Khảo sát giá trị của cystatin c trong chẩn đoán bệnh suy thận tại bệnh viện trung ương quân đội 108

100100
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

TRẦN THỊ NÕN

KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA CYSTATIN C TRONG
CHẨN ĐOÁN BỆNH SUY THẬN TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TIẾN SĨ QUÁCH XUÂN HINH

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đề tài nghiên cứu là kết quả của quá trình học tập,
nghiên cứu thực tế, nội dung tự làm, không sao chép. Các số liệu trong đề tài
là trung thực.
Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình.
Hải Dương, 20 tháng 7 năm 2015
Sinh viên

Trần Thị Nõn

LỜI CẢM ƠN
Trên thực tế, không có sự thành công nào không gắn liền với những sự
hỗ trợ, giúp đỡ dù ít hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp của người khác.
Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến toàn thể Quý thầy
cô Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, Quý thầy cô khoa Xét nghiệm
đã dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt bốn năm học
tập và rèn luyện tại trường.
Với lòng biết ơn sâu sắc, cho tôi xin được gửi lời cảm ơn đến TS Quách
Xuân Hinh, người đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo cùng toàn thể nhân viên Bệnh
viện Trung Ương quân đội 108 nói chung, khoa Sinh Hóa, khoa A1,
A12,A15, C1.1 nói riêng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài
của mình.
Với vốn kiến thức hạn hẹp nên tôi không thể tránh khỏi những thiếu sót.
Tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp, phê bình của Quý thầy cô, đó sẽ
là hành trang quý giá giúp tôi hoàn thiện kiến thức của mình sau này.
Sau cùng, tôi xin kính chúc Quý thầy cô thật dồi dào súc khỏe, niềm
tin để thực hiện sứ mệnh cao đẹp của mình là truyền đạt kiến thức cho thế hệ
mai sau.
Trân trọng!
Hải Dương, 20 tháng 7 năm 2015
Sinh viên thực hiện

Trần Thị Nõn


CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTL

Độ thanh lọc

EDTA

Ethylene Diamine Tetraacetic Acid

EPO

Erythropoietin

ĐLCT

Glomerular Filtration Rate

GH

Growth hormon

HT

HT

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease study

NKF

The National Kidney Foundation

PGF

Prostaglandin

PTH

Parathyroid hormon

RAA

Renin- Angiotenin- Aldosterone

rHu-EPO

Recombinant Human Erythropoietin

STC

Suy thận cấp

STM

Suy thận mạn

THA

Tăng huyết áp

VDTKNV Viêm dây thần kinh ngoại vi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1 Tổng quan về bệnh suy thận ..................................................................... 3
1.1.1

Cấu tạo và chức năng của thận ........................................................... 3

1.1.2 Bệnh suy thận ......................................................................................... 5
1.2 Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận ............................................... 14
1.2.1 Kỹ thuật đo độ thanh lọc Inuline của Homer Smith. ........................... 15
1.2.2 Kỹ thuật định lượng Creatinine trong máu và tính độ thanh lọc
Creatinin ........................................................................................................ 15
1.2.3 Kỹ thuật đo độ thanh thải EDTA được đánh dấu bằng Crom 51 ........ 17
1.2.4 Định lượng Ure huyết .......................................................................... 18
1.2.5 Nghiệm pháp cô đặc và pha loãng nước tiểu ....................................... 18
1.2.6 Nghiệm pháp với Vasopressin ............................................................. 18

1.2.7 Đo tỷ lệ đào thải Natri .......................................................................... 18
1.2.8 Định lượng vết Liti............................................................................... 18
1.2.9 Nghiệm pháp acid hóa nước tiểu ......................................................... 19
1.2.10 Đo lưu lượng máu thận ...................................................................... 19
1.3 Xét nghiệm định lượng Cystatin C HT ................................................... 19
1.3.1 Cystatin C là gì? ................................................................................... 19
1.3.2 Chức năng của Cystatin C................................................................... 20
1.3.3 Trị số bình thường của Cystatin C ....................................................... 20
1.3.4 Những ích lợi của Cystatin C............................................................. 20
1.3.5 Những yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ Cystatin C ................... 22
1.3.6 Quy trình định lượng Cystatin C trong HT .......................................... 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 26
2.1 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 26


2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................. 26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 26
2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.............................................................................. 27
2.2.2 Cỡ mẫu ................................................................................................. 27
2.2.3 Công cụ, kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................... 27
2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................... 28
2.4 Xử lí và phân tích số liệu ........................................................................ 28
2.5 Biện pháp khống chế sai số..................................................................... 28
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 29
2.7 Tóm tắt các biến số, chỉ số nghiên cứu ...................................................... 29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 30
3.1 Đặc điểm nhóm chứng và nhóm bệnh .................................................... 30
3.2 Mô tả nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán bệnh ST ....................... 31
3.3 Đánh giá mối tương quan giữa Cystatin C và ĐLCT và Creatinin ........ 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 43
4.1 Đặc điểm nhóm chứng và nhóm bệnh .................................................... 43
4.2 Mô tả nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán bệnh ST ...................... 44
4.3 Đánh giá mối tương quan giữa Cystatin C và ĐLCT và Creatinin ........ 45
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 50
PHỤ LỤC .............................................................................................................


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Giai đoạn suy thận ........................................................................... 11
Bảng 3.1 Phân bố theo giới và tuổi ở nhóm chứng .......................................... 30
Bảng 3.2 Phân bố về giới và tuổi ở nhóm bệnh .............................................. 30
Bảng 3.3 Phân bố BN theo nguyên nhân gây bệnh.......................................... 30
Bảng 3.4 Kết quả Cystatin C ở nhóm chứng .................................................. 31
Bảng 3.5 Nồng độ trung bình của Cystatin C HT phân bố theo nhóm tuổi ở
nhóm chứng ...................................................................................................... 31
Bảng 3.6 Kết quả Cystatin C HT nhóm bệnh ................................................. 32
Bảng 3.7 Nồng độ trung bình của Cystatin C nhóm bệnh phân bố theo nhóm
tuổi .................................................................................................................... 32
Bảng 3.8 Kết quả Cystatin C HT và Creatinin HT ở các ĐLCT
<90ml/ph/1.73m² và <60ml/ph/1.73m². ........................................................... 33
Bảng 3.9 Nồng độ Cystatin C, Creatinine HT tương ứng với các mức độ suy
thận. .................................................................................................................. 34
Bảng 3.10 Kết quả tiên lượng chẩn đoán của Cystatin C HT và Creatinin HT
với ĐLCT <90ml/ph/1,73m² ............................................................................ 37
Bảng 3.11 Kết quả tiên lượng chẩn đoán của Cystatin C HT và Creatinin HT
với ĐLCT <60ml/ph/1,73m² ............................................................................ 40
Bảng 3.12 Điểm cắt Cystatin C chẩn đoán sớm và chẩn đoán ST................... 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Hình 3.1 Tương quan giữa Cystatin C HT và ĐLCT ..................................... 35
Hình 3.2 Tương quan giữa Creatinin HT và ĐLCT......................................... 35
Hình 3.3 Tương quan giữa Cystatin C HT và Creatinin HT............................ 36
Hình 3.4 Điểm cắt giới hạn Cystatin C chẩn đoán sớm suy thận .................... 38
Hình 3.5 Điểm cắt giới hạn Creatinin chẩn đoán sớm suy thận.....................39
Hình 3.6 Điểm cắt giới hạn Cystatin C chẩn đoán suy thận ......................... 41
Hình 3.7 Điểm cắt giới hạn Creatinin chẩn đoán suy thận ............................ 42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê của Hội Thận học thế giới, trên thế giới có hơn 500 triệu
người đang có vấn đề bệnh lý mạn tính ở thận.
Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê chính thức song ước tính có khoảng
5 triệu người bị suy thận và hàng năm có khoảng 8.000 ca bệnh mới. Số lượng
người mắc bệnh thận mạn đang có chiều hướng tăng nhanh cùng với tốc độ gia
tăng của một số bệnh khác như: THA, ĐTĐ, viêm cầu thận, sỏi thận...
Hơn một nửa trường hợp suy thận mạn là do ĐTĐ (khoảng 30%) và
THA (khoảng 25%), viêm cầu thận, bệnh lí bàng quang và các bệnh khác của
hệ tiết niệu chiếm khoảng 20-25%. Còn lại khoảng 16,7% số bệnh nhân STM
không rõ nguyên nhân [18].
Vì vậy, đánh giá chính xác chức năng thận, chẩn đoán sớm suy thận là
yêu cầu cấp thiết trong điều trị.
Tuy thận có nhiều chức năng, song cho đến nay, để trả lời câu hỏi thận
có suy hoặc chưa, người ta thường đánh giá dựa vào các xét nghiệm đánh giá
chức năng lọc của thận ĐLCT (Glomerular Filtration Rate). Các thông số
đánh giá ĐLCT và chức năng thận trong lâm sàng đã và đang sử dụng là: độ
thanh thải Creatinin nội sinh, ước tính theo Cockcroft & Gault và ước tính
theo MDRD; định lượng nồng độ Creatinin máu... [3]. Với những thông số

trên cách đánh giá đôi khi có những sai biệt nhất định so với mức lọc thực của
cầu thận. Đánh giá độ thanh thải Creatinin nội sinh đòi hỏi phải thu thập nước
tiểu 24 giờ, khó khăn để thực hiện trên các BN ngoại trú hay khi xét nghiệm
sàng lọc [23].
Nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài đã khẳng định nồng độ
Cystatin C trong HT có nồng độ chẩn đoán sớm suy thận và vượt trội hơn
Creatinin HT.[21], [23], [19]. Do đó, xét nghiệm định lượng Cystatin C trong
HT đã được sử dụng phổ biến để phát hiện và chẩn đoán suy thận ở nước
ngoài. Ở nước ta, xét nghiệm Cystatin C vẫn còn khá mới và chưa được áp
1


dụng nhiều ở các cơ sở khám chữa bệnh. Là một trong những bệnh viện đi
đầu về khoa học công nghệ trên cả nước, bệnh viện Trung ương Quân đội 108
đã đưa xét nghiệm này vào sử dụng từ đầu năm 2015. Để hiểu rõ cũng như
khẳng định hơn nữa nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán suy thận, chúng
tôi thực hiện đề tài:
“ Khảo sát nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán bệnh suy thận
tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108”.
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả nồng độ của Cystatin C trong chẩn đoán bệnh suy thận
2. Đánh giá mối tương quan giữa Cystatin C với Creatinin HT, độ lọc
cầu thận.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1

Tổng quan về bệnh suy thận

1.1.1 Cấu tạo và chức năng của thận
a) Cấu tạo của thận
Mỗi thận có kích thước khoảng 11cm chiều dài, 6cm chiều rộng và 3cm
chiều dày (chiều trước- sau). Trọng lượng trung bình là 150gam ở nam và
135gam ở nữ. Giữa tại rốn thận, nơi có các mạch thận đi vào và đi ra khỏi
thận, và là nơi bể thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu quản. [5].
Thận gồm 2 vùng: vùng ngoài cùng là phần vỏ (có màu hồng tới đỏ hay đỏ
sẫm) dày khoảng 7 - 10mm, vùng kế tiếp là phần tủy là một khoang rỗng
được gọi là bể thận hay tháp thận.

Cấu tạo vi thể và siêu vi thể.

3


Quan sát trên kính lúp có thể thấy rõ ở phần vỏ thận gồm các chấm đỏ,
nhỏ li ti, đường kính khoảng 0.2mm. Đó là các cầu thận, còn được gọi là tiểu
cầu Manpighi. Cầu thận, nang cầu thận và ống thận tạo thành một đơn vị chức
năng thận (nephron). Nang cầu thận hay còn gọi là nang Bowman, do nhà
khoa học Bowman phát hiện và mô tả nó, thực chất nó là một cái túi gồm 2
lớp mà lớp trong tiếp giáp với búi mao mạch (chính là cầu thận). Nhu mô
thận: Gồm hai phần có màu sắc khác nhau: Vùng vỏ màu đỏ nhạt ở phía ngoài
và vùng tuỷ màu đỏ thẫm ở phía trong.
+ Vùng vỏ: Dày khoảng 4mm bao gồm các hạt thận (hay tiểu cầu thận,
hay tiểu cầu Malpighi); phần vỏ nằm giữa các tháp thận, gọi là cột thận.
+ Vùng tuỷ: Được cấu tạo bởi các tháp thận (tháp Malpighi). Mỗi tháp
thận là một khối hình nón có đáy hướng về vỏ thận đỉnh hướng về bể thận.
Đỉnh của tháp thận gọi là gai thận (nhú thận). Tháp thận thường nhiều hơn

nhú thận. Mỗi thận có khoảng 12 gai thận.Trên mặt mỗi gai thận có nhiều lỗ
nhỏ (từ 15-20 lỗ), đó là lỗ của các ống góp mở vào đài thận [3].
Ống thận có phần gần và phần xa, ở giữa là quai Henle. Ống lượn xa đổ
vào ống góp dẫn nước tiểu tới các đài thận và bể thận. Các sợi tạo keo, các tế
bào kẽ và các mao mạch ở kẽ tạo thành mô kẽ là nơi có thể xảy ra các quá
trình bệnh lý [5].
b) Chức năng của thận
Thận là cơ quan tạo thành và bài xuât nước tiểu và đảm nhiệm nhiều chức
năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu:
- Lọc máu ở cầu thận
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận
- Ngoài ra thận còn sảm xuất một số chất trung gian như Renin,
Erythroprotein, calcitonin, prostaglandin. Do đó thận cũng có vai trò về
chức năng nội tiết.
Những chức năng chính của thận là:
4


o Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là giữ cân bằng thể tích
và các thành phần ion của dịch cơ thể.
o Đào thải các sản phẩm giáng hóa trong cơ thể, quan trọng nhất là giáng
hóa protein như Ure, acid uric, Creatinin...
o Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh
o Điều hòa huyết áp thông qua
- Hệ thống Renin- angiotesin- aldosteron
- Hệ thống Protagladin
- Hệ thống Kalikrein- kinin
o Điều hòa số lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythroprotein
o Điều hòa chuyển hóa calci thông qua sản xuất 1,25 dihydroxycalciferol
(1,25D3)

o Điều hòa các chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một
số chất như insulin, glucagon, parathyroid hormon, calcitonin, beta 2
microglobulin [4].
1.1.2 Bệnh suy thận
Suy thận là sự giảm ĐLCT dưới mức bình thường. Suy thận được gọi
là mạn tính khi ĐLCT giảm thường xuyên, cố định và có liên quan đến sự
giảm về số lượng nephron chức năng. [2].
Suy thận cấp được định nghĩa là tình trạng giảm chức năng thận một
cách đột ngột, làm mất khả năng duy trì cân bằng nước, điện giải và đào thải
các chất thải của cơ thể. [2].
a) Biểu hiện lâm sàng
Đa dạng tùy theo mức độ của suy thận và BN cụ thể. BN có những biểu
hiện lâm sàng ở đa cơ quan bởi suy thận làm giảm hoặc mất chức năng lọc
dẫn đến ứ đọng các chất độc trong máu, rối loạn điện giải, cân bằng axit-base
gây ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong cơ thể.

5


 Suy thận cấp
STC có thể có các thể: vô niệu (nước tiểu dưới 100ml/24h)
Thiểu niệu (nước tiểu dưới 400ml/24h)
Còn nước tiểu (nước tiểu trên 400ml/24h).
Trường hợp điển hình của STC thể vô niệu do viêm ống thận cấp có:
- Giai đoạn bắt đầu: thường đột ngột do các nguyên nhân gây ra bệnh:
ngộ độc kim loại nặng, uống mật cá trắm, truyền máu không hợp, đa trấn
thương, sốt rét ác tính.
- Giai đoạn thiểu niệu và vô niệu: từ nhẹ đến nặng có thể gặp:
+ Đái ít dưới 400ml/24h
+ Phù

+ Tim nhịp nhanh. Huyết áp giảm hoặc nhanh
+ Khó thở
+ Nôn, ỉa lỏng
+ Rối loạn tâm thần, hôn mê.
Người bệnh có thể chết trong giai đoạn này nếu không được xử trí với
các phương pháp lọc ngoài thận
- Giai đoạn đái trở lại rồi đái nhiều. Nước tiểu hàng ngày tăng dần sau
vài tuần. Có thể đạt 3-4lit/24h do chức năng cô dặc chưa hồi phục.
- Giai đoạn bình phục: lượng nước tiểu trở về bình thường 1,5-2
l/ngày[7].
 Suy thận mạn
Da thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm
chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi...
Phù:STM do viêm cầu thận mạn thường phù, ngược lại viêm thận-bể
thận mạn thường không có phù, ở giai đoạn cuối có thể phù do suy tim hay
thiểu dưỡng.

6


Hệ tim mạch:
Biến chứng tim mạch gặp khoảng 50%-80% số BN bị STM.
Tăng huyết áp
Suy tim trái với phù phổi cấp
Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim.
Hệ tiêu hóa: Nôn, ỉa lỏng, loét dạ dày- tá tràng, xuất huyết tiêu hóa.
Hệ tạo máu, thiếu máu: da và niêm mạc nhợt
- Giảm hồng cầu đẳng sắc bình tế bào nhỏ: do đời sống hồng cầu nhỏ,
tan máu, cường lách, rối loạn kích thích tủy vì giảm sản xuất erythroprotein ở
tế bào quanh ống thận, rối loạn đáp ứng tủy vì độc tố của Ure, thừa PGF 2α.

- Tan máu
- Xuất huyết.
Hệ hô hấp: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi, phù phổi[7].
Hệ xương khớp: Mất cân bằng chuyển hóa phospho, calci. Sự thay đổi
về cấu trúc xương, sự mất chất khoáng, thể tích,chiều dài cũng như độ vững
chắc của xương. Sự thay đổi cấu trúc xương hay loạn dưỡng xương do suy
thận biểu hiện dưới 3 dạng: Bệnh xương có chu chuyển xương thấp, bệnh
xương có chu chuyển xương cao và loạn dưỡng xương hỗn hợp. Trong đó:
Viêm xương xơ (osteitis fibrosa cystica) là bệnh lý xương có chu chuyển
xương cao với cường tuyến cận giáp thứ phát. Nhuyễn xương (osteomalacia)
và bệnh xương bất hoạt (adynamic bone disorder) là bệnh xương có chu
chuyển xương thấp thường do nhiễm độc nhôm. Tỉ lệ loãng xương ở BN STM
gặp khoảng 60% - 86%, tăng gấp 2,5-5 lần so với người không bị suy thận.[9]
Triệu chứng thần kinh-cơ:
Chuột rút: ngay từ khi BN suy thận giai đoạn đầu đã có biểu hiện chuột
rút, co quắp bàn tay, bàn chân. Những rối loạn điện giải gồm giảm natri, canxi
và tăng kali máu là yếu tố giải thích cho các triệu chứng lâm sàng này.

7


Viêm dây thần kinh ngoại vi: cảm giác dị cảm, kiến bò, bỏng rát ở
chân, các triệu chứng này mất nhanh sau lọc máu chu kỳ.
Hôn mê do urê máu cao: xuất hiện ở giai đoạn cuối của suy thận, BN thờ ơ,
ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn mê.
Rối loạn hệ nội tiết và chuyển hóa:
Các rối loạn chức năng nội tiết trong suy thận biểu hiện dưới các hội
chứng bệnh lý và tổn thương lâm sàng rất đa dạng. Thận vừa là cơ quan tiết
hormon, vừa là cơ quan đích; thận tiết erythropoietin, renin, cũng như hoạt
hóa vitamin D thông qua hoạt động của enzym 1 - alpha hydroxylase; mặt

khác, các hormon như vasopressin, angiotension II, hormon thải natri của nhĩ
có cơ quan đích là thận để thực hiện vai trò của chúng trong điều hòa nước và
điện giải. Ở BN STM, tình trạng tăng Ure máu có ảnh hưởng bất thường đến
tổng hợp hoặc hoạt tính sinh học của nhiều loại hormon, bao gồm các hormon
của tuyến yên, tuyến tụy, tuyến giáp, tuyến cận giáp.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rối loạn chuyển hóa đường, đặc biệt là rối
loạn dung nạp glucose khá phổ biến trong STM. Một trong những nguyên
nhân chính dẫn đến tình trạng giảm dung nạp glucose là rối loạn về nhạy cảm
insulin tại mô, chủ yếu ở các mô cơ; hay còn được gọi là tình trạng kháng
insulin (IR - insulin resistance). Bên cạnh đó, rối loạn chuyển hóa đường còn
kèm theo hàng loạt các biểu hiện khác như tăng các acid béo không este hóa,
rối loạn chuyển hóa lipid, tăng acid uric, rối loạn chức năng nội mạc mạch
máu, rối loạn tiết glucocorticoid.
Kháng lại growth hormone là một biến chứng của bệnh thận mạn tính,
đặc biệt ở trẻ em. Nồng độ GH trong máu các BN bệnh thận mạn tính có thể
bình thường hoặc tăng khi Ure máu cao, song tình trạng kháng GH dẫn đến tình
trạng tăng trưởng kém ở trẻ em và tình trạng yếu cơ ở người lớn bị suy thận.

8


Rối loạn trục tuyến yên -dưới đồi - tuyến sinh dục là phổ biến trên BN
suy thận và đóng vai trò quan trọng dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng
sinh dục.
Cường tuyến cận giáp thứ phát trong suy thận là tình trạng tổng hợp
quá mức PTH; nguyên nhân do nhiều cơ chế xảy ra trong chuyển hóa xương
và khoáng chất, hậu quả do sự giảm sút chức năng thận.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
- HbA1c ≥ 6,5 (2).
- Glucose đói ≥ 7.0 mmol/ L, đo khi đã nhịn không ăn ít nhất 8 giờ.

- Đường máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp Glucose G2 ≥ 11,1
mmol/L.
- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/) trên bệnh có triệu chứng của đái
tháo đường cổ điển
 Tiêu chẩn chẩn đoán THA
- Dựa vào trị số huyết áp (HA) sau khi đo HA đúng quy trình, ngưỡng
chẩn đoán THA là HATT≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận
- Mầu nước tiểu Cola hoặc pha loãng, mầu trà từ các tế bào máu đỏ
(tiểu máu).
- Bọt nước tiểu do (đạm) dư thừa protein.
- Tích nước (phù) rõ ở mặt, tay, chân và bụng.
- Mệt mỏi, thiếu máu hoặc suy thận.
- Thường xuyên đi tiểu ít hơn bình thường.[9]
 Tiêu chuẩn chẩn đoán Gout
- Acid uric máu tăng > 420 μmol/l, tuy nhiên khoảng 40% bệnh nhân có
cơn gút cấp nhưng acid uric máu bình thường.

9


- Định lượng acid uric niệu 24 giờ: để xác định tăng bài tiết (> 600mg/24h)
hay giảm thải tương đối (< 600mg/24h). Nếu acid uric niệu tăng dễ gây sỏi
thận và không được chỉ định nhóm thuốc tăng đào thải acid uric.
- Xét nghiệm dịch khớp: quan trọng nhất là tìm thấy tinh thể urat trong
dịch khớp. Dịch khớp viêm giàu tế bào (> 2000 tb/mm3), chủ yếu là bạch cầu
đa nhân trung tính.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi thận
- Chụp bụng không chuẩn bị: phát hiện sỏi cản quang.
- Chụp UIV: Xác định chính xác vị trí của sỏi cản quang, đồng thời

đánh giá được chức năng thận từng bên. Chụp UIV cũng để phát hiện những
sỏi không cản quang.
- Xét nghiệm protein, tế bào, vi khuẩn niệu để tìm nhiễm khuẩn tiết
niệu [14].
b) Biểu hiện cận lâm sàng
Chẩn đoán suy thận dựa vào việc xác định tăng Ure, Creatinin máu.
Cần đánh giá kĩ hơn để phân biệt giữa STM với STC. Có chứng cớ tăng Ure,
Creatinin từ trước, bất thường trong nước tiểu từ trước, Creatinin máu tăng
kéo dài nhiều ngày chứng tỏ là bệnh nhân mạn tính [11].
Thiếu máu, toan chuyển hóa, tăng phosphat và hạ calci máu, tăng kali
máu đều có thể gặp cả trong STC và STM. Nếu có biểu hiện đẳng niệu, tức là
chức năng cô đặc và hòa loãng của ống thận đã bị tổn thương. Soi cặn nước
tiểu có thể thấy có trụ sáp lớn do các cầu thận giãn và phì đại [9].
Hình ảnh kích thước thận hai bên bé (<10cm) trên siêu âm giúp cho việc
xác định suy thận mạn, tuy rằng có thể gặp kích thước thận bình thường hoặc to
trong các bệnh thận đa nang, bệnh thận do ĐTĐ, thoái hóa dạng bột, đa u tủy
xương và tắc đường tiết niệu. Hình ảnh loạn dưỡng xương do thận trên X quang
cũng rất hữu ích, vì những thay đổi do cường cận giáp này thường chỉ xuất hiện
sau một hay nhiều năm có cường cận giáp do suy thận [14].
10


o Phân chia giai đoạn STM
STT tiến triển theo thời gian, các đơn vị chức năng thận bị phá hủy dần
làm giảm ĐLCT, tích lũy các độc chất và gây ra các biến chứng của suy thận.
Để đánh giá tiên lượng và có biện pháp điều trị thích hợp cho từng thời
kì, ta có thể chia quy ước suy thận thành 4 giai đoạn hoặc 4 độ tương ứng với
mức suy giảm ĐLCT và tăng Creatinin máu (Theo cách phân loại của Nguyễn
Văn Xang) [14]
Bảng 1.1: Giai đoạn suy thận

Mức độ suy

ĐLCT

Creatinin máu

Creatinin máu

thận

ml/phút/1.73m2

(mg/dl)

(Mmol/l)

I

60- 41

<1,5

<130

II

40- 21

1,5- 3,4

130- 290

IIIa

20- 11

3,5- 5,9

300- 499

IIIb

10- 5

6- 10

500- 899

IV

<5

>10

>900

Phân loại theo mức độ tổn thương thận để theo dõi, xác định sớm suy
thận, ta chia ra làm 5 mức độ: thận bị hư hại rất nhẹ ĐLCT ≥90; chức năng
thận giảm nhẹ 60-89; chức năng thận giảm ở mức độ trung bình 30-59; giảm
ở mức độ nghiêm trọng 15-29; cần chạy thận hoặc cấy ghép < 15.[9]

Điều trị STM
Lựa chọn phương pháp điều trị STM căn cứ vào mức độ suy thận của
BN. Theo Nguyễn Văn Xang, chỉ định điều trị nội khoa chỉ áp dụng cho các
BN STM khi ĐLCT còn > 10 ml/phút. Tuy nhiên, theo khuyến cáo The
National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea Quality Initiative
chỉ định lọc máu bắt buộc sớm hơn khi ĐLCT < 15 ml/phút 14].

11


 Chế độ ăn
Các bệnh nhân suy thận cần được các nhà dinh dưỡng thận khám và
đánh giá để có những lời khuyên cụ thể về chế độ ăn và các chất ăn vào như
đạm, muối, nước, kali và phosphat.
- Hạn chế đạm: lượng protein ăn vào hàng ngày không được vượt quá
1g/kg/ngày, và khi hạn chế protein thấy tỏ ra có tác dụng thì không nên
vượt quá 0,6g/kg/ngày.
- Hạn chế muối và nước: nếu ăn quá 3-4g/ngày sẽ gây phù, THA và suy
tim, sung huyết, nhưng nếu ăn quá ít (,1g/ngày) sẽ gây giảm thể tích
dịch trong cơ thể và gây hạ huyết áp.
- Hạn chế kali
- Hạn chế phospho
- Hạn chế magnesi
 Lọc máu
Khi điều trị bảo tồn mà không có kết quả, cần chỉ định lọc máu bằng chạy
thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng và ghép thận. Các chỉ định lọc máu như sau:
- Có các triệu chứng Ure huyết cao như viêm màng ngoài tim, bệnh não
hoặc rối loạn đông máu.
- Quá tải dịch không đáp ứng với thuốc lợi niệu.
- Tăng kali máu khó điều chỉnh.

- Toan máu nặng (pH<7,2).
- Có các triệu chứng về thần kinh như co giật, viêm thần kinh ngoại biên
 Ghép thận
Từ 1/3 đến 1/2 số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối là có thể thích hợp để
ghép thận. 2/3 thận ghép là lấy từ người chết, còn lại 1/3 là do người trong gia
đình cho [8].

12


Điều trị STC
Nguyên tắc chung
- Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân nếu có thể
- Cố gắng phục hồi số lượng nước tiểu
- Điều trị triệu chứng phù hợp với từng giai đoạn bệnh
- Chỉ định lọc máu đúng lúc khi cần [7]
Tìm các nguyên nhân gây suy thận cấp để điều trị một cách tích cực.
Đó là các nguyên nhân trước thận (bồi phụ nước và điện giải, điều trị suy tim)
hoặc nguyên nhân sau thận (sỏi hệ tiết niệu, u tuyến tiền liệt, ung thư cổ tử
cung, tổn thương niệu quản, chít hẹp niệu quản 2 bên) [7].
Cố định điều trị loại bỏ tác nhân gây bệnh, bù đủ nước khi có mất nước,
loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi uống mật cá trắm trong 6 giờ đầu.
Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vô niệu để có chẩn đoán suy thận cấp sớm
 Giai đoạn đái ít, vô niệu
Giữ cân bằng nước, điện giải
Điều trị tăng kali máu
Điều trị các rối loạn điện giải khác nếu có
Hạn chế tăng nito phi protein máu
Điều trị chống toan máu nếu có
Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có: THA, suy tim

Chỉ định lọc máu cấp
 Giai đoạn đái trở lại
Chủ yếu là cân bằng nước, điện giải
 Giai đoạn phục hồi chức năng
Vẫn cần chú ý công tác điều dưỡng, chế độ ăn
Theo dõi định kì theo chỉ dẫn của thầy thuốc
Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có.[7]

13


1.2 Các xét nghiệm đánh giá chức năng thận
Tuy thận có nhiều chức năng, song cho đến nay, đánh giá chức năng
của thận chủ yếu là đánh giá chức năng lọc của thận. ĐLCT là lượng HT được
lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian.
Độ thanh thải của thận đề cập đến khả năng của thận loại bỏ một chất
ra khỏi HT trong một đơn vị thời gian.
Độ thanh thải của một chất có thể khác với ĐLCT vì chất đó có thể
được tái hấp thu, bài tiết hoặc chuyển hóa tại ống thận.
Tiêu chuẩn của một chất lý tưởng (nội sinh hoặc ngoại sinh) có độ
thanh thải bằng ĐLCT có thể dùng để đo ĐLCT:
- Chất đó phải được lọc dễ dàng qua cầu thận.
- Chất đó không gắn với protein HT.
- Chất đó không biến đổi hoặc chuyển hoá khi đi qua cầu thận.
- Chất đó không tái hấp thu, bài tiết, tổng hợp hoặc biến đổi tại ống thận.
- Chất đó không ảnh hưởng đến chức năng thận.
- Chất đó phải được sản xuất hằng định trong máu.
- Chất đó phải khuếch tán dễ dàng qua dịch ngoại bào.
- Kỹ thuật tiến hành tiện dụng, dễ dàng đo và phát hiện chất này trong
máu và trong nước tiểu.

- Kỹ thuật đo chất đó phải chính xác và có thể lặp lại.
- Rẻ tiền.
Hiện nay vẫn chưa có chất nào được xem là lý tưởng để đo ĐLCT.
Chất thỏa mãn với hầu hết các điều kiện trên là inulin. Inulin là polyme
của fructose, khi thủy phân inulin thành fructose người ta đo nồng độ fructose
để biết nồng độ inulin.

14


1.2.1 Kỹ thuật đo độ thanh lọc Inuline của Homer Smith.
Sau một đêm nhịn đói, BN được uống khoảng 2 lít nước vào buổi sáng.
Inuline được truyền tĩnh mạch liên tục trong quá trình tiến hành đo clearance.
Sau 1 giờ truyền tĩnh mạch, nồng độ inuline được đo trong máu và trong nước
tiểu để tính độ thanh lọc.
Kết quả cuối cùng sẽ là trung bình cộng của 4 lần đo. Trị số bình
thường của độ thanh lọc inuline: ĐTL inuline = 130mL/phút /1,73 m2 da
(nam), 120mL/phút/1,73 m2 da (nữ).
Tuy là một xét nghiệm đo ĐLCT có độ chuẩn xác cao, ĐTL inuline có
nhược điểm là inuline khó kiếm, kỹ thuật tiến hành và đo nồng độ inuline
phức tạp. Do vậy, ĐTL inuline chỉ dùng trong nghiên cứu, ít tiện dụng trên
thực tế lâm sàng.
Do vậy, vấn đề đặt ra không phải xét nghiệm nào là tốt nhất, mà là xét
nghiệm nào là thích hợp nhất trong từng điều kiện lâm sàng.
1.2.2 Kỹ thuật định lượng Creatinine trong máu và tính độ thanh lọc
Creatinin
Người ta tìm các chất có sẵn trong máu (chất nội sinh) thỏa mãn điều
kiện không bài tiết, không hấp thu, không chuyển hóa tại ống thận để thay thế
inulin, chất thường dùng là Creatinin. Creatinin nội sinh là chất có nguồn gốc
từ Creatinin của cơ, do cầu thận lọc. Bình thường thì lượng do ống thận bài

tiết rất nhỏ. Do vậy, đo độ thanh thải Creatinin là một phương pháp đơn giản
và đáng tin cậy để đánh giá sự lọc ở thận. Tuy vậy, xét nghiệm này không
giúp nhiều trong việc phát hiện sớm tổn thương thận do các cầu thận lành phì
đại để hoạt động bù [12].
Creatinin dễ định lượng, vì vậy độ thanh thải Creatinin nội sinh được dùng
để đánh giá ĐLCT, theo công thức:
Ccre=(Ucre×V)/Pcre

15


Trong đó:
Ccre: Độ thanh thải Creatinin nội sinh (ml/ph).
Ucre: Nồng độ Creatinin trong nước tiểu (mmol/l).
V: Thể tích nước tiểu trong một phút (ml/ph).
P: Nồng độ Creatinin trong HT (mmo/l).[23]
Tuy nhiên việc thu thập nước tiểu 24 giờ gặp nhiều trở ngại cho nên
người ta sử dụng công thức ước đoán từ Creatinine HT và các chỉ số về nhân
trắc học.
Công thức ước đoán ĐTL Creatinine không chỉ dùng Creatinine HT mà
hiệu chỉnh với những thay đổi của cân nặng, tuổi, giới nên chính xác và nhạy
cảm hơn Creatinine HT đơn độc trong chẩn đoán suy giảm chức năng lọc cầu
thận. Công thức ước đoán này dễ thực hiện và tiện lợi hơn so với ĐTL
Creatinine niệu 24h (đòi hỏi lưu giữ nước tiểu 24h) nên được ứng dụng rộng rãi
trong thực tế lâm sàng. Công thức này không nên áp dụng cho người quá mập,
hoặc quá gầy, BN phù, đang mang thai. Có một số công thức ước đoán sau:


Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL Creatinine từ Creatinine HT:

Nếu là nữ: nhân với 0,85.
- Hiệu chỉnh theo diện tích da:
Diện tích da (m2 da)= [( cân nặng(Kg) x chiều cao (cm)/3600] ½
ĐTLCreatinine (ml/ph/1,73m2da) = ĐTL Creatinine x 1,73/diện tích da[18]
- Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) ước
đoán ĐLCT từ Creatinine HT:
eĐLCT (mL/Ph/1,73m2) = 1,86 x (Scre)-1,154 x (tuổi)-0,203
Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi.

16


Vì nồng độ Creatinin trong máu phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ
thể, nên để chính xác người ta điều chỉnh theo diện tích bề mặt cơ thể bằng
nhân kết quả với 1,73/S (1,73 là diện tích da người Châu Âu trung bình nặng
70kg, S là diện tích da của BN).
Tuy nhiên, sử dụng Creatinin để tính độ thanh thải Creatinin suy ra
ĐLCT cũng có những nhược điểm như sau:
- Creatinine được ống lượn xa bài tiết một lượng nhỏ.
- Kỹ thuật đo nồng độ Creatinine HT thường theo phương pháp Jaffe tạo
ra phức hợp picrat kiềm có màu vàng, dùng phương pháp so màu để xác định
nồng độ Creatinin. Nhưng HT cũng có màu vàng, nên khi so màu sẽ cộng cả
màu vàng của HT làm cho nồng độ Creatinin tăng hơn nồng độ thực một chút.
Những điều trên làm cho độ thanh thải Creatinin không phản ánh chính xác
ĐLCT, khi nồng độ Creatinin trong máu tăng quá cao (suy thận nặng giai đoạn
cuối) thì độ thanh thải Creatinin cao hơn ĐLCT có thể tới hai lần.
- Cơ thể sản xuất Creatinin không hoàn toàn hằng định (nên nồng độ
HT cũng không hằng định). Thí dụ: vận động thể lực nặng sẽ làm tăng nồng
độ Creatinin.
Sự liên hệ giữa nồng độ Creatinine HT và ĐLCT không phải là quan hệ

tuyến tính (linear), mà là quan hệ lũy thừa (exponential). Trong đó, nồng độ
Creatinine HT không bất thường cho đến khi ĐLCT giảm còn một nửa nồng
độ bình thường. Do đó, khi nồng độ Creatinine trong HT bình thường, chúng
ta không kết luận là BN không bị suy thận. Chẳng hạn người già 80 tuổi
thường có ĐLCT giảm một nửa so với lúc trẻ (ĐLCT chỉ khoảng 60 ml/ph),
nhưng nồng độ Creatinin trong máu vẫn trong giới hạn bình thường.
1.2.3 Kỹ thuật đo độ thanh thải EDTA được đánh dấu bằng Crom 51
Cho phép đánh giá ĐLCT mà không cần phải thu nước tiểu. Đây là phương
pháp theo dõi suy thận dành cho chuyên khoa [12].

17