong là lớp niêm mạc miệng, ở giữa có chứa huyệt ổ răng. Quanh huyệt ổ
răng là xương ổ răng nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân răng và
chân răng [62].
Ở giữa, phía trước có lỗ khẩu cái trước, còn gọi là lỗ răng cửa chạy vào
ống khẩu cái, cho ĐM khẩu cái trước và dây TK bướm - khẩu đi qua.
Liên quan của xương ổ răng hàm trên: Ở giữa - trên là hốc mũi, cùng với
vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm. Ở bên - trên là xoang hàm
hai bên và chính nó tạo thành đáy xoang hàm [11].
1.1.4. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng.
Giới hạn phía trên của mụi chớnh là nền mũi.
Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơ
vòng môi, cơ nâng môi trên.


9

Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng.
Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau và
mấu tiền hàm ở phía trước.
1.1.5. Mô học của xương ổ răng.
Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên, tạo lên cung hàm.
Xương ổ răng là khối xương xốp, có cấu trúc như “ tổ ong”, xen kẽ là hệ mao
mạch dầy đặc.
1.2. CƠ CHẾ BấNH SINH.
Sự hình thành khe hở môi và vòm miệng bẩm sinh, đã được giải thích
bởi thuyết nụ mặt của Rathke (1832), Dursy (1869) (Phụ lục 1).
Vào tuần lễ thứ 3 của thời kỳ bào thai, lúc này kích thước bào thai đạt
được khoảng 10mm, ở cung mang thứ nhất có một chỗ lõm gọi là miệng
nguyên thủy. Quanh miệng nguyên thủy xuất hiện 5 nụ mặt bao gồm: nụ trán
ở bờ trên, hai nụ hàm trên và hai nụ hàm dưới ở hai bên bờ miệng nguyên
thủy. Từ mặt dưới của nụ trán, lại phát sinh 2 nụ mũi phải và trái cách nhau
bởi rãnh giữa. Mỗi nụ mũi này lại hình thành nụ mũi trong và nụ mũi ngoài,
có rãnh khứu ngăn cách.
Các nụ hàm trên và hàm dưới cùng phát triển về phía đường giữa. Ở bờ
trên miệng nguyên thủy, nụ hàm trên tiến tới dính với nụ mũi trong và nụ mũi
ngoài để tạo nên lỗ mũi và VM tiờn phỏt bao gồm: môi trên, VM trước với lỗ
răng cửa. Nhờ quá trình trung bỡ húa, ranh giới giữa các nụ sẽ bị mất đi. Giai
đoạn này được hoàn tất vào tuần lễ thứ 7 của thời kỳ bào thai.
Vào tuần lễ thứ 8, khi bào thai lớn đạt 30mm, VM thứ phát bắt đầu được
hình thành từ phía sau lỗ răng cửa để ngăn cách hố miệng và hốc mũi. Tham
gia sự hình thành này gồm có 5 nụ: một nụ ngang phía trước xuất phát từ nụ
hàm trên, cùng hai nụ ngang phía sau hai bên (nụ chân bướm khẩu cái).


10
Chúng phát triển, lớn lên, rồi dính liền vào nhau tạo ra VM thứ phát gồm VM

cứng và VM mềm. Giai đoạn này hoàn thành khi bào thai ở tuần lễ thứ 12.
Điều đáng chú ý là khi hình thành VM tiờn phỏt, sự rỏp dớnh diễn ra từ
sau ra trước (từ lỗ răng cửa tiến về phía trước). Còn đối với VM thứ phát, sự
rỏp dớnh diễn ra từ trước ra sau (từ lỗ răng cửa tiến về phía sau).
Trên đây là sự phát triển bình thường của quá trình hình thành môi và
VM ở thời kỳ bào thai. Mọi tác động ảnh hưởng tới quá trình này sẽ gây ra
các dị tật bẩm sinh môi và vòm miệng. Tùy theo thời gian các tác động này
gây ra sẽ có loại khe hở môi, vòm miệng đơn thuần hoặc phối hợp ở các mức
độ khác nhau [1, 2, 46].
Ngoài thuyết nụ mặt, một số tác giả khác như Victor Veau (1930),
Politzer (1935) còn bổ sung thêm bằng thuyết “tường chỡm” để giải thích cơ
chế bệnh sinh của dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt. Tuy nhiên thuyết này hiện
nay ít được các tác giả khác đề cập tới.
1.3. NGUYấN NHÂN.
Nguyên nhân gây ra dị tật khe hở môi và vòm miệng là những tác động
xảy ra trong thời kỳ bào thai. Những tác động này có thể là những yếu tố
ngoại lai hay nội tại (theo Dimitrieva-1964) [6, 23, 46].
1.3.1. Nguyên nhân ngoại lai.
- Yếu tố lý học: cơ học, phóng xạ, nhiệt học.
- Yếu tố hóa học: thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng, nhiễm độc hóa chất.
- Yếu tố sinh vật: virus, vi khuẩn và các độc tố của nó.
1.3.2. Nguyên nhân nội tại.
- Yếu tố di truyền.
- Sự không hoàn chỉnh về sinh vật học của tế bào sinh dục.


11
- Những ảnh hưởng về sinh vật học từ cơ thể mẹ.
Theo Rosenthal nguyên nhân ngoại lai chiếm 70% các trường hợp, còn
lại 30% là nguyên nhân nội tại [23].

Tại Viện Răng hàm mặt Quốc gia, từ năm 1957-1971, trong số 225 bệnh
án đề cập đến sức khỏe của người mẹ khi mang thai thỡ cú 182 người khỏe
mạnh (71,4%), 73 bị bệnh (28,6%) chủ yếu bị cúm khi có thai từ tháng thứ 2
đến tháng thứ 5. Cũng tại Viện Răng hàm mặt Quốc gia, theo tác giả Trần
Văn Trường trong 134 trường hợp được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng
năm 1998, có 25 trường hợp mẹ bị cúm khi mang thai (18,56%), 5 trường hợp
bố tiếp xúc với chất độc hóa học (chất độc màu da cam, thuốc trừ sõu…)
(3,73%) [17].
Nghiên cứu trong 10 năm (1976-1986) tại Bệnh viện RHM TP.Hồ chí
minh đã cho thấy 234/1585 trường hợp có liên quan đến di truyền, chiếm tỷ lệ
15,3%, tương đương với một số báo cáo khác của nước ngoài [5].
Đánh giá ảnh hưởng của yếu tố di truyền, Bauer và Vicari đã báo cáo:
- Bố hoặc mẹ bị KHM có hoặc không có KHVM, con sẽ cũng bị như
vậy với tỷ lệ 14 - 17%.
- Bố mẹ có KHVM, con có nguy cơ mắc 15%.
- Bố mẹ bình thường con có nguy cơ mắc 2%.
Hayvard thì cho rằng có tới 25-30% di tật bẩm sinh liên quan đến di
truyền. Tác giả này cũng đề cập tới việc sử dụng thuốc của người mẹ trong
khi mang thai, đặc biệt đối với thuốc thuộc nhóm chứa Steroid, Diazepam,
dùng những thuốc này khi mang thai gây ra dị tật môi và vòm miệng cho con
với tỷ lệ cao [46].



12
1.4. PHÂN LOẠI.
Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kermahan và Starkn
(1958). Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp với
bào thai học, lấy lỗ răng cửa làm làm ranh giới giữa vòm miệng tiờn phỏt và
thứ phát [1, 24]. Theo đó mỗi dạng khe hở lại được chia thành 3 mực độ:

1.4.1. Khe hở tiờn phỏt
Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa).
1.4.1.1. Khe hở môi:
- Độ 1: Khuyết môi đỏ.
- Độ 2: Khe hở môi đỏ tới 1/2 chiều cao da môi - mũi.
- Độ 3: Khe hở môi tới sàn hốc mũi.

Hình 1.4: Hình ảnh minh họa khe hở môi toàn bộ một bên [24].
1.4.1.2. Khe hở cung hàm
- Độ 1: Có vết hằn ở phía trước cung răng cửa bên.
- Độ 2: Khe hở ở vùng ổ răng.
- Độ 3: Khe hở toàn bộ cung hàm tới lỗ răng cửa.


13
1.4.2. Khe hở thứ phát.
Là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa.
1.4.2.1. Khe hở vòm miệng mềm:
- Độ 1: Khe hở lưỡi gà.
- Độ 2: Khe hở lưỡi gà tới 1/3 giữa vòm miệng mềm.
- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng mềm.
1.4.2.2. Khe hở vòm miệng cứng:
- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau vòm miệng cứng.
- Độ 2: Khe hở từ lưỡi gà tới 2/3 sau vòm miệng cứng.
- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa.
1.4.3. Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiờn phỏt và thứ phát.
- Loại 1: Không thông suốt: Khe hở mụi khụng toàn bộ và KHVM không
toàn bộ.
- Loại 2: Khe hở thông suốt từ trước ra sau: KHM và KHVM toàn bộ.
1.4.4. Khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên.

Được chia ra theo mức độ giống như trên.
Để đơn giản hóa, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị phân loại khe hở
môi và vòm miệng.
Đến năm 1971 Kernahan đưa ra sơ đồ chữ Y để mô tả phân loại KHM -
VM của mình (Phụ lục 2).
Năm 1976 Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y của Kernahan để đưa ra sơ
đồ mô tả và phân loại KHM - VM gọi là “ Striped Y”: [24,50,58] (Phụ lục 2).


14
1.5. CÁC RỐI LOẠN XẢY RA KHI MẮC DỊ TẬT KHE HỞ MễI – VÒM MIỆNG.
1.5.1. Các rối loạn xảy ra khi mắc dị tật KHM - VM nói chung.
1.5.1.1. Các rối loạn về cấu trúc giải phẫu môi - mũi - vòm miệng.
 Rối loạn cấu trúc môi – mũi:
- Môi trên không liên tục, bị ngắt quãng tại bên có khe hở. Làm biến
dạng nhân trung, gờ nhân trung bên có khe hở và biến dạng cung Cupidon.
- Các cơ vòng môi không liên tục tại chỗ khe hở, tại vị trí này cơ vòng
môi bị kéo lên trên dọc theo hai bên bờ khe hở do tác động của các cơ nâng
môi trên, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ, cơ nâng cánh mũi, cơ nâng góc miệng.
- Nền mũi không liên tục tách rời chân cánh mũi và vách ngăn mũi. Vách
ngăn và chân cánh mũi bị kéo sang hai bên ngược chiều nhau, vì vậy khe hở
càng rộng cánh mũi càng sập.
- Trong KHM - VM toàn bộ một bên, sụn vách ngăn mũi (Vomer) bám
vào mảnh ngang của xương hàm trên và xương khẩu cái, (phần tạo lên vòm
miệng cứng), ở trên phía bên không bị khe hở, do đó vách ngăn mũi thường
lệch về bờn đú. Khi mắc phải KHM - VM toàn bộ hai bên, vách này lơ lửng
ở phía dưới, chỉ bám vào mấu tiền hàm ở phía trước.
 Rối loạn do thay đổi cấu trúc vòm miệng:
a. Những thay đổi về cấu trúc xương:
- Vòm miệng cứng được cấu tạo nên bởi một phần xương hàm trên và

xương khẩu cái, những xương này tạo thành khối thống nhất với khối xương
sọ mặt thông qua các khớp nối. Vì vậy những khuyết hổng tại vòm miệng
cứng dẫn tới sự kém phát triển xương hàm trên theo chiều đứng, chiều ngang
và chiều trước – sau và do đó khối xương mặt kém phát triển. Theo tác giả
Nguyễn Thị Thu Phương sự kộm phỏt triển theo chiều trước sau của xương
hàm trên do nguyên nhân KHM - VM chiếm tỷ lệ 34,6% [10,13,14].


15


A.

B.

Hình 1.5: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy tương quan của khe hở với cấu
trúc và sự phát triển của xương hàm trên. (A: KHM - VM toàn bộ phải, B:hạn
chế phát triển tầng giữa mặt theo chiều trước sau)[45].



16
- Khi mắc phải di tật KHM - VM toàn bộ một bên, lưỡi thường đưa lên
chèn vào khe hở, ngăn cản sự phát triển ở vùng trung gian giữa hai xương
hàm trên. Lực ép do lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm cho
cung hàm bên lành bị đẩy ra trước. Trong khi đó cung hàm bên bệnh bị đẩy
sang bên do áp lực từ phía trong của lưỡi và áp lực từ phía ngoài má mất cân
bằng, dẫn đến chiều rộng của cung hàm trên bệnh nhân KHM - VM lớn hơn
bình thường. Các nghiên cứu của Pruzansky (1968), harding và Mazaheri đã
chứng minh [23, 24, 45].

Hình 1.6: Hình ảnh mô tả hướng biến dạng xương hàm trên trong khe hở VM
toàn bộ [23].
- Trong KHM - VM toàn bộ hai bên, ngoài việc cung hàm bị đẩy rộng ra,
mấu tiền hàm thường bị đẩy ra trước, do không có lực ép của cơ vòng môi.
Kèm theo mấu tiền hàm bị đẩy sang bên do tác động của lưỡi.
b, Những thay đổi trong hệ thống cơ:
- Cơ nâng màn hầu: Trờn bờnh nhõn cú KHVM, các cơ này đi từ xương
đá và mặt dưới vòi nhĩ thay vì đi tới 1/3 giữa VM mềm, nằm ngang, dính
vào cân màn hầu, tiếp nối với nhau theo hướng ngang như ở những trường
hợp bình thường thỡ chỳng lại đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau hai
bên KHVM cứng.


17
- Tương tự cơ căng màn hầu và cân màn hầu cũng đi từ sau ra trước, tận
hết bằng việc bám vào bờ sau xương khẩu cái hai bên bờ khe hở.

Hình 1.7: Hình ảnh giải phẫu các cơ trong KHVM[54].
1.5.1.2. Rối loạn về hô hấp.
Viêm nhiễm đường hô hấp trên là bệnh cảnh hay gặp ở trẻ em bị dị tật
KHM - VM. Bình thường khi thở, không khí đi qua mũi được sưởi ấm, làm
ẩm, và cản lại dị vật nhỏ nhờ tác dụng của hệ thống các tế bào trụ có lông
chuyển ở niêm mạc mũi. Khi có KHM - VM chức năng này giảm nhiều hoặc
mất đi hoàn toàn dẫn đến hay bị viêm nhiễm đường hô hấp.
1.5.1.3. Rối loạn về tiêu hóa.
Ở trẻ sơ sinh, khi bị KHM - VM, do không tạo được áp lực âm trong
khoang miệng, nên đứa trẻ không thể hoặc rất khó khăn khi bú sữa mẹ. Việc
cho ăn bằng chai với núm vú cao su thuận lợi hơn, nhưng đứa trẻ vẫn phải

gắng sức trong lúc ăn.
Trong KHVM, màn hầu không thực hiện được chức năng nâng lên che
kín họng mũi, khi ăn thức ăn thường xuyên bị trào ngược lên mũi. Đến thì thở
ra, nắp thanh quản mở ra, thức ăn lọt vào gây phản xạ ho sặc.
Cơ căng
màn hầu
Cơ nâng
màn hầu
Móc
bướm


18
Ở trẻ mắc KHM – VM toàn bộ một bên hoặc hai bên, khi trẻ đã mọc
răng, dù là giai đoạn răng sữa, răng hỗn hợp hay răng vĩnh viễn với những
lệch lạc về sự mọc răng và khớp cắn, chức năng nhai của trẻ không tốt ảnh
hưởng nhiều tới hệ tiêu hóa.
1.5.1.4. Rối loạn về thính giác.
Trong KHVM cơ nâng vòm miệng bị giảm phần lớn chức năng, việc đóng
vòi nhĩ không được điều chỉnh đưa đến mất cân bằng áp lực trong và ngoài tai,
do đó chức năng nghe bị giảm sút. Mặt khác, sự ứ đọng niêm dịch trong tai gây
ra bệnh viêm tai giữa cho trẻ. (Paradise, Blueston 1969, 1972) [25].
Thính giác cũn cú mối liên quan chặt chẽ với khả năng phát âm. Trẻ bị
sút giảm thính giác còn kèm theo rối loạn nhận biết ngôn ngữ, âm thanh.
1.5.1.5. Rối loạn về phát âm.
Trong bệnh nhân KHM - VM, do van vòm hầu không được đóng kín
những khi cần thiết, làm tăng cộng hưởng mũi thường xuyên. Biểu hiện lâm
sàng là bệnh nhân luụn cú giọng mũi hở.
Hiện tượng khớ thoỏt mũi cũng là yếu tố gây rối lọan phát âm. Khớ thoỏt
mũi nhiều sẽ không còn đủ áp lực khí cần thiết để tạo ra phụ âm.

Do thiếu hổng môi, răng, vị trí lưỡi sai làm rối loạn cấu âm (lời nói mất
vang, ngôn từ bị méo mó).
1.5.1.6. Rối loạn về thẩm mỹ và tâm sinh lý.
Những đứa trẻ bị dị tật KHM - VM bẩm sinh do có biến dạng về hình
thái giải phẫu môi, mũi, cung hàm kèm theo là thiếu hổng lệch lạc răng, khớp
cắn vì vậy ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ. Hơn thế nữa cùng với rối loạn về
phát âm, trẻ trở nên tự ti, mặc cảm ngại giao tiếp và xa lánh cộng đồng.


19
1.5.2. Các rối loạn còn lại sau sau khi trẻ đã được phẫu thuật tạo hình
môi và vòm miệng.
Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi của
cơ vòng môi và trương lực cơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng vạt
niêm mạc màng xương và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương hàm trên
và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe hở
xương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau thành
một khối.
Aduss và Pruzansky (1967) đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài tháng
những khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớn hơn
chồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, các xương VM tiến sát với
nhau ở đường giữa nhưng không dính liền [21,45]. Nghiên cứu của Berkowitz
(1985) cho thấy thay đổi này hoàn thiện chỉ sau 3 tháng sau khi mổ tạo hình
môi và vòm miệng [23].
Đặc biệt trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động vì
không dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau.
Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giải
phẫu cả về khối lượng và chất lượng.
Những yếu tố trên ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên theo
cả chiều đứng và chiều trước - sau.

Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường dò mũi miệng. Thức ăn vẫn qua
đường dũ thụng nờn mũi gây khó khăn trong ăn uống cũng như dẫn đến viêm
tắc mũi mãn tính [26].
Vách ngăn mũi (vomer), tuy dần tự điều chỉnh về phía đường giữa nhưng
vẫn lệch về phía bên lành.


20
Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng cần thiết so với
bên lành do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương tương xứng với
bên lành.
Những rối loạn về sự mọc răng vẫn tồn tại. Xương vùng khe hở thiếu hụt
làm cho điều trị chỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả.
Lệch lạc khớp cắn hầu như không thay đổi.


Hình 1.8: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc
xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên bệnh nhân
KHM - VM toàn bộ[45].
1.5.3. Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn.
Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM toàn bộ, bệnh nhân chịu những biến
đổi lớn về sự hình thành và mọc răng. Bao gồm không có mầm răng, chậm trễ
hoặc không mọc răng trờn vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể của
các răng cửa giữa, cửa bên, răng nanh bên có khe hở [31].
Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ bẩm sinh của sự thiếu răng cửa bên ở bệnh
nhân mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khác
nhau) [50]. Số cũn lại có sự mọc răng cửa bờn thỡ tỷ lệ phần trăm về thay đổi
vị trí và xoay hướng là rất cao. Theo tác giả Vig K.W.L và cộng sự, trong

21
nghiên cứu của mình cho thấy 36% bờnh nhõn KHM và cung hàm không có
răng cửa bên, 64% có răng cửa bên. Trong 64% có răng cửa bên có đến 90%
răng di lệch hướng vào phía khe hở. Cũng trong nghiên cứu này, đối với
KHM - VM toàn bộ có tới 57% không có răng cửa bên và 43% có răng cửa
bên, trong đó 87% trường hợp răng cửa bên lệch hướng vào khe hở [65].
Đối vởi răng cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm không có răng cửa giữa là không
đáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ hai bên.
Nhưng răng cửa giữa bên khe hở có đến 82% lệch về phía khe hở, kèm theo là
xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ [65].
Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậm
trễ về tuổi mọc răng.

Hình 1.9: Hình ảnh thiếu răng nanh, răng cửa bên và xoay răng cửa giữa
trên cung hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu.
và kém phát triển XHT theo chiều trước – sau.
Do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước - sau
ở bệnh nhân KHM - KHVM toàn bộ, khối xương sọ mặt giảm phát triển tầng
mặt trên, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn. Đặc biệt


22
sự kém phát triển XHT theo chiều trước – sau dẫn đến tình trạng khớp cắn
loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ chiếm tỷ lệ khá cao [10, 16, 18, 31].


Hình 1.10: Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vũm miờng,
trước ghép xương ổ răng[50].
1.6. ĐẶC ĐIỂM CỦA XƯƠNG GHẫP.
1.6.1. Đặc điểm sinh lý của sự sinh xương mới và liền xương ở vùng

xương ghép.
Trong ghép xương, xương tự do được cấy ghép vào vựng ghộp xương,
và nó được che phủ bởi những vạt niêm mạc màng xương, trong điều kiện lý
tưởng tại đó sớm xuất hiện sự phân bố mao mạch mới và sự phân bố mao


23
mạch này hoàn thiện sau một thời gian. Nhờ hệ thống mao mạch này xương
ghép được nuôi dưỡng, kèm theo là quá trình sinh xương mới, dần dần
xương ghép hợp thành một khối với xương và tổ chức xung quanh vùng
được ghép [40, 47].
1.6.2. Xương ghép.
Việc lựa chọn xương ghép với tiêu chí xương ghép phải đạt được sự
tương thích sinh học, dễ dàng dung nạp tại vùng được ghép và được tái hấp
thu bởi vựng ghộp xương, từ đó hình thành sự sinh xương mới. Xương ghép
được lựa chọn phải ít hoặc không bị tiêu sau ghép do phản ứng tự miễn dịch
của cơ thể. Dễ tạo hình cung hàm theo đúng hình thái giải phẫu trong khi
phẫu thuật. Phục hồi được cung hàm đủ về khối lượng và chất lượng. Răng dễ
dàng mọc ra ở vùng xương ghép và kích thích tạo xương ổ răng. Có được nền
xương vững chắc tạo tiền đề cho chỉnh nha và phục hình răng giả sau này.
Với tiêu chí trên hầu hết các tác giả lựa chọn sử dụng xương tự thân để
ghép xương ổ răng, có rất ít tác giả đưa ra các báo cáo về việc sử dụng xương
khô lạnh (lyophilized bone) [40, 47, 57].
Xương tự thân là phần xương được lấy từ một vị trí nào đó để ghép vào
vị trí khác trên cùng một cơ thể.
Vị trí cho xương ghép ngoài miệng: Mào chậu, xương sườn, xương chày,
xương mác, vỏ hộp sọ [50, 57].
Vị trí cho trong miệng: cằm, cành cao, lồi củ xương hàm trên, lồi xương
[50, 57].
Mục đích ghép: bù đắp những thiếu hổng xương vùng xương ổ răng trên

cung hàm.
Cấu trúc xương tự thân có thể là xương khối cùng với cả vỏ xương (cortical
bone) hay xương xốp (Cancellous bone). Tuy nhiên với đặc điểm sinh lý của của
sự liền xương và sinh xương nêu ở trên, khi sử dụng xương xốp việc hình thành


24
và phân bố hệ thống mao mạch mới diễn ra nhanh hơn nhiều so với việc sử dụng
xương khối bao gồm cả vỏ xương, vì vậy sự sinh xương và liền xương cũng diễn
ra nhanh hơn. Khi dùng xương xốp, sau khi liền xương răng mọc ra vựng ghộp
cũng dễ dàng hơn. Mảnh xương xốp càng nhỏ thì sự hình thành và phân bố hệ
thống mao mạch mới càng nhanh, càng rộng, càng dầy đặc nhờ đó sinh xương
mới và liền xương lại càng nhanh hơn. Nhưng mảnh xương xốp nhỏ quá lại dễ
tiêu đi (Fonsca và cộng sự, 1980) [50].
Đã có rất nhiều báo cáo cho thấy kết quả của việc ghép xương ổ răng sau
khi tạo hình KHM - VM bằng xương tự thân lấy từ xương sườn, vỏ hộp sọ,
xương mào chậu, đầu trên xương chày, xương hàm dưới (vùng cành cao,
vùng cằm), với việc sử dụng xương khối bao gồm vỏ xương hoặc xương xốp.
Như Robertson và Jolleys (1968), Hogeman, Jacobsson và Sarnas (1972) sử
dụng xương sườn khối. Johanson và cộng sự (1974) sử dụng đầu trên xương
chày. Wolfe và Berkowitz (1983) sử dụng vỏ xương hộp sọ. Ngoài ra còn
nhiều báo cáo khác về việc sử dụng xương mào chậu trong khe hở một bên
rộng hoặc hai bên [21,47, 50, 57]. Peterson đưa ra bảng so sánh các loại
xương tự thân và chỉ định cho các trường hợp sử dụng như sau [50]:
LOẠI
ĐẶC ĐIỂM
CHỈ ĐỊNH
Xương chậu
Nhiều xương xốp
Cho tất loại khe hở với tỷ lệ thành

công cao
Vỏ hộp sọ
Ít xương xốp hơn
Sử dụng trong KH một bên, tỷ lệ
thành công ít hơn
Xương hàm dưới
Không nhiều xương xốp
Sử dụng cho trẻ lớn, với khe hở hẹp
Xương sườn
Xương xốp nghèo nàn
Không nên sử dụng
Đầu trên xương
chày
Ít xương xốp
Không nên sử dụng khi trẻ chưa hết
tuổi lớn.
Dựa trên bảng so sánh các loại xương ghép của Peterson chúng tôi lựa
chọn xương chậu là vật liệu ghộp chớnh trong nghiên cứu này.


25
* Cấu trúc giải phẫu xương chậu: Được chia làm hai phần thân xương
và cánh xương chậu. Trong đó mào xương chậu là vùng bờ gianh giới cao
nhất của cánh xương chậu. Nó cũng là vùng dầy nhất và khỏe nhất của cánh
xương chậu. Mào chậu chính là vùng chứa khối lượng lớn xương xốp. Tại vị
trí này việc lấy xương sử dung làm vật liệu ghép trong phẫu thuật tạo hình
không gây ảnh hưởng tới chức năng và thẩm mỹ của cơ thể con người.


Hình 1.11: Hình giải phẫu đai cương xương chậu[50].

1.6.3. Thời điểm ghép xương.
Tuổi tối ưu cho việc ghép xương ổ răng sau khi phẫu thuật tạo hình
KHM - VM vẫn còn là đề tài còn được tranh luận. Với lý lẽ, sự phát triển của
xương hàm trên theo chiều đứng dọc và chiều ngang phần lớn hoàn thành khi
trẻ 8 tuổi, còn sau đó XHT phát triển theo chiều đứng nhờ sự thêm vào của
xương ổ răng. Cùng với lý do tuổi mọc răng của răng cửa bên thường vào lúc
trẻ 7 đến 8 tuổi, thời điểm trẻ 9 đến 11 tuổi chân răng nanh vĩnh viễn hình
thành dài được khoảng 1/4 đến 1/2 so với lỳc nú đã hoàn thiện, tuổi mọc răng
nanh vào lúc trẻ 11 đến 12 tuổi và các nhà phẫu thuật tạo hình ủng hộ việc
ghép xương ổ răng thì sau trong thời kỳ răng hỗn hợp khi trẻ lớn từ 7 đến 12
tuổi. [21, 29, 60]. Tuy nhiên việc phẫu thuật ghép xương ổ răng vẫn được tiến
Mào xương chậu

châu