Bệnh án giao ban TBMMN

BỆNH ÁN GIAO BAN

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Nhóm 5 Lớp Y5E


I.PHẦN HÀNH CHÍNH

•
•
•
•
•
•
•
•

Họ tên BN: Nguyễn Hồng P.
Giới: Nam
Tuổi: 64
Nghề nghiệp: làm nông
Điạ chỉ: Quảng Hòa- Ba Đồn- Quảng Bình
Ngày vào viện: 28/07/2015
Ngày vào khoa: 14/08/2015
Ngày làm bệnh án: 29/09/2015


II. BỆNH SỬ

1.
2.

Lý do vào viện: Phục hồi chức năng sau TBMMN
Quá trình bệnh lí:

- Cách nhập viện 1 tuần bệnh nhân đột ngột mất ý thức, lay không tỉnh, người nhà
có mời thầy thuốc để châm cứu, chích máu ở 10 đầu ngón tay nhưng sau 2 tiếng
bệnh nhân không tỉnh lại nên được đưa vào bệnh viện tỉnh Quảng Bình và được
chẩn đoán xuất huyết não với chỉ số huyết áp tâm thu đo được lúc nhập viện là
195mmHg.


-

Bệnh nhân nằm điều trị ở bệnh viện Quảng Bình 1 tuần với tình trạng mất ý
thức. sau đó 1 ngày bệnh nhân tỉnh lại với tình trạng mất trí nhớ tạm thời. 3
ngày sau bệnh nhân nhận ra người nhà và băt đầu nói ú ớ.
Bệnh nhân được đặt sonde dạ dày trong suốt quá trình nằm ở bệnh viên Quảng
Bình
Bệnh nhân được chuyển vào khoa nội thần kinh bệnh viện TW Huế với tình trạng
liệt nửa người bên phải, nói ngọng, đặt sonde dạ dày. Trong 18 ngày nằm ở khoa
bệnh nhân nhận thức rõ hơn, nói rõ từ hơn, ăn uống bình thường, đại tiện tự
chủ, vận động được chân phải trong giới hạn.
Bệnh nhân được chuyển vào khoa PHCN để tiếp tục điều trị.


•

Ghi nhận lúc vào khoa:

- Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt, không nói được.

-

Thể trạng trung bình.
Da, niêm mạc hồng nhạt.
Mạch: 75m Nhiệt độ: 37, HA: 140/90, Thở: 22
Cao: 1m68, nặng 52kg
Liệt nửa người bên phải, ngồi xe lăn người nhà đẩy.
Phản xạ tăng nhẹ.
Cơ lực ½ người (P) bậc 3.
Không hạn chế vận động các khớp.
Không rối loạn cảm giác, cơ tròn.
Không loét dưới da.
Không vẹo cột sống.
Cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.


Bệnh nhân được chẩn đoán: Liệt nửa người (P)/TBMMN >2 tuần
BN được điều trị với:
Medotam 400mg x 2v (8h-16h)
Adalat 10mg x 1v (8h)
Diazepam 5mg x 1v (20h)
Nivalin 5mg/10ml TB (8h-16h)
Vận động trị liệu


•

Sau 2 tuần điều trị, bệnh nhân vận động giới hạn nửa người (P), đi lại được với
sự trợ giúp của người nhà.

•
•

Cách đây 2 tuần, bệnh nhân được điều trị bổ sung thêm châm huyệt hàng ngày.
Hiện tại, bệnh nhân vẫn còn yếu nửa người bên (P) và tiếp tục điều trị với các
thuốc như trên kèm vận động trị liệu và châm huyệt.


III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:
-. Tăng huyết áp: 10 năm, không điều trị gì.
-. Có sự quan tâm chăm sóc của người nhà.
2. Gia đình:

-. Kinh tế trung bình.
-. Không ai mắc bệnh lý liên quan.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân:
-. Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
-. Da, niêm mạc hồng.
-. Không phù, không xuất huyết dưới da.
-. Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
-. M: 70, Nhiệt: 37, HA: 160/100, Thở: 20
-. Cao: 1m68, nặng: 52kg, BMI: 18,4

2. Cơ quan:
a. Thần kinh:

-

Bệnh nhân tỉnh táo.
Nhân trung lệch (T), lưỡi lệch (P).
Vận động:
+ Cơ lực:
+ Trương lực cơ:


+ Cơ lực:
Nhóm cơ

Bên T

Bên P

Gấp khuỷu

5

3

Duỗi cổ tay

5

3

Duỗi khuỷu

5

3

Gấp các ngón tay

5

3

Dạng ngón út

5

3

Gấp háng

5

3

Duỗi gối

5

4

Gấp mu chân

5

3

Duỗi ngón chân cái

5

3

Gấp lòng bàn chân

5

3


+ Trương lực cơ: đánh giá theo thang điểm MAS: tay phải: 0 điểm, chân phải: 0
điểm



- Cảm giác: Cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác đau nông bình thường 2 bên.
- Phản xạ:

Phản xạ

Bên T

Bên P

Gân cơ nhị đầu

Bt

Tăng

Gân cơ tam đầu

Bt

Tăng

Mỏm trâm quay

Bt

Tăng

Gân bánh chè

Bt

Tăng

Gân gót

Bt

Tăng

Babinski

(-)

(+)


-

Dinh dưỡng cơ: Màu sắc da bình thường, chân P lạnh hơn chân T, bề mặt da
không có rối loạn màu, không có loét ép, móng không nứt nẻ.

b. Cơ xương khớp:

-

Không sưng nề các khớp, đau các khớp: cổ tay, bàn ngón, ngón tay tay (P).
Dấu nhát rìu tay (P).
Vận động yếu nửa người (P).


Điểm mốc

Phải

trái

chi trên

Cách dưới mỏm cùng vai 20 cm

23 cm

27 cm

Chi dưới

Cách trên mâm chày 20 cm

35 cm

35 cm

Cách dưới mâm chày 10 cm

32 cm

30 cm


- Tầm vận động khớp thụ động:
Động tác

Bên T

Bên P

Bình thường

Gấp - duỗi vai

(180 – 80)

(140 – 60)

(180 – 80)

Dạng – khép vai

(180 – 0)

(80 – 0)

(180 – 0)

Xoay trong – xoay ngoài vai

(70 – 90)

(65 – 80)

(70 – 90)

Gấp – duỗi khuỷu

(150 – 10)

(140 – 0)

(150 – 10)

Sấp – ngửa cẳng tay

(80 – 80)

(70 – 90)

(80 – 80)

Gấp – duỗi cổ tay

(80 – 70)

(60 – 10)

(80 – 70)

Nghiêng trụ - nghiêng quay

(30 – 20)

(20 – 20)

(30 – 20)

Gấp – duỗi háng

(120 – 0)

(120 – 0)

(120 – 0)

Gấp – duỗi gối

(130 – 10)

(130 – 0)

(130 – 10)

Gấp – duỗi gan chân

(50 – 20)

(20 – 10)

(50 – 20)


c. Hô hấp:

-

Không ho, không khó thở

Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
Phổi thông khí rõ, không nghe âm bệnh lý

d. Tuần hoàn:

-

Không hồi hộp, không đánh trống ngực
Nhịp tim đều, T1 – T2 nghe rõ
Không nghe âm bệnh lý


e. Tiêu hóa:

-

Ăn uống được
Không đau bụng
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

f. Thận – Tiết niệu:
- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong.

-

Không tiểu buốt, tiểu rắt
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

g. Cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG
CT scan:


VI. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG


Chức năng
Tự chăm sóc

VI. LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG

Ăn uống

Chải chuốt
Tắm
Mặc áo
Mặc quần
Vệ sinh
Kiểm soát cơ thắt

Kiểm soát tiểu tiện
Kiểm soát đại tiện

Di chuyển

Giường, ghế, xe lăn
Nhà vệ sinh

Nhà tắm

Vận động

Đi bộ, xe lăn
Cầu thang

Tổng điểm phụ vận động

Điểm


Giao tiếp

Hiểu

Diễn tả

Nhận thức xã hội

Tương tác

Giải quyêt vấn đề

Trí nhớ

Tổng điểm phụ nhận thức

Tổng điểm

VII. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1.

Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 64 tuổi, tiền sử cao huyết áp 10 năm không điều trị gì, không

có tiền sử chấn thương, bệnh lí đặc biệt khác. nay vào viện vì đột ngột mất ý thức.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được môt số hội chứng và dấu
chứng sau:


- Hội chứng liệt nửa người phải

•
•
•
•

Cơ lực bên phải giảm
Trương lực cơ bên phải: MAS core: 0
Tăng phản xạ gân xương bên phải, Babinski(+) bên phải
CT scan : có ổ tăng tỉ trọng ở trong nhu mô não trái

- Hội chứng liệt mặt trung ương

•
•
•

Bệnh nhân cảm giác yêu bên mặt phải
Nhân trung lệch bên trái
Còn nếp nhăn da trán 2 bên