đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THANH HÒA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 NGOẠI TRÚ
TẠI KHOA KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐỖ TRUNG QUÂN

HÀ NỘI – 2013


2

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà
Nội; Khoa Khám bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Bạch mai đã tạo mọi điều

kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc:
PGS.TS. Đỗ Trung Quân - Trưởng khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh
viện Bạch Mai. Người thầy đã trực tiếp dìu dắt, tận tâm hướng dẫn, giúp
đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân - Trưởng khoa Nội tiết và đái tháo
đường Bệnh viện Bạch Mai, đã nhiệt tình hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới các Thầy cô
trong hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp, thầy cô đã đóng góp cho em nhiều
ý kiến quý báo để hoàn thành luận văn này.
Các Bác sỹ, Điều dưỡng và nhân viên khoa nội tiết và đái tháo đường
Bệnh viện Bạch Mai và khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch
Mai đã giúp đỡ và luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và làm luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu Trường Đại học kỹ thuật Y tế
Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập.
Cuối cùng, tôi cũng xin vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
luôn là những người động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình giúp tôi vượt
qua mọi khó khăn trong cuộc sống và học tập.
Hà nội ngày 15 tháng 9 năm 2013
Trần Thanh Hòa


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính
tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực

và chưa được công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác.
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2013
Tác giả

Trần Thanh Hòa


4

CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association

ADF

: Asia Diabetes Foundation

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Body mass index

CT - TP

: Cholesterol toàn phần

CUHK

:Chinese University of Hong Kong

DPP – 4

:Dipeptidyl peptidase 4

ĐTĐ

: Đái tháo đường

GLP – 1

:Glucagon – like peptid - 1

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL – C

: Hight density lipoprotein – cholesterol

IDF

: International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

JADE

: The Joint Asia Diabetes Evatuation

LDL – C

: Low density lipoprotein – cholesterol

MLCT

: Mức lọc cầu thận

TG

: Triglycerid

VB/VM

: Chỉ số vòng bụng/ vòng mông

UKPDS

: United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu tiền
cứu đái tháo đường tại Anh)

5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.......................................................................................................13
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ..................................... 13
1.2. CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .................................................. 15
1.3. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ..................................................... 15
1.4. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TYPE 2 ..................................... 18
1.4.1. Biến chứng mạch máu nhỏ ............................................................. 19
1.4.2. Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường .................................... 20
1.4.3. Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2..................... 22
1.4.4. Hạ đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ .................................................. 24
1.4.5. Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ.............................................. 25
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2............................................... 25
1.5.1. Mục đích điều trị ............................................................................ 25
1.5.2. Điều trị bằng chế độ ăn .................................................................. 25
1.5.3. Hoạt động thể lực và luyện tập....................................................... 26
1.5.4. Các thuốc viên điều trị ĐTĐ type 2 ............................................... 27
1.5.5. Điều trị insulin ................................................................................ 30
1.5.6. Điều trị các yếu tố nguy cơ khác kèm theo .................................... 31
1.6. CHƯƠNG TRÌNH ĐÁNH GIÁ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LIÊN CHÂU Á ... 34
1.7. CHƯƠNG TRÌNH JADE TẠI VIỆT NAM ......................................... 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................ 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 38

6

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 38
2.2.3. Các bước tiến hành ......................................................................... 38
2.2.4. Can thiệp......................................................................................... 39
2.2.5. Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu ................................ 40
2.3. BIỆN PHÁP QUẢN LÝ, THEO DÕI, ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ...... 42
2.3.1. Phác đồ điều trị ............................................................................... 42
2.3.2. Phương pháp quản lý và theo dõi BN ............................................ 47
2.3.3. Phương pháp đánh giá .................................................................... 48
2.3.4. Mục tiêu của nghiên cứu ................................................................ 48
2.4. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ..................................................... 49
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI ............................................. 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................ 50
3.1.1. Phân bố BN theo giới ..................................................................... 50
3.1.2. Phân bố BN theo nhóm tuổi ........................................................... 50
3.1.3. Phân bố BN theo trình độ học vấn ................................................. 51
3.1.4. Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh ............................................. 51
3.1.5. Tổng hợp nguyên nhân biến đổi BN .............................................. 52
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIÁO DỤC VỀ ĐTĐ .................................... 52
3.2.1. Phân loại BN theo tình trạng luyện tập .......................................... 52
3.2.2. Phân loại BN về tuân thủ chế độ ăn ............................................... 53
3.2.3. Phân bố BN theo tình trạng hạ đường máu .................................... 53
3.2.4. Tần số hạ đường máu ..................................................................... 54
3.2.5. Đặc điểm thuốc điều trị ở BN hạ đường máu ................................ 54
3.3. KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.. 55

3.3.1. Đánh giá kết quả kiểm soát glucose máu ....................................... 55


7

3.3.2. Đánh giá kết quả kiểm soát HbA1c................................................ 56
3.3.3. Đánh giá kết quả kiểm soát chỉ số huyết áp ................................... 57
3.3.4. Kết quả kiểm soát BMI, vòng bụng, chỉ số VB/VM ..................... 58
3.3.5. Đánh giá các kết quả kiểm soát các chỉ số lipid máu ..................... 60
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........ 63
3.4.1. Giới tính và tuổi ............................................................................. 63
3.4.2. Thời gian bị bệnh ........................................................................... 64
3.4.3. Tuân thủ chế độ điều trị.................................................................. 65
3.4.4. Nghề nghiệp và trình độ học vấn cao nhất ..................................... 66
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................................................67
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................ 67
4.1.1. Giới ................................................................................................. 67
4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 67
4.1.3. Trình độ học vấn cao nhất .............................................................. 68
4.1.4. Thời gian chẩn đoán ĐTĐ .............................................................. 68
4.2. KẾT QUẢ VỀ GIÁO DỤC BN ........................................................... 69
4.2.1. Tập luyện ........................................................................................ 69
4.2.2. Chế độ ăn ........................................................................................ 69
4.2.3. Tình trạng hạ đường huyết ............................................................. 70
4.3. KẾT QUẢ KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .. 71
4.3.1. Kết quả kiểm soát glucose máu lúc đói .......................................... 71
4.3.2. Chỉ số HbA1c ................................................................................. 73
4.3.3. Kết quả kiểm soát HA .................................................................... 75
4.4. KẾT QUẢ KIỂM SOÁT BMI, VÒNG BỤNG, TỶ SỐ VB/VM ........ 76
4.4.1. Kiểm soát BMI ............................................................................... 76

4.4.2. Vòng bụng, chỉ số VB/VM ............................................................ 78
4.4.3. Tình trạng kiểm soát lipid máu ...................................................... 79


8

4.4.4. Tỷ lệ BN kiểm soát đạt cả 3 mục tiêu: HbA1c, HA, LDL-C......... 80
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ ĐƯỜNG MÁU .......... 81
4.5.1. Tuổi và giới .................................................................................... 81
4.5.2. Thời gian bị bệnh ........................................................................... 81
4.5.3. Chế độ ăn và luyện tập ................................................................... 81
4.5.4. Trình độ học vấn cao nhất và nghề nghiệp .................................... 82
KẾT LUẬN ......................................................................................................................................83
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................................84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân loại insulin theo thời gian tác dụng ............................. 31
Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hội nghị đái
đường châu Á – Thái Bình Dương. ............................................. 41
Bảng 2.3. Phân độ THA theo JNC VII (2003) ở người > 18 tuổi................... 41
Bảng 2.4. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân
ĐTĐ theo khuyến cáo của ADA 2006 ....................................... 43
Bảng 2.5. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 theo ADF ..... 49
Bảng 3.1. Tổng hợp nguyên nhân biến đổi tỷ lệ BN từ T0 – T2 .................... 52
Bảng 3.2. Bảng phân loại bệnh nhân dựa vào tình trạng tập luyện ................ 52

Bảng 3.3. Bảng phân loại bệnh nhân dựa theo tuân thủ về chế độ ăn ............ 53
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào tình trạng hạ đường máu ................... 53
Bảng 3.5. Tần số hạ đường máu của bệnh nhân ............................................. 54
Bảng 3.6. Đặc điểm thuốc điều trị ở BN hạ đường máu ................................. 54
Bảng 3.7. So sánh giá trị trung bình glucose máu lúc đói tại các thời điểm với T055
Bảng 3.8. So sánh giá trị trung bình của HbA1c tại các thời điểm nghiên cứu
với T0........................................................................................... 56
Bảng 3.9. So sánh giá trị trung bình chỉ số huyết áp tại các thời điểm đánh giá
so với T0 ...................................................................................... 57
Bảng 3.10. So sánh giá trị trung bình BMI của bệnh nhân tại các thời điểm
đánh giá với T0 ............................................................................ 58
Bảng 3.11. So sánh giá trị trung bình vòng bụng của nam và nữ tại các thời điểm ... 59
Bảng 3.12. So sánh tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ kiểm soát vòng bụng tại
các thời điểm đánh giá so với T0 giữa nam và nữ ...................... 59
Bảng 3.13. So sánh chỉ số VB/VM của nam và nữ tại các thời điểm ............. 60


10

Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân dựa vào giá trị các chỉ số lipid máu tại thời
điểm T0 ........................................................................................ 60
Bảng 3.15. So sánh giá trị trung bình của cholesterol - TP tại các thời điểm
nghiên cứu với T0........................................................................ 61
Bảng 3.16. So sánh giá trị trung bình của HDL – C tại các thời điểm đánh giá
với T0........................................................................................... 61
Bảng 3.17. So sánh giá trị trung bình của LDL – C tại các thời điểm

đánh

giá với T0..................................................................................... 62

Bảng 3.18. So sánh giá trị trung bình của triglycerid tại các thời điểm đánh
giá với T0..................................................................................... 62
Bảng 3.19. Bảng so sánh tỷ lệ BN kiểm soát đạt cả 3 yếu tố HbA1c, HA, LDL
- C tại các thời điểm so với T0 .................................................... 63
Bảng 3.20. Liên quan giữa kiểm soát glucose máu, HbA1c và giới ............... 63
Bảng 3.21. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tuổi ....................... 64
Bảng 3.22. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và thời gian bị bệnh .. 64
Bảng 3.23. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tuân thủ chế độ ăn 65
Bảng 3.24. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và tập luyện ............. 65
Bảng 3.25. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và nghề nghiệp ........ 66
Bảng 3.26. Liên quan kiểm soát glucose máu, HbA1c và trình độ học vấn cao nhất 66
Bảng 4.1. Kết quả kiểm soát glucose máu trung bình của một số tác giả ...... 72
Bảng 4.2. Tỷ lệ BN với các mức độ kiểm soát HbA1c của một số tác giả..... 73
Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu HbA1c trung bình của một số tác giả............. 74
Bảng 4.4. Bảng giá trị trung bình của HA tâm thu và HA tâm trương của một
số tác giả ...................................................................................... 75
Bảng 4.5. BMI trung bình của một số tác giả ................................................. 77
Bảng 4.6. Vòng bụng trung bình của một số nghiên cứu ............................... 78
Bảng 4.7. Tình hình kiểm soát lipid máu ở một số tác giả ............................. 80


11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ............................................... 50
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 50
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn cao nhất .................... 51
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo thời gian mắc bệnh ............................................... 51
Biểu đồ 3.5. Phân bố BN theo mức độ kiểm soát glucose máu ...................... 55
Biểu đồ 3.6. Phân bố BN theo kiểm soát HbA1c............................................ 56

Biểu đồ 3.7. Phân bố BN theo mức độ kiểm soát HA .................................... 57
Biểu đồ 3.8. Phân bố BN theo BMI ................................................................ 58

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Biện pháp kiểm soát glucose máu bằng thuốc .......................................44
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ quản lý và theo dõi bệnh nhân .........................................................47

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá
phổ biến ở các nước trên thế giới cũng như Việt Nam. Trong những năm gần
đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) phát triển
nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển. Theo IDF,
trên thế giới tính đến năm 2011 hiện có khoảng 366,2 triệu người mắc bệnh
ĐTĐ, điều này vượt xa tất cả các dự đoán của các chuyên gia trước đây và
đây là gánh nặng của ngành y tế các nước trong đó có Việt Nam. Dự báo đến
năm 2030 sẽ có khoảng 551,9 triệu người [1].


12

Trong số các bệnh nhân ĐTĐ thì ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ 85 - 95% [2].
Bệnh tiến triển âm thầm, từ từ, ước tính có khoảng 30 – 90% bệnh nhân đái tháo
đường type 2 không được chẩn đoán kịp thời, khi phát hiện bệnh thường đã
muộn kèm theo nhiều biến chứng trầm trọng như: tai biến mạch máu não, nhồi
máu cơ tim, bệnh lý bàn chân, biến chứng mắt, thận…để lại di chứng nặng nề
thậm chí tử vong.
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm
đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong [3], [4]. Theo UKPDS 35, giảm 1%
HbA1c sẽ giảm được 37% biến chứng vi mạch, giảm 15% nhồi máu cơ
tim và giảm 21% tử vong liên quan đến ĐTĐ [5]. Các nước trên thế giới

đã tổ chức mô hình quản lý bệnh nhân ĐTĐ theo mô hình hội bệnh nhân
ĐTĐ, câu lạc bộ bệnh nhân ĐTĐ, phòng tư vấn – giáo dục bệnh nhân
ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng. Các hình thức này đã có hiệu quả rõ rệt,
giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống cho
người bệnh, giảm chi phí điều trị [6], [7].
Qua nghiên cứu của Diabcare 1998 – 2003 tại Việt Nam cho thấy
thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c
còn cao do đó xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [8], [9]. Đã
có nhiều mô hình giáo dục bệnh nhân như các câu lạc bộ ĐTĐ của các
khoa Nội tiết. Tuy nhiên mô hình này còn chưa được áp dụng rộng rãi dẫn
đến hậu quả là việc quản lý ĐTĐ còn chưa tốt. Sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ,
cách thức phòng bệnh còn rất hạn chế: 78,8% các đối tượng được phỏng
vấn không hiểu về yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ, 76,5% không biết gì về
các biện pháp phòng bệnh [10].
Việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn là một vấn đề khó kiểm
soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam. Để cập nhật mô hình quản lý
ĐTĐ hiệu quả của thế giới, ADF (Asia Diabetes Foundation) đã phối hợp với
Việt Nam thực hiện chương trình JADE (Joint Asia Diabetes Evaluation
Program). Đây là một chương trình quản lý ĐTĐ ngoại trú đã được áp dụng


13

có hiệu quả trên thế giới lần đầu tiên thực hiện tại Việt Nam. Trong khuôn
khổ đề tài chúng tôi chỉ đánh giá một phần hiệu quả của chương trình.
Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị bệnh
nhân ĐTĐ type 2 ngoại trú tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện
Bạch mai” nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả quản lý bệnh nhân đái tháo đường type 2 ngoại trú trong
6 tháng tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai.

2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả quản lý.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
“Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng
glucose máu hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt
động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu thường kết hợp với sự hủy
hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là
mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [11].


14

Số người mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt ĐTĐ type 2 hiện nay
đang trở thành đại dịch. Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế năm 1995 cả thế giới có
135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, trong đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người.
Năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ đã lên 170 triệu người, trong đó ĐTĐ
type 2 là 165,7 triệu người [10]. Dự đoán năm 2030 sẽ có 551,9 triệu người
mắc ĐTĐ, trong đó người mới mắc sống ở các nước thu nhập thấp và trung
bình [1]. Tỷ lệ ĐTĐ type 2 cao nhất ở châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương,
tiếp theo là người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Ấn Độ, rồi người Đông
Nam Á, người Mỹ gốc Phi [10].
Ở Việt Nam ĐTĐ đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng theo sự phát
triển của kinh tế thị trường cũng như tốc độ đô thị hóa. Năm 1990 nghiên cứu
dịch tễ học bệnh ĐTĐ tỷ lệ ĐTĐ ở Hà Nội là 1,1%, trong đó ở nội thành là
1,44%, ngoại thành là 0,63% [12].
Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo Mai Thế Trạch và cộng sự (1993): Tỷ
lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người trên 15 tuổi là 2,52% [13].
Nghiên cứu năm 1996 tại Thành phố Huế, theo kết quả của Trần Hữu

Dàng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người trên 15 tuổi là 0,96% [14].
Năm 2002 điều tra trên phạm vi toàn quốc của viện nội tiết, tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi 30 – 64 là 2,7% [10].
Tại hội nghị lần thứ 6 của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế khu vực
Thái Bình Dương, bệnh ĐTĐ được xem là “kẻ giết người thầm lặng”. Một
người ở lứa tuổi 40 – 49 được chẩn đoán ĐTĐ type 2 giảm tuổi thọ khoảng
10 năm so với người không bị ĐTĐ [10]. Năm 2000 ước tính có 2,9 triệu
ca tử vong do ĐTĐ. Nhóm tuổi 35 – 64 tỷ lệ tử vong do ĐTĐ chiếm tỷ lệ 6
– 27% [15]. Ở Mỹ hàng năm có tới 80% người mù mới do ĐTĐ, 50% BN
suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, khoảng 60% BN đái tháo


15

đường có tăng HA, 50% số BN cắt cụt chi là do hậu quả vết loét bàn chân
biến chứng của ĐTĐ [16], [17].
Theo IDF hàng năm thế giới phải chi một khoản khá lớn cho chăm sóc và
điều trị ĐTĐ, theo ước tính năm 2010 là 376 tỷ USD, năm 2011 là 465 tỷ [1].
Tại Việt Nam ước tính hiện nay chi phí cho bệnh ĐTĐ là 606.251.000 đôla, dự
kiến đến năm 2025 tăng lên 1.114.430.000 [18]. Ở Việt Nam gánh nặng chi
trả của bệnh ĐTĐ chủ yếu cho các biến chứng của bệnh. Do đó vấn đề cấp bách
đặt ra là phải quản lý tốt BN đái tháo đường để giảm tỷ lệ các biến chứng.
1.2. CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [19], [20], [21]
Theo ADA - 2010 đái tháo đường được chẩn đoán khi thỏa mãn 1 trong
4 điều kiện sau:
- Glucose huyết tương lúc đói (ít nhất sau ăn 8 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126
mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau. Hoặc:
- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), kèm theo triệu
chứng lâm sàng cổ điển: đái nhiều, ăn nhiều, sút cân. Hoặc:
- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose

(uống nhanh trong 5 phút 75g glucose hòa tan trong 250 ml nước) ≥ 11,1
mmol/l (200mg/dl). Hoặc:
- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng sắc ký lỏng).
1.3. PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG [10], [19], [21]
- Đái tháo đường type 1 (tổn thương tế bào dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
+ Đái tháo đường type 1 tự miễn: xảy ra ở người trẻ tuổi. Bệnh có đặc
điểm tổn thương tế bào tự miễn với các tự kháng thể như kháng thể kháng tiểu
đảo (ICA), tự kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể kháng glutamic acid
decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase và một số tự


16

kháng thể khác. Bệnh cũng có thể phối hợp với HLA. ĐTĐ tự miễn thường xảy
ra ở người trẻ tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở tuổi 80, 90 (LADA).
+ Đái tháo đường type 1 vô căn: Thiếu insulin tuyệt đối dễ dẫn đến toan
ceton nhưng không có bằng chứng tự miễn, bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong
ĐTĐ type 1, thường gặp ở người châu Âu, châu Á, có tính di truyền mạnh.
- Đái tháo đường type 2 (từ dạng kháng insulin là chủ yếu kèm thiếu insulin
tương đối cho đến dạng chủ yếu do kém tiết insulin kèm đề kháng insulin):
+ ĐTĐ xuất hiện ở người lớn tuổi, bệnh có đặc trưng do đề kháng insulin
kèm thiếu insulin tương đối.
+ Phần lớn bệnh nhân bị béo phì, nhất là béo phì dạng nam thường gây đề
kháng insulin.
+ Triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ type 2 thường kín đáo, bệnh thường
được chẩn đoán khi có biến chứng hoặc qua khám sức khỏe.
Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2:
 Tiền sử giảm dung nạp glucose hoặc rối loạn glucose lúc đói
 Tiền sử gia đình ĐTĐ
 Béo phì (nhất là béo phì dạng nam)

 Từ 45 tuổi trở lên
 Tăng HA và/ hoặc rối loạn lipid máu
 Tiền sử ĐTĐ thai nghén
 Tiền sử sinh con nặng ≥ 4 kg
 Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha), người
Mỹ bản địa, người trên các đảo thuộc Thái Bình Dương)
Ngoài ra còn một số điều kiện thuận lợi:
 Ít vận động
 Stress
 Thói quen ăn nhiều và giàu đường đơn


17

 Dùng các thuốc làm tăng glucose huyết (corticoid)
 Chẩn đoán phân biệt ĐTĐ type 1 hoặc type 2 còn gặp nhiều khó
khăn, đặc biệt ở những tuyến chưa có đủ xét nghiệm. Các yếu tố có
giá trị chẩn đoán cao là các kháng thể, insulin máu và C- peptid máu.
- Các type ĐTĐ đặc biệt khác:
+ Khiếm khuyết chức năng tế bào β do gen
 MODY 1: Nhiễm sắc thể thứ 20, HNF - 4α.
 MODY 2: Nhiễm sắc thể thứ 7, glucokinase.
 MODY 3: Nhiễm sắc thể thứ 12, HNF - 1α.
 MODY 4: Nhiễm sắc thể thứ 13, IPF - 1
 AND ty lạp thể
+ Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen
 Đề kháng insulin type A
 Leprechaunism
 Hội chứng Rabson – Mendenhall
 ĐTĐ teo mỡ

+ Bệnh lý tụy ngoại tiết
 Viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật cắt tụy, ung thư
 Xơ hóa túi mật, hemochromatose, xơ sỏi tụy
+ Các bệnh nội tiết khác
 To đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết glucagon.
 U tiết aldosteron, các bệnh khác
 U tủy thượng thận, cường giáp.
+ Do thuốc, hóa chất
 Vacor, hormon giáp, pentamidine
 Diazoxid
 Đồng vận adrenergic


18

 Thiazid, α – interferon, thuốc, hóa chất khác
+ Nhiễm trùng
 Rubella di truyền, cytomegalovirut, nhiễm trùng khác
+ Đái tháo đường tự miễn hiếm gặp:
 Hội chứng Stiff-man, kháng thể kháng thụ thể insulin
 Các type khác
+ Một số hội chứng di truyền khác
 Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner
 Hội chứng Wolfram
 Múa giật Huntington, hội chứng Laurence-Moon-Biedl
 Loạn trương lực cơ
- Đái tháo đường thai nghén
ĐTĐ thai nghén là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện
lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng BN đã có giảm dung nạp
glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện). Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ

lệ phát hiện cao ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm. Phần lớn
các trường hợp sau sinh glucose có thể trở về bình thường trở lại, tuy nhiên
những trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thành
ĐTĐ type 2 trong tương lai.
1.4. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ TYPE 2
Biến chứng của bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính:
Biến chứng cấp tính (hay gặp là hạ đường máu) và biến chứng mạn tính
(mạch máu nhỏ, biến chứng mạch máu lớn và biến chứng thần kinh).
Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân
ĐTĐ. Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng
mạn tính ngày càng tăng. Bệnh nhân ĐTĐ thường có một thời gian dài tăng


19

glucose máu mà không được phát hiện và điều trị. Nhiều BN khi mới được
chẩn đoán đã có biến chứng ở một vài cơ quan đích.
1.4.1. Biến chứng mạch máu nhỏ
Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch
máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch).
* Bệnh võng mạc đái tháo đường [11], [21], [22]
Bệnh võng mạc đái tháo đường là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ,
là nguyên nhân gây mù lòa. Tỷ lệ mắc bệnh võng ĐTĐ tăng theo thời gian
mắc bệnh đái tháo đường. Theo DRS (Diabetic Retinopathy study) và ETDRS
(Early treatment diabetic retinopathy study), bệnh võng mạc do ĐTĐ được
chia làm 3 giai đoạn:
- Bệnh võng mạc không tăng sinh
- Bệnh võng mạc tiền tăng sinh
- Bệnh võng mạc tăng sinh
Đối với đái tháo đường type 2 khoảng 25% BN đã có bệnh võng mạc

không tăng sinh khi bệnh ĐTĐ được phát hiện. Tần suất bệnh võng mạc gia
tăng khoảng 8%/năm, sau thời gian bị bệnh 8 năm thì tuần suất này là 50% và
sau 20 năm có thể lên tới 100% [23].
Theo nghiên cứu của Hoàng Thu Hà, bệnh võng mạc ĐTĐ gặp hầu hết
các giai đoạn nhưng bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh chiếm tới 69,8% [24].
Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ nhanh chóng đe dọa thị lực bởi các mạch
máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu và nguy cơ bong võng mạc. Mặt khác
thông qua đánh giá tình trạng võng mạc có thể hiểu được chức năng thận.
Tình trạng bệnh lý mắt – thận hầu như luôn đi song song với nhau [22].
* Biến chứng thận do đái tháo đường [11], [21], [22]
- Bệnh thận đái tháo đường là biến chứng nặng của ĐTĐ, là nguyên nhân
hàng đầu gây suy thận ở giai đoạn cuối ở châu Âu và Mỹ. Ở các nước đang


20

phát triển, 30 – 40% BN hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ (chủ
yếu là ĐTĐ type 2) [25]. Khoảng 3% BN ĐTĐ type 2 mới được chẩn đoán
có triệu chứng bệnh thận lâm sàng. Tỷ lệ bệnh cao nhất vào thời điểm bị
ĐTĐ 10 – 20 năm.
- Các giai đoạn của bệnh thận do đái tháo đường:
Theo Mogensen. CE (1989) đã mô tả bệnh thận đái tháo đường tiến triển
qua 5 giai đoạn [26]:
– Giai đoạn 1: Là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to. Nếu
điều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu bằng insulin triệu chứng này có thể
hồi phục sau vài tuần, vài tháng.
– Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lại
bình thường.
– Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệu
chứng có microalbumin niệu từ 20 – 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng

HA vừa phải.
– Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (> 500mg/ 24
giờ), có thể có hội chứng thận hư. MLCT giảm, tăng huyết áp. Nếu BN không
được kiểm tra đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 – 1,2 ml/ph.
– Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, mức lọc cầu thận còn 10 ml/phút
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, tăng HA, rối
loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ. Tiến
triển của bệnh thận ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểm
soát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein. Tránh dùng
những thuốc gây độc cho thận như thuốc cản quang, kháng sinh nhóm
aminoglycosid… Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải được
dùng khi có protein niệu [17], [19], [20].
1.4.2. Bệnh thần kinh trong bệnh đái tháo đường


21

Bệnh thần kinh trong ĐTĐ là biến chứng rất hay gặp và có rất sớm. Có
thể chia 3 thể lâm sàng về tổn thương thần kinh trong bệnh ĐTĐ: triệu chứng
thần kinh ngoại vi, thần kinh sọ não và thần kinh thực vật.
– Triệu chứng thần kinh ngoại vi: Tổn thương chủ yếu ở chi trên và chi
dưới, đặc biệt dây thần kinh mác, đùi ở chi dưới, thần kinh trụ ở chi trên.
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là tê bì như kiến bò, kim châm, nóng
bừng, lạnh giá…Cảm giác đau thường có tính chất tự phát, tăng lên về đêm và
kèm theo giảm cảm giác. Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằng
Monofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót [27], [28].
Sự kết hợp của giảm nhạy cảm cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thể
cùng các áp lực lớn khi đi đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xương
bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét.
– Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: thường kết hợp với thần kinh ngoại

vi, tổn thương rất nhiều cơ quan và hệ thống cơ quan.
+ Bệnh thần kinh tự động tim:
Triệu chứng lâm sàng: nhịp tim khi nghỉ nhanh > 100 lần/phút, NMCT
không triệu chứng, hạ huyết áp tư thế.
+ Biến chứng thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm co thắt thực
quản, dạ dày. Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượng vị,
buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón xen kẽ từng đợt.
+ Bệnh thần kinh tự động tiết niệu – sinh dục
 Bệnh thần kinh bàng quang: Biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái
 Bệnh thần kinh hệ sinh dục:
Nam giới: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, phóng tinh ra quá sớm
Nữ giới: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn,
mất cảm giác kích thích tình dục.


22

+ Bệnh thần kinh vận mạch:
 Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân
 Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn
nứt, gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân.
– Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp (khoảng 0,5 – 1%). Thường gặp
nhất là dây thần kinh V, VI, VII, III, IV.
– Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:
ĐTĐ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nên nhiều
bệnh lý ở bàn chân. Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứng
thần kinh (vận động, cảm giác, tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới
máu, tăng áp lực quá mức vùng bàn chân, chấn thương, nhiễm trùng…[16],
[27]. BN đái tháo đường Việt Nam thường vào viện ở những giai đoạn muộn.
Điều này dẫn tới những hậu quả nặng nề, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí

điều trị cao. Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bàn
chân là rất quan trọng, giảm tỷ lệ cắt cụt chi và tàn phế.
1.4.3. Biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân đái đường gồm: bệnh động
mạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên. Đây không
phải là biến chứng đặc hiệu của ĐTĐ nhưng ĐTĐ chính là nguyên nhân làm
tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 – 4 lần [26], [29].
* Bệnh lý động mạch vành:
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh
nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bệnh lý động mạch vành hơn hai lần
ở nam và hơn 3 lần ở nữ so với người không bị ĐTĐ. Hơn nữa mức độ tổn
thương động mạch vành ở BN đái tháo đường nặng hơn, lan rộng và đa dạng
hơn nhiều so với người không bị ĐTĐ [30]. Tổn thương động mạch vành ở


23

bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và triệu chứng lâm sàng không
điển hình, thậm chí bệnh nhân không đau ngực do bệnh nhân có cả biến
chứng thần kinh.
* Tai biến mạch máu não:
ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong, thường để lại di chứng nặng nề
đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não. Nguy cơ tái phát cao hơn và
tiên lượng lâu dài cũng xấu hơn. Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là
nhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn xuất huyết não.
* Tăng huyết áp:
Chẩn đoán tăng HA khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm
trương ≥ 90 mmHg. Tăng HA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type 2.
Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng HA. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2,
tăng HA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ trong bệnh cảnh

hội chứng chuyển hóa [11], [22].
* Bệnh mạch máu ngoại vi
Bệnh mạch máu ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ thể hiện chủ yếu bằng viêm
tắc động mạch chi. Hậu quả của bệnh mạch máu ngoại vi là loét, hoại thư
chân. Triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi ở giai đoạn sớm là
đau cách hồi, đau khi nghỉ, nặng có thể dẫn đến tắc mạch chi gây hoại tử thậm
chí phải cắt cụt chi. Một số bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt do có biến
chứng thần kinh.
Thăm khám: mạch ngoại vi yếu, thậm chí không bắt được, rụng lông,
thiểu dưỡng móng, da khô lạnh. Siêu âm hoặc chụp mạch giúp chẩn đoán
bệnh lý mạch máu ngoại vi.
* Xơ vữa động mạch và rối loạn lipid máu:


24

Ở người bị bệnh ĐTĐ, bệnh xơ vữa động mạch và rối loạn chuyển hóa
lipid thường gặp hơn. BN đái tháo đường type 2 kháng insulin, kiểu rối loạn
lipid thường gặp là HDL – C thấp và triglycerid cao [31].
Triệu chứng lâm sàng của rối loạn lipid máu:
 Xơ vữa động mạch gây ra các bệnh tim mạch
 Các biểu hiện ngoài da: u vàng tại gân cơ như gân Achille và gân cơ
duỗi ngón tay, đôi khi xuất hiện tại gân khuỷu tay và đầu gối. Đôi khi
gặp u vàng phát ban ở bụng và chi trên.
 Hội chứng tăng chylomicron: xảy ra khi tăng chylomicron kéo dài, hậu
quả nặng nề nhất là gây viêm tụy cấp tái phát nhiều lần.
 Đau bụng mạn tính do gan nhiễm mỡ
1.4.4. Hạ đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ [10], [22]
- Hạ đường máu là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở
BN ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và

xử trí kịp thời.
- Hạ đường máu là khi đường máu giảm dưới 70 mg/dl (3,9 mmol/l) (ADA-2010)
- Lâm sàng hạ đường máu [32].
+ Mức độ nhẹ: Thường là triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói.
Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động. Các triệu chứng này sẽ mất đi
sau khi uống 10 – 15 gram carbohydrate.
+ Mức độ trung bình: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm
khả năng chú ý, ngủ gà. Thông thường người bệnh không đủ tỉnh táo để kết
hợp điều trị với thầy thuốc.
+ Mức độ nặng: Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc có
những cơn co giật.


25

+ Hạ đường máu tiềm tàng hay hạ đường máu không triệu chứng: Tai
biến này rất hay gặp nhất là những bệnh nhân được áp dụng phương pháp
điều trị tích cực.
1.4.5. Các biến chứng khác của bệnh ĐTĐ
 Đục thủy tinh thể
 Glaucoma
 Nhiễm trùng các loại: viêm phổi, lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 [10], [21], [22], [30], [33]
1.5.1. Mục đích điều trị
– Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết
– Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với đái tháo đường type 2 béo phì).
– Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
– Giúp bệnh nhân có cuộc sống gần như người bình thường.
1.5.2. Điều trị bằng chế độ ăn
Chế độ ăn rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ, đồng

thời chế độ dinh dưỡng còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạch như
tăng HA, rối loạn lipid máu và béo phì. Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với
từng bệnh nhân và phải thỏa mãn một số yếu tố cơ bản sau đây [19]:
– Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối
lượng hợp lý.
 Thành phần carbohydrate (chất bột, đường): Chiếm 45 - 65% tổng số
calo/ngày. Gồm các loại gạo, mỳ, ngô, khoai, sắn, bún, phở (nên chọn gạo lứt,
bánh mỳ đen, ngũ cốc xay xát rối).