CẤP CỨU NGOẠI KHOA TIÊU HÓA PHẦN 2

TRƯ Ờ NG Đ Ạ I H Ọ C Y H À N Ộ I
BỘ MON NG O ẠI

CẤP CỨU NGOẠI KHOA
■

TIÊU HOÁ
(Phần 2)

NHÀ XU Ấ T BẢN Y HỌC


2.3.2. Viêm phúc mạc tác động tới các cơ quan

- Hệ tuần hoàn: giảm khối lượng tu ầ n hoàn do m ất dịch và áp lực ổ bụng
cao nên hạn chế đưòng máu trở về qua hệ tĩn h mạch cửa và tĩn h mạch chù dưới.
Kết hợp với các yếu tố dãn mạch, độc tố của vi khuẩn vối cơ tim... Suy tu ầ n hoàn
với nhịp tim nhanh nhỏ,loạn nhịp, độ bão hòa Oxy m áu giảm...
- Hô hấp: do bụng chưống nên cơ hoành bị đẩy lên cao, h ạn chế thở sâu,
giảm thông khí. Kết hợp với tổn thương của màng trong (surfactant) và phù phổi
do độc lực của vi khuẩn càng làm h ạn chế hô hấp, chưa kể đến do dạ dầy trưóng
dịch gây trào ngược...
- Thận: trong những ngày đầu do giảm khối lượng tu ầ n hoàn và độc tố của
vi khuẩn suy th ậ n cơ năng xuất hiện với biểu hiện đái ít urê m áu cao, nhưng sau
đó tổn thương thực sự của th ậ n sẽ xuất hiện.
- Tổn thương gan: do giảm khối lượng tu ầ n hoàn, thiếu oxy trong máu, tan
máu do độc tô” của vi khuẩn... Suy tế bào gan sẽ xuất hiện với biểu hiện tăng các
men gan trong máu, hạ đường m áu và rối loạn đông máu.
- Các biểu hiện khác: chảy m áu đường tiêu hóa hay các rổì loạn th ầ n kinh
tâm th ần do các yếu tố chuyển hóa dở dang vào hệ thông tu ầ n hoàn do chức năng
gan giảm...

3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHAN đ o á n v iê m p h ú c m ạ c t o à n t h ể t h ứ p h á t
3ẵ1ẾCơ năng

- Đau bụng là dấu hiệu chính bao giò cũng có, thường xu ất hiện tạ i vị trí
tương ứng với tạng bị thương tổn. Tính chất đau rấ t dữ dội, liên tục và lan khắp ổ
bụngửĐau bụng khiến người bệnh không thở được sâu.
- Nôn hay buồn nôn do tình trạ n g liệt ruột cơ năng.
- Bí rắm ỉa hoặc có khi ỉa lỏng.
3.2. Toàn thân

Trong những giò đầu thể trạ n g ngươi bệnh còn tốt và ổn định. N hưng sau
vài giò sẽ xuất hiện các dấu hiệu của nhiễm k huẩn nhiễm độc:
- Sôt cao liên tục 39-40°C vối các cơn sốt nóng và rét.
- Hơi thở hôi, lưỡi bẩn.
- Ve m ặt xanh tá i vã mồ hôi trá n n ét m ặt nhăn nhó bỏi các cơn đau.
Có thể có các dấu hiệu của shock nhiễm khuẩn nhiễm độc.
- Mạch nhanh, huyết áp tụ t
- Toàn thân vật vã hay li bì.
- Đái ít.
110


3.3. Khám bụng

- Bụng trướng: thường trưống đều
- Co cứng th à n h bụng: n h ất là các vị trí tương ứng với các tạng bị thương
tổn, ví dụ vùng hố chậu phải thường gặp trong viêm phúc mạc ruột thừ a hay hạ
sườn p h ải trong viêm tú i m ật hoại tử, vùng thượng vị trong thủng dạ dầy..
- Cảm ứng phúc mạc: thăm khám bụng chỗ nào cũng đau, dấu hiệu
Blumberg dương tính.

- Gõ đục vùng thấp: thường muộn hay gặp trong thủng dạ dầy hay ruột nonỗ
- M ất vùng đục trưốc gan trong các trường hợp thủng tạng rỗng (đặc biệt là
thủng dạ dầy).
- Thăm trực trà n g và âm đạo: Túi cùng Douglas phồng và đau chói.
3.4ẾMáu, sinh hoá

- Tình trạ n g nhiễm khuẩn: bạch cầu m áu cao 15-20000 mml, tăng đa nhân
tru n g tính.
- Tình trạ n g suy thận: urê máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải máu
và th ăn g bằng toan-kiềm . Độ bão hòa oxy trong m áu động mạch thấp.
3.5ẾX quang

Chụp phim bụng không chuẩn bị tư th ế
đứng với ngưòi khoẻ và nằm với các bệnh nhân
yếu cho thấy: Các dấu hiệu viêm phúc mạc:
- Liềm hơi trong các trường hợp thủng
tạng rỗng.
- Mờ vùng thấp (có dịch trong ổ bụng)
- Liệt ruột: các quai ruột dãn, th à n h các
quai ruột dày
- Dầy nếp phúc mạc th à n h bụng bên.
3.6. C học dò ô bụng: h ú t ra dịch đục, có mùi
chua hay thôi, nhuộm , soi tìm th ấy vi khuẩn
gây bệnh.

Hỉnh 12.1: Viêm phúc mạc do
thủng ruột non: hơi dưới vòm
hoành, quai ruột giãn.

3.7. C học rửa ổ bụng: Chỉ áp dụng để chẩn

đoán trong các trường hợp khó và nghi ngò. Kỹ th u ậ t được tiến h àn h bằng cách
đưa vào tú i cùng Douglas qua th à n h bụng cạnh rốn một C atheter, qua đó truyền
vào ổ bụng 500ml dịch NaCl 0,9%. Lấy lại dịch đã đưa vào ổ bụng và đánh giá:
N ếu dịch đục hoặc soi có trê n 500 bạch cầu/ml được chẩn đoán là viêm phúc mạc.
111


3.8. Siêu âm

Xác định có dịch, hơi trong ổ bụng, các quai ruột chướng hơi th à n h ruột
dầy... Hoặc có thể siêu âm p h át hiện ra các thương tổn gây VPM như ổ áp xe gan
vỡ, viêm ruột thừa vỡ...
3.9. CT S canner ổ bụng: thường ít được dùng vì thăm khám lâm sàng và siêu âm
đã đủ để chẩn đoán. Tuy nhiên trong một số trường hợp CT Scanner r ấ t có giá trị
vói các nguyên nhân gây viêm phúc mạc khu trú ở sâu trê n bệnh nhân to béo,
thành bụng dầy.
4. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC
4.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: Đau bụng liên tục khắp bụng, nôn, bí rắm ỉa.
Khám bụng: trướng, co cứng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp.
Thăm trực tràng, âm đạo: tú i cùng Douglas phồng đau chói
Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng caoử
Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Liệt ruột, mò vùng thấp, có thể có liềm hơi.
4.2. Chẩn đoán nguyên nhân hay các thể lâm sàng
4.3. Viêm phúc mạc tiên phát

Nguyên nhân thường gặp: do p hế cầu, lao, lậu cầu, bội nhiễm nước ascite
người xơ gan, th ậ n hư... Chẩn đoán nguyên nhân trước một viêm phúc mạc tiên
p h át thường phải thăm khám tỷ mỷ và nghĩ tới nó.

N hìn chung là bệnh cảnh của một viêm phúc mạc nhưng có th ể khai thác kỹ
tiền sử và bệnh sử sẽ có hướng xác định.
Chọc dò ổ bụng lấy dịch nhuộm G ram thường là 1 chủng vi k h u ẩn như phế
cầu khuẩn hay lậu cầu.
Trong trường hợp nhiễm khuẩn nưóc ascite có nhiều bạch cầu, dịch vàng đục.
Khám kỹ có thể thấy các dấu hiệu của xơ gan như tuần hoàn phụ và lách to.
VPM do lao: thường dịch nhiều trong bụng đau ít, đặc biệt khám thấy dấu
hiệu bàn cò trên th à n h bụng.
Nguyên tắc chung trưốc đây nếu chẩn đoán được VPM tiên p h át th ì điểu trị
nội khoa không cần phẫu th u ậ t nhưng trê n thực tế rấ t khó ra quyết định trê n và
các viêm phúc mạc này vẫn nên ph ẫu th u ậ t nhằm lấy h ết dịch nhiễm khuẩn, rửa
ổ bụng, đặt dẫn lưu thì kết quả sau mổ tốt hơn.
4.4. Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Đau bụng vùng thượng vị dữ dội, đột ngột với tín h chất đau như dao đâm
trên người có tiền sử đau thượng vị.
112


- Khám thấy bụng co cứng như gỗ, gõ m ất vùng đục trước gan (80% các
trưòng hợp).
- Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi (80%)ế
- Thể trạ n g chung trong những giờ đầu còn tốt, dấu hiệu nhiễm khuẩn sau
6-10 giờ sẽ rõ.
4.5. Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa võ

- Thể thông thường:
+ Đau bụng vùng hô' chậu phải, thể trạng nhiễm khuẩn vừa sốt 37°5-38°C.
+ Sau 24-48 giò đau bụng tăng và lan khắp ổ bụng.
+ Khám có đầy đủ các dấu hiệu viêm phúc mạc.

+ Cũng có thể đau hô' chậu phải và có ngay các dấu hiệu của VPM (viêm
phúc mạc thì 1) hoặc có dấu hiệu của viêm ruột thừa, sau đó người bệnh cảm thấy
hết đau sau một thòi gian (thòi gian dối trá 8-12 gìờ) sau đó đau bụng xuất hiện lại
và đau khắp bụng. Thăm khám sẽ thấy có đầy đủ các dấu hiệu của VPM (VPM thì
2). Hoặc người bệnh có dấu hiệu của áp xe ruột thừa sau đau hố chậu phải 4-5
ngày, tiếp đó đau bụng dữ dội khắp ổ bụng, khám có các dấu hiệu VPM toàn thể do
vỡ ổ áp xe (VPM thì 3).
4ề6. Viêm phúc mạc do sỏi mật

Ngưòi bệnh có đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt vàng da tá i diễn nay đau
tăng và khắp ổ bụng. Có th ể có nôn và bí rắm ỉa.
Thăm khám có biểu hiện tắc mật: da, niêm mạc vàng, gan to, tú i m ật to và
dấu hiệu bụng co cứng hay cảm ứng phúc mạc thăm tú i cùng Douglas phồng đau.
Chụp bụng không chuẩn bị: liệt ruột, bóng gan to.
Xét nghiệm có 2 biểu hiện: tắc m ật như bilirubin cao và nhiễm khuẩn.
Siêu âm gan m ật thấy tình trạ n g tắc m ật và sỏi đường m ật có th ể thấy hình
ảnh viêm tú i m ật hoại tử cùng với các dấu hiệu của VPM như dịch trong ổ bụng,
các quai ru ộ t giãn.
4.7. Viêm phúc mạc do ung thưđại tràng võ

Bệnh n hân có th ể có dấu hiệu bán tắc ruột (hội chứng Koenig) hay rối loạn
phân như ỉa m áu, m ũi nhầy, mót dặn...T oàn trạ n g giảm xút, ăn kém...
Đột nhiên đau bụng dữ dội, có thể có các dấu hiệu của tắc ruột.
Toàn trạ n g nhiễm khuẩn.
K hám bụng có dấu hiệu VPM. Có thể thấy khổì u bên phải hay giữa bụng.
113


4.8. Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ

Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, đau vùng h ạ sườn phải trước đó vài
ngày. Đột ngột đau vùng gan tăng lên rồi lan khắp ổ bụng. Thường có trụy mạch
thoáng qua kéo dài chừng 20-30 phút.
Thăm khám ngoài các dấu hiệu của VPM có thể thấy gan to; tú i m ật không
to. Da, niêm mạc nhợt, chân ph ù ử
Chụp bụng không chuẩn bị: ngoài các dấu hiệu của VPM còn thấy bóng gan
to, phản ứng góc sườn hoành màng phổi phải.
4.9. Viêm phúc mạc do viêm phẩn phụ

- Thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh nở, sốt cao.
- Đau hạ vị và hai hô" chậu
- Khai thác tiền sử có nhiều khí hư.
- Thăm khám: Bụng có cảm ứng phúc mạc.
- Thăm trực trà n g âm đạo: tú i cùng đau, nhiều khí hư. Chọc dò qua túi
cùng sau ra nhiều mủ.
- Siêu âm có thể giúp cho chẩn đoán chính xác.
4.10. Viêm phúc mạc do viêm túi Meckel

Khó chẩn đoán chính xác nguyên nhân trước mổ vì bệnh không được nghĩ tối.
Lâm sàng có biểu hiện đau quanh rốn sau đó lan khắp ổ bụng ngay.
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy một quai ruột non quanh rốn bị liệt
(sentinel loop) giai đoạn sớm, nhưng sau đó là các dấu hiệu chung của VPM.
4.11. Viêm phúc mạc sau mổ

Thường là các biến chứng sau các phẫu th u ậ t đưòng tiêu hoá (có cắt, tạo các
miệng nối).
Khó chẩn đoán vì thăm khám và p h á t hiện các dấu hiệu trê n người bệnh
vừa được phẫu th u ậ t bụng một vài ngày.
Tâm lý của các phẫu th u ậ t viên.
•

Lâm sàng: Tập hợp của các trường hợp VPM sau mổ ngưòi ta thấy các
nhóm dấu hiệu sau:
- Các dâu hiệu của nhiễm khuẩn, nhiễm độc sau mổ:
+ Sôt cao sau mổ (trên 75% các trường hợp). Có một số ít lại hạ th â n nhiệt
(thưòng nặng)
+ Tụt huyết áp, mặc dù truyền dịch sau mổ đủ khôi lượng cần thiết.


+ Thiểu niệu hay vô niệu
+ Bạch cầu máu cao
+ Suy hô hấp: ngưòi bệnh thường khó thở, hổn hển.
+ Có thể chảy máu đường tiêu hoá trên: ông thông dạ dầy có máu.
+ RỐI loạn thần kinh tâm thần: vật vã,'lẫn hay m ất ý thức
- Tại chỗ:
+ RỐI loạn tiêu hoá: người bệnh thường có ỉa chảy sau mổ (25-30%).
+ Bụng trướng khi thăm khám.
+ Dịch tiêu hoá chảy qua sonde dạ dày nhiều (30-40%), bình thường không
quá 1 lít/24 giờ.
+ Vết mổ tấy có thể chảy dịch, mủ ngày thứ 4-5 (25%).
+ Chảy dịch, mủ bất thường qua ống dẫn lưu (30-40%).
+ P hản ứng th à n h bụng ngày thứ 6-7 (30%).
+ Túi cùng Douglas phồng đau.
- N hững dấu hiệu khác:
+ Chụp bụng không chuẩn bị: liệt ruột, mò vùng thấp, liềm hơi dưới vòm
hoành (đã mổ bụng).
+ Siêu âm khó đọc vì bụng trướng nhưng cho thấy có dịch, hơi trong ổ bụng.
+ Uống thuốc cản quang loại hoà tan trong nước có thể thấy thuốíc chảy vào
ổ bụng.
+ Chụp CT Scanner ổ bụng: có dịch trong ổ bụng, các quai ruột trướng...

5. NGUYÊN TẮC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TOÀN THỂ
5.1. Phải hồi sức trước mổ

- Tuần hoàn: Bồi phụ lại lượng dịch đã m ất do người bệnh nôn và không ăn
uống được.
- Điều chỉnh các rối loạn nưốc và điện giải.
- Ống thông dạ dày h ú t cho bụng bớt trướng, thở oxy tăng hô hấp.
- Dùng kháng sinh trước mổ: thường dùng kháng sinh có phổ rộng, l)ay kết
hợp nhiều loại vì trong VPM vi khuẩn thường nhiều chủng gây bệnh cùng có
trong ổ bụng và phụ thuộc vào vị trí tổn thương của ống tiêu hóa.
5.2. Nguyên tắc điều trị ngoại khoa

-

Mở bụng rộng rãi, đường trắng giữa trên hoặc dưới rốn
115


- Tìm và giải quyết nguyên nhân gây VPM càng đơn giản càng tốt
- Lau rửa ổ bụng bẩn, lấy dịch ổ bụng nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng
sinh đồ.
- Đ ặt ông dẫn lưu hay hệ thống rửa ổ bụng.
- Kháng sinh sau mổ
- Vấn đề đóng vết mổ: theo nguyên tắc đóng 1 lớp hoặc lớp cân cơ riêng còn
da khâu thưa hay để hở.

Hình 12. 2 ễ. Đặt các ống dẫn lưu để rửa ổ bụng trong viêm phúc mạc.
6. NHỮNG Ổ ÁP XE TRONG ổ BỤNG HAY VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ
6.1 ề Nguyên nhân và phân loại

Nguyên nhân thường do:
- Bục các miệng nốì đường tiêu hoá sau mổ
- Khu trú của dịch bẩn trong các phẫu th u ậ t viêm phúc mạc mà lau ổ bụng
không hết hay đặt dẫn lưu không tốt.
- Tôn thương các tạng nhưng được khu trú lại như áp xe gan vỡ, viêm ruột
thừa vỡ mủ...
Được chia làm 3 loại thông thường:
- Áp xe dưới cơ hoành: những ổ áp xe trong giới h ạn vòm hoành và tầng
trên mạc treo đại trà n g ngang.
- Áp xe trong gốc rễ mạc treo ruột.
- Áp xe túi cùng Douglas.
Ngoài ra tùy vị trí mà có cách gọi tên các ổ áp xe trong ổ bụng khác nữa
như: áp xe thành rãnh đại trà n g phải, trá i, hô"chậu phải, trái...
116


6.2ễ Lâm sàng và chẩn đoán

- N hững dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-40°C có kèm theo rét ru n ỗ
+ Thể trạng chung của ngưòi bệnh suy kiệt nhanh: vẻ m ặt hốc hác nhăn
nhó vì đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái.
+ Đái ít, urê máu cao.
+ Bạch cầu m áu cao 15-20000/mml chủ yếu là đa nhân trung tính.
- N hững dấu hiệu tạ i chỗ
+ Áp xe dưới cơ hoành: Đau vùng đáy ngực khi thở, khiến ngưòi bệnh không
dám thở sâu, khó thở, có thể có các dấu hiệu kích thích vòm hoành: nấc.
Vùng th à n h ngưc hay bụng ngực có thể nề, ấn có điểm đau chói.
+ Áp xe trong gốc mạc treo ruột: Có thể ỉa lỏng, đau bụng nếu 0 áp xe to sẽ
có các dấu hiệu chèn ép như bán tắc ruột. Khám bụng thấy một khối gianh giới rõ,

mềm và đau.
+ Áp xe túi cùng Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu như đái khó
hay đái buốt, rắ t và có khi bí đái. Đặc biệt kích thích vùng hậu môn trực tràng: giai
đoạn đầu thường khó và đau khi ỉa, giai đoạn sau mót dặn và đi ngoài liên tục,
phân lẫn mũi nhày như hội chứng lỵ. Thăm trực tràng có 2 dấu hiệu đặc biệt: cơ
th ắt hậu môn nhão và tú i cùng Douglas phồng đau chói.
- X quang:
+ Chụp bụng không chuẩn bị trong áp xe dưới cơ hoành thường thấy vòm
hoành lên cao, mò và có mức nước hơi tương ứng với ổ áp xe khi có dấu hiệu này cần
chụp phim nghiêng để biết xem vị trí của ổ áp xe ở trưốc hay sau. Trường hợp ổ áp
xe ở bên trá i dẽ lầm với túi hơi dạ dày nên cho ngưòi bệnh uống một ngụm thuốc
cản quang để dễ phân biệt.

Hình 12. 3: Chụp bụng không chuẩn bị: mức hơi lớn
vùng trên gan (áp xe dưới cơ hoành phải) sau mổ
thủng dạ dày ngày thứ 7.

n
117


- Siêu âm ổ bụng: có giá trị chẩn đoán cho tấ t cả các .ổ áp xe trong ổ bụng
và túi cùng Douglas. Thương tổn thường là một ổ dịch được khu trú vào một vị trí
nào đó.
- CT Scanner: Thấy rấ t rõ thương tổn, rấ t có giá trị trong các trường hợp
khó và ở sâu. Cũng như siêu âm dựa vào CT Scanner người ta có th ể xác định
được đường để chọc và dẫn lưu các ổ áp xe.
- Chọc dò: thường được tiến h ành trong giai đoạn cuối để xác định chẩn
đoán và mở đầu cho việc điêù trị. Có sự hưống dẫn của siêu âm và CT scanner là
tốt nhất. Thường chọc ở vị trí gần n h ấ t và đi ngoài ổ phúc mạc h ú t ra mủ và hơi

thổi, nuôi cấy vi khuẩn làm khậng sinh đồ.
6.3ằ Nguyên tắc điều trị

- Người bệnh bao giò cũng được chuẩn bị chu đáo như hồi sức trước mổ:
truyền dịch, kể cả m áu nếu cần thiết.
- Phải dùng kháng sinh toàn th â n phổ rộng.
- Dựa trên nguyên tắc -dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc. Trước khi dẫn lưu
phải được chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scanner. Một sô" trường
hợp phải mổ bụng để dẫn lưu khi chọc h ú t th ấ t bại hoặc những ổ áp xe ở sâu
không th àn h hóa nhưng phải h ạn chế lây bẩn ra 0 bụng.
. Áp xe dưối cơ hoành tuỳ theo vị trí trước sau hay bên m à có đường chọc và
dẫn lưu thích hợp:
- Áp xe dưới cơ hoành phải trê n gan phía trước: Rạch da dưới sưòn phải
đến phúc mạc không rạch nữa đẩy phúc mạc xuông thấp chọc dò hướng lên phía
trên h ú t ra mủ, hơi thối đặt dẫn lưu.
-

Áp xe dưới cơ hoành bên trái thì cách làm tương tự như bên phải phía trước

- Áp xe dưới cơ hoành bên phải phía sau thường khó giải quyết hơn sau
khi rạch da, rạch lớp cơ lưng to, rạch lốp cơ răng, cắt xương sườn 12 rồi vào ổ áp
xe. Thường đặt dẫn lưu có đưòng kính lớn để dẫn lưu và rử a ổ mủ. Với các ổ áp xe
do bục miệng nối sau mổ dễ có rò đưòng tiêu hoá qua dẫn lưu sau này.
• Áp xe trong gốc rễ mạc treo
Nếu đã th à n h hoá phía trước thì xử lý dễ dàng dẫn lưu ngoài phúc mạc,
tương đôi khó khi ổ mủ chưa th à n h hoá với th à n h bụng bên hay trước, phải mỏ
bụng đê dân lưu những ổ áp xe ở sâu. Chú ý phải cách ly ổ áp xe với phần bụng
sạch, trá n h lây bẩn và p h ả; đặt dẫn lưu.
• Áp xe túi cùng Douglas
Người bệnh nằm tư thê sản khoa, dẫn lưu áp xe qua th à n h trước trực tràng

sau khi chọc dò hút ra mủ.Với phụ nữ đã sinh đẻ dẫn lưu ổ mủ qua tú i cùng
âm đạo.

118


THOÁT VỊ Cơ HOÀNH
1.CƠ HOÀNH

Lồng ngực và ổ bụng được ngăn cách bởi cơ hoành. Các tạng trong ổ bụng có
thể di chuyển lên ngực qua một lỗ của cơ hoành bẩm sinh hay mắc phải gọi là
thoát vị hoành.
2. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ HOÀNH
2.1 ỆThoát vị bẩm sinh thường ở các vị trí của cơ hoành như sau:

- P hía trước: ở đưòng giữa, do cơ hoành không dính với xương ức, gọi là
thoát vị sau xương ức hay lỗ M orgagny
- P hía sau bên (phải, trái) khe phúc mạc màng, phổi, thường gặp bên trá i
gọi là lỗ: Bochdalek
- P hía sau: qua khe thực quản (gồm thoát vị trượt - sliding hay dạng cuộn rolling).
- Sau khe động m ạch chủ (rất hiếm).
2.2. Thoát vị mắc phải

'

-

Trong loại này có th ể không do chấn thương

-

Thoát vị cơ hoành sau chấn thương, thường do tổn thương vòm hoành.

Trong p hần này chúng tôi xin giói thiệu chủ yếu th o át vị hoành sau chấn
thương.
3. CÁC THỂ THOÁT VỊ HOÀNH DO CHẤN THƯƠNG
3.1. Vết thương cơ hoành

Thường gặp trong bối cảnh của một nạn nhân bị dao đâm hay đạn bắn xuyên
bụng ngực hay các vết thương lớn, hay gặp bên trá i (90%)
Lâm sàng: các dấu hiệu của th o át vị hay vết thương cơ hoành bị che lấp bởi
các dấu hiệu m ất m áu. N hưng nếu thăm khám kỹ sẽ thấy:
- Khó thở với biểu hiện nhịp thở nhanh, nông không th ể h ít sâu được vì
đau ngực.
- Tím tá i do suy hô hấp.
- Có th ể có các dấu hiệu của chèn ép tru n g thất: cổ bạnh, tĩn h m ạch cổ nổi.
119


Thăm khám tại chỗ:
- Tình trạng vết thương bụng hay ngực.
- Đau bụng do vết thương, có thể có dấu
hiệu co cứng bụng.
- Gõ ngực có thể đục do chảy m áu kết
hợp trong khoang màng phổi
- Nghe: không còn rì rào p hế nang mà
thay vào đó là tiếng lọc xọc do nhu động ruột,
dạ dầy, hay không nghe thấy gì.
Chụp ngực bụng tư th ế thẳng: Mờ bên
ngực bị tổn thương hay gặp bên trái, có thể thấy

hơi của quai ruột hay dạ dầy. M ất vòm hoành,
tim bị lệch sang bên đối diện...
Chỉ định phẫu th u ậ t thường được đ ặt ra
sớm vì vết thương bụng.
Thường được mở bụng.

Hình13.1: Thoát vị hoành trái sau
chấn thương bụng ngực: cả lổng
ngực trái là các quai ruột và mờ vì
có máu trong màng phổi kết hợp.

3.2. Chân thương kín ổ bụng và ngực

Thường gặp trên bệnh nhân sau ngã cao, hay chấn thương m ạnh vào bụng
hay bị đè vào vùng bụng vối áp lực lớn. Áp lực trong ổ bụng tă n g đột ngột dồn lên
phía cơ hoành, làm vỡ cơ hoành các tạng dồn lên lồng ngực. Trong các trường hợp
này hay gặp bên trá i vì bên phải có gan che chắnử
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng

- Cơ năng:
+ Đau vùng đáy ngực trái, khiến nạn nhân không thở sâu được, khó thở nhịp
thở nhanh, nông, tím tái
+ Có thể có nôn.
+ Bí rắm ỉa do liệt ruột.
+ Người bệnh cảm giác trông ngực đánh nhanh và mạnh.
- Khám:
+ Tình trạng khó thỏ: thỏ nhanh nông, đau khi h ít vào vùng ngực bên trái
+ Sờ nắn bụng: thường có co cứng vùng thượng vị, bụng không theo nhịp thở
đều đặn.
+ Nghe ngực: rì rào phế nang mất, có tiếng lọc xọc của nhu động ruột.

+ Gõ ngực vang, có thể đục khi có chảy m áu kết hợp.


- Toàn thân:
+ Trụy mạch vì suy hô hấp, hay m ất máu phối hợp
+ Có thể có các tổn thương khác phối hợp như gẫy chi, gẫy xương sườn, võ
xương chậu hay các tạng đặc.
3.2ễ2. X quang

- Chụp bụng- ngực không chuẩn bị:
Trên phim chụp bụng ngực thẳng nghiêng sẽ có các dấu hiệu:
+ Các bóng hơi lớn (quai ruột) trên cơ hoành, tùy mức độ có thể chiếm hết cả
một bên phổi trái.
+ Đặc biệt có thể thấy ống thông dạ dầy trên cơ hoành trái
+ Mờ ngực trá i phôi hợp do có chảy máu
+ Tim bị lệch sang bên đối diện
Trong các trường hợp các dấu hiệu không rõ, thể trạ n g ngưòi bệnh ổn định,
có th ể làm thêm các biện pháp chẩn đoán khác:
- Chụp dạ dầy thực quản có baryt: có thể thấy dạ dầy trong ngực
- Chụp lưu thông ruột hay th ụ t đại tràng: tương tự như chụp dạ dầy nhằm
p h át hiện các quai ruột trong ngực- Chụp CT S canner bụng ngực: cho phép xác định được tổn thương của cơ
hoành, các tạng trong lồng ngực hay các tổn thương khác phôi hợp.

Hình 13.2: Chụp CT ngực thấy dạ dầy và các quai ruột ỏ lồng ngực trái,
do thoát vị cơ hoành sau chấn thương.

121


3.3. Thể sau chấn thương

3.3.1. Thể mạn tính

- Lâm sàng:
Người bệnh có tiền sử chấn thương hay sau phẫu th u ậ t hoặc không nhớ rõ
hoàn cảnh chấn thương nhưng có các biểu hiện:
+ Thiểu năng hô hấp: đau vùng đáy ngực mơ hồ, không thở được sâu được,
trống ngực đánh khi gắng sức. cả m giác có tiếng sôi lục sục trê n ngực.
+ Rối loạn tiêu hóa:
Đau vùng thượng vị, có th ể nôn sau ăn, nôn m áu, ợ chua nhiều, đi ngoài có
thể có máu màu nâu. Ăn uống kém, đặc biệt có táo bón.

c

d

Hình 13ế3: a. Chụp bụng không chuẩn bị mức hơi bên ngực phải.
b. Chụp dạ dầy có baryt thuốc lên trên ngực đường giữa
c. Trong mổ thoát vị Morgagny, dạ dầy trong khối thoát vị
d. Lỗ thoát vị sau khi đã kéo dạ dầy ra.


Thể trạ n g chung kém nếu là trẻ nhỏ chậm p h át triển thể lực so với trẻ cùng
tuổi. Nếu là người trưởng th à n h thưòng gầy, yếu do kém hấp thu do rối loạn tiêu
hóa và suy hô hấp.
+ Thăm khám tại bụng ngực:
K hám bụng" không có gì đặc biệt
K hám ngực:
Nghe: rì rào p h ế nang giảm
Có tiếng lọc xọc của ruột
Gõ: vang vùng thấp của ngực hay đục do các tạng đặc (gan, lách)

+ Chụp X quang: P hần lớn các trường hợp này thưòng do chụp phim ngực
bụng m à p h át hiện được th o á t vị cơ hoành vì các dấu hệu lâm sàng không rõ ràng
và ít được để ý tới.
Chụp bụng ngực th ẳ n g nghiêng:
Vòm hoành lên cao
Bóng hơi trê n cơ hoành
Lưu ý phân biệt vối mức hơi trong áp xe hay các kén khí phổi.
Chụp dạ dầy, lưu thông ruột hay đại tràng sẽ giúp ích nhiều cho chẩn đoán
H ình ảnh giông như phần th o át vị cơ hoành sau chấn thương.
+ Chụp CT Scanner ngực bụng: cho các hình ảnh các quai ruột trên lồng ngực.

Hình 13.4: a. Chụp bụng không chuẩn bị: các bóng hơi trên cơ hoành trái, tim lệch phải
b. Chụp dạ dầy có baryt: dạ dầy trên lồng ngực trái.

123


3.3.2. T h ể cấp tính: Thoát vị nghẹt
a) Lâm sàng: Thoát vị bẩm sinh hay mắc phải đều có khả năng nghẹt do thay
đổi áp lực trong ổ bụng do gắng sức hay sang chấn nhẹ... nhiều quai ruột hay các
tạng như lách gan sẽ chui lên qua lỗ thoát vị. Tình trạng nghẹt ruột xuất hiện.
- Cơ năng:
+ Đau bụng vùng đáy ngực, tùy mức độ ban đầu có thể nhẹ sau tăng dần.
+ Nôn và buồn nôn: biểu hiện của tắc ruột.
+ Bí rắm ỉa
Rối loạn hô hấp: khó thở vối nhịp thở nhanh nông, tím tái, trống ngực đánh
mạnh và nhanh.
- Thực thể:
+ Khám bụng có phản ứng, trướng ítỗ
+ Ngực:

+ Gõ vang
+ Nghe có tiếng sôi lục sục của ruột trong giai đoạn đầu nhưng khi nghẹt đã
muộn không nghe thấy nhu động ruột nữa. Có thể ruột bị hoại tử vói bệnh cảnh
nhiễm độc nặng.
b) X quang
- Chụp bụng ngực không chuẩn bị: các quai ruột trên ngực, tim bị lệch sang
bên đối diện.
- Có thể thấy Ống thông nằm trong dạ dầy trê n ngực.
- o bụng có thể có mức nước hơi do tắc ruột.
- Chụp dạ dầy có bơm chất cản quang hòa ta n trong nước (không nên chụp
bằng Baryt) thấy dạ dầy trong ngực.
- CT scanner ngực bụng rấ t có giá trị: có các quai ruột dạ dầy hay lách, gan
trong ngực


c
Hình13.5:

d
a. Chụp ngực: túi hơi to của dạ dầy trong ngực trái, tim lệch phải.
b. Bơm thuốc cản quang qua ống thông dạ dầy thấy dạ dầy trong ngực trái
c.Trong lúc mổ thấy cả dạ dầy, lách, đại tràng cùng chui lên ngực.
d. Lỗ thoát vị bên trái phía sau bên rất to.

Các xét nghiệm khác: như trong tắc ruột
4. PHẪU THUẬT VỚI THOÁT VỊ c ơ HOÀNH

Đường vào:
Trong các trường hợp chấn thương hay vết thương ngực bụng, để tiện cho
thăm dò các thương tổn khác có thể phải mở cả bụng và ngực kết hợp.

Các trường hợp th o á t vị dạng m ãn tính hay nghẹt ruột thường nên mỏ bụng
đơn th u ần . Đưòng bụng được nhiều ngưòi chấp nhận vì các lý do:
- Rộng rãi, có th ể kiểm tra các tổn thương khác trong bụng.
- Đưòng ngực có nhiều di chứng mở ngực sau này.
- Ngày nay có th ể mổ nội soi cả ổ bụng hay ngực để khâu lại các lỗ th o á t vị.
4.1. Đường mổ bụng

- Thường đường giữa hay dưới hạ sườn trá i hoặc phải.
- Thăm dò ổ bụng và xác định vị trí, nội dung của th o át vị.
- Đưa các tạ n g xuống ổ bụng, chú ý các trường hợp th o á t vị lâu ngày, có
dính của dạ dầy, đại tràng, lách hay gan trá i với màng phổi sẽ khó k hăn khi đưa
các tạn g này về vị trí cũẵ
Trong các trường hợp thoát vị nghẹt thường phải mở rộng thêm lỗ th o á t vị
để đưa các tạng trở lại ổ bụngễ Lưu ý đánh giá khả năng phục hồi của các tạng.
Kiểm tr a xem có tú i th o á t vị hay không đặc biệt là các trường hợp th o á t vị sau
xương ức hay th o á t vị khe hoành.
125


Những trường hợp thoát vị mắc phải lâu ngày do tổ chức trê n lồng ngực
dính che phủ các tạng th à n h một mảng xơ, gây khó khăn khi đưa các tạng về vị
trí cũ trong ổ bụng.
Phục hồi lại cơ hoành hay khâu kín lại các lỗ th o át vị.
Thường khâu bằng chỉ không tiêu hay tiêu chậm số 1 hay 2.
Khâu thường bằng các mũi ròi.
Nếu có thể khâu tăng cường kiểu vạt áo.
Lưu ý thoát vị hoành thể sau bên có th ể m ất h ết chỗ bám của cơ hoành vào
thành ngực trên 1 đoạn dài ở bên trá i, th ậ n cũng có th ể lên trê n ngực. Trong
trường hợp này phải tìm được cân cơ th à n h ngực, muốn vậy phải hạ th ậ n xuống,
tìm được th ành ngực bụng thực sự, phải cố định lại chỗ bám của cơ hoành (thường

lấy cao hơn 1 chút).
Những mũi khâu cuối cùng cần kết hợp với gây mê bóp phổi cho nở hết rồi
th ắ t chỉ để cho màng phổi kín và có thể không cần dẫn lưu m àng phổi.
Trong các trường hợp chấn thương mới hay vết thương cơ hoành phải chú ý
đánh giá đúng các thương tổn khác trong ngực và bụng, trá n h bỏ sót thương tổn.
Nếu thoát vị hoành bên trá i lưu ý phải kiểm tra cả hoành bên phải.
Chú ý loại thoát vị hoành ít gặp ở nước ta là th o át vị khe hoành dạng trượt
(Sliding hernia) hay cuộn (rolling hernia). Nếu có sau giải quyết các lỗ th o át vị rồi
(cố’ định các trụ cơ hoành), phải làm th ủ th u ậ t Nissen, hay tạo lại góc His rồi cố
định dạ dầy vào th à n h bụng trước, vòm hoành hay dây chằng tròn.
Một số' trường hợp mổ ra không thấy lỗ th o át vị hay tổn thương cơ hoành chỉ
là nhão cơ hoành (Eventration). Thường gặp cả vòm hoành lên h ết cả phổi trái
hay phải. Trong trường hợp này phải khâu cơ hoành bằng nhiều nếp cho vòm
hoành thấp xuống.
4.2. Đường ngực

Tùy theo vị trí phải trá i mà có đường mở ngực thích hợp
Bên phải: khoang liên sườn 5,6, bên trá i thấp hơn: khoang liên sưòn 7,8Sau khi vào lồng ngực đẩy các tạng xuống bụng và khâu phục hồi lại cơ
hoành, dẫn lưu màng phổi sau mổ.
Nhìn chung khuynh hướng mở đưòng ngực ngày càng ít được làm.
4.3. Phẫu thuật nội soi

Có thê đi 2 đưòng bụng và ngực. Ngưòi ta thường vào bằng đường ngực để
phục hồi cơ hoành dễ hơn đưòng bụng vì đường bụng sau khi bơm C 0 2 cơ hoành bị
đây lên cao, áp lực ổ bụng lớn khó kéo các tạng xuông.

1 oa


CHẢY MÁU TRONG ổ BỤNG KHỔNG DO CHẤN THƯƠNG

Chảy m áu trong ổ bụng không do chấn thương là một biến chứng thưòng
gặp của các bệnh lý của một tạng nào đó trong 0 bụng dưới các dạng cấp tín h và
bán cấp. N hững trường hợp cấp tính thường dễ chẩn đoán và có các quyết định
kịp thời; nguyên nhân của chảy m áu nhiều khi mở bụng ra mới rõ, nhưng các
trường hợp bán cấp khai thác bệnh sử cũng như thăm khám lâm sàng và áp dụng
các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm... đóng một vai trò rấ t quan
trọng để xác định nguyên nhân, c ầ n biết một số nguyên n hân thưòng gặp để có
th ái độ chẩn đoán đúng và kịp thòi.
1. NGUYÊN NHÂN

Do vỡ các tổn thương mạch m áu trong ổ bụng, hay gặp do phình mạch máu
như động mạch chủ bụng, các mạch máu mạc treo ruột, động mạch lách, gan hay
vỡ tĩn h mạch chủ dưới tự nhiên.
Tổn thương các tạng bệnh lý ác tính: ung thư gan vỡ, các u ác th à n h ống
tiêu hoá như ung thư ruột non, đại tràng.
Các bệnh lý lành tín h nhưng ở các vị trí và tiến triển b ất thường: chửa ngoài
tử cung vỡ, vỡ nang tuỵ, nang buồng trứng (Graff) u th ầ n kinh, u mạch của ông
tiêu hoá...
2. DẤU HIỆU LÂM SÀNG
2.1. Hội chứng mâ't máu câ'p
2.1.1. Dấu hiệu cơ năng

- Đ au bụng: thường xuất hiện tạ i vị trí tương ứng với các tạng bị tổn
thương như vùng gan (ung thư gan), hô' chậu phải hay tiểu khung (chửa ngoài tử
cung vỡ, võ nang buồng trứng...) giữa bụng (phình động mạch chủ). Đau bụng có
thể âm ỉ trước đó rồi đột ngột đau tăng lên và kéo dài liên tục, nhưng có nhiều
trường hợp dấu hiệu này x u ất hiện rấ t đột ngột trê n một người có th ể biểu hiện
tương đối khoẻ m ạnh, nên được mô tả như "tiếng sét giữa tròi xanh".
- Nôn: dấu hiệu này x u ất hiện thường muộn, có khi chỉ buồn nôn hay oẹ,
không đặc hiệu, vì tìn h trạ n g liệt các quai ruột do lụ t m áu trong ổ phức mạc.

- Bí rắm ỉa: cũng xuất hiện muộn và thường được lưu ý tới chỉ rõ ràng
trong các trường hợp chảy m áu bán cấp hay dạng nhẹ.
2.1.2. Toàn thân: các trường hợp cấp tín h hay nặng, người bệnh có biểu hiện của
tìn h trạ n g m ất m áu rõ như da xanh củng mạc nhợt, vã mồ hôi trá n , chân tay lạnh
và k h á t nước, lo sợ thở hổn hển, khó thở nhẹ, ngất xỉu hay vật vã, hoảng sợ.
127


2.1.3. Các dấu hiệu sinh tồn
Mạch: thường nhanh trên 100 - 120 lần/phút, nhỏ và truỵ mạch.
Huyết áp: giảm cả tối đa và tối thiểu, có khi không đo được.
2.1.4. Khám bụng
Nhìn: bụng trướng đều, không tham gia với nhịp thở, có thể nhìn thấy gồ lên
bất thường vùng sưòn phải, trá i trong những trường hợp gan hay lách quá to. Có
thể thấy dấu hiệu tu ầ n hoàn phụ: các tĩn h mạch nổi dưới da bụng.
Nắn bụng: thấy có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khắp ổ bụng, phản ứng
thành bụng và co cứng th à n h bụng tuỳ theo các nguyên n hân và ở các mức độ
khác nhau. Ví như dấu hiệu co cứng th à n h bụng hoặc phản ứng rấ t mạnh tại
vùng hạ vị trong chửa ngoài tử cung vỡ dưới gan trong ung thư gan vỡ.
Gõ bụng sẽ thấy dấu hiệu đục vùng thấp: ở 2 bên mạng sưòn và 2 hô' chậu.
Nếu thăm trực tràng hay tú i cùng âm đạo sẽ thấy tú i cùng phồng và đau chói.
Chọc dò qua th à n h bụng hay túi cùng âm đạo, trực tràng: thường hú t ra
máu không đông.
Chọc rửa ổ bụng chỉ tiến h ành khi các trường hợp m ất m áu nhẹ, trê n lâm
sàng biểu hiện các dấu hiệu m ất m áu kín đáo khó xác định.
Siêu âm thấy dịch (máu) trong ổ bụng có thể còn biết được các tạng bị tổn
thương: u gan, lách, phình động mạch chủ bụng, chửa ngoài tử cung vỡ...
Chụp CT Scanner ổ bụng rấ t hữu ích cho chẩn đoán tuy nhiên chỉ nên tiến
hành vối các trường hợp khó, biểu hiện m ất m áu nhẹ toàn trạ n g người bệnh đã
được ổn định.

2.1.5. Xét nghiệm máu

Tình trạng m ất máu:
- SỐ' lượng hồng cầu thường giảm có khi r ấ t thấp dưối 2 tr/m l hay thấp hơn
nữa phụ thuộc vào mức độ chảy m áu vào trong ổ phúc mạc.
- Huyết sắc tô': giảm.
- Hematocrit: giảm.
- Công thức bạch cầu: thưòng không có thay đổi đáng kể. Có th ể số lượng
bạch cầu tăng do bù trừ hay trê n bệnh nhiễm k huẩn gây chảy máu...
Qua thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm phải n h an h chóng phân loại,
xác định ngưòi bệnh trong tìn h trạ n g m ất m áu nào: N ặng (tối cấp) tru n g bình
(cấp) nhẹ (bán cấp).
2.2. Hội chứng mất máu bán cấp (hay nhẹ)

Đây là những trường hợp khó chẩn đoán cần khám nhiều lần và cần đến các
biện pháp chẩn đoán hỗ trợ.


2.2.1. Lâm sà n g
- Cơ năng:
+ Đau bụng: thường không rõ, mơ hồ hay âm ỉ tại một vùng nào đó: vùng
gan, hô"chậu phải... nhưng thỉnh thoảng lại trội lên một cơn và ngày càng tăng dần.
Có trường hợp hoàn toàn hết đau một thời gian 12 - 24 giò sau đó đau lại xuất hiện
rồi tăng lên.
+ Nôn: có hay buồn nônế
+ Bí rắm ỉa: không rõ ràng và không đặc hiệu.
- Toàn thân:
+ Thể trạng chung có thể bình thường, các dấu hiệu m ất máu kín đáo: da
xanh, củng m ắt nhợt ít.
+ Mạch: nhanh 80-90 lần/phút, đều.

+ H uyết áp: tối đa và tối thiểu giảm ít 100/60mmHg.
+ Khám bụng:
+ Bụng không trướng rõ.
+ N ắn bụng thấy đau tương ứng với vùng tổn thương.
+ Gõ: khó khăn p h át hiện ra dấu hiệu đục vùng thấp.
+ Thăm trực trà n g hay âm đạo: túi cùng phồng ít và đau không rõ.
+ Chọc ổ bụng có khi h ú t được máu không đông hoặc không, nên khó quyết
định chẩn đoán. Trong những trường hờp này chọc rửa ổ bụng, siêu âm hay chụp
CT Scanner là rấ t có giá trị.
2.2.2ể X ét nghiệm m áu: biểu hiện thiếu m áu ở mức độ nhẹ hay tru n g bình.
Số’lượng hồng cầu khoảng 3,5 - 4 tr/ml.
H uyết sắc tố 12 - 14 g/1.
Tỷ lệ H em atocrit 25-35%.
Công thức bạch cầu không có gì đặc biệt.
2.3. Chẩn đoán các thể bệnh hay gặp và thái độ xử trí

2.3.1. Chảy m áu do chửa ngoài dạ con v ỡ
Thường gặp trê n những phụ nữ đang tuổi sinh đẻ, các yếu tô" thường gặp:
- Có viêm tắc vòi trứ ng đã được biết đang điều trị hay không rõ.
- Dùng thuốc trá n h th a i hay các biện pháp trá n h th a i bằng dụng cụ.
129


Biểu hiện lâm sàng: thường xuất hiện trong những tu ầ n lễ đầu của th a i sản
có rối loạn kinh nguyệt kèm theo (chậm kinh, rong kinh) với biểu hiện dưới hai
dạng cấp và bán cấp.
a. Cấp tính:
- Đau bụng đột ngột vùng hạ vị có th ể hô' chậu phải hay trá i với cưòng độ
mạnh rồi lan khắp ổ bụng.
Dấu hiệu nôn và bí rắm ỉa không rõ.

Toàn thân: dấu hiệu m ất m áu rõ ràng: da niêm mạc trắ n g bệch, đầu chi
lạnh người bệnh có thể xỉu hay, vật vã, k h át nước.
Mạch nhanh nhỏ trê n 100 lần/phút hoặc truỵ mạch, huyết áp thấp hoặc
không đo được.
Khám bụng: co cứng bụng n h ấ t là vùng hạ vịỗ
Thăm trực tràng: tú i cùng phồng và đau.
Thăm âm đạo: có m áu âm đạo, cổ tử cung mềm, th â n tử cung to, tú i cùng
sau phồng và đau chói (tiếng kêu Douglas).
Chọc túi cùng hay ổ bụng: có m áu không đông.
Nếu thể trạng được ổn định tiến hành siêu âm ổ bụng sẽ thấy dịch trong ổ
bụng. Trường hợp chảy m áu ít có thể nhìn thấy tổn thương khôi chửa cạnh tử cung.
Xét nghiệm máu: tìn h trạ n g m ất m áu tuỳ mức độ.
b. T h ể bán cấp
Đau bụng âm ỉ, chảy m áu âm đạo, m áu đen, trê n một phụ nữ chậm kinh.
Với toàn trạng không thay đổi nhiều.
Mạch: nhanh trê n 80-90 lần/phút, huyết áp có th ể th ấ p nhưng không rõ.
Công thức máu: sô' lượng hồng cầu thấp, HST, H em atorit giảm ít.
c. Chẩn đoán:
- Xác định chảy m áu trong ổ bụng bằng chọc dò, h ú t được m áu không đông.
Trong trường hợp không h ú t được m áu có thể phải tiến h àn h chọc rử a ổ bụng để
xác định.
- Siêu âm sẽ thấy m áu trong tiểu khung, khối th a i cạnh tử cung với khối
lượng tử cung lớn hơn bình thường.
Chẩn đoán chảy m áu do chửa ngoài tử cung vỡ hay huyết tụ th à n h nang:
- Xác định có th a i bằng cách tìm các dấu hiệu thay đổi sắc tô" trê n núm vú
và làm nghiệm pháp xác định tăng pHCG (Quick test).
Những năm gần đây những trường hợp nghi ngờ chưa rõ các bệnh giữa chửa
ngoài tử cung vỡ hay viêm ruột thừa, vỡ nang buồng trứng... có th ể dùng nội soi ổ
bụng vừa chẩn đoán và điều trị rấ t có giá trị.
130

2.3ề2. C hảy m áu do ung th ư gan vỡ
Trường hợp điển hình
ư n g th ư gan (H epatocellular Carcinoma - HCC) là một bệnh thường gặp ở
ngưòi tru n g niên nhưng cũng khổng hiếm ở người trẻ tuổi, bệnh hay gặp ở vùng
Đông N am Á, Châu Phi, Trung Mỹ...
C hảy m áu do võ các n hân ung thư là biến chứng thường gặp vối biểu hiện
cấp tín h hay bán cấp, với các dấu hiệu sau:
Đau bụng xuất hiện đột ngột hay âm ỉ rồi tăng lên liên tục trê n người có thể
đang có biểu hiện khoẻ m ạnh.
Diễn biến của chảy m áu thường n hanh chóng ngưòi bệnh có th ể rơi vào tình
trạn g shock do m ất m áu và có khi hạ đường m áu đồng thòi.
Trong tìn h trạ n g này người bệnh có thể có nôn, buồn nôn hay bí rắm ỉa
nhưng không được chú ý tới vì bị che lấp bởi dấu hiệu m ất m áu cấp và diễn biến
n hanh chóng.
Nếu đếm mạch sẽ thấy mạch nhanh nhỏ trê n 100 lần/phút có khi tru ỵ mạch
những trường hợp nặng.
Đo huyết áp: giảm cả tối đa và tối thiểu có khi không đo được.
K hám tạ i chỗ:
- Bụng trướng, có th ể thấy gồ vùng gan, gan to, lổn nhổn chắc. Cũng có khi
không th ấy dấu hiệu này khi các ổ ung thư phía sau.
- Khám bụng sẽ thấy dấu hiệu cảm ứng phúc mạc và phản ứng khắp ổ
bụng, đặc biệt dấu hiệu co cứng thường không rõ mà chỉ thể hiện ở nửa bụng bên
phải. Khi gõ bụng sẽ có dấu hiệu đục vùng thấp, n h ấ t là những trường hợp lụ t
máu trong ổ bụng dấu hiệu này rấ t rõ ràng.
Thăm trực trà n g và tú i cùng âm đạo thường thấy túi cùng luôn phồng và đau.
N hững trường hợp này tiến hành chọc dò ổ bụng vùng hai hô' chậu hay
quanh rôn sẽ h ú t ra m áu không đông.
Xét nghiệm máu:

- Sô' lượng hồng cầu thấp.
- Hemoglobin m áu giảm.
- H em atocrit giảm.
. X quang ổ bụng: nếu th ể trạ n g còn ổn định sau khi truyền m áu hay dịch
có th ể chụp bụng không chuẩn bị thấy các dấu hiệu sau:
- Vòm hoành bên phải cao, không đều.
- 0 bụng mò.
- Các quai ruột non dãn.

131


Siêu âm: có m áu trong ổ bụng, gan to có các đám giảm âm là các khối
ung thư và vị trí khối ung thư gan vỡ.
Cũng có thể bệnh diễn biến rấ t rõ ràng dưới dạng: một người đã được xác
định ung thư gan đang được theo dõi và điều trị x u ất hiện đau bụng vùng gan dữ
dội và có truỵ mạch chứng tỏ n h ân ung thư đã vỡ gây chảy máu.
2.3.3. Chầy máu do phổng động mạch chủ bụng vỡ

Là một biến chứng thường gặp của phồng động mạch chủ bụng. Thông
thường phồng động mạch chủ bụng có đường kính càng lốn nguy cơ vỡ càng cao
nhưng trên 4cm đường kính là ặã có nhiều nguy cơ vỡ.
Bệnh phình động mạch chủ bụng thường gặp trê n những người có tuổi (trên
55) nam nhiều gấp 3 lần nữ trê n các cơ địa h ú t thuốc lá, tắc nghẽn m ạn tính
đưòng hô hấp (COPD), đái đường, xơ vữa động mạch và yếu tô" gia đình.
Hầu hết các bệnh n hân có các phình động mạch chủ bụng không có biểu
hiện lâm sàng, có nhiều trường hợp chẩn đoán được bệnh do vô tìn h p h á t hiện ra
do chụp bụng không chuẩn bị hay siêu âm ổ bụng.
Phần nhiều người bệnh có phình động mạch chủ bụng vỡ tử vong trước khi
đưa được đến bệnh viện do chảy m áu ồ ạt, tối cấp (khoảng 3/4).

Tuy nhiên diễn biến các trường hợp điển hình thường được ghi nhận như
sau:
- Đau bụng âm ỉ giữa bụng, lan sau lưng hay hô" chậu một vài ngày hay
hằng tu ần rồi đau tăng lên liên tục và khắp ổ bụng. Vì phình động mạch chủ
bụng thường vỡ do đạn hay lóc, m áu chảy ra ngoài động mạch ngấm ra khoang
sau phúc mạc thường ở bên trái, khôi m áu này chèn ép nên có một sô" dấu hiệu
báo trước như: đau lan xuống đùi, dấu hiệu tắc tá tràng, đau lưng, th ắ t lưng...
- Tình trạ n g m ất m áu cấp tính:
Da, niêm mạc của ngưòi bệnh nhợt nhạt, đầu chi lạnh và ngưòi bệnh có thể
trong trạn g th á i ngất xỉu hay mê man.
+ Đếm mạch: mạch nhanh nhỏ có khi không thấy. Đo huyết áp thấp cả tối
đa và tối thiểu.
+ Khám bụng: bụng trướng do m áu chảy vào trong ổ bụng với khôi lượng lớn
và liệt ruột. Có thể nhìn thấy m ảng bầm tím chạy dưới nếp bẹn bên trái.
N ắn bụng có cảm giác một khối to, đập, phần còn lại có th ể có cảm ứng phúc
mạc và phản ứng th à n h bụng n h ấ t là vùng tương ứng với thương tổn.
Với tam chứng kinh điển có thể giúp ích cho chẩn đoán phình động mạch
chủ bụng vỡ:
- Tụt huyêt áp trê n người bệnh có khôi u to vùng bụng và đau vùng lưng,
th ắ t lưng.
+ Gõ bụng có dấu hiệu đục vùng thấp.
132


+ Thăm trực tràng: túi cùng phồng và đau.
+ Chọc dò ổ bụng có máu.
N hững trường hợp nặng không cần các thăm khám hỗ trợ như chẩn đoán
hình ản h mà phải nhaníi chóng th iết lập các đường truyền máu, dịch và đưa
người bệnh vào phòng mố đế mổ cấp cứu.
Trong các trường hợp bán cấp có thể xác định được tổn thương bằng các biện

pháp thăm dò khác như:
- Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị: có th ể nhìn thấy bóng phồng động
mạch chủ bụng to và có các đám vôi hoá tại th à n h mạch (trên 50% các trường
hợp) và các dấu hiệu của có dịch (máu) trong ổ bụng.
- Siêu âm ổ bụng: xác định có m áu trong ổ bụng và phình động mạch chủ
bụng, vị trí và kích thước của thương tổn. Đặc biệt siêu âm Doppler cho biết rõ
tổn thương và dòng chảy của m áu qua vị trí phồng.
- Chụp CT S canner ổ bụng: chẩn đoán chính xác kích thước, vị trí và tình
trạng của phình động mạch chủ bụng.
Một số bệnh gây chảy m áu trong ố’ bụng khác:
- Phình động mạch gan, lách, mạc treo ruột vỡ.
- Các u th à n h ông tiêu hoá như u th ầ n kinh, cơ của dạ dày, ruột non.
- Các u ác tín h của ông tiêu hoá.
2.4. Thái độ điều trị với chảy máu trong ổ bụng

.

Tất cả các trường hợp đều phải phẫu th u ậ t nhằm:
- Cầm m áu nơi tổn thương.
- Loại bỏ thương tổn chảy máu.
- Làm sạch m áu trong ổ bụng.

.

N hưng trước h ết phải n hanh chóng:

- T hiết lập các đưòng truyền tại nơi cấp cứu để truyền dịch, khôi phục
nhanh chóng khôi lượng tu ầ n hoàn.
- Xác định nhóm m áu để truyền m áu và vừa mổ cầm m áu và hồi sức.
- Kết hợp hồi sức hô hấp, có trường hợp phải đặt ống nội khí quản để bóp

bóng hỗ trợ.
- Đưòng mở bụng rộng rãi thường là đưòng giữa trê n hoặc dưới rốn tuỳ
theo nguyên n hân gây chảy máu.
- Thăm dò tìm nguyên nhân chảy máu trong các trường hợp mổ khi chưa
xác định được nguyên n hân chính xác phải theo nguyên tắc:
- H út n hanh m áu trong ổ bụng đê tìm thương tổn.
133