slide BỆNH án VIÊM XOANG


Họ và tên: ĐỖ THỊ LINH

Giới: Nữ

Năm sinh: 1960 (53 tuổi)

Nghề nghiệp: Nông dân

Địa chỉ: Số 29 đường Chu Văn An, thị trấn Thanh
Miện, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương

Người liên hệ: Con gái - Lương Thị Sơn

Vào viện ngày 18/12/2013

Bệnh diễn biến 10 năm nay:
◦
Thường xuyên chảy nước mũi nhày trắng đục, mùi tanh
◦
Chảy nước mũi xuống họng
◦
Ngạt mũi 2 bên nhẹ, không rối loạn ngửi
◦
Đau nhức vùng má, trán 2 bên lan lên đỉnh đầu, vùng chẩm thành cơn, đau tăng
vào sáng sớm
◦
Họng không ho, không ngứa. Bệnh nhân mệt mỏi

Bệnh nặng lên khi thay đổi thời tiết, về mùa rét

◦
Đau nhức đầu, chảy mũi tăng lên, sốt nhẹ ~ 38
o
C
◦
Bệnh nhân tự điều trị bằng kháng sinh thấy đỡ

1 năm nay ngạt mũi liên tục tăng dần, T>P kèm theo
ngửi kém tăng dần => vào viện

Bản thân
◦
Đái tháo đường điều trị bằng Glucophage ổn định
◦
Viêm tai xương chũm mạn tính 2 bên, đã phẫu thuật: tai phải cách đây 14 năm,
tai trái cách đây 1 năm

Gia đình

TOÀN THÂN
◦
Tỉnh, tiếp xúc tốt
◦
Thể trạng trung bình
◦
Da, niêm mạc hồng
◦
Không phù, không xuất huyết dưới da
◦
Hạch ngoại vi không sờ thấy

◦
Tuyến giáp không to
◦
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút, Huyết áp: 120/70mmHg, nhiệt độ 36,5
o
C,
nhịp thở: 13 lần/phút

TAI – MŨI – HỌNG
◦
Khám ngoài:

Mặt không sưng nề.

Ấn vùng xoang: các điểm hố nanh, điểm Grunwwald, điểm Ewing không đau

Niêm mạc họng đỏ nhẹ

Tai không chảy dịch, ấn điểm sào bào không đau
◦
Nội soi TMH:

Màng nhĩ 2 bên liền kín sau phẫu thuật.

Sàn và khe mũi có nhiều mủ, polyb mũi trái

Vòm viêm

Họng viêm đỏ


Hạ họng thanh quản bình thường

KL: Viêm mũi xoang mủ, polyb mũi trái. Viêm tai xương chũm đã phẫu thuật
2 bên

CƠ QUAN KHÁC
◦
Tim mạch: Nhịp tim đều 80 lần/phút, mỏm tim ở vị trí bình thường, nghe T1 T2
đều rõ, không có tiếng thổi.
◦
Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, RRPN 2 bên đều rõ, không
có ran.
◦
Tiêu hóa: Bụng mềm, không trướng, gan lách không to
◦
Thận – Tiết niệu: chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-), không có cầu bàng
quang
◦
Cơ – xương – khớp: khớp không đau, không hạn chế vận động
◦
Thần kinh: Glasgow 15đ, không có DHTKKT, không có hội chứng màng não

Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, tiền sử: viêm tai xương chũm
mạn tính 2 bên đã phẫu thuật, đái tháo đường, vào viện
vì ngạt mũi tăng dần. Bệnh diễn biến 10 năm nay. Qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:
◦
Hội chứng tai mũi họng: tăng lên khi thay đổi thời tiết


Hội chứng ngạt mũi: 2 bên T>P, từng lúc

Hội chứng chảy mũi: 2 bên, mũi trước và mũi sau, dịch mủ

Ngửi kém

Nội soi TMH: polyb mũi trái.

Đau 2 bên má, trán lan lên đỉnh đầu. Ấn vùng xoang không đau
◦
Sốt nhẹ ~38
o
C, mệt mỏi

Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính – polyb mũi trái

Viêm mũi xoang cấp

Ung thư vòm mũi họng

Đề nghị
◦
Chụp phim Blondeau, Hirtz
◦
CT-Scan mũi xoang
◦
Công thức máu
◦
Đông máu cơ bản
◦

Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, Cholesterol (toàn phần, HDL,
LDL), Triglycerid
◦
Tổng phân tích nước tiểu
◦
Vi sinh: HIV, HBsAg

Kết quả
◦
CT – Scan mũi xoang không tiêm thuốc cản quang (axial và coronal)

Vách ngăn mũi vẹo lệch.

Cuốn mũi biến dạng nhẹ, hốc mũi trái có polyb

Xoang hàm 2 bên mờ đậm

Xoang bướm mờ nhẹ, xoang trán mờ

Xoang sàng 2 bên mờ nhẹ

KL: Viêm mũi xoang mạn tính, vẹo vách ngăn

Kết quả
◦
CTM:

RBC 5.6 T/l; HGB 143 g/l; HCT 0.45


PLT 312 G/l

WBC 10 G/l; NEU 60%; LYM 40%
◦
ĐMCB:

PT 87%; APTT 31s; Fibrinogen 4,0 g/l
◦
SHM:

Ure 4.4 mmol/l

Glucose 5.1 mmol/l

Cholesterol 6.2 mmol/l; HDL 1.2; LDL 3.6; Triglycerid 3.54 mmol/l

AST 26 UI/l; ALT 24 UI/l
◦
Vi sinh: HIV (-), HBsAg (+)

Viêm mũi xoang mủ mạn tính - Polyb mũi trái, vẹo
lệch vách ngăn mũi

Dẫn lưu xoang

Phẫu thuật: cắt polyb, sửa vách ngăn mũi

Kháng sinh


Giảm đau

Khám trước mổ: Ngừng thuốc Glucophage hôm mổ,
uống lại sau mổ.

Thuốc sau mổ
◦
Biofumoksyn 750mg x 3 lọ TMC
◦
Cyclonamin 125mg x 2 ống TMC
◦
Medrol 16mg x 1 viên (no, 8h)
◦
Alpha-chymotrypsin 21UI x 6 viên
◦
Efferalgan 500mg x 2 viên
◦
Vincystin 200mg x 3 gói
◦
Telfast 180mg x 1 viên
◦
Seduxen 5mg x 2 viên (21h)