Điều trị tụt lợi kết hợp với mòn cổ răng

i u tr t t l i k t h p v i mòn c

r ng

Ng i chia s :Bàn Ch i ánh R ng
“Hãy là m t con tem, g n ch t vào m c tiêu cho t i khi đ n đích”
Tóm t t.
T t l i n ng n k t h p v i t n th
m t s ph

ng này. Bài vi t này báo cáo vi c đi u tr m t tr

ng mòn c r ng trên nhi u r ng liên ti p. Ph

ghép mô liên k t d
c kh ng đ nh

c đ ngh đ s a ch a
ng h p t t l i k t h p v i

ng pháp đi u tr bao g m ph u thu t

i bi u mô (SCTG) k t h p v i v t di chuy n v phía thân r ng trên n n

1 b m t chân r ng đã đ
đ

ng g p trong c ng đ ng. Có

ng pháp đi u tr ph u thu t và / ho c ph c h i đã đ

nh ng t n th
t n th

ng mòn c r ng khá th

c ph c h i. Thành công c a li u pháp ph c h i / ph u thu t này

nh ng d u hi u: không ch y máu khi th m khám, không có túi nha chu,

hình thái và màu s c l i bình th

ng.... Sau 18 tháng theo dõi, b nh nhân đã n đ nh v

lâm sàng, tình tr ng che ph chân r ng và s c kh e nha chu t t. Th m m thì tuy t v i và
b nh nhân r t hài lòng v i k t qu đi u tr .

T ng quan
T tl iđ

c hi u là s

di chuy n c a b l i v phía chóp, có th xu t hi n trên m t hay

nhi u b m t c a r ng. Các nguyên nhân có th g p bao g m b nh lý nha chu, tác đ ng c
h c c a vi c ch i r ng quá m c, di chuy n r ng không đ

c ki m soát trong ch nh nha,

ph c h i không t t, r ng m c l ch, ho c do b kéo b i các phanh. T t l i làm chân r ng l
ra, có th d n đ n r ng nh y c m, mài mòn (abrasion) chân r ng, n mòn (erosion) hóa

h c, sâu chân r ng và nh h

ng t i th m m . Trong nhi u tr

r ng bao g m c chân r ng và thân r ng, d n t i làm m t đ
T t l i n ng n k t h p v i t n th
th

ng h p, các t n th

ng c

ng n i men - cement.

ng sâu ho c mòn c r ng do ch i r ng không đúng r t

ng g p trong th c hành nha khoa.

i u tr b ng các ph u thu t l i - niêm m c kinh

đi n có th ch ng ch đ nh vì vi c làm nh n chân r ng quá sâu có th gây h i cho r ng. S
k t h p c a m t v t li u ph c h i dán v i che ph b ng ph u thu t có th là gi i pháp.
Dragoo [9] đã th y r ng

các v trí t n th

ng c r ng d

i l i, sau khi đ

c ph c h i b ng

resin-modified GIC, có mô nha chu kh e m nh v i bám dính t t vào b m t chân r ng,
không ch y máu khi th m khám và đ sâu rãnh l i t i thi u. V mô h c, tác gi này c ng
quan sát th y có s
Alkan và cs

[10]

bám dính c a các nguyên bào s i và mô liên k t lên b m t ph c h i.

c ng đ t đ

c k t qu lâm sàng t t khi đi u tr t t l i b ng cách đ t m nh

ghép SCTG trên n n chân r ng đã ph c h i b ng resin-modified GIC. Các tác gi báo cáo có
s

gi m đ sâu túi l i và không có d u hi u viêm nhi m trên lâm sàng.


Các nghiên c u g n đây

[11.12]

đã báo cáo nh ng thành công v lâm sàng và mô h c khi s

d ng các lo i v t li u ph c h i khác nhau (resin-modified GIC ho c microfilled composite)
đ ph c h i t n th

ng mòn/sâu c r ng tr

c khi che ph b ng ph u thu t.

M c đích c a bài báo này là đ báo cáo vi c s

d ng SCTG k t h p v i v t đ y v phía chóp

đ đi u tr t t l i k t h p v i mòn c r ng trên nhi u r ng k c n.

Case lâm sàng
B nh nhân nam 56 tu i đ

c chuy n t i bác s nha chu, than phi n v m t th m m vùng

r ng sau hàm trên. Khám th y r ng 13, 15 có t t l i lo i I Miller, r ng 14, 16 t t l i lo i II
Miller.

các r ng 14, 15 và 16, t t l i có k t h p v i sang th

(Hình 1). Các t n th

ng c r ng n m

th m khám. C n nguyên đ

ng mòn c r ng sâu 2mm

c chân và thân r ng. Rãnh l i nông, ch y máu khi

c cho là k thu t ch i r ng không đúng.

Hình 1
B nh nhân đ

c đi u tr kh i đ u v i vi c l y cao r ng, làm nh n thân r ng và h

v sinh r ng mi ng. 4 tu n sau, ti n hành đi u tr ph c h i cho các t n th

ng d n

ng mòn c

r ng. Cách ly b ng đê cao su, etching men, ngà b ng acid phosphoric 35% trong 15 và 30
giây, r a 30 giây, th m khô. Các xoang đ
c a Heraeus Kulờer (Hình 2a).

c trám b ng Single Bond c a 3M và Durafill VS


Hình 2
10 ngày sau, ti n hành ph u thu t che ph các chân r ng b l b ng SCTG k t h p v i v t
đ y v phía chóp. Sau khi sát trùng, gây tê, r ch 1 đ
r ng 17, r ch d c 1 đ
T o1đ

ng

r ng 14 đ n

phía g n r ng 14 , l t v t bán ph n (partial - thickness flap).

ng h m (tunnel divulsion) t

đ

ng r ch d c phía g n r ng 14 và đ

trong rãnh l i r ng 13, b o toàn nhú l i (gai n
làm nh n. Các ph c h i composite đ
carbide nhi u rãnh v i n

ng trong rãnh l i t

ng r ch

u) (Hình 2b). Ph n chân r ng l ra đ

c

c đánh bóng c n th n và làm nh n b ng m i hoàn t t

c mu i b m r a "t t ga". Hoàn t t sau cùng b ng các đ a đánh

bóng có nhôm oxide.
M t m nh ghép mô liên k t t
[14]

Bosco và Bosco
h m

đ

thân đ

cl yt

ng pháp đ ngh b i

. Dùng ch vicryl 5.0 khâu m nh ghép. M nh ghép đ

r ng 13 và khâu vào phía xa r ng 12 (Hình 2c).

c c đ nh b ng các m i khâu nén, che ph

v tđ

kh u cái theo ph

c lu n vào đ

ng

vùng r ng 14 đ n 16, m nh ghép

1 ph n các chân r ng đã ph c h i. Nh

v y,

c đ y v phía thân r ng, t i m nh ghép, che ph nó hoàn toàn, c đ nh b ng các

m i khâu r i và m i treo hình ch
đó vùng m đ

Y.

ng r ch d c đ

c đóng b ng các m i khâu r i. Sau

c đ p b t b ng nha chu.

Sau ph u thu t, BN đ

c dùng thu c gi m đau (Paracetamol 750mg m i 6h), kháng sinh

(Amoxycillin 500mg m i 8h trong 7 ngày), ki m soát m ng bám b ng Chlorhexidine
gluconate súc mi ng 12h 1 l n trong 14 ngày. Thay b ng nha chu sau 7 ngày, b b ng +
c t ch sau 14 ngày. B nh nhân đ

c ki m tra giám sát k tình tr ng v sinh r ng mi ng.


Hình 3
Nh ng s li u lâm sàng nh
đ c khi khám tr

m c đ l i t t, đ sâu túi l i, ch y máu khi th m khám đ

c đo

c m và sau m 2, 8 và 18 tháng. 2 tháng sau ph u thu t, BN cho bi t đã

hoàn toàn hài lòng v i k t qu th m m c a tr li u. Không còn túi nha chu, không ch y
máu khi th m khám (Hình 3a). Sau đi u tr 8 tháng (hình 3b) và 18 tháng (hình 3c), mô
nha chu có hình thái và màu s c bình th

ng.

ã có bám dính b sung x y ra t

dính leo) gi a 2 th i đi m 8 và 18 tháng. Ngoài ra, đ che ph
các r ng 13 đ n 16 là có th hài lòng đ

t

(bám

chân r ng quan sát th y

c. Không có túi nha chu, không ch y máu khi th m

khám.

Bàn lu n
Thành công c a các ph u thu t che ph chân r ng ph thu c vào 1 s y u t , nh
tr

ho c ki m soát nguyên nhân t t l i, đánh giá x

ng vùng k , l a ch n ph

vi c lo i

ng pháp

ph u thu t phù h p nh t...
Các k thu t che ph chân r ng b ng mô m m có th b ch ng ch đ nh cho các chân r ng
có xoang sâu ho c sang th
m m v phía thân r ng

ng mòn c sâu quá 1 - 3mm[6,7]. Các k thu t di chuy n mô

các vùng mòn c nhi u có th c n tr vi c ki m soát m ng bám

c a b nh nhân, và có th làm cho đi u tr ph c h i khó kh n h n. M t khác, ph c h i các
sang th

ng mòn c , b n thân nó không th gi i quy t đ

c v n đ th m m cho b nh

nhân. Vi c đi u tr ph c h i đ n thu n hay k t h p v i che ph chân r ng b ng mô m m,
cu i cùng, ph thu c vào quy t đ nh c a nhà lâm sàng.
Trong ca này, t n th

ng mòn c r ng sâu, k t h p v i t t l i n ng n là 1 tình hu ng khá

ph c t p. Quy t đ nh che ph chân r ng b ng ph c h i k t h p v i ph u thu t nha chu đ
đ a ra d a trên th c t là đ sâu c a sang th

ng c r ng (kho ng 2mm) không cho phép

làm nh n chân r ng (root planning) đ y đ . Ngoài ra, khi b t đ u đi u tr , b nh nhân đã
đ

ch

ng d n cách ch i r ng không làm t n th

Nh ng h
Vi c s
th

ng d n này đ

c t ng c

ng trong m i bu i h n đi u tr và theo dõi.

d ng các v t li u dán đã cho th y tính t

ng mòn c / sâu r ng tr

ng mô nha chu và b m t chân r ng.

ng thích sinh h c trong ph c h i các t n

c khi che ph chân r ng b ng ph u thu t.

áp

ng c a mô

c


nha chu v i các v t li u dán đã đ
s n sùi và v trí d

c nhi u tác gi nghiên c u. Larato[17] đã ch ng minh s

i l i c a các ph c h i b ng nh a acrylic là y u t chính gây viêm l i. Van

Dijken và Sjöström

18

đã báo cáo r ng

các v trí ph c h i v i resin-modified GIC,

compomer và nh a composite, d ch l i ti t ra nhi u h n các v trí không đ

c ph c h i. Dù

sao thì, không th y nh ng khác bi t có ý ngh a th ng kê gi a các v trí ph c h i và không
ph c h i v m t ch s l i (GI) và ch s m ng bám (PI).
Martins và c ng s

[11]

đã phân tích ph n

ng v m t mô h c c a mô nha chu v i các ph c

h i xoang V b ng composite và resin-modified GIC và đã quan sát th y s
h c c a t t c các lo i v t li u. S

lành th

ng bi u hi n ch y u qua s

bi u mô chuy n ti p dài, không có bám dính c a mô liên k t và t o x

t

ng thích sinh

hình thành d i
ng m i trên các

ph c h i.
M t nghiên c u khác

[20]

resin-modified GIC d

đánh giá đáp

il i

ng c a mô nha chu v i các mi ng trám Amalgam và

r ng chó. Ng

i ta th y v i các mi ng trám amalgam, mô nha

chu ti t d ch viêm nhi u h n so v i resin-modified GIC. Ki m soát màng biofilm vi khu n
làm gi m thi u ph n

ng viêm

h u h t các v trí ph c h i.

M t nghiên c u lâm sàng g n đây[21] đã đánh giá vi c đi u tr t n th

ng t t l i k t h p v i

mòn c r ng b ng resin-modified GIC ho c microfilled composite k t h p v i ph u thu t v t
di chuy n v phía thân r ng. Sau 6 tháng, tác gi nh n th y s

che ph

chân r ng đã n

đ nh và không gây h i đ n mô nha chu.
case này, b nh nhân n đ nh v lâm sàng sau 18 tháng theo dõi. Dù sao thì composite
c ng v ng vàng h n tr

c các y u t v t lý (l c nhai, đ giãn n l p l i khi thay đ i nhi t

đ ) và hóa h c (d ch ngà, n

c b t, th c n, s n ph m c a vi khu n...) trong môi tr

ng

mi ng trong th i gian dài. Các y u t này tác đ ng lên b m t r ng/ ph c h i gây ra nhi u
d ng thoái hóa c a các s i t collagen c ng nh

thành ph n nh a [22]. Ngoài ra, sau th i

gian dài liên t c ti p xúc v i các y u t hóa h c, các v t li u nh a có th tr nên m m h n,
s n sùi h n, làm cho b m t c a chúng ch u đ

c mài mòn t t h n [23]. Do v y, c n có thêm

các nghiên c u lâm sàng c t d c ng u nhiên có đ i ch ng v i c m u l n đ đánh giá tu i
th c a các v t li u dán c ng nh

c a ph u thu t l i - niêm m c.

Trong báo cáo này, SCTG là ph u thu t đ
ph i l y m nh ghép
các k thu t khác

[8,24]

c l a ch n đ che ph chân r ng. M c dù c n

v trí khác, tác gi ch n k thu t này vì nó có t l thành công cao h n
.

Bám dính leo (creeping attachment) đ
thân r ng sau ph u thu t. Hi n t

c hi u là s

di chuy n d n d n c a b l i v phía

ng này có th th y trong kho ng 1 đ n 12 tháng sau


ph u thu t, v i đ che ph trung bình kho ng 1mm. Alkan và c ng s
bám dính t

t

x y ra sau SCTG trên n n chân r ng đ

1 đi u khá thú v là bám dính t

t

[10]

đã cho th y có s

c ph c h i b ng GIC. Trong ca này,

c ng x y ra trên n n chân r ng ph c h i b ng

microfilled composite.
case lâm sàng này, đi u tr thành công nh s
làm nh n và đánh bóng composite, s

góp m t c a nhi u y u t , trong đó có vi c

h p tác c a b nh nhân trong vi c ki m soát m ng

bám, và l a ch n ph u thu t phù h p nh t.

K t lu n.
Báo cáo case lâm sàng này cho th y: Các r ng b t t l i n ng k t h p v i mòn c r ng sâu
có th đ

c đi u tr thành công b ng ph u thu t l i - niêm m c k t h p v i nha khoa ph c

h i.
Phân lo i t t n

u theo Miller (1985)



Lo i 1: v trí vi n n

u ch a v

t quá đ

ng ti p n i niêm m c n

u.



Lo i 2: v trí vi n n

uv

t quá ti p n i niêm m c n

u, không b m t mô nha chu

uv

t quá ti p n i niêm m c n

u, mô nha chu vùng k r ng

vùng k r ng.



Lo i 3: v trí vi n n

b m t nh ng v n n m trên v trí tiêp n i niêm m c n

u.

Lo i 4: v trí vi n n

u, mô nha chu vùng k r ng

b m t đ n ngang/ d
( i m m c là đ

uv

t quá ti p n i niêm m c n

i v trí ti p n i niêm m c n

ng ti p n i niêm m c n

u.

u: mucogingival junction -mcj)


Class 1

2

Class


Class 3

4

So sánh 4 lo i trên lâm sàng :

Tài li u tham kh o:

Class


1. Agudio G, Pini Prato G, Cortelllini P, Parma S. Gingival lesions caused by improper oral
hygiene measures. Int J Periodontotics Restorative Dent 1987;7:52-65.
2. Khocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL. Gingival recession in relation to history of
hard toothbrush use. J Periodontol 1993;64:900-905.
3. Trossello VK, Gianelly AA. Orthodontic treatment and periodontal status. J Periodontol
1979;50:665-671.
4. Albandar JM, Kingman A. Gingival recession, gingival bleeding, and dental calculus in
adults 30 years of age and order in the United States, 1988-1994. J Periodontol
1999;70:30-43.
5. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment
outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage. J
Periodontol 2006;77:714-721.
6. Mc Guire MK. Soft tissue augmentation of previously restored root surfaces. Int J
Periodontics Restorative Dent 1996;16:570-581.
7. Camargo PM, Lagos RA, Lekovic V, Wolinsky LE. Soft tissue root coverage as treatment
for cervical abrasion and caries. Gen Dent 2001;49:299-304.
8. Anson D. Periodontal esthetics and soft-tissue root coverage for treatment of cervical root
caries. Compendium Continuing Educ Dent 1999;20:1043-1052.
9. Dragoo MR. Resin ionomer and hybrid-ionomer cements: part II, human clinical and
histologic wound healing, responses in specific periodontal lesions. Int J Periodontics

Restorative Dent 1997;17:75-87.
10. Alkan A, Keskiner I, Yuzbasioglu E. Connective tissue grafting on resin ionomer in
localized gingival recession. J Periodontol 2006;77:1446-1451.
11. Martins TM, Bosco AF, Nóbrega FJO, Nagata MJH, Fucini SE. Periodontal tissue response
to coverage of root cavities restored with resin materials: A istomorphometric studs in
dogs. J Periodontol 2007;78:1075-1082.
12. Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti FH, Sallum AW, Sallum EA. Coronally
positioned flap plus resinmodified glass ionomer restoration for the treatment of
gingival recession associated with non-carious cervical lesions: a randomized controlled
clinical trial. J Periodontol 2008;79:621-628.
13. Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontotics Restorative
Dent 1985;5:8-13.
14. Bosco AB, Bosco JMD. An Alternative Technique to the Harvesting of a Connective
Tissue Graft from a Thin Palate: Enhanced Wound Healing. Int J Periodontics Restorative
Dent 2007;27:133–139.
15. Ando K, Ito K, Murai S. Improvement of multiple facial gingival recessions by nonsurgical and supportive periodontal therapy: A case report. J Periodontol 1999;70:909-913.
16. Greenwell H, Bissada NF, Henderson RD, Dodge RJ. The deceptive nature of root


coverage results. J Periodontol 2000;71:1327-1337.
17. Larato DC. Influence of a composite resin restoration on the gingiva. J Prosthet Dent
1972;28:402-404.
18. Van Dijken JWV, Sjöström S. Development of gingivitis around aged restorations of
resin-modified glass ionomer cement, polyacid-modified resin composite (compomer) and
resin composite. Clin Oral Investig 1998;2:180-183.
19. Konradsson K, Van Dijken JW. Interleukin-1 levels in gingival crevicular fluid adjacent to
restorations of calcium aluminate cement and resin composite. J Clin Periodontol
2005;32:462-466.
20. Gomes SC, Miranda LA, Soares I, Oppermann RV. Clinical and histologic evaluation of
the periodontal response to restorative procedures in the dog. Int J Periodontics Restorative

Dent 2005;25:39-47.
21. Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC, Duarte, PM. Coronally positioned flap
for treatment of restored root surfaces: A 6 month clinical evaluation. J Periodontol
2007;78:615-623.
22. Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E. Dental
adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater 2008;24:90- 101.
23. Correr GM, Alonso RC, Consani S, Puppin-Rontani RM, Ferracane JL. In vitro wear of
primary and permanent enamel. Simultaneous erosion and abrasion. Am J Dent
2007;20:394-399.
24. Goldstein M, Nasatzky E, Goultschin J, Boyan B, Schwartz Z. Coverage of carious roots