XỬ lý các TRƯỜNG hợp KHẨN cấp nội NHA

XỬ LÝ CÁC TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP NỘI NHA
Do cơn đau là sự kết hợp về cả tinh thần lẫn sinh học,việc
xử lý cơn đau răng cấp cần phải được toàn diện về cả các
triệu chứng sinh lý cũng như ổn định trấn an tinh thần của
bệnh nhân. Các yêu cầu, sợ hãi và cơ chế đối phó của bệnh
nhân cần phải được hiểu rõ. Cách tiếp cận và khả năng thiết
lập mối quan hệ giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân là một yếu
tố quan trọng để thành công trong việc xử lý vấn đề bệnh lý.
Các bước tuần tự để xác định chẩn đoán chính xác, dựa trên
sự đánh giá sự than phiền chính của bệnh nhân, tóm tắt tiền sử
bệnh, và quy trình thực hiện cho chẩn đoán chủ quan và
khách quan. Một khi xác định được điều trị nội nha là cần
thiết, phận sự của nhà lâm sàng lúc này là thực hiện các
bước thích hợp để xử lý các trường hợp nha khoa khẩn cấp.

Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition />

Nhà lâm sàng có trách nhiệm thông tin cho bệnh nhân về
kế hoạch điều trị, các bất thường, nguy cơ và lợi ích của
điều trị nhằm đạt được tiên lượng tốt với hoàn cảnh hiện
tại. Khi được cung cấp những thông tin này, bệnh nhân có
quyền lựa chọn nhổ răng hay điều trị nội nha, hoặc đòi hỏi
một ý kiến khác. Kế hoạch điều trị không bao giờ là một sự
ép buộc đối với bệnh nhân. Sự truyền đạt thông tin về điều
trị cần được thực hiện chặt chẽ giữa bệnh nhân và nhà lâm
sàng.
Trong các trường hợp khẩn cấp nội nha, nhà lâm sàng cần xác
định phương pháp điều trị nội nha lý tưởng nhất. Điều trị có
thể thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng tuỷ và vùng cận chóp,
cường độ và thời gian đau, và khi có vùng sưng di động hay
lan toản. Bên cạnh đó, như sẽ miêu tả sau, phương pháp điều

trị mà chúng ta có xu hướng điều trị được lĩnh hội từ các cuộc
khảo sát các nhà nội nha thực hành hơn là từ các nghiên cứu
lâm sàng kiểm soát hoặc các xét nghiệm nghiên cứu.

RĂNG SỐNG
Răng sống được xác định với các biểu hiện sau:
- Bình thường: Các răng không có triệu chứng và không có
bệnh lý khách quan nào.
- Viêm tuỷ hồi phục: Nhạy cảm hồi phục với các thay đổi
về lạnh và/hoặc tính thẩm thấu (ví dụ: ngọt, mặn hay chua)
Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition />

- Viêm tuỷ không hồi phục: Nhạy cảm với các thay đổi
nhiệt độ thường kéo dài hơn và có cường độ cao hơn
Viêm tuỷ hồi phục
Viêm tuỷ hồi phục bắt nguồn từ sâu răng, lộ ngà, các điều trị
nha khoa gần đây và các hồi phục xâm lấn. Loại bỏ ít xâm lấn
yếu tố kích thích và một phục hồi phù hợp có thể giải quyết
ngay lập tức các triệu chứng này. Tuy nhiên, hội chứng bắt
nguồn từ lộ ngà, đặc biệt do tụt lợi và lộ cổ chân răng, thường
khó xử lý hơn. Các phương pháp đắp tại chỗ bằng các chất
chống nhạy cảm và sử dụng kem đánh răng đặc trị có thể giúp
ích trong việc xử lý ngà nhạy cảm; nguyên nhân, sinh lý học
và cách xử lý sẽ được miêu tả trong 1 phần khác.
Viêm tuỷ không hồi phục
Chẩn đoán viêm tuỷ không hồi phục có thể được chia ra
thành hai phần là răng có triệu chứng và răng không có triệu
chứng. Viêm tuỷ không hồi phục không có triệu chứng thể
hiện với một răng không có triệu chứng trên lâm sàng, nhưng
có lỗ sâu lớn hoặc mất cấu trúc, nếu không điều trị có thể dẫn

tới hiện tượng răng có triệu chứng, hoặc chết tuỷ. Ngược lại,
cơn đau từ viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng thường là
khẩn cấp và đòi hỏi điều trị ngay lập tức. Các răng này thể
hiện những cơn đau tự nhiên hoặc kích thích, đặc biệt khi có
tiếp xúc với nhiệt độ khác thường, như lạnh, tạo ra những cơn
đau kéo dài, cường độ lớn, kể cả khi đã loại bỏ kích thích.

Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition />

Vào năm 1977, 187 nhà lâm sàng được chứng nhận đã
tham gia vào một cuộc khảo sát về phương pháp xử lý của họ
đối với các tình huống khẩn cấp nội nha. 10 năm sau, 314 nhà
lâm sàng khác cũng trả lời các câu hỏi tương tự nhằm tìm ra
sự khác biệt về quy trình khi xử lý khẩn cấp. Điều trị khẩn
cấp răng viêm tuỷ không hồi phục với hoặc không có chóp
răng bình thường có vẻ không thay đổi nhiều. Cũng cùng một
khảo sát như vậy được thực hiện năm 2009, hầu hết các câu
trả lời đều là làm sạch tới mức “chóp”, xác nhận với máy định
vị chóp, điều này cho thấy một sự thay đổi trong việc xử lý
các ca nội nha với việc áp dụng các thiết bị hiện đại. Nhìn
chung, cuộc khảo sát gần đây nhất cho thấy có xu hướng sử
dụng quy trình làm sạch và sửa soạn ống tuỷ khi có viêm tuỷ
không hồi phục với vùng cận chóp bình thường, so sánh với
việc chỉ lấy bỏ tuỷ như miêu tả trong khảo sát năm 1977.
Không có khảo sát cá nhân nào năm 1990 hay 2009 cho thấy
họ sẽ xử lý các trường hợp khẩn cấp bằng cách dẫn lưu mở
thông chóp, rạch, hay để răng hở trong một khoảng thời gian.
Bên cạnh đó, với các răng sống, khảo sát năm 1977 không thể
hiện quan điểm hoàn thiện điều trị nội nha chỉ trong một lần
hẹn, trong khi đó nghiên cứu năm 1988 1/3 các câu hỏi trở lại

cho thấy họ có thể hoàn thiện các ca tuỷ sống chỉ trong 1 lần.
Từ những năm 80, có vẻ như quan điểm hoàn thiện điều trị
nội nha trong một lần hẹn được chấp nhận hơn, đặc biệt với
các ca tuỷ sống, với hầu hết nghiên cứu cho thấy so với nhiều
lần hẹn, số lượng bị kịch phát sau điều trị nội nha trong một
lần cũng tương đương hoặc ít hơn.Tuy nhiên, một
Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition />

số nghiên cứu cho thấy có nhiều trường hợp đau sau điều trị
sau khi điều trị nội nha 1 lần, và tỉ lệ thành công về lâu dài
thấp hơn. Không may thay, thời gian điều trị cho các ca khẩn
cấp thường khiến cho việc điều trị hoàn tất trong một lần rất
khó khăn.Nếu điều trị tuỷ răng có thể được hoàn thiện trong
lần hẹn sau, việc băng tuỷ với Ca(OH)2 là cần thiết để giảm
việc phát triển vi khuẩn trong ống tuỷ giữa các lần hẹn ; tuy
nhiên, các nghiên cứu kiểm soát không hoàn toàn đồng ý quan
điểm này. Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy rằng
một dải bông khô cũng có tác dụng tương tự như côn giấy
thấm
CMCP
(camphorated
monochlorophenol),
metacresylacetate (Cresatine), eugenol hay nước muối.
Nguồn gốc của nhiễm khuẩn, như phục hồi xâm lấn hay sâu
răng, nên được loại bỏ hoàn toàn để tránh lây nhiễm sáng hệ
thống ống tuỷ chân giữa các lần hẹn. Quan điểm nội nha 1
lần và nhiều lần hẹn được miêu tả rõ nét hơn trong 1 phần
khác.
Với điều trị nội nha khẩn cấp các răng tuỷ sống- ban đầu
không nhạy cảm với gõ, việc giảm khớp cắn không cần

thiết.Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên nhận ra các cản trở
khớp cắn và điểm chạm sớm có thể gây ra gãy răng dưới tác
dụng của lực nhai nặng. Với các răng sống, viêm nhiễm lan
truyền về phía chóp, thường thể hiện qua các cơn đau trước
điều trị khi gõ, việc giảm khớp cắn là cần thiết để giảm các
cơn đau sau điều trị.
Kháng sinh thường không được khuyến cáo sử dụng cho
trường hợp khẩn cấp của viêm tuỷ không hồi phục (Trình
Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition />

bày trong 1 bài khác ). Hơn nữa, các thử nghiệm lâm sàng
kiểm soát với placebo chứng minh rằng kháng sinh không có
tác dụng gì với mức độ đau của bệnh nhân có viêm tuỷ
không hồi phục.Dựa trên các khảo sát ý kiến của các nhà
nội nha lâm sàng cũng như các khuyến cáo trong y
văn,việc xử lý khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục có triệu
chứng bao gồm điều trị ban đầu ống tuỷ chân, với lấy bỏ
hoàn toàn tuỷ và làm sạch hệ thống ống tuỷ. Không may
thay, trong một số tình trạng khẩn cấp, thời gian giới hạn
cho điều trị cũng đóng vai trò không nhỏ. Vượt qua giới hạn
thời gian và các khác biệt về kỹ năng không thể tránh khỏi
giữa các nhà lâm sàng, việc làm sạch ống tuỷ hoàn toàn
ngay trong lần hẹn khẩn cấp đầu tiên thường không khả thi.
Theo đó, đặc biệt với các răng nhiều chân, lấy tuỷ buồng
(lấy bỏ một phần tuỷ thân hoặc mô từ ống tuỷ rộng nhất)
được lựa chọ để điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục.
Để hỗ trợ nhà lâm sàng trong việc đánh giá mức độ khó của
các ca nội nha, hiệp hội các nhà nội nha Mỹ (Chicago,IL) đã
phát triển “Dạng và hướng dẫn tiếp cận các trường hợp nội
nha khó AAE” (Hình 2-1). Dạng thức này cho phép lựa chọn

các ca hiệu quả hơn, chính xác hơn và dễ sắp xếp, cung cấp
cái nhìn khách quan để xác định trong trường họp cần gửi
bệnh nhân tới một bác sĩ khác có thể xử lý tốt hơn những vấn
đề phức tạp của ca bệnh.

Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition />

Hình 2.1 Bảng mẫu và phân loại các trường hợp nội nha theo mức độ khó của hiệp hội nội
nha Mỹ nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng phân loại được mức độ các ca hiện tại và cần thiết
yêu cầu tham khảo ý kiến bác sĩ khác hay không.

Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition />

Có 3 mức độ khó
Mức độ khó nhỏ: Tình trạng trước khi can thiệp chỉ định
không phức tạp. Các ca thuộc dạng này có các yếu tố được
liệt kê trong bảng độ khó nhỏ. Nhà lâm sàng có khả năng với
kinh nghiệm hạn chế có thể thực hiện đạt kết quả tốt
Mức độ khó trung bình: Tình trạng trước điều trị phức
tạp,bao gồm các yếu tố được liệt kê trong bảng khó trung
bình. Đây là trường hợp thử thách cho các bác sĩ có khả năng
và kinh nghiệm
Mức độ khó cao: Tình trạng trước điều trị rất phức tạp, vượt
qua nhiều yếu tố được liệt kê trong độ khó trung bình hoặc ít
nhất một trong bảng độ khó cao. Để đạt được kết quả tốt cần
một bác sĩ giàu kinh nghiệm


/

Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition

/>

Patient consideration (về phía bệnh nhân): tiền sử bệnh
(medical history), gây tê (anesthesia), trạng thái bệnh nhân
(patient disposition), ability to open mouth (khả năng mở
miệng), phản xạ nôn (gag reflex), tình trạng khẩn cấp
(emergency condition)
Diagnosis and treatment considerations (về phía chẩn đoán
và điều trị): diagnosis( chẩn đoán), radiographic difficulties
(khó khăn trong chẩn đoán hình ảnh), vị trí trên cung
hàm(position in the arch),cô lập răng (tooth isolation),hình
thái thân răng (morphologic aberration of crown), hình thái
tuỷ và chân răng(canal and root morphology), hình ảnh ống
tuỷ (radiographic appearance of canal), tiêu chân
(resorption)
Các yếu tố bổ sung (additional considerations): tiền sử chấn
thương (trauma history), tiền sử điều trị nội nha (endodontic
treatment history), tình trạng nội nha-nha chu( periodontalendodontic condition)

/ Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition

/>

Hình 2-2. Răng nhiễm khuẩn chết tuỷ với dẫn lưu tích từ tùe vùng cận chóp thông qua ống
tuỷ. A, Mở đường vào và dẫn lưu trong 1 phút. B, Dẫn lưu sau 2 phút. C, Vùng ống tuỷ khô
sau 3 phút

HOẠI TỬ TUỶ VỚI ÁP XE CHÓP CẤP

Không có vùng sưng
Qua nhiều năm, phương thức thích hợp để xử lý các ca nội
nha khẩn cấp các răng tuỷ hoại tử vẫn còn đang tranh cãi,
theo báo cáo, nếu không có vùng sưng di động, hầu hết các
nhà lâm sàng sẽ sửa soạn hoàn toàn ống tuỷ, giữ file ở điểm
chóp trên phim chụp. Tuy nhiên, khi có vùng sưng, tháo
trống, mở rộng vùng chóp để giúp dẫn lưu qua đường ống tuỷ.
/ Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition

/>

10 năm sau nghiên cứu năm 2009, hầu hết câu trả lời đều ủng
hộ việc sửa soạn hoàn toàn không quan tâm có khối sưng hay
không. Xu hướng tháo trống khi có khối sưng lan toả khoảng
25.2% tới 38.5%, và khi có khối sưng di động là 17.5% tới
31.5%. Tuy nhiên, có xu hướng không tháo trống để dẫn lưu.
Ngoài ra còn có một trường phái khác: khi điều trị thực
hiện nhiều lần, hầu hết các nhà nội nha sẽ sử dụng
Ca(Oh)2 để băng tuỷ.
Cần lưu ý để không đẩy các vụn hoại tử qua chóp, do nó có
thể gây ra khó chịu sau điều trị.Sự phát triển kỹ thuật, như
máy định vị chóp, tăng sự chính xác trong việc xác định và
đo chiều dài ống tuỷ. Những thiết bị này được sử dụng
rộng rãi hiện này.
* MỞ CỬA SỔ XƯƠNG (TREPHINATION)
Khi không có khối sưng, mở xương là xuyên thủng phần
xương vỏ xương ổ răng để thoát các mô tích tụ- gây đau. Nó
được sử dụng để giảm các cơn đau nặng và lan toả cận chóp.
Kỹ thuật bao gồm một động cơ xuyên xương vỏ và tới lớp
xương xốp, không cần phải rạch trước.12 Điều này tạo ra một

đường dẫn lưu từ các mô quanh chóp. Mặc dù nhiều nghiên
cứu gần đây thất bại trong việc chứng minh tác dụng
của mở xương đối với bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục
có viêm nha chu cấp hoặc răng tuỷ hoại tử có triệu chứng
với hình ảnh thấu quang, vẫn còn một số ý kiến đề nghị mở
cửa số xương để xử lý các cơn đau cận chóp cấp. Nhà lâm
/ Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition

/>

sàng nên hiểu rằng gây tê cận chóp thường khó khăn.Bên
cạnh đó, cần phải cẩn thận cao độ để tránh gây vết thương
không hồi phục cho chân răng hoặc tổn thương cấu trúc xung
quanh chân răng, như lỗ cằm, ống răng dưới, hay xoang
hàm trên.
*NỘI NHA TRONG MỘT LẦN VÀ TUỶ HOẠI TỬ
Mặc dù điều trị nội nha chỉ trong một lần hẹn đối với các răng
được chỉ định là viêm tuỷ không hồi phục không phải chống
chỉ định, thực hiện nội nha chỉ trong một làn hẹn đối với các
răng tuỷ hoại tử và các răng đã điều trị vẫn còn tranh cãi.
Trong trường hợp tuỷ hoại tử, nghiên cứu cho thấy
không có sự khác biệt về cơn đau sau điều trị nếu các ống tuỷ
được trám bít tại thời điểm cấp cứu so với khi trám bít vào các
lần hẹn sau. Mặc dù một số các nghiên cứu gần đây về
tiên lượng dài hạn của các điều trị này, đặc biệt trong các
trường hợp viêm nha chu cấp, một số nghiên cứu, bao
gồm thử nghiệm lâm sàng CONSORT (Consolidated
Standards of Reporting Trials), cho thấy không có sự khác
biệt về kết quả giữa điều trị 1 lần hay 2 lần hẹn. Quan điểm
điều trị nội nha một lần với nhiều lần sẽ được đề cập rõ hơn

trong 1 phần khác .
Có vùng sưng
Sưng mô có thể kết hợp với áp xe quanh chóp cấp tại thời
điểm khẩn cấp, hoặc xuất hiện giữa các lần hẹn hoặc biến
chứng sau nội nha. Các vùng sưng có thể tại chỗ hoặc lan toả,
/ Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition

/>

di động hoặc cứng chắc. Các vùng sưng tại chỗ được chỉ giới
hạn trong khoang miệng trong khi đó vùng sưng lan toả,
hay viêm mô tế bào, thường lan rộng hơn tới các mô mềm
khác, phân chia các khoảng mô dọc theo các mặt phẳng của
khuôn mặt.
Vùng sưng có thể được kiểm soát bằng cách dẫn lưu thông
qua đường ống tuỷ hoặc bằng cách rạch vùng sưng di động.
Như trong phần đề cập sau , kháng sinh có thể là một phần
quan trọng trong xử lý vùng sưng. Phương thức quan trọng
trong xử lý sưng thứ cấp do nhiễm trùng nội nha là dẫn lưu
và loại bỏ nguồn nhiễm bệnh.Khi vùng sưng tại chỗ,
thường dẫn lưu thông qua chân răng. Loại bỏ chất bẩn và
làm sạch là tiên quyết cho thành công dù có hay không sự
dẫn lưu, do sự có mặt của vi khuẩn trong ống tuỷ có thể
phát triển các đợt viêm nhiễm cấp. Nếu là vùng sưng kéo
dài, áp lực nhẹ từ ngón tay lên niêm mạc trên vùng sưng sẽ
giúp việc dẫn lưu dễ dàng hơn. Một khi các ống tuỷ được
làm sạch và thấm khô, có thể đóng đường vào.Trong
những trường hợp này, có xu hướng băng ống tuỷ bằng canxi
hidroxít.
*RẠCH DẪN LƯU

Thường cần thiết khi dẫn lưu một vùng sưng mô mềm tại
chỗ.Việc này sử dụng rạch dẫn lưu tại vùng sưng. Rạch dẫn
lưu được chỉ định trong trường hợp viêm mô tế bào di động
hoặc cứng chắc. Đường dẫn lưu cần thiết để tránh sự nhiễm
khuẩn thứ cấp. Rạch dẫn lưu cho phép giảm nén sự tăng áp
/ Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition

/>

lực mô kết hợp với phù nề và có thể gây ra một cơn đau rõ rệt
cho bệnh nhân. Việc rạch cũng cung cấp một con đường
không chỉ thoát vi khuẩn và sản phẩm vi khuẩn mà còn thoát
các chất viêm góp phần lan rộng viêm mô tế bào.
Các nguyên tắc cơ bản của rạch dẫn lưu bao gồm:
- Tạo một đường rạch ở vùng sưng di động nhất
- Rạch nhẹ, qua độ sâu mô, và mở tất cả các phần của
khoang áp xe, mở rộng tới chân răng nguyên nhân. Điều
này cho phép mở thông vùng viêm chảy mủ và nhiễm
khuẩn.
- Để tăng cường dẫn lưu, vết thương cần được giữ sạch với
nước súc miệng muối ấm. Việc giữ nhiệt độ trong miệng
khiến giãn nở các mạch máu nhỏ, tăng khả năng bảo vệ của
cơ thể thông qua tăng lưu lượng máu chuyển hoá.
Một khối sưng lan toả có thể phát triển thành tình trạng khẩn
cấp đe doạ sự sống. Do sự lan toản của nhiễm khuẩn trên các
mặt phẳng mặt và bám dính cơ, các cấu trúc sống có thể bị
ảnh hưởng, nhất là có thể bị chặn đường thở. Điều bắt buộc là
nhà lâm sàng cần có sự giao tiếp liên tục với bệnh nhân để
đảm bảo nhiễm trùng không trở nên tệ hơn và sự chú ý chăm
sóc bệnh nhân là vô cùng cần thiết. Thuốc kháng sinh và giảm

đau nên được kê, và bệnh nhân cần được kiểm soát trong vài
ngày hoặc cho tới khi có cải thiện. Các cá thể có các dấu hiệu
nhiễm độc, tăng nhiệt độ cơ thể, hôn mê, thay đổi hệ thống
thần kinh trung ương, hoặc bất thường về đường thông khí
/ Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition

/>

cần được đưa tới bác sĩ phẫu thuật miệng hoặc bộ phận chăm
sóc khẩn cấp và can thiệp.
Các răng có triệu chứng đã điều trị nội nha
Xử lý khẩn cấp các răng đã điều trị nội nha có thể là một thử
thách kỹ thuật và thời gian. Điều này đặc biệt đúng khi có các
miếng phục hồi lớn, bao gồm cùi và chốt, chụp, hoặc cầu
răng. Tuy nhiên, mục tiêu cũng như xử lý các răng có tuỷ hoại
tử: Loại bỏ nhiễm khuẩn từ hệ thống ống tuỷ và thiết lập
đường dẫn lưu. Đạt được đường vào mô cận chóp qua ống
tuỷ đòi hỏi phải tháo bỏ các trám bít và phục hồi, cũng như
chú ý tới việc tắc hay tạo khấc ống tuỷ. Thất bại trong việc
làm sạch ống tuỷ hoàn toàn và dẫn lưu quanh chóp có thể tăng
các hội chứng đau. Khả năng, tính khả thi của điều trị lại hệ
thống ống tuỷ một cách lý tưởng cần được cân nhắc kỹ lưỡng
trước khi bắt đầu điều trị, do phương pháp điều trị lại thông
thường không phải là một kế hoạch điều trị tối ưu. Điều này
sẽ được đề cập rõ trong 1 phần khác
Tháo trống
Trong một số trường hợp, dẫn lưu ống tuỷ có thể tiếp tục từ
vùng quanh chóp . Trong các trường hợp này, nhà lâm sàng
có thể hẹn gặp lại bệnh nhân để tiếp tục dẫn lưu và hy vọng
điều trị trong lần hẹn tới.

Trước đây, khi có các răng tuỷ hoại tử đau cấp, không có
vùng sưng tới có vùng sưng lan toả, 19,4% tới 71,2% các nhà
nội nha lâm sàng được khảo sát sẽ để tháo trống giữa các lần
/ Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition

/>

hẹn. Tuy nhiên, các tài liệu y văn gần đây cho rằng phương
pháp này dễ gây biến chứng điều trị. Vì lý do này, để răng
mở giữa các lần hẹn không được khuyến cáo. Có một báo
cáo ca lâm sàng ghi nhận rằng các vật lạ có thể đi vào mô
quanh chóp thông qua đường mở răng nhằm dẫn lưu.
Tuy nhiên, tháo trống giữa các lần hẹn cho phép dẫn
lưu hoặc giảm đau vẫn đang được tranh cãi. August đề
nghị năm 1977 và 1982 rằng vấn đề tháo trống cần nhiều
sự kiểm soát hơn. Ông cho rằng việc sửa soạn ống tuỷ
hoàn toàn trước khi đóng răng giúp đạt 96,7% thành công.
...................................................................................
Người chia sẻ : Nguyễn Hùng Phong

/

Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition
/>