Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của người dân 4 xã thuộc tỉnh quảng trị năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM THỊ THANH VÂN

THỰC TRẠNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA
NGƢỜI DÂN 4 XÃ THUỘC TỈNH QUẢNG TRỊ NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM THỊ THANH VÂN

THỰC TRẠNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA
NGƢỜI DÂN 4 XÃ THUỘC TỈNH QUẢNG TRỊ NĂM 2015
Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số: 60720301
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:

Hƣớng dẫn 1: TS. Dƣơng Huy Lƣơng
Hƣớng dẫn 2: PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới:
- Ban giám hiệu trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng
- Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trƣờng Đại học Y Hà Nội
- Phòng Đào tạo - Quản lý khoa học - Hợp tác quốc tế Viện Đào tạo Y
học dự phòng và Y tế công cộng
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin trân trọng cảm ơn TS. Dƣơng Huy Lƣơng, PGS.TS.
Phạm Huy Tuấn Kiệt đã dìu dắt, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình học
tập tại trƣờng và trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những ngƣời thân trong
gia đình và bạn bè đã luôn ở bên động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian học tập tại trƣờng Đại học Y Hà Nội, cũng nhƣ trong thời gian
tôi làm luận văn tốt nghiệp.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Học viên

Nghiêm Thị Thanh Vân


LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Nghiêm Thị Thanh Vân, học viên lớp cao học khóa 24
Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng
dẫn của TS. Dƣơng Huy Lƣơng và PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2017
Học viên

Nghiêm Thị Thanh Vân


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1: .......................................................................................................... 3
TỔNG QUAN ................................................................................................... 3

1.1. Các khái niệm chung ............................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế ................................................................... 3
1.1.2. Nguyên tắc bảo hiểm y tế ................................................................. 3
1.1.3. Phân loại bảo hiểm y tế ..................................................................... 4
1.1.4. Lịch sử chƣơng trình bảo hiểm y tế tại Việt Nam ............................ 5
1.1.5. Tầm quan trọng của bảo hiểm y tế.................................................... 8
1.2. Bao phủ bảo hiểm y tế .......................................................................... 10
1.2.1. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế tại một số quốc gia trên thế giới
................................................................................................................... 10
1.2.2. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam ............................ 12
1.3. Các yếu tố liên quan đến thực trạng tham gia và sử dụng bảo
hiểm y tế ....................................................................................................... 18
Chƣơng 2: ........................................................................................................ 22
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 22
2.1. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................. 22
2.2. Thời gian nghiên cứu: ........................................................................... 22
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 22
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 22
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 22
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu: ..................................................................... 22
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 22


2.4.4. Cỡ mẫu ............................................................................................ 22
2.4.3. Chọn mẫu ........................................................................................ 23
2.5. Các biến số trong nghiên cứu................................................................ 24
2.6. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 27
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 27
2.8. Khung lý thuyết nghiên cứu .................................................................. 28
Chƣơng 3: ........................................................................................................ 29

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 29
3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ............................................ 29
3.2. Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của ngƣời dân tại 4 xã tỉnh
Quảng Trị năm 2015 .................................................................................... 31
3.3. Thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế của ngƣời dân tại 4 xã tỉnh
Quảng Trị năm 2015 .................................................................................... 35
3.4. Một số yếu tố liên quan với thực trạng tham gia bảo hiểm y tế
từ phía ngƣời dân của ngƣời dân tại 4 xã tỉnh Quảng Trị năm 2015 ........... 37
3.4.1. Hiểu biết của ngƣời dân về bảo hiểm y tế ...................................... 37
3.4.2. Khả năng tiếp cận thẻ bảo hiểm y tế ............................................... 40
3.4.3. Chi phí mua thẻ bảo hiểm y tế ........................................................ 43
3.4.4. Mối liên quan giữa thực trạng tham gia bảo hiểm y tế với một số
yếu tố nhân khẩu học ................................................................................ 44
Chƣơng 4: ........................................................................................................ 47
BÀN LUẬN .................................................................................................... 47
4.1. Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của ngƣời dân tại 4 xã tỉnh
Quảng Trị năm 2015 .................................................................................... 47
4.2. Thực trạng sử dụng bảo hiểm y tế của ngƣời dân tại 4 xã tỉnh
Quảng Trị năm 2015 .................................................................................... 50


4.3. Một số yếu tố liên quan với thực trạng tham gia bảo hiểm y tế
của ngƣời dân tại 4 xã tỉnh Quảng Trị năm 2015 ........................................ 53
4.3.1. Kiến thức của ngƣời dân về bảo hiểm y tế ..................................... 53
4.3.2. Khả năng tiếp cận thẻ bảo hiểm y tế ............................................... 55
4.3.3. Chi phí mua thẻ bảo hiểm y tế ........................................................ 57
4.3.4. Mối liên quan giữa thực trạng tham gia bảo hiểm y tế với một số
yếu tố nhân khẩu học ................................................................................ 59
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

HGĐ

Hộ gia đình

KCB

Khám chữa bệnh

NSNN

Ngân sách nhà nƣớc

VHLSS

Vietnam Household Living Standard Survey
(Dữ liệu điều tra mức sống dân cƣ Việt Nam)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Việt Nam, 2013 –2015 ........................... 14
Bảng 1.2. Thực trạng tham gia BHYT theo các năm tại Việt Nam ................ 15
Bảng 1.3. Hoạt động BHYT tại Việt Nam qua các năm ................................. 16
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ......................................................... 24
Bảng 3.1. Thông tin chung về đối tƣợng phỏng vấn tại 4 xã thuộc tỉnh Quảng
Trị năm 2015 ................................................................................................... 29
Bảng 3.2. Thông tin chung của thành viên HGĐ nghiên cứu ......................... 30
Bảng 3.3. Tỷ lệ tham gia BHYT của các HGĐ tại 4 xã thuộc tỉnh Quảng Trị
năm 2015 theo phân loại kinh tế (đơn vị: %) .................................................. 32
Bảng 3.4. Tỷ lệ tham gia BHYT của ngƣời dân 4 xã tỉnh Quảng Trị theo
nhóm đối tƣợng ............................................................................................... 33
Bảng 3.5. Tỷ lệ các loại BHYT của các thành viên hộ gia đình tại 4 xã thuộc
tỉnh Quảng Trị (đơn vị: %).............................................................................. 34
Bảng 3.6. Lý do lựa chọn nơi khám chữa bệnh ban đầu................................. 35
Bảng 3.7. Hiểu biết về quyền lợi khi tham gia BHYT của ngƣời dân 4 xã
thuộc tỉnh Quảng Trị ....................................................................................... 37
Bảng 3.8. Hiểu biết về trách nhiệm khi tham gia BHYT của ngƣời dân 4 xã
thuộc tỉnh Quảng Trị ....................................................................................... 38
Bảng 3.9. Khả năng tiếp cận BHYT của ngƣời dân tỉnh Quảng Trị............... 40
Bảng 3.10. Lý do ngƣời dân tiếp tục mua thẻ BHYT ..................................... 42
Bảng 3.11. Lý do ngƣời dân không tiếp tục mua thẻ BHYT .......................... 42
Bảng 3.12. Mức phí mua thẻ BHYT phù hợp theo ý kiến của ngƣời dân ...... 43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thực trạng tham gia BHYT với yếu tố tuổi ... 44

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thực trạng tham gia BHYT với yếu tố giới ... 44
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thực trạng tham gia BHYT với yếu tố trình độ
học vấn ............................................................................................................ 45


Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thực trạng tham gia BHYT với yếu tố nghề
nghiệp .............................................................................................................. 45
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa thực trạng tham gia BHYT với yếu tố kinh tế
......................................................................................................................... 45
Bảng 3.18. Mô hình hồi quy đa biến giữa thực trạng tham gia BHYT với các
yếu tố liên quan từ phía ngƣời dân .................................................................. 46


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Cơ cấu các nhóm đối tƣợng tham gia BHYT năm 2013 ............ 16
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ mua BHYT theo các nhóm dân số năm 2012 ............ Error!
Bookmark not defined.
Biểu đồ 3.1. Nơi khám chữa bệnh ban đầu ..................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sử dụng BHYT của ngƣời dân khi khám, chữa bệnh........ 36
Biểu đồ 3.3. Sự hài lòng của ngƣời dân khi sử dụng thẻ BHYT KCB ........... 37
Biểu đồ 3.4. Nguồn cung cấp thông tin cho đối tƣợng nghiên cứu về chính
sách BHYT (câu hỏi nhiều lựa chọn).............................................................. 39
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ ngƣời dân tiếp tục mua BHYT .......................................... 41
Biểu đồ 3.6. Đánh giá về mức phí mua thẻ BHYT của ngƣời dân ................. 43

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân ......... 13
Hình 2.1. Mô hình phân tích các yếu tố tham gia BHYT của ngƣời dân
…………………………………………………………………………. ……28

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe (CSSK) nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ
chi phí khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật.
Quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT cũng nhƣ các điều kiện, thủ tục tham
gia ngày càng đƣợc hoàn thiện, tạo điều kiện thuận lợi cho mọi ngƣời dân tiếp
cận với BHYT [1]. Thông qua BHYT, ngƣời tham gia đƣợc đảm bảo các
quyền lợi về chăm sóc sức khỏe.
Tùy mỗi Quốc gia mà phạm vi đối tƣợng bảo hiểm và mức độ bảo hiểm
(một phần hay toàn bộ) ở mỗi nƣớc một khác. Tại một số quốc gia nhƣ Việt
Nam, Đức, Thái Lan, ... nhà nƣớc trợ giá BHYT cho ngƣời nghèo, ngƣời già
và trẻ em. Một vài quốc gia khác, ngƣời dân không cần BHYT khi KCB vì
dịch vụ y tế đƣợc nhà nƣớc cung cấp hoàn toàn nhƣ Cu Ba, Anh, … [2]. Một
số quốc gia khác BHYT tƣ nhân rất phát triển, họ bán BHYT cho những
ngƣời có điều kiện kinh tế, và chỉ những ngƣời giàu mới có khả năng đƣợc
tiếp cận các dịch vụ y tế tốt nhƣ Mỹ, …
Tại Việt Nam, từ năm 1992, sau khi triển khai thực hiện, chính sách
BHYT đã có những bƣớc tiến quan trọng, góp phần tích cực giúp ngƣời bệnh
tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đặc biệt, đối tƣợng tham gia BHYT
đã tăng từ 60% năm 2010 lên 65% vào năm 2011 và đến năm 2015 có trên 69
triệu ngƣời tham gia BHYT, đƣa diện bao phủ BHYT lên hơn 76% [3], [4].
Năm 2012, ngƣời nghèo, dân tộc thiểu số tỷ lệ tham gia BHYT đạt 98%, các
đối tƣợng đƣợc nhà nƣớc hỗ trợ tham gia BHYT đạt 95% [5]. Mặc dù tỷ lệ
bao phủ BHYT tại Việt Nam ngày càng tăng, tuy nhiên việc KCB bằng
BHYT có rất nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến việc sử dụng thẻ BHYT khi KCB
nhƣ tinh thần thái độ của nhân viên y tế, trần chi trả, các yếu tố ảnh hƣởng
nhƣ dân tộc, tôn giáo, dân trí… [6], [7], [8].

2

Quảng Trị là một tỉnh miền Trung thuộc vùng Bắc Trung bộ, phần lớn
lao động trên địa bàn tỉnh làm việc trong các ngành nông, lâm, ngƣ nghiệp
(năm 2010 chiếm tỷ lệ 55%). Trong thời gian gần đây, Quảng Trị đã thực hiện
nhiều các chƣơng trình nhằm cải thiện chất lƣợng hệ thống y tế và nâng cao
sức khỏe ngƣời dân. Từ năm 2011 đến năm 2014, tỷ suất chết trẻ em < 1 tuổi
đã giảm từ mức 35,4‰ xuống còn 32,4‰, tuy nhiên vẫn còn cao hơn rất
nhiều so với cả nƣớc (14,9‰). Từ năm 2010 đến năm 2014, tỷ lệ suy dinh
dƣỡng trẻ em < 5 tuổi (%) giảm từ 19,5% xuống 15,2% - nhƣng vẫn cao hơn
so với cả nƣớc (14,5%) [9]. Bên cạnh đó, tỷ lệ bao phủ BHYT ở Quảng Trị
đạt mức 79,93% năm 2015 [4], tuy nhiên tỷ lệ ngƣời dân chƣa có thẻ BHYT
còn tƣơng đối cao vì một số nguyên nhân. Nhƣ vậy, hƣớng tới mục tiêu bao
phủ BHYT toàn dân trên 90% dân số tham gia BHYT vào năm 2020 [10],
nghiên cứu này cung cấp những thông tin về thực trạng tham gia BHYT của
ngƣời dân và những yếu tố ảnh hƣởng tới sự tham gia BHYT của họ, từ đó
đƣa ra cái nhìn tổng quan nhất về vấn đề BHYT của tỉnh Quảng Trị và đƣa ra
những khuyến nghị, giải pháp can thiệp làm tăng tỷ lệ này. Chính vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tham gia bảo hiểm y tế của
người dân 4 xã thuộc tỉnh Quảng Trị năm 2015” với các mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng tham gia BHYT của ngƣời dân tại 4 xã tỉnh Quảng Trị
năm 2015.
2. Mô tả thực trạng sử dụng BHYT của ngƣời dân tại 4 xã tỉnh Quảng Trị năm
2015.
3. Xác định một số yếu tố liên quan với thực trạng tham gia BHYT từ phía
ngƣời dân của ngƣời dân tại 4 xã nêu trên.

3

Chƣơng 1:
TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm chung
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa
bệnh cho ngƣời tham gia BHYT khi họ ốm đau, bệnh tật [1].
BHYT toàn dân là chƣơng trình BHYT xã hội bao phủ đƣợc toàn bộ
dân số. Trong một số trƣờng hợp, có thể công bố đạt đƣợc mục tiêu bao phủ
toàn dân khi tỷ lệ bao phủ dƣới 100%, nhƣng với điều kiện những ngƣời chƣa
có BHYT phải đƣợc bảo vệ trƣớc rủi ro bệnh tật bằng những cơ chế tài chính
y tế an toàn khác [1].
BHYT thƣơng mại, BHYT tƣ nhân là hoạt động kinh doanh BHYT vì
lợi nhuận, mức phí BHYT đƣợc xác định theo xác suất rủi ro mắc bệnh của
ngƣời hoặc nhóm ngƣời tham gia BHYT. Nhà nƣớc thƣờng không tổ chức
kinh doanh loại hình BHYT thƣơng mại mà để cho tƣ nhân kinh doanh, nên
còn gọi là BHYT tƣ nhân. BHYT thƣơng mại là hình thức BHYT tự nguyện,
nên ở một số nƣớc, BHYT thƣơng mại còn đƣợc gọi là BHYT tự nguyện [1].
BHYT tự nguyện là hình thức BHYT đƣợc thực hiện trên cơ sở tự
nguyện của ngƣời tham gia. Ngƣời dân thƣờng đƣợc tự do trong việc lựa chọn
về việc tham gia hay không, mức hƣởng bảo hiểm, mức đóng, hình thức đóng
v.v... Việc tự do lựa chọn của ngƣời tham gia trong hình thức BHYT này tùy
thuộc vào chính sách bảo hiểm của quốc gia đó. BHYT tự nguyện có số lƣợng
ngƣời tham gia đông đảo, đa dạng về các thành phần và nhận thức xã hội, có
điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau [10], [11].
1.1.2. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
 Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia bảo hiểm y tế.

4

 Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền
lƣơng, tiền công, tiền lƣơng hƣu, tiền trợ cấp hoặc mức lƣơng tối thiểu của
khu vực hành chính.
 Mức hƣởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tƣợng trong
phạm vi quyền lợi của ngƣời tham gia bảo hiểm y tế.
 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và
ngƣời tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
 Quỹ bảo hiểm y tế đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ [12].
1.1.3. Phân loại bảo hiểm y tế
Có nhiều cách phân loại BHYT. Dƣới góc độ cơ quan quản lý, BHYT
Việt Nam đƣợc chia thành hai loại: BHYT Nhà nước và BHYT tư nhân.
Bảo hiểm y tế Nhà nước: là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong
lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ
chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của
Luật BHYT [12].
Bảo hiểm y tế tư nhân: là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe một cách tự nguyện, nằm ngoài hệ thống quản lý an
sinh xã hội với phí bảo hiểm đƣợc quy định bởi cộng đồng hoặc mức độ rủi ro
bệnh tật, đƣợc điều hành bởi tổ chức, cá nhân, quỹ, công ty, hoạt động chủ
yếu vì lợi nhuận [13].
Dƣới góc độ ngƣời sử dụng, BHYT Việt Nam đƣợc chia thành hai loại
BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện [2], [14].
Bảo hiểm y tế bắt buộc: là hình thức BHYT đƣợc thực hiện trên cơ sở
bắt buộc của ngƣời tham gia, trong đó toàn bộ thành viên trong một tổ chức,
cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức phí quy
định. Tiêu chí để định mức phí BHYT thƣờng tính theo tỷ lệ % thu nhập của

5

ngƣời tham gia bảo hiểm, ngƣời có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhƣng việc
hƣởng chế độ BHYT lại dựa trên tình trạng ốm đau, tai nạn… theo quy định
của pháp luật [10], [2].
Bảo hiểm y tế tự nguyện: là hình thức bảo hiểm y tế đƣợc thực hiện trên
cơ sở tự nguyện của ngƣời tham gia. BHYT tự nguyện ở Việt Nam là chƣơng
trình BHYT đƣợc thực hiện từ năm 2005 theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP
ngày 16/5/2005 của Chính phủ [15] đến khi luật BHYT có hiệu lực năm 2009,
phi lợi nhuận với phí bảo hiểm đồng mức cho từng nhóm đối tƣợng ở từng
khu vực, do BHXH Việt Nam thực hiện [1].
1.1.4. Lịch sử chƣơng trình bảo hiểm y tế tại Việt Nam
Ngày 15/8/1992, Nghị định số 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trƣởng
(nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ BHYT đã chính thức đánh dấu sự ra đời
của chính sách BHYT xã hội. Quá trình phát triển của chính sách BHYT xã
hội bao gồm các giai đoạn chính nhƣ sau:
- Giai đoạn 1992 – 1998: Các đối tƣợng tham gia bảo hiểm trong giai
đoạn này chủ yếu là các đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm: cán bộ,
công chức, viên chức, cán bộ hƣu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành
chính sự nghiệp, ngƣời lao động khu vực sản xuất, kinh doanh của nhà
nƣớc… Các đối tƣợng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên
cơ sở tự nguyện. Chỉ một năm sau khi Điều lệ BHYT đƣợc ban hành, số
ngƣời tham gia BHYT năm 1993 là 3,79 triệu (chiếm khoảng 5,4% dân số).
Hai năm tiếp theo (năm 1995) số ngƣời tham gia BHYT tăng lên đáng kể (gần
gấp đôi so với năm 1993) và đến năm 1998 đạt trên 9,89 triệu, tăng gần gấp 3
lần năm 1993 [16].
- Giai đoạn 1998 – 2005: hệ thống BHYT Việt Nam đƣợc chuyển giao
từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam [17]. Quỹ BHYT trở thành một quỹ thành

phần của quỹ BHXH, đƣợc quản lý tập trung, thống nhất toàn diện theo Quy


6

chế quản lý tài chính đối với BHXH Việt Nam. Ngày 08/8/2005, Vụ Bảo
hiểm y tế thuộc Bộ Y tế đƣợc thành lập để tăng cƣờng thực hiện chức năng
quản lý nhà nƣớc về BHYT. Cuối năm 2004 diện bao phủ BHYT đạt 23%
dân số; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28% - 32% tổng chi ngân sách nhà
nƣớc cấp cho cơ sở KCB, vừa bảo đảm nguồn thu ổn định cho hoạt động
KCB vừa bảo đảm tính công bằng thông qua cơ chế BHYT.
Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã đạt đƣợc, chính sách BHYT
trong giai đoạn này cũng đã bộc lộ một số bất cập là:
+ Một số nhóm đối tƣợng thuộc diện phải tham gia BHYT bắt buộc
nhƣng chƣa đƣợc quy định trong Điều lệ BHYT. Loại hình BHYT tự nguyện
mới chỉ thực hiện cho học sinh, sinh viên, chƣa mở rộng sang các đối tƣợng
khác;
+ Chƣa quy định rõ phạm vi quyền lợi mà ngƣời tham gia BHYT đƣợc
hƣởng phù hợp với sự phát triển, tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y
học, một số dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn chƣa đƣợc BHYT thanh toán
(chụp cộng hƣởng từ, nội soi, các loại vật tƣ tiêu hao, vật tƣ thay thế đặc
biệt…);
+ Phƣơng thức cùng chi trả (20%) mới chỉ thực hiện đƣợc ở một số đối
tƣợng là những ngƣời có mức đóng góp cao (cán bộ, công chức, viên chức,
ngƣời lao động trong các doanh nghiệp…) nhƣng lại ít sử dụng dịch vụ kỹ
thuật cao tạo nên sự không bình đẳng giữa các nhóm đối tƣợng;
+ Phẫu thuật thủ thuật theo dịch vụ vừa tăng chi phí hành chính, vừa
chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn của quỹ BHYT, không đảm bảo tiết
kiệm và chƣa nâng cao hiệu quả chi phí;
+ Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nƣớc về BHYT chƣa rõ

ràng, chƣa đầy đủ sau khi chính sách BHYT đƣợc giao cho BHXH Việt Nam
tổ chức thực hiện [18].


7

- Giai đoạn 2005 – 2009: Đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc đƣợc mở
rộng đến cả những ngƣời có hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, giáo
viên trong các cơ sở bán công lập, tƣ thục, đặc biệt là các đối tƣợng chính
sách xã hội và ngƣời nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nƣớc, đồng thời
mở rộng hơn loại hình tham gia BHYT tự nguyện (ngoài đối tƣợng là học
sinh, sinh viên còn triển khai BHYT tự nguyện theo HGĐ, hội viên hội đoàn
thể); mở rộng quyền lợi KCB BHYT, thanh toán cho một số dịch vụ nhƣ xét
nghiệm chẩn đoán sàng lọc HIV, thanh toán trong trƣờng hợp KCB tự chọn;
tổ chức hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế tƣ nhân; thay đổi cơ chế cùng
chi trả; bổ sung các phẫu thuật thủ thuật mới với cơ sở KCB nhƣ theo định
suất, theo nhóm bệnh và các hình thức thanh toán thích hợp khác [15].
Với các điều chỉnh nhƣ trên, sau hơn 2 năm thực hiện, số đối tƣợng
tham gia BHYT tiếp tục đƣợc gia tăng nhanh chóng, nhất là đối tƣợng tự
nguyện và ngƣời nghèo, ngƣời dân tộc thiểu số đƣợc NSNN hỗ trợ 100% mức
phí BHYT. Năm 2006, số ngƣời tham gia BHYT đạt hơn 36,78 triệu ngƣời,
chiếm khoảng 42% dân số; tổng thu quỹ BHYT vào khoảng 4.812 tỷ đồng
[19]. Vấn đề bất cập lớn nhất là không có sự tƣơng đồng giữa mức đóng và
mức hƣởng BHYT.
- Giai đoạn từ 2009 đến nay: từ ngày 01/7/2009 ngoài các nhóm đối
tƣợng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo các quy định trƣớc đây thì trẻ
em dƣới 6 tuổi, ngƣời thuộc hộ cận nghèo đƣợc đƣa ngay vào diện tham gia
BHYT bắt buộc với sự hỗ trợ mức phí BHYT từ NSNN. Học sinh, sinh viên
tham gia BHYT bắt buộc từ 01/01/2010 và các nhóm đối tƣợng còn lại (HGĐ
nông, lâm, ngƣ, diêm nghiệp; hộ kinh doanh cá thể, thân nhân ngƣời lao

động) tiếp tục tham gia vào những năm sau đó. Luật cũng quy định cụ thể
phạm vi quyền lợi đƣợc BHYT bao gồm cả một số bệnh đƣợc khám sàng lọc,
chẩn đoán sớm theo danh mục do Bộ Y tế quy định [18].


8

Ngày 13/06/2014, Quốc hội ban hành Luật sửa đổi bổ sung một số điều
của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13. Trong Luật sửa đổi có một số quy
định đáng chú ý:
- Thứ nhất, quy định bắt buộc tham gia BHYT.
- Thứ hai, quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với
cơ chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ 2 trở đi, đến ngƣời thứ 5 trở đi
đóng bằng 40% mức đóng của ngƣời thứ nhất. Quy định này sẽ khắc phục
tình trạng cấp trùng thẻ BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có ngƣời ốm mới tham
gia BHYT, bảo đảm sự chia sẻ ngay trong hộ gia đình.
- Thứ ba, mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức hƣởng bảo hiểm y
tế, nhằm giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh, tăng khả năng tiếp cận
dịch vụ y tế đối với một số đối tƣợng chính sách.
- Thứ tƣ, mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT. Cùng với việc cải
cách thủ tục, quy trình khám chữa bệnh, đây là quy định hết sức quan trọng
tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho ngƣời tham gia BHYT trong việc tiếp cận
các dịch vụ y tế [20].
1.1.5. Tầm quan trọng của bảo hiểm y tế
Đầu thập kỷ 90 thế kỉ XX, Việt Nam thực hiện chính sách đổi mới
trong lĩnh vực y tế, trong đó có chính sách đổi mới về cơ chế tài chính cho y
tế, chuyển đổi từ cơ chế tài chính cho y tế hoàn toàn dựa trên ngân sách Nhà
nƣớc (NSNN) sang cơ chế tài chính y tế hỗn hợp với nhiều nguồn tài chính.
Theo đó, từ năm 1992, chính sách BHYT xã hội đƣợc triển khai thực hiện.
BHYT đƣợc áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi

nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện. Bản chất của BHYT dựa trên nguyên
lý tập hợp và chia sẻ rủi ro về sức khỏe, bệnh tật. Khi ốm đau hay tai nạn
thƣờng chỉ là một sự kiện bất ngờ và không dự đoán trƣớc đƣợc. BHYT sẽ
giúp giảm rủi ro và tăng sự bảo vệ về tài chính đối với mỗi cá nhân đứng


9

trƣớc nguy cơ tổn thất về tài chính do ốm đau, bệnh tật. Các cá nhân tham gia
BHYT sẽ đƣợc chi trả, đền bù các chi phí phát sinh. Mức độ chi trả do cơ
quan bảo hiểm quy định dựa trên mức đóng BHYT của mỗi cá nhân và sự
tính toán về khả năng hay tần suất xuất hiện nguy cơ ốm đau của mỗi cá thể.
Mức đền bù này gọi là quyền lợi mà ngƣời tham gia BHYT đƣợc hƣởng [21].
Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là
hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích
lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm
tham gia theo quy định của Luật [5]. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một
khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi HGĐ để đóng vào
quỹ do Nhà nƣớc đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có
ngay một khoản tiền trả trƣớc cho các cơ sở cung cấp dịch vụ CSSK, khi
ngƣời tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó. Cơ quan bảo
hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT
[22].
BHYT có vai trò rất quan trọng trong việc đảm bảo ngƣời dân đƣợc
tiếp cận và sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh. Tuy nhiên, so với phƣơng
thức huy động nguồn tài chính từ thuế, BHYT minh bạch, rõ ràng hơn, ngƣời
tham gia biết rõ mình đang góp tiền cho CSSK cũng nhƣ gói quyền lợi mình
đƣợc hƣởng [23].
BHYT phải đảm bảo đủ nguồn tài chính cho CSSK sao cho ngƣời dân
đƣợc CSSK khi cần và bảo vệ ngƣời dân trƣớc rủi ro rơi vào bẫy đói nghèo do

phải chi trả quá lớn khi đau ốm đồng thời loại bỏ cản trở về tài chính đối với
ngƣời dân khi bị đau ốm.


10

1.2. Bao phủ bảo hiểm y tế
1.2.1. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế tại một số quốc gia trên thế giới
Mở rộng diện bao phủ BHYT đòi hỏi kinh phí bổ sung đáng kể từ
NSNN. Hiện nay, chiến lƣợc tăng mức bao phủ BHYT vẫn phần lớn dựa vào
chế độ tham gia tự nguyện. Thực tế, đa số những quốc gia đã thành công
trong việc nâng mức bao phủ đến các nhóm khó tiếp cận nhƣ cận nghèo hay
các đối tƣợng chính sách đều áp dụng chế độ tham gia bắt buộc và hỗ trợ
đóng phí từ NSNN, dù đó là hỗ trợ toàn bộ hay một phần.
Nƣớc Đức: Năm 2007 đƣợc đánh dấu là năm nƣớc Đức hoàn thành
mục tiêu BHYT toàn dân. Khi đó toàn bộ ngƣời dân của Đức (82 triệu ngƣời)
có thẻ BHYT. Mặc dù vậy, vẫn còn một bộ phận dân cƣ không thể tiếp cận
đƣợc với BHYT, họ là những ngƣời nhập cƣ trái phép (ƣớc tính có khoảng
300.000 đến 1 triệu ngƣời). Đối với những ngƣời không có thẻ BHYT khi vào
bệnh viện, họ vẫn nhận đƣợc các dịch vụ y tế mà không trả đƣợc tiền, tuy
nhiên bệnh viện sẽ báo lên cơ quan bảo hiểm xã hội, và cơ quan bảo hiểm xã
hội sẽ báo lên cơ quan luật pháp để giải quyết. Vì lý do đó mà ngƣời nhập cƣ
trái phép không muốn đến bệnh viện ngay cả khi họ cần đến các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe. Vì vậy, ở Đức đã thành lập những Quỹ (Trust Fund) do tƣ nhân
đóng góp để hỗ trợ cho nhóm đối tƣợng này [24].
Hàn Quốc: Là 1 nƣớc trong khu vực Châu Á xây dựng luật BHYT
sớm, từ năm 1963 đã xây dựng chính sách về BHYT, ngay từ đó đã quyết
định áp dụng chính sách BHYT tự nguyện. Năm 1977 khi đã trở thành một
nƣớc có nền kinh tế phát triển, Hàn Quốc ban hành luật BHYT bắt buộc toàn
dân. Đến năm 1989, gần 100% ngƣời Hàn Quốc có thẻ BHYT. Hiện nay, Hàn

Quốc đã bao phủ BHYT toàn dân, bao cấp y tế tốt hơn cho đối tƣợng dễ bị
tổn thƣơng [25]. Để hỗ trợ cho chƣơng trình này, tới năm 2000, chủ doanh


11

nghiệp có dƣới 5 lao động vẫn đƣợc miễn các khoản đóng góp cho ngƣời lao
động [26].
Trung Quốc: Bao phủ BHYT đạt tỷ lệ 90% nhờ chƣơng trình BHYT
nông thôn mới. Trong chƣơng trình này, ngƣời dân nông thôn đƣợc trợ cấp
85% phí BHYT. Bên cạnh đó, chƣơng trình này cũng yêu cầu sự tham gia của
cả gia đình. Bên cạnh quảng cáo về BHYT tự nguyện trên các phƣơng tiện
thông tin đại chúng, thông tin về số tiền BHYT đã chi trả cho các cá nhân
hƣởng lợi đƣợc dán công khai trên bảng tin thôn/tổ dân phố, công khai lợi ích
hữu hình của BHYT [26].
Đài Loan: Công bố chính sách BHYT toàn dân, thực hiện chế độ
BHYT bắt buộc từ 01/05/1995 cho tất cả công dân trong khi số lao động khu
vực nông nghiệp chỉ còn khoảng 10%, trừ công chức Nhà nƣớc và tù nhân
(đƣợc KCB miễn phí), đến cuối năm 1998 đạt 96% dân số có BHYT (26,8
triệu ngƣời). Ngƣời lao động nƣớc ngoài, công dân cƣ trú dài hạn tại Đài
Loan cũng thuộc đối tƣợng tham gia BHYT bắt buộc. Đài Loan và Hàn Quốc
có điểm chung lớn trong việc thành công của bao phủ BHYT toàn dân, tạo
điều kiện để thực hiện BHYT bắt buộc, bảo đảm ngƣời sử dụng lao động tuân
thủ luật pháp và đóng góp tới một nửa chi phí cho những ngƣời lao động [26].
Thái Lan: Chƣơng trình 30 bath của Thái Lan năm 2001 khá thành
công với 24,3 triệu ngƣời đƣợc miễn giảm khoản đóng góp 30 bath và 22,2
triệu ngƣời phải đóng góp 30 bath khi sử dụng dịch vụ y tế. Chƣơng trình đã
đem lại độ bao phủ dân số 72% vào năm 2003. Chƣơng trình BHYT cho công
chức có chi phí lớn nhất và chƣơng trình 30 bath có mức chi phí thấp nhất.
Năm 2007, chƣơng trình bao phủ toàn dân với sự hỗ trợ 100% từ NSNN. Với

việc ngày càng mở rộng đối tƣợng, đến tháng 4 năm 2012 Thái Lan đã thực
hiện thành công BHYT toàn dân, duy trì mức độ bao phủ luôn đạt 90 - 100%.
Hai chƣơng trình nổi bật nhất trong các chính sách BHYT là chƣơng trình


12

miễn phí BHYT cho công chức nhà nƣớc và ngƣời phụ thuộc, và đặc biệt là
chỉ yêu cầu đóng phí BHYT với ngƣời lao động chính, còn các thành viên
khác trong gia đình tham gia bao phủ y tế toàn dân đƣợc miễn phí 100%. Hiện
nay, trên 60% kinh phí quỹ BHYT đƣợc huy động từ NSNN [22].
Philippine: Chƣơng trình BHYT xã hội tại Philippine đƣợc bắt đầu từ
năm 1997, năm 2004 đạt tỷ lệ bao phủ BHYT xã hội 81% nhờ chƣơng trình
bao cấp của Chính phủ cho ngƣời nghèo tham gia BHYT. Tuy nhiên, trong 13
năm (1999 - 2012), Philipine đã cố gắng triển khai BHYT trong nhóm lao
động phi chính thức và cận nghèo theo phƣơng thức tự chi (phải có thẻ BHYT
mới cấp bằng lái xe, tham gia BHYT theo nhóm,…) nhƣng 2/3 số ngƣời trong
nhóm này không đóng phí BHYT thƣờng xuyên. Các đối tƣợng đóng thƣờng
xuyên lại thƣờng bị bệnh mãn tính nên có tỷ lệ sử dụng BHYT cao hơn mức
trung bình. Đến năm 2013, Philippine đã chấp nhận hỗ trợ chi trả chi phí mua
BHYT cho nhóm cận nghèo [22], [27].
Điểm qua một số loại hình BHYT ở một số nƣớc cho thấy các loại hình
BHYT khá đa dạng về cách thức tổ chức cũng nhƣ đối tƣợng tham gia. Hiện
tại, Hàn Quốc và Philippine đang giải quyết vấn đề tài chính thông qua thuế
hàng hóa độc hại. Bên cạnh đó, để đảm bảo tỷ lệ bao phủ BHYT thì việc cung
cấp kiến thức về BHYT bằng tiếp thị xã hội là không thể thiếu. Ví dụ nhƣ tại
Kenya hay Indonesia, rào cản chính trong tiếp cận BHYT đơn giản do thiếu
thông tin về BHYT và các lựa chọn sẵn có.
1.2.2. Thực trạng bao phủ bảo hiểm y tế tại Việt Nam
BHYT toàn dân là mọi ngƣời dân đều đƣợc quyền tham gia và đƣợc

bảo vệ bởi hệ thống BHYT. BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi ngƣời có
thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lƣợng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ
tài chính mang lại. Vấn đề BHYT toàn dân phải đƣợc tiếp cận đầy đủ trên cả
ba phƣơng diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân


13

số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT,
tức là phạm vi dịch vụ y tế đƣợc đảm bảo; và (3) Bao phủ về chi phí hay mức
độ đƣợc bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của ngƣời bệnh [28], [29] .

3. Tăng tỷ
lệ chi trả
1. Tăng tỷ lệ
bao phủ

2. Mở
rộng gói
dịch vụ

Mức độ bao phủ hiện tại

Hình 1.1. Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân
Tại Việt Nam, BHYT đƣợc coi là một chính sách quan trọng để thực
hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định hƣớng công bằng, hiệu quả và phát
triển; là một chính sách xã hội quan trọng đƣợc Đảng và Nhà nƣớc hết sức
quan tâm. Bảo đảm nhu cầu về an sinh xã hội, trƣớc hết là nhu cầu về BHYT
là một trong những mục tiêu rất quan trọng, thể hiện tính ƣu việt của chế độ
xã hội chủ nghĩa, đồng thời cũng phù hợp với xu thế chung của cộng đồng

quốc tế hƣớng tới một xã hội phồn vinh, công bằng và an toàn [6].
Tại Việt Nam, năm 2009, Luật BHYT đƣợc ban hành với lộ trình bao
phủ các nhóm dân cƣ cuối cùng vào năm 2014. Trên 27 triệu ngƣời, bao gồm
ngƣời nghèo, ngƣời dân tộc thiểu số sống ở các khu vực kinh tế khó khăn, trẻ
em dƣới 6 tuổi và nhiều nhóm đối tƣợng đang hƣởng các chính sách ƣu đãi,
bảo trợ xã hội khác đã đƣợc Nhà nƣớc hỗ trợ toàn phần phí BHYT. Ngƣời cận
nghèo, học sinh, sinh viên cũng đƣợc Nhà nƣớc hỗ trợ phần lớn phí BHYT
(đối với hộ cận nghèo, mức hỗ trợ đến năm 2012 là 50% mức phí; từ năm
2013 tối thiểu là 70% mức phí) [30]. Năm 2013, có 61,76 triệu ngƣời tham


14

gia BHYT, chiếm tỷ lệ 68,84% dân số. Năm 2015, ƣớc tính khoảng 69,97
triệu ngƣời tham gia BHYT, chiếm khoảng 76,52% dân số [4] (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Tỷ lệ bao phủ BHYT tại Việt Nam, 2013 –2015

Dân
bình

số

trung

Số ngƣời tham
gia BHYT
Tỉ lệ bao phủ

2013

2014

2015

89.724.394

90.813.523

92.160.653

61.764.317

64.561.020

69.972.649

68,84%

71,09%
76,52%
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2016

Tài chính từ quỹ BHYT đã trở thành một nguồn tài chính quan trọng
cho CSSK. Năm 2012, quỹ BHYT chi khoảng 33.419 tỷ đồng cho hoạt động
KCB. Phạm vi bao phủ BHYT đối với các dịch vụ KCB khá toàn diện bao
gồm cả dịch vụ phục hồi chức năng ở tất cả các tuyến y tế. Nhiều chính sách
mới đƣợc thực hiện nhằm nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ và cải thiện
chất lƣợng dịch vụ y tế. Bên cạnh đó, Chính phủ cũng đã có quyết định về
việc điều chỉnh giao chỉ tiêu thực hiện bao phủ BHYT cho Ủy ban nhân dân
các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng giai đoạn 2016 – 2020, theo đó,

đến năm 2020, tất cả 63 tỉnh, thành phố đều đƣợc giao chỉ tiêu bao phủ
BHYT đạt trên 90%; trong đó, một số địa phƣơng đƣợc giao chỉ tiêu đạt gần
100% là: Lào Cai 98,8%, Thái Nguyên và Điện Biên 98,5%, Hà Giang
98,2%, … [10]. Trên cơ sở đó, Bộ Y tế xác định thực hiện BHYT toàn dân là
một trong các nhiệm vụ trọng tâm của Kế hoạch bảo vệ, chăm sóc và nâng
cao sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2016–2020.
Mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT là nhiệm vụ ƣu tiên trong giai đoạn
hiện nay đối với công tác BHYT. Sau khi Bộ Chính trị ban hành Nghị quyết
số 21-NQ/TW năm 2012, Thủ tƣớng Chính phủ ban hành Đề án thực hiện lộ
trình BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020. Và đến tháng 6 năm