Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn i, II, III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*****

VÕ DUY LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
THEO GIAI ĐOẠN I, II, III

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*****

VÕ DUY LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY
THEO GIAI ĐOẠN I, II, III

Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.BS. Đỗ Đình Công
2. PGS.TS.BS. Nguyễn Hoàng Bắc

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH - 2017



LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận án

VÕ DUY LONG


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh

Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU …………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………...…… 4
1.1

Sơ lược về lịch sử phẫu thuật cắt dạ dày …………………….….. 4

1.2

Nhắc lại giải phẫu dạ dày ứng dụng trong
phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch ………………………………..5

1.3

Cập nhật giải phẫu bệnh ung thư dạ dày ………………….. ……13

1.4

Vai trò của nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày ……….……15

1.5

Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày ..................20

1.6

Hóa trị trong ung thư dạ dày ……………………………………27

1.7

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân
sau mổ cắt dạ dày …………………………………………...…..28

1.8

Tổng quan về mổ mở cắt dạ dày trong điều trị ung thư
dạ dày ………………………………………………….……….29

1.9

Tình hình nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật nội soi
điều trị ung thư dạ dày …………………………………...…….31

1.10 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở
Việt Nam …………………………………………………..……35


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……….37
2.1

Đối tượng nghiên cứu ……………………………………..…..37

2.2

Phương pháp nghiên cứu ………………………………..…….38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………...………53
3 .1

Đặc điểm chung bệnh nhân ………………………....................53

3.2

Đặc điểm bệnh ……………………………………..………….55

3.3

Đặc điểm thương tổn …………………………………..………57

3.4

Kết quả phẫu thuật …………………………………………….60

3.5

Kết quả sau mổ ……………………………………..…………64

3.6

Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch
điều trị ung thư dạ dày ……………………………………..... 66

3.7

Các yếu tố liên quan đến tai biến và biến chứng ……...………66

3.8

Di căn, tái phát và thời gian sống còn sau mổ ……………….. 67

3.9

Các yếu tố liên quan đến thời gian sống còn sau mổ .....………76

Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………..……..…84
4.1

Đặc điểm chung bệnh nhân …………………………..………..84

4.2

Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ ……………..……….88

4.3

Tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch .………... 100

4.4

Đặc điểm về kết quả phẫu thuật ………….……………….…101

4.5

Kết quả về phương diện ung thư học …………………….…..107

4.6

Kết quả sống còn sau mổ …………………………………….112

4.7

Một số lưu ý về kỹ thuật mổ …………………………..……..116

4.8

Hạn chế của nghiên cứu …………………………………… ..120

KẾT LUẬN …………………………………………………..…………...121
KIẾN NGHỊ …………………………………………………..…………..123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU


PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: PHÂN CHIA CÁC NHÓM HẠCH DẠ DÀY
PHỤ LỤC 4: PHÂN CHIA ĐẠI THỂ VÀ VI THỂ UNG THƯ DẠ DÀY
THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN
PHỤ LỤC 5: PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TNM THEO HIỆP HỘI UNG
THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

Body mass index

CEA

Carcino-embryonic antigen

CI

Confidence intervals

ĐM

Động mạch

EMR

Endoscopic mucosal resection

ESD

Endoscopic submucosal dissection

M

Metastasis

N

Lymph Node

PTNS

Phẫu thuật nội soi

T

Tumor

TM

Tỉnh mạch

WMD

Weighted mean differences


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Cắt túi mạc nối

Bursectomy

Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

Loại, thể

Type

Phân loại

Subtype


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1

Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày ………………………….......13

Bảng 1.2

Mức độ nạo hạch trong điều trị ung thư dạ dày …………………25

Bảng 1.3

Tỉ lệ biến chứng và tử vong trong mổ mở cắt dạ dày …………... 30

Bảng 3.1

Số bệnh nhân nghiên cứu theo từng năm ………………………...53

Bảng 3.2

Xuất độ các triệu chứng lâm sàng ……………………………….55

Bảng 3.3

Tiền căn phẫu thuật bụng ………………………………………...55

Bảng 3.4

Các bệnh lý nội khoa đi kèm ………………………………….…56

Bảng 3.5

Phân loại ASA …………………………………………………...56

Bảng 3.6

Kết quả các xét nghiệm máu lúc vào viện …………….…………56

Bảng 3.7

Vị trí thương tổn trong mổ …………………………….…………57

Bảng 3.8

Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản ….57

Bảng 3.9

Tỉ lệ giai đoạn T …………………………………………………58

Bảng 3.10

Tỉ lệ giai đoạn N …………………………………………………58

Bảng 3.11

Tỉ lệ giai đoạn TNM .………………………………………….…59

Bảng 3.12

Tỉ lệ đặc điểm giải phẫu bệnh ………………………………..….59

Bảng 3.13

Tỉ lệ các phương pháp mổ …………………………………….....60

Bảng 3.14

So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a ……60

Bảng 3.15

So sánh thời gian mổ giữa phương pháp cắt toàn bộ và
cắt bán phần……………………………………………………... 61

Bảng 3.16

So sánh lượng máu mất giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a …61

Bảng 3.17

So sánh lượng máu mất giữa phương pháp cắt toàn bộ và
cắt bán phần …………………………………………………….. 61

Bảng 3.18

So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm giai đoạn

T4a và dưới T4a ……………………………………………….....62

Bảng 3.19

So sánh di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và
dưới T4a ………………………………………………………… 63

Bảng 3.20

So sánh số hạch lympho di căn giữa nhóm giai đoạn T4a
và dưới T4a ……………………………………………………... 63


Bảng 3.21

So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm giai đoạn T4a và
dưới T4a …………………………………………………….……64

Bảng 3.22

So sánh thời gian trung tiện giữa nhóm cắt bán phần và
cắt toàn bộ ………………………………………………………. 64

Bảng 3.23

So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4a và
dưới T4a ……………………………………………………….…64

Bảng 3.24

So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm cắt bán phần và
cắt toàn bộ ………………………………………………………. 65

Bảng 3.25

Các biến chứng xảy ra sau mổ ……………………………...…... 65

Bảng 3.26

Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh ước lượng sau mổ ….69

Bảng 3.27

Thời gian sống còn toàn bộ và không bệnh thực tế sau mổ ……. 70

Bảng 3.28

Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian
theo dõi ………………………………………………...………. 70

Bảng 3.29

Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIA ………...........................71

Bảng 3.30

Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIB ……………….…….... 72

Bảng 3.31

Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIA ………………...……..72

Bảng 3.32

Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIB …………………...…...73

Bảng 3.33

Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn IIIC …………………...…...73

Bảng 3.34

Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn II ……………………..…....74

Bảng 3.35

Tỉ lệ sống còn từng năm ở giai đoạn III ………………………... 74

Bảng 3.36

So sánh sống còn theo giai đoạn II và III
theo Kaplan Meier ………………..……………………………..75

Bảng 3.37

Thời gian sống còn toàn bộ theo
di căn hạch lympho ………………………..……………………..76

Bảng 3.38

Thời gian sống còn toàn bộ theo
độ biệt hóa tế bào ……………………………………...........……77

Bảng 3.39

Thời gian sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn …..…… 78

Bảng 3.40

Thời gian sống còn toàn bộ theo giai đoạn T ………………...… 79

Bảng 3.41

Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi ……………….…… 80


Bảng 3.42

Thời gian sống còn toàn bộ theo nhóm có và
không tai biến, biến chứng …………………………………........81

Bảng 3.43

Tỉ lệ sống còn theo giai đoạn bệnh ……………………………...82

Bảng 3.44

Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng thời gian
sống thêm sau mổ …………………………………………….…83

Bảng 4.1

So sánh tỉ lệ biến chứng chung ………………...………….…… 91

Bảng 4.2

Tỉ lệ xì miệng nối ……………………………………………...... 95

Bảng 4.3

So sánh tỉ lệ tử vong sớm sau mổ …………………..………..…. 99

Bảng 4.4

So sánh thời gian mổ ………………………………………..… 102

Bảng 4.5

So sánh lượng máu mất …………………..…………..……….. 104

Bảng 4.6

So sánh thời gian nằm viện …………………………….……… 106

Bảng 4.7

So sánh tỉ lệ sống còn …………………………………………. 113


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Phác đồ điều trị ung thư dạ dày ………………………………… 21
Biểu đồ 2.1 Phác đồ chọn mẫu nghiên cứu ……………………………….… 37
Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi ……………………………………………….54
Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ chỉ số khối cơ thể ………………………………54
Biểu đồ 3.3 Xác suất sống còn toàn bộ theo Kaplan Meier ……………..……69
Biểu đồ 3.4 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn II và III
theo Kaplan Meier...……………………………………..………75
Biểu đồ 3.5 Xác suất sống còn toàn bộ theo di căn hạch lympho
theo Kaplan Meier ………………………………………….…... 76
Biểu đồ 3.6 Xác suất sống còn toàn bộ theo độ biệt hóa tế bào theo
Kaplan Meier …………………………………………………… 77
Biểu đồ 3.7 Xác suất sống còn toàn bộ theo kích thước thương tổn
theo Kaplan Meier ……………………………………………….78
Biểu đồ 3.8 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn T theo Kaplan Meier ..79
Biểu đồ 3.9 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm tuổi theo Kaplan Meier .…80
Biểu đồ 3.10 Xác suất sống còn toàn bộ theo nhóm có và không có
tai biến, biến chứng theo Kaplan Meier ……………………...… 81
Biểu đồ 3.11 Xác suất sống còn toàn bộ theo giai đoạn bệnh
theo Kaplan Meier …………………………...………………… 82


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1

Phân chia hình thể ngoài của dạ dày ……………………………...6

Hình 1.2

Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày ……………………...…...6

Hình 1.3

Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày ………………………………..8

Hình 1.4

Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày …………………………..10

Hình 1.5

Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái …………………………...…... 10

Hình 1.6

Các mạch máu bờ trên tụy ……………………………………….11

Hình 1.7

Sơ đồ vị trí các nhóm hạch quanh dạ dày …………………...…..12

Hình 2.1

Bộ vén gan tự chế ………………………………………………. 43

Hình 2.2

Bộ vén gan tự chế (trong mổ) …………………………………... 43

Hình 2.3

Tư thế bệnh nhân ……………………………….………...…….. 44

Hình 2.4

Vị trí trocar ……………………………………….………...……44

Hình 2.5

Sau nạo hạch nhóm 4sb ………………………………………… 46

Hình 2.6

Nạo hạch nhóm 6 ………………………………………….……. 46

Hình 2.7

Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p, 5, 8a, 8b …………………. .. 47

Hình 2.8

Nạo hạch nhóm 8p ………………………………….……..……. 47

Hình 2.9

Nạo hạch nhóm 10, 11 …………………………………….……. 48

Hình 2.10

Sau cắt toàn bộ dạ dày ………………………………………….. 48

Hình 2.11

Sau nạo hạch nhóm 12a, 12b, 12p ……………………………... 48

Hình 2.12

Sẹo mổ sau 6 tháng ………………………………………....….. 48

Hình 2.13

Hạch được phẫu tích sau mổ …………………………………… 49

Hình 2.14

Bệnh phẩm sau mổ ……………...……………………………… 49


1

MỞ ĐẦU
Ung thư dạ dày là bệnh thường gặp ở Việt Nam. Theo điều tra quần thể tại
thành phố Hồ Chí Minh năm 1997 của Bệnh viện Ung bướu, ung thư dạ dày có tần
suất 10,4% trên 100 000 dân, thuộc 10 vị trí ung thư thường gặp nhất, đứng hàng
thứ ba ở nam giới và thứ tư ở nữ giới [13]. Theo tài liệu của Bệnh viện K năm 2000,
ung thư dạ dày đứng hàng thứ hai ở nam giới sau ung thư phổi và hàng thứ ba ở nữ
giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung [1]. Theo số liệu của Strong [118] năm
2009, hơn 22 000 trường hợp ung thư dạ dày mới mắc mỗi năm và trên 14 000
trường hợp tử vong, là nguyên nhân tử vong hàng thứ tư do ung thư ở Mỹ.
Phần lớn người bệnh ung thư dạ dày tại Việt Nam được phát hiện ở giai đoạn

tiến triển. Theo Nguyễn Quang Thái [17], khoảng 1/3 bệnh nhân (31%) ung thư còn
khu trú trong thành dạ dày (giai đoạn T1, T2), số còn lại ở giai đoạn tiến xa: di căn
hạch lympho hay di căn xa. Tương tự như vậy, theo Nguyễn Minh Hải [8] bệnh
nhân ung thư dạ dày còn được phẫu thuật triệt căn ở giai đoạn I là 22,5% (trong đó
giai đoạn IA chỉ chiếm 2,4%), 17,8% ở giai đoạn II, 46,4% giai đoạn III và 13,1% ở
giai đoạn IV.
Trước đây, mổ mở cắt dạ dày kèm nạo hạch lympho là phương pháp điều trị
tiêu chuẩn được lựa chọn, cải thiện thời gian sống còn cho người bệnh
[8],[12],[25],[39],[42].
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày được Kitano thực hiện lần đầu vào năm 1994
tại Nhật Bản [66]. Sau đó, nhiều tác giả khác đã ứng dụng và báo cáo kết quả ban
đầu về điều trị ung thư dạ dày [38],[67],[122]. Tuy nhiên, vẫn còn những tranh cãi
về đường cong huấn luyện, tính khả thi về mặt kỹ thuật như: khả năng nạo hạch
lympho hay những đặc điểm khác về phương diện ung thư trong PTNS so với mổ
mở.
Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, nhiều báo cáo riêng lẻ cũng như các
phân tích gộp đã chứng minh PTNS có hiệu quả như mổ mở [43],[67],[70],[98]. Tuy


2

nhiên, số lượng bệnh nhân của từng báo cáo còn ít.
Đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển, vai trò của PTNS vẫn còn tranh
cãi. Nhiều tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy một số lợi ích của PTNS. Kết
quả phân tích gộp cũng cho thấy PTNS tương đương mổ mở về mặt ung thư học và
có nhiều lợi ích hơn như biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh…
[32],[62],[63]. Ngược lại, các tác giả Châu Âu và Mỹ chưa nghiên cứu nhiều và cỡ
mẫu không lớn [27],[28],[59],[104],[118]. Đặc biệt, số bệnh nhân ung thư dạ dày
thương tổn giai đoạn T4a trong các nghiên cứu còn ít. Vì vậy, chưa có nhiều báo cáo
đề cập đến kết quả sống còn theo từng giai đoạn bệnh và chỉ định cụ thể của PTNS

trong điều trị ung thư dạ dày.
Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, PTNS phát triển mạnh, được ứng dụng
cho nhiều loại phẫu thuật. Đối với ung thư dạ dày, đã có nhiều báo cáo của các tác
giả Nguyễn Hoàng Bắc [2],[3] (năm 2001, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ
Chí Minh), Nguyễn Minh Hải [9] (năm 2006, Bệnh viện Chợ Rẫy), Phạm Như Hiệp
[10] (năm 2008, Bệnh viện Trung ương Huế), Triệu Triều Dương [6] (năm 2008,
Bệnh viện 108), Đỗ Văn Tráng [21],[22],[23] (năm 2009, Bệnh viện Việt Đức), Lê
Mạnh Hà [7] (năm 2013, Bệnh viện Trung ương Huế) và Đỗ Trường Sơn [15] (năm
2014, Bệnh viện Việt Đức)… về tính khả thi và hiệu quả của PTNS trong cắt dạ dày.
Bước đầu các nghiên cứu cho thấy PTNS có các ưu điểm như an toàn, giảm đau sau
mổ, hồi phục nhanh … Tuy nhiên, cỡ mẫu trong các nghiên cứu còn ít, một số chưa
đề cập kết quả sống còn, chưa đánh giá kết quả theo từng giai đoạn bệnh và số bệnh
nhân ung thư thương tổn giai đoạn T4a còn ít.
Vì vậy, vấn đề được đặt ra của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị
ung thư dạ dày là:
-

Về mặt kỹ thuật: có phải đây là một phẫu thuật khó, đòi hỏi kỹ năng cao
về PTNS, tỉ lệ thành công ra sao?

-

Về mặt an toàn: đây có phải là kỹ thuật an toàn, tỉ lệ tai biến trong mổ,
biến chứng và tử vong sớm sau mổ như thế nào?


3

-

Về mặt ung thư học: khả năng nạo hạch lympho, tỉ lệ sống còn sau mổ
theo từng giai đoạn như thế nào?

Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả
phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày theo giai đoạn I, II, III” nhằm đánh
giá tính khả thi, tính an toàn và hiệu quả về mặt ung thư học theo từng giai đoạn của
PTNS trong điều trị ung thư dạ dày điều kiện ở Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ thành công của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị
ung thư dạ dày.
2. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ của
PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung thư dạ dày.
3. Xác định tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ chung sau 1, 3 và 5
năm và tỉ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ theo từng giai đoạn I,
II, III sau 1 và 3 năm của PTNS cắt dạ dày và nạo hạch lympho điều trị ung
thư dạ dày.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY
Ung thư dạ dày đã được nghiên cứu từ hàng trăm năm qua. Các phương pháp
điều trị khác nhau đã được đề cập đến như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn
dịch trị… Tuy nhiên mỗi phương pháp đều có những hạn chế nhất định. Nhưng,
phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị tối ưu nhất và là lựa chọn đầu tiên
cho quyết định điều trị.
Avicenna (980 – 1037) là người báo cáo đầu tiên về ung thư dạ dày. Tuy nhiên,

năm 1761, Morgagni là người đầu tiên mô tả chi tiết về tổn thương ác tính của dạ
dày.
Năm 1879, Péan là người đầu tiên mổ cắt dạ dày cho một bệnh nhân ung thư dạ
dày nhưng bệnh nhân đã tử vong sau mổ 5 ngày.
Năm 1881, Billroth là người đầu tiên mổ cắt dạ dày thành công trên người.
Phẫu thuật cắt dạ dày theo Billroth I đã mang tên ông cho đến bây giờ.
Năm 1885, sau khi cắt bỏ phần xa dạ dày của bệnh nhân bị ung thư, Billroth
đóng mỏm tá tràng và mặt cắt của dạ dày. Để lưu thông dạ dày, ông thực hiện
miệng nối dạ dày - ruột non bằng cách nối ruột non vào mặt sau mỏm dạ dày. Từ
đó, phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Billroth II.
Năm 1888, Von Eiselsberg là người đầu tiên thay đổi kiểu nối Billroth II bằng
cách khâu bớt phần trên của mỏm cắt dạ dày rồi nối phần dưới còn lại của mỏm dạ
dày với hỗng tràng kiểu tận – bên. Nhưng đến năm 1889 Hofmester và năm 1919
Finsterer mới công bố phẫu thuật đó, vì vậy ngày nay phẫu thuật này mang tên
Hofmester – Finsterer.
Năm 1897, Schlatter là người đầu tiên trên thế giới thực hiện thành công ca cắt
toàn bộ dạ dày điều trị ung thư.
Năm 1899, Braun tạo thêm một miệng nối giữa quai đến và quai đi kiểu bên –
bên để lưu thông quai đến dễ dàng hơn. Sau này miệng nối này được gọi là miệng
nối Braun.


5

Năm 1906, Cuneo là người đầu tiên mô tả dẫn lưu bạch huyết của dạ dày và
ảnh hưởng đến mức độ cắt dạ dày trong ung thư.
Năm 1907, Roux cắt dạ dày toàn bộ và tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu chữ
Y.
Năm 1911, Polya cải tiến phương pháp phẫu thuật Billroth II là để nguyên mỏm
cắt dạ dày và nối tận – bên vào quai hỗng tràng, được gọi là miệng nối Polya.

Năm 1951, Mc Neer là người đầu tiên đề cập đến kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi
trong điều trị ung thư dạ dày sau khi phẫu tích 92 mẫu tử thi sau cắt dạ dày do ung
thư. Không lâu sau đó, năm 1953 Sunderland mô tả chi tiết hệ thống bạch huyết
quanh dạ dày.
Về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, năm 1994 Kitano báo cáo trường
hợp đầu tiên trên thế giới [66],[71].

1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU
THUẬT CẮT DẠ DÀY VÀ NẠO HẠCH
Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng,
nằm ở phần bụng trên, dưới cơ hoành, kéo dài từ hạ sườn trái xuống dưới và qua
phải. Đây là cơ quan di động, nên vị trí của nó phụ thuộc vào tư thế của cơ thể, mức
độ đầy của dạ dày, mức độ đầy của ruột, trương lực cơ thành bụng và thể trạng của
bệnh nhân. Thể tích trung bình của dạ dày tăng từ 30 ml lúc mới sinh, đến 1000 ml
ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người lớn.
1.2.1 Hình thể ngoài của dạ dày
Về mặt ứng dụng phẫu thuật, theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản
[55], để xác định vị trí thương tổn dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3
vùng bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và nhỏ, theo
ký hiệu như sau: 1/3 trên (U: upper), 1/3 giữa (M: middle) và 1/3 dưới (L: lower).
(hình 1.1)


6

E: Esophagus (thực quản)
U: Upper (1/3 trên)
M: Middle (1/3 giữa)
L: Lower (1/3 dưới)
D: Duodenum (tá tràng)

Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55]
Để xác định vị trí thương tổn theo thiết diện chu vi, dạ dày được chia làm 4
phần: bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, thành trước và thành sau. Tùy vị trí thương tổn mà
chúng ta có thể xác định được các cơ quan có thể bị xâm lấn cũng như khả năng di
căn hạch. (Hình 1.2)

Thành trước

Bờ cong lớn

Bờ cong nhỏ

Thành sau

Hình 1.2 Phân chia theo thiết diện chu vi dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011" [55]


7

Mạc nối lớn: trong phẫu thuật cắt dạ dày điều trị ung thư, mạc nối lớn
thường được cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần. Mạc nối lớn là do một phần của mạc
treo vị sau bị trĩu xuống bởi sự phát triển xuống dưới của ngách gan ruột. Hai lá
phúc mạc của mạc treo vị dính vào nhau dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, chạy
xuống dưới tỏa ra như một tấm khăn dài và dày rồi quặt ngược lên bám vào đại
tràng ngang và mạc treo đại tràng ngang, sau đó 2 lá lại tách ra để bao phủ tá tràng
và mặt trước tụy rồi tiếp tục chạy lên tới cơ hoành. Như vậy, mạc nối lớn bao gồm 4
lá. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn là phải lấy luôn cả lá phúc mạc

mặt trước mạc treo đại tràng ngang và tụy.
Mạc nối nhỏ: là màng gồm 2 lá phúc mạc nối từ gan vào bờ cong nhỏ dạ
dày và vào tá tràng. Nó chạy ở mặt dưới gan theo rãnh ngang liên quan với cuốn
gan và lên dính vào bờ phải thực quản, dọc xuống bờ cong nhỏ dạ dày và phần trên
tá tràng D1. Bờ phải của mạc nối nhỏ là dây chằng gan tá tràng chứa cuốn gan gồm
ĐM gan riêng, TM cửa và các ống mật ngoài gan.
1.2.2 Các mạch máu nuôi dạ dày
1.2.2.1 Động mạch (hình 1.3)
Các ĐM chính cấp máu cho dạ dày đều có nguồn gốc từ ĐM thân tạng. ĐM
vị trái, ĐM lách và ĐM gan chung xuất phát trực tiếp từ ĐM thân tạng. ĐM lách
chia các nhánh ĐM vị ngắn, ĐM vị sau và ĐM vị mạc nối trái. ĐM gan chung chia
nhánh ĐM gan riêng và ĐM vị tá tràng. ĐM gan riêng chia nhánh ĐM vị phải và
ĐM trên tá tràng. ĐM vị tá tràng chia nhánh ĐM dưới môn vị và ĐM vị mạc nối
phải.
Các ĐM này được nối với nhau thành 2 vòng ĐM quanh dạ dày là vòng
mạch ở bờ cong nhỏ và vòng mạch ở bờ cong lớn.
 Vòng ĐM bờ cong nhỏ: được tạo bởi ĐM vị trái và ĐM vị phải
- ĐM vị trái: là nhánh nhỏ nhất của ĐM thân tạng, đi lên qua trái đường
giữa và nằm trong mạc nối nhỏ đến dưới trụ hoành trái
Biến đổi giải phẫu của ĐM vị trái: 90% xuất phát từ ĐM thân tạng, 4% từ
thân chung vị lách, 3% trực tiếp từ ĐM chủ bụng, 2% từ thân chung vị gan [52].


8

Theo Lê Văn Cường [5], ĐM vị trái của người Việt Nam có nguyên ủy: từ
ĐM thân tạng (74,1%), từ ĐM chủ bụng (16,1%), từ thân chung vị lách (6,4%) và
từ thân chung gan vị (3,2%).
ĐM vị trái

ĐM vị sau
ĐM lách

ĐM thân tạng

Các ĐM vị ngắn

ĐM gan riêng
ĐM vị phải
ĐM gan chung
ĐM vị tá tràng
ĐM vị mạc nối trái
ĐM trên tá tràng
ĐM chủ bụng
ĐM vị mạc nối phải
ĐM dưới môn vị

Hình 1.3 Các ĐM cung cấp máu cho dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]
- ĐM vị phải: là nhánh nhỏ xuất phát từ ĐM gan riêng và đi đến phần dưới
của bờ cong nhỏ. Nó cho một hoặc nhiều nhánh trên môn vị, đồng thời đi dọc theo
bờ cong nhỏ của dạ dày và nối với động mạch vị trái.
Biến đổi giải phẫu của ĐM vị phải: 50 - 68% xuất phát từ ĐM gan riêng,
28,8 - 40,5% từ ĐM gan trái và 3,2% từ ĐM gan chung [52].
 Vòng ĐM bờ cong lớn: được tạo bởi ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc
nối trái
- ĐM vị mạc nối phải: xuất phát từ ĐM vị tá tràng ở bờ dưới tá tràng D1 rồi
đi trong mạc nối vị đại tràng song song với bờ cong lớn lên trên.
- ĐM vị mạc nối trái: là một nhánh lớn của ĐM lách, nó đi đến dạ dày trong
mạc vị đại tràng tại vị trí giữa và dọc theo bờ cong lớn.

 Các ĐM vị ngắn


9

Khoảng 5-7 ĐM vị ngắn xuất phát từ các nhánh tận của ĐM lách hoặc từ
ĐM lách. Các ĐM này đi đến phần trên thân vị và phình vị. Trong phẫu thuật cắt
bán phần dưới và nạo hạch D2, các ĐM này được bảo tồn và cung cấp máu cho
phần dạ dày còn lại.
 ĐM vị sau
Xuất phát từ ĐM lách và đi lên phần sau thân vị, tâm vị và phình vị. Sự hiện
diện của ĐM vị sau thay đổi theo nhiều nghiên cứu từ 36 – 86 % [5],[52].
Theo Okabayashi [95], ĐM vị sau hiện diện ở 97,2 % các trường hợp (70/72
trường hợp) và xuất phát từ ĐM lách.
Theo Suzuki [119], ĐM vị sau có ở 62,3% (38/61) các trường hợp. Trong số
này, có 7/38 trường hợp (18,4%) ĐM vị sau xuất phát từ phần gần ĐM lách, 18/38
trường hợp (47,8%) từ phần giữa và 13/38 trường hợp (34,2%) xuất phát từ phần xa
của ĐM lách.
Hiểu biết về giải phẫu của ĐM vị sau giúp tránh biến chứng chảy máu khi
nạo hạch nhóm 10, 11p và 11d.
 Tuần hoàn ĐM trong thành dạ dày (hình 1.4)
Dạ dày là một trong những cơ quan được tưới máu tốt nhất, không chỉ được
cấp máu bởi nhiều ĐM mà còn có hệ thống mạng mạch nối phong phú bên ngoài và
cả trong thành dạ dày. Dạ dày vẫn có thể tồn tại nếu chúng ta thắt tất cả các ĐM chỉ
trừ một trong các ĐM của nó. Vì vậy trong phẫu thuật cắt dạ dày, cần phải cầm máu
kỹ các mặt cắt để tránh chảy máu sau mổ.
1.2.2.2 Tĩnh mạch: các TM cùng tên với ĐM và đổ trực tiếp vào TM cửa
hoặc vào TM lách rồi về TM cửa và dẫn máu về gan.
- TM vị trái (hay TM vành vị) (hình 1.6): đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc
TM lách. Có 3 vị trí đổ của TM vị trái và tỉ lệ như ở hình 1.5 [102].

TM vị trái thường không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật
chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt.


10

Hình 1.4 Tuần hoàn bàng hệ trong thành dạ dày
Nguồn: Japanese Gastric Cancer Association, 2011 [55]

TM cửa
TM lách

TM mạc treo
tràng trên

TM mạc treo tràng
dưới

Hình 1.5 Các vị trí dẫn lưu của TM vị trái
Nguồn: Rebibo, 2012 [102]


11

Hình 1.6 Các mạch máu bờ trên tụy
Bệnh án số 31: bệnh nhân Võ Lệ H., 56 tuổi, số hồ sơ: 11-0030173
- TM vị phải: là một TM nhỏ đổ trực tiếp vào TM cửa ở rốn gan [110].
- TM vị mạc nối trái: đổ vào TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của
TM lách. TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái nên trong
phẫu thuật chúng ta có thể thắt chung với nhau.

- TM vị mạc nối phải: đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại
tràng (còn gọi là thân Henle: hợp bởi 3 TM là TM vị mạc nối phải, TM đại tràng
phải trên và TM trước dưới tá tụy, TM này hiện diện trong 70% các trường hợp)
[5],[52].
1.2.3 Mạch bạch huyết dạ dày
Hơn 30 năm qua, các tác giả Nhật Bản đã nghiên cứu sâu về sự di căn hạch
bạch huyết của ung thư dạ dày, từ đó đưa ra các phương pháp phẫu thuật nạo hạch
cụ thể đối với từng vị trí thương tổn ở dạ dày. Vì vậy, việc điều trị ung thư dạ dày ở
Nhật Bản có kết quả rất tốt. Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, Hiệp hội nghiên
cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với
16 nhóm và 4 chặng. Đến năm 2011, bảng phân chia này đã được tái bản lần thứ 3