Khảo sát sự thay đổi của một số chỉ số xét nghiệm hoá sinh và huyết học trên 34 bệnh nhân viêm gan b tại bệnh viện e hà nội

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

MAI THỊ KIM HOÀNG

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI CỦA MỘT SỐ CHỈ SỐ XÉT
NGHIỆM HÓA SINH VÀ HUYẾT HỌC TRÊN 34 BỆNH
NHÂN VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI .

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUÂÂT Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2016


BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

MAI THỊ KIM HOÀNG

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI CỦA MỘT SỐ CHỈ SỐ XÉT
NGHIỆM HÓA SINH VÀ HUYẾT HỌC TRÊN 34 BỆNH
NHÂN VIÊM GAN B TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI .

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUÂÂT Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN:
TH.S. NGÔ THỊ THẢO

HẢI DƯƠNG, NĂM 2016


LỜI CAM ĐOAN
Chúng tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu được tiến hành
nghiêm túc, các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng
được ai công bố trong bất kỳ một đề tài nào khác. Nếu sai chúng tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.

Hải Dương, tháng 7 năm 2016.
Sinh viên
Mai Thị Kim Hoàng

LỜI CẢM ƠN

Để có được kết quả ngày hôm nay không chỉ do nỗ lực của bản thân
em mà còn có sự giúp đỡ của quý thầy cô, gia đình và các bạn. Trong thời
gian học tập tại trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương và thực hiện đề tài
khóa luận tốt nghiệp, dưới sự hướng dẫn tận tình của giảng viên và được phía


nhà trường tạo điều kiện thuận lợi, em đã có một quá trình học tập và nghiên
cứu nghiêm túc để hoàn thành đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường Đại học Kỹ thuật
Y tế Hải Dương, các quý thầy cô trong khoa Xét nghiệm cùng toàn thể các
thầy cô, cán bộ viên chức nhà trường đã quan tâm, tạo điều kiện giúp em hoàn
thành khóa luận tốt nghiệp.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ, Bác sỹ
Ngô Thị Thảo người thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn em trong học tập và

nghiên cứu, tận tình, nghiêm khắc hướng dẫn em thực hiện đề tài, giúp em
giải quyết khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện luận án, đóng góp
cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp em hoàn thành luận án.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình đã tạo điều kiện học tập tốt
nhất, luôn ủng hộ, cổ vũ về mọi mặt. Các bạn đã giúp đỡ, trao đổi thông tin về
đề tài trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp.
Trong quá trình thực hiện và trình bày khóa luận tốt nghiệp không thể
tránh khỏi những sai sót và hạn chế, do vậy mà em rất mong nhận được sự
góp ý, nhận xét, phê bình của quý thầy cô và các bạn.
Kính chúc quý thầy cô và các bạn sức khỏe!


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALT

:

Alanine aminotransferase

APTT

:

Partial thromboplastin Time – Thời gian Thromboplastin từng
phần hoạt hóa

AST

:

Aspartate aminotransferase

GGT

:

Gamma-glutamyl Transpeptidase

HBV

:

Hepatitis B virus

HCV

:

Hepatitis C virus

HIV

:

Human Immunodeficiency Virrus.

INR

:

International Normalized Rato- Chỉ số bình thường hóa quốc tế

ISI

:

International Sentisive Inder- chỉ số độ nhạy quốc tế

PT

:

Prothrombin Time – Thời gian prothrombin

SLHC

:

Số lượng hồng cầu

SLBC

:

Số lượng bạch cầu

SLTC

:

Số lượng tiểu cầu

TT

:

Thrombin Time – Thời gian Thrombin

WHO

:

World Healthy Organization -Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. Tổng quan về gan...................................................................................3
1.1.1. Cấu trúc và chức năng gan..................................................................3
1.1.2. Các xét nghiệm hóa sinh đánh giá chức năng gan ............................5
1.1.3. Các xét nghiệm huyết học liên quan đến bệnh lý về gan ...................7
1.2. Bệnh viêm gan do virus B...................................................................12
1.2.1. Virus viêm gan B..............................................................................12
1.2.2. Khái niệm bệnh và lịch sử bệnh.......................................................15
1.2.3. Dịch tễ học của viêm gan do virus B................................................16
1.2.4. Triệu chứng bệnh viêm gan B ..........................................................20
1.2.5. Biến chứng........................................................................................21
1.2.6. Chẩn đoán viêm gan B.....................................................................21
1.2.6. Điều trị viêm gan B..........................................................................22

1.2.7. Phòng bệnh viêm gan B ..................................................................22
1.3. Nghiên cứu liên quan ..........................................................................24
CHƯƠNG II :ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................25
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu :......................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn :........................................................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ :..........................................................................25
2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.........................................................25
2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu........................................................................25
2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu...................................................................26


2.2.5. Các trang thiêt bị và kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu.........26
2.2.5. Biến số nghiên cứu...........................................................................27
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................27
2.4. Các biện pháp khống chế sai số..........................................................27
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................28
CHƯƠNG III:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................................29
3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu............................................29
3.2 Sự thay các chỉ số xét nghiệm hóa sinh và huyết học...........................30
3.2.1 Sự thay các chỉ số xét nghiệm hóa sinh.............................................30
3.2.2. Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm huyết học....................................32
3.2.3. Mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh và huyết học ở bệnh nhân
viêm gan B.......................................................................................................34
CHƯƠNG IV:BÀN LUẬN............................................................................36
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................36
4.1.1. Tuổi...................................................................................................36

4.1.2. Giới tính............................................................................................36
4.2. Khảo sát ảnh hưởng của virus viêm gan B đến một số chỉ số xét
nghiệm hóa sinh và huyết học..........................................................................37
4.2.1. Các xét nghiệm hóa sinh đánh giá chức năng gan............................37
4.2.2. Các xét nghiệm huyết học.................................................................37
4.2.3. Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiêm hóa sinh đánh giá chức
năng gan và các chỉ số huyết học.....................................................................38
KẾT LUẬN.....................................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................41


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Phân bố về giới tính của đối tượng nghiên cứu viêm gan virus B.
..........................................................................................................................29
Bảng 2: Phân bố về nhóm tuổi của đối tư ợng nghiên cứu viêm gan B.. . .29
Bảng 3: Gía trị của các chỉ số xét nghiệm hóa sinh đánh giá chức năng
gan ở bệnh nhân viêm gan B.........................................................................30
Bảng4: Thay đổi các chỉ số xét nghiệm hóa sinh đánh giá chức năng gan
ở bệnh nhân viêm gan B................................................................................31
Bảng 5: Giá trị của các chỉ số tế bào máu ở bệnh nhân viêm gan B........32
Bảng 6: Thay đổi các chỉ số tế bào máu ở bệnh nhân viêm gan B.............32
Bảng 7: Gía trị các chỉ số đông máu cơ bản ở viêm gan do virus B..........33
Bảng 8: Sự thay đổi các chỉ số đông máu cơ bản ở bệnh nhân nhiễm virus
viêm gan B......................................................................................................33
Bảng 9: Mối liên quan giữa một số chỉ số xét nghiêm hóa sinh và chỉ số tế
bào máu...........................................................................................................34
Bảng 10: Mối liên quan giữa một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh và xét
nghiệm đông máu...........................................................................................35

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1: Chu trình nhân đôi của HBV..........................................................12
Hình 2: Phân bố HBV trên thế giới..............................................................17


ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, bệnh viêm gan do virus đang là một vấn đề sức khỏe được
cộng đồng rất quan tâm do tính chất hay gặp và những ảnh hưởng mà bệnh để
lại. Bệnh không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của mỗi con người
mà còn ảnh hưởng đến kinh tế, văn hóa, xã hội, nòi giống của mỗi quốc gia
cũng như của toàn nhân loại.
Bệnh viêm gan do gồm nhiều loại như: A, B, C, D, E nhưng hay gặp
nhất là viêm gan do virus B, bệnh khá phổ biến ở các nước đang phát triển.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trên thế giới có khoảng 2 tỷ người nhiễm
virus viêm gan B (Hepatitis B virus- HBV) trong đó có 280 triệu người mang
virus mạn tính và WHO đã có chương trình toàn cầu chống bệnh viêm gan B.
Điều đó chứng tỏ viêm gan virus B có tầm quan trọng cực kỳ lớn trong công
tác bảo vệ sức khỏe con người. Trên lâm sàng, tình trạng nhiễm HBV có thể
ổn định hoặc ở thể mạn tính, cấp tính kèm theo biến chứng bao gồm cả xơ gan
và ung thư gan. Quá trình xơ hóa tiến triển, càng ngày càng lan tỏa gây ảnh
hưởng đến chức năng gan. Theo nhiều nghiên cứu cho thấy 80% người ung
thư gan có liên quan đến nhiễm HBV. Viêm gan virus B có tính chất vùng
miền khá rõ rệt. Tại Châu Á có 78% tổng số người nhiễm virus viêm gan B
trên toàn thế giới, trong đó Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm
virus viêm gan B rất cao, tỷ lệ nhiễm trong toàn quốc khoảng 10-15%, ở phụ
nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 13% [1].
Gan có vai trò quan trọng trong quá trình tạo máu với chức năng tổng
hợp các protein, vitamin (vitamin B12, acid folic…) cũng như các yếu tố kích
thích tạo máu khác ( các yếu tố kích thích tạo bạch cầu đa dòng GEMM-CSF,

tạo bạch cầu hạt G-CSF, tạo tiểu cầu…) nên gan bị bệnh ảnh hưởng trực tiếp
đến quá trình tạo máu của tủy xương[2]. Bên cạnh đó, gan tổng hợp hầu hết
các yếu tố đông máu huyết tương, tiêu sợi huyết, các yếu tố ức chế đông máu
sinh lý. Chính vì vậy, tổn thương gan, tùy theo mức độ, sẽ gây rối loạn quá

1


trình đông máu, làm ảnh hưởng đến các xét nghiệm đông máu có thể gây
nguy hiểm cho bệnh nhân. Ở Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu ảnh
hưởng của chức năng gan đến các chỉ số hóa sinh, huyết học tuy nhiên tỷ lệ
và mức độ nhiễm ở từng vùng địa lý là khác nhau do đó để khảo sát thực
trạng sự ảnh hưởng của những bệnh nhân nhiếm virus viêm gan B đến chức
năng gan tại Bệnh viện E Hà Nội- là nơi phục vụ bênh nhân ở khu vực Hà Nội
và lân cận, tôi thực hiện đề tài “Khảo sát sự thay đổi của một số chỉ số xét
nghiệm hóa sinh và huyết học trên 34 bệnh nhân viêm gan B tại Bệnh
viện E Hà Nội” với mục tiêu:
Đánh giá sự thay đổi của một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh và huyết
học trên 34 bệnh nhân viêm gan B tại Bệnh viện E Hà Nội.

2


CHƯƠNG I:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về gan.
1.1.1. Cấu trúc và chức năng gan [3].
* Cấu trúc gan:
Gan là cơ quan lớn thứ hai trong cơ thể. Gan đóng nhiều vai trò quan

trọng khác nhau trong việc bảo tồn sức khỏe của con người. Tùy theo kích
thước và trọng lượng của mỗi cá nhân, gan có sức nặng từ 1.100 đến 1.800
gram. Gan phụ nữ nhỏ hơn gan đàn ông. Gan nằm dưới lồng ngực phải, cách
phổi bởi hoành cách mô . Theo truyền thống, gan được chia thành 2 thùy
chính, thùy phải và thùy trái, dựa theo vị trí của dây chằng liềm. Dây chằng
này nối liền gan với hoành cách mô và thành bụng trước. Tuy nhiên, sự phân
chia này không tương ứng với cơ cấu của lá gan, nên ngày nay, người ta chia
lá gan thành 8 khúc dựa vào những phân phối của mạch máu.
* Chức năng gan:
Gan là cơ quan duy nhất trong cơ thể cùng một lúc tiếp nhận máu từ 2
nguồn khác nhau: 30% từ tim và 70% từ tĩnh mạch cửa. Máu từ tim với các
dưỡng khí và nhiên liệu sẽ nuôi dưỡng các tế bào gan. Máu đến từ tĩnh mạch
cửa nhận máu từ những cơ quan như dạ dày, lá lách, tụy tạng, túi mật, ruột
non, ruột già, cũng như các cơ quan khác nhau trong bụng. Vì gan là cơ quan
đầu tiên, tiếp nhận các chất dinh dưỡng và hóa tố khác nhau hấp thụ từ hệ
thống tiêu hóa, gan đã trở thành "nhà máy lọc máu" chính và quan trọng nhất
trong cơ thể. Thức ăn và tất cả các nhiên liệu, vì thế, sẽ phải đi qua gan trước
để được thanh lọc và biến chế thành những vật liệu khác nhau. Ðây cũng là
nguyên nhân chính mà ung thư từ nhiều cơ quan và bộ phận khác có thể lan
sang gan một cách dễ dàng. Gan bao gồm các chức năng cụ thể sau:
- Chức năng tạo mật: Mật được tiết ra từ nhưng tế bào gan, qua ống dẫn
mật, đưa xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hóa thì mật được đưa

3


xuống tá tràng. Lượng mật bài tiết tùy thuộc vào tính chất và khối lượng thức
ăn, trung bình gan bài tiết một lít mật một ngày. Mật gồm: muối mật, sắc tố
mật, cholesterol và một số chất khác.
Qua quá trình tạo mật và bài xuất mật, gan được coi như một tuyến ngoại

tiết lớn nhất cơ thể. Do chức năng quan trọng của mật nên nếu tổn thương gan
và đường mật sẽ ảnh hưởng đến việc tiêu hóa, hấp thu lipid, các vitamin, ảnh
hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua đường mật.
- Chuyển hóa glucid: vai trò của gan trong chuyển hóa glucid là chức phận
glycogen của gan. Chức phận này thông qua hai mặt: sinh tổng hợp glycogen
và phân ly glycogen thành glucose cung cấp cho máu để đưa đếncác cơ quan
khác sử dụng. Nhờ chức phận glycogen của gan mà gan tham gia tích cực vào
quá trình điều hòa đường máu cùng với các yếu tố thần kinh và nội tiết khác.
Ở gan cũng xảy ra quá trình thoái hóa glucose theo con đường đường phân.
Sản phẩm thoái hoa trung gian của glucose có thể đi tổng hợp lipid,
nucleotid… Gan còn chuyển glucose thành acid glucuronic để tham gia chức
năng khử độc của gan.
- Chuyển hóa lipid: Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật để nhũ tương
hóa lipid, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid của thức
ăn. Mặc dù chuyển hóa lipid xảy ra ở hầu hết các mô nhưng ở gan xảy ra
nhanh và mạnh mẽ vì ở gan có hệ enzyme cần thiết cho quá trình tổng hợp và
oxy hóa acid béo bão hòa, chưa bão hòa,tổng hợp triglyceride, phospholipid,
lipoprotein và thể cetonic cho huyết tương. Gan là nơi chủ yếu tổng hợp
phospholipid, quá trình tổng hợp này đóng vai trò quan trọng trong sự vận
chuyển mỡ ra khỏi gan tránh ứ đọng mỡ trong gan. Như vậy, nếu chức năng
gan bị giảm sẽ dẫn đến giảm lipid huyết thanh và ứ đọng mỡ ở gan.
- Chuyển hóa acid amin- protein: Gan tổng hợp protein cho bản thân gan và
protein cho máu. Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin huyết
thanh, gan còn tổng hợp fibrinogen cho huyết tương, ferritin, prothrombin và

4


các yếu tố đông máu huyết tương khác. Vì vậy, nếu chức năng gan suy giảm
sẽ làm giảm nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, thay đổi kết quả

các xét nghiệm đông cầm máu.
- Chức năng khử độc: Cơ thể hàng ngày tiếp nhận nhiều chất qua đường ăn,
uống, hơi thở, qua da… các chất này có thể là chất độc hoặc chất lạ đối với cơ
thể, gọi là các chất độc ngoại sinh như alcol, thuốc kháng sinh, thuốc ngủ… Dù
là chất độc nội sinh hay ngoại sinh khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được đưa
về gan để chuyển thành các chất không độc, hoặc gan giữ chúng và đào thải ra
ngoài. Quá trình này xảy ra ở gan chính là chức phận khủ độc của gan. Chức
phận khử độc theo hai cơ chế là: cố định thải trừ và cơ chế hóa học.
1.1.2. Các xét nghiệm hóa sinh đánh giá chức năng gan [3].
*ALT(alanine aminotransferase) và AST (aspartate
aminotransferase)
Xét nghiệm men gan gồm hai loại men chính có tên là ALT (alanin
aminotransferase) hay còn gọi là SGPT và AST (aspartate aminotransferase)
còn gọi là SGOT. ALT và AST là những men nằm bên trong tế bào gan, bình
thường chúng chỉ có trong máu ở nồng độ vào khoảng < 40 U/L. Khi tế bào
gan bị hư hoại, các men này sẽ thoát ra ngoài tế bào gan và đi vào trong máu.
Do đó, sự gia tăng các men ALT và AST trong máu được xem như là những
chỉ dẫn cho tình trạng tế bào gan đang bị phá hủy. Men ALT được nghĩ là đặc
hiệu hơn cho bệnh gan bởi vì men AST còn có thể tăng trong những bệnh lý
của các cơ quan khác như bệnh tim và bệnh cơ vân... Khi tế bào gan bị hư
hoại cấp tính ví dụ như viêm gan siêu vi cấp, men ALT và AST có thể tăng
cao lên hàng trăm hay hàng ngàn đơn vị. Còn trong các bệnh lý gan mãn tính,
mức độ tăng men gan thường nhẹ hơn (dưới 2 – 3 lần trị số bình thường) hoặc
chỉ tăng ở mức độ trung bình (100 – 300 U/L). Trong giai đoạn đầu của bệnh
viêm gan, tế bào gan bị hư hoại càng nhiều thì lượng men này càng cao. Tuy
nhiên, cần lưu ý rằng, khi gan hoàn toàn bị xơ hoặc bị hư hoại gần hết thì

5

không còn bao nhiêu chất men để tiết vào trong máu nữa; do đó khi xét
nghiệm có thể thấy nồng độ men hoàn toàn bình thường, có thể làm chúng ta
lầm tưởng rằng gan đã ổn định. Bác sĩ cũng thường cho làm xét nghiệm ALT
và AST để theo dõi những bệnh viêm gan mãn tính và để theo dõi việc đáp
ứng với điều trị.
* GGT ( Gamma - glutamyl Transpeptidase ).
Xét nghiệm đo lường mức độ gamma - glutamyl transferase (GGT) trong
máu. GGT là một loại enzyme được tìm thấy ở nhiều cơ quan, như thận, lá lách,
gan và tuyến tụy, tuy nhiên, gan là nguồn gốc chính của GGT trong máu.
Mức độ GGT trong máu rất nhạy cảm với những thay đổi của chức
năng gan. Bình thường, GGT trong máu ở mức độ thấp (< 50 U/L), nhưng khi
gan bị tổn thương, mức độ GGT có thể tăng lên. GGT là men gan tăng cao
trong máu khi có bất kỳ các ống dẫn mật từ gan xuống ruột bị tắc nghẽn bởi
khối u hoặc sỏi. Điều này làm cho xét nghiệm GGT là enzyme gan nhạy cảm
nhất trong việc phát hiện các vấn đề về ống mật. Tuy nhiên, các thử nghiệm
GGT không phải là xét nghiệm chuyên biệt và không phải là hữu ích trong
sự phân biệt giữa các nguyên nhân khác nhau của tổn thương gan bởi vì nó có
thể được tăng lên với nhiều loại bệnh gan (ung thư gan và viêm gan siêu vi ).
* Bilirubin toàn phần và Bilirubin trực tiếp
Bilirubin hay còn được gọi là sắc tố mật. Bilirubin được tạo ra từ chất
hemoglobin có trong hồng cầu. Khi hồng cầu trong máu già đi, chúng sẽ bị vỡ
và phóng thích ra hemoglobin. Hemoglobin được biến đổi qua nhiều giai đoạn
để cuối cùng tạo thành bilirubin gián tiếp. Bilirubin gián tiếp được các
albumin trong máu vận chuyển đến gan. Tại gan, bilirubin gián tiếp được gắn
kết với các acid glucuronic để tạo thành bilirubin trực tiếp rồi sau đó được bài
tiết qua đường mật.
Ở người bình thường khỏe mạnh, bilirubin toàn phần chỉ có trong máu với
nồng độ thấp < 15 µmol/l và bilirubin trực tiếp < 5 µmol/l. Khi bilirubin tăng

6

vượt quá giới hạn bình thường trong máu sẽ gây ra triệu chứng vàng da, vàng
mắt. Bilirubin trực tiếp tăng qua nhiều loại bệnh gan và bệnh đường mật khác
nhau. Như vậy, xét nghiệm bilirubin tương đối không đặc hiệu. Tuy nhiên, nó
vẫn được xem là một xét nghiệm chức năng gan thật sự vì nó phản ảnh khả năng
bắt giữ, chuyển hóa và bài tiết chất bilirubin vào trong đường máu.
1.1.3. Các xét nghiệm huyết học liên quan đến bệnh lý về gan [4].
1.1.3.1. Các xét nghiệm đông máu.
Gan là cơ quan tổng hợp các yêu tố đông máu huyết tương do đó khi
gan bị tổn thương do nhiễm virus viêm gan B thì sẽ ảnh hưởng đến quá trình
tổng hợp các yêu tố đông máu dẫn đến thay đổi kết quả các xét nghiệm đông
máu đặc biệt bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu rất có ỹ nghĩa : APTT, PT,TT,
Định Lượng fibrinogen.
* Thời gian Thromboplastin từng phần hoạt hóa (APPT- activated partical
thrombopastin time).
- Nguyên lý: Thời gian phục hồi calci của huyết tương citrate hóa sau khi ủ
một lượng thừa kaolin và cephalin giúp đánh giá chính xác các yếu tố khác
của đường đông máu nội sinh. Với xét nghiệm nay điều kiện hoạt hóa yếu tố
tiếp xúc cũng như số lượng, chất lượng tiểu cầu trong mẫu kiểm tra không
ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm.
- Kỹ thuật APTT được thực hiện bằng cách
+ Lấy máu và tách huyết tương nghèo tiểu cầu của chứng và bệnh nhân.
+ Phân phối 0.1 ml huyết tương nghèo tiểu cầu cần kiểm tra vào ống nghiệm,
đế vào bình cách thủy 37ºC.
+ Thêm vào 0.1 ml hỗn dịch cephalin – kaolin. Trộn đều, ủ ở bình cách thủy
37ºC trong 3 phút. Trong thời gian ủ, cứ 15 giây lắc trộn đều một lần.
+Cho vào 0.1ml CaCl M/40, khởi động đồng hồ và theo dõi đến khi xuất hiện
màng đông, bấm đồng hồ dừng lại, ghi thời gian đông.

7


+ Mỗi mẫu huyết tương cần được thực hiện 2 lần và kết quả chính là thời gian
trung bình của 2 lần kiểm tra này.
- Kết quả:
Thời gian APTT bình thường thay đổi từ 30-35 giây tùy loại cephalin –
kaolin, tùy điều kiện kỹ thuật mà từng phòng xét nghiệm sử dụng.
Khi kết quả kéo dài trên 8 giây so với mẫu chứng thì APTT kéo dài.
Thường gặp trong tình trạng rối loạn đông máu nội sinh do thiếu hụt yếu tố đông
máu ( bệnh hemophilia, viêm gan, xơ gan…) hoặc do chống đông lưu hành.
* Thời gian Prothrombin (PT – Prothrombine Time).
- Nguyên lý: Máu chống đông bằng natri citrate sẽ được phát động quá
trình đông máu theo con đường ngoại sinh khi phục hồi calci và có mặt
thromboplastin. Dựa vào đặc tính này, người ta khảo sát thời gian đông huyết
tương sau khi cho thừa thromboplastin calci để đánh giá các yếu tố đông máu
đường ngoại sinh.
- Kỹ thuật PT được tiến hành như sau:
+ Lấy máu chống đông bằng natri citrate theo đúng tỷ lệ, ly tâm và tách huyết
tương.
+ Phân phối 0.1 ml huyết tương của mẫu cần kiểm tra vào ống nghiệm. Để ở
bình cách thủy 37ºC trong 5 phút.
+ Cho vào 0.2 ml Thromboplastin calci. Khởi động đồng hồ ngay. Trộn đều ở
bình cách thủy trong 9 giây.
+ Sau 9 giây, bắt đầu đảo nhẹ và quan sát, đến khi xuất hiện màng đông, bấm
đồng hồ dừng lại.
+ Lặp lại tương tự với ống thứ 2. Kết quả được tính là trung bình của 2 lần.
-Kết quả:
+ PT tính theo giây: tùy theo lô thuốc thử sử dụng, thời gian prothrombin của
huyết tương chứng từ 11 – 13 giây.

8


+ Kết quả của xét nghiệm này có thể biểu thị bằng thời gian ( giây) hoặc bằng
phần trăm. Ngày nay, để tránh những sai sót kết quả gây ra do sử dụng các
loại thromboplastin khác nhau, Uỷ ban chuẩn hóa quốc tế của WHO yêu cầu
mỗi loại thromboplastin cần ghi rõ I.S.I ( chỉ số độ nhạy quốc tế).
Thời gian prothrombin được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian chứng ít
nhất 2 giây hoặc % tiêu thụ prothrombin giảm dưới 70% hoặc INR > 1.3 với điều
kiện là lượng fibrinogen không giảm và huyết tương không chứa heparin.
Thời gian Prothrombin kéo dài có thể do thiếu hụt các yếu tố đông máu
hoạt động theo đường ngoại sinh (II, V, VII, X). Trong 4 yếu tố đó thì 3 yếu tố
là II, VII, X được sản xuất tại gan và phụ thuộc vitamin K, vì vậy khi gan bị
suy hay dùng thuốc kháng vitamin K thì PT kéo dài. Mức độ kéo dài phụ
thuộc vào mức độ giảm yếu tố và liều vitamin K đã dùng. Do vậy có thể dùng
xét nghiệm này để theo dõi điều trị kháng vitamin K.
Trong điều trị các thuốc chống đông thì sẽ có hiện tượng giảm đông, đặc
biệt là các thuốc chống đông phụ thuộc Vitamine K như Sintrom, Coumazin
thì cần điều chỉnh thuốc sao cho INR trong khoảng 2.5 – 3 hoặc PT% trong
khoảng 25 – 30%.
* Thời gian Thrombin( TT).
- Nguyên lý: Đo thời gian đông của huyết tương khi cho thrombin vào. Xét
nghiệm đánh giá giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin.
- Kỹ thuật TT được tiến nhành như sau:
+ Lấy máu và tách huyết tương mẫu chứng và bệnh nhân.
+ Phân phối 0.1 ml huyết tương cần kiểm tra vào ống nghiệm.
+ Cho thêm 0.1 ml NaCl 0.9%, trộn đều, để ở bình cách thủy 37ºC trong 30 phút.
+ Cho thêm 0.1 ml thrombin ở nồng độ thích hợp đã xác định. Khởi động
đồng hồ.

+ Quan sát sụ xuất hiện cục đông. Bấm đồng hồ dừng lại. Mỗi mẫu kiểm tra 2
lần và lấy thời gian đông trung bình của 2 lần là thời gian TT.

9


+ Tiến hành tương tự với mẫu chứng.
-Kết quả:
Bình thường TT từ 12-18 giây.
TT kéo dài trong các trường hợp: giảm tổng hợp fibrinogen trong bệnh
lý gan, có chất kháng đông giống heparin, có sản phảm thoái giáng của
fibrinogen-fibrin, có các protein bất thường ( ví dụ trong đa u tủy xương..).
* Định lượng fibrinogen
Fibrinogen (yếu tố I) là một protein được tổng hợp tại gan. Nó được
dùng trong quá trình đông máu. Fibrinogen bị ly giải bởi enzyme thrombin
thành fibrin peptides (đoạn ngắn protein) trong quá trình đông máu bình
thường. Thrombin cũng hoạt hoá yếu tố ổn định fibrin ( yếu tố XIII) rồi sau
đó gắn kết fibrin vào trong phức hợp lưới, kết thúc quá trình đông máu thành
mạch. Tiểu cầu đến kết cụm tại nơi tổn thương, tại thụ thể gắn protein ở
màng tế bào tiểu cầu với fibrin peptides.
Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chức năng và
nồng độ fibrinogen và vào lượng thrombin thêm vào hệ thống xét nghiệm.
Với sự có mặt một lượng thừa thrombin, thời gian đông của mẫu huyết tương
pha loãng sẽ tương quan trực tiếp với nồng độ fibrinogen.
Nguyên lý: Cho thrombin vào huyết tương, huyết tương sẽ đông và thời
gian đông tuỳ thuộc vào lượng fibrinogen. Dựa trên cơ sở đó người ta pha dung
dịch fibrinogen chuẩn ở các nồng độ khác nhau rồi cho thêm thrombin. Kết quả
lần xét nghiệm này sẽ tạo được một đường cong nồng độ fibrinogen – thời gian.
Huyết tương bệnh nhân được pha loãng và xét nghiệm thời gian đông với
thrombin rồi đối chiếu đường cong chuẩn sẽ biết nồng độ fibrinogen.

Ý nghĩa:
-

Kết quả bình thường từ 2 – 4 g/l

-

Fibrinogen tăng trong:
 Nhiễm khuẩn cấp tính.

10


 Bệnh Hodgkin, sarcom, bệnh bạch cầu tủy mạn, viêm khớp nhiễm khuẩn,
bệnh collagenose.
 Viêm thận mạn tính, trạng thái nghẽn mạch,…
-

Fibrinogen giảm có thể do tiêu thụ (đông máu dải dác giai đoạn 3), tiêu
fibrin (tiêu sợi huyết), xơ gan hay mắc bệnh không có fibrinogen.

1.1.3.2. Các chỉ số tế bào máu. [5]
Khi gan bị xơ, mô xơ ở gan sẽ gây cản trở dòng máu qua gan. Cho nên
máu sẽ chảy ngược về lá lách. Do vậy, lá lách sẽ phình to ra. Lách sẽ giữ lại
và phá hủy tế bào máu, làm cho số lượng của hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu
trong máu giảm đi. Người ta gọi đó là hiện tượng cường lách. Giảm tiểu cầu
là một dấu hiệu khá sớm và thường gặp ở xơ gan. Chính vì vậy làm ảnh
hưởng lớn đến các xét nghiệm của tế bào máu cụ thể các chỉ số sau:
* Số lượng hồng cầu( SLHC):
Số lượng hồng cầu có trong một lít máu toàn phần. Đơn vị tính Tera/lít ( T/l ).

Bình thường SLHC ở nam là 4.2-5.4 T/L, nữ là 4.0-4.9 T/l. Được coi là
thiếu máu rõ khi SLHC < 3.5 T/l.
* Số lượng bạch cầu ( SLBC ):
Số lượng bạch cầu có trong một lít máu toàn phần. Đơn vị tính Giga/lít ( G/l ).
Kết quả bình thường là 4-10 G/L.
Tăng trong các trường hợp nhiễm khuẩn, nhiễm độc, bệnh lý dòng bạch cầu.
Gỉam trong các trường hợp bệnh lý tủy xương ( suy tủy, u tủy), bệnh lý
về gan ( viêm gan, xơ gan, ung thư gan ).
* Số lượng tiểu cầu (SLTC ):
Số lượng tiểu cầu có trong một lít máu toàn phần. Đơn vị tính Giga/ lít (G/l).
Kết quả bình thường là 150-500 G/L.
Tăng trong bệnh lý tủy xương, tăng sinh dòng tiểu cầu.
Giảm trong các bệnh lý về gan, suy tủy.

11


1.2. Bệnh viêm gan do virus B
1.2.1. Virus viêm gan B.
HBV thuộc họ Hepadnavirus typ 1. Đây là một loại siêu vi gây
bệnh cho người, nhưng cũng có thể gây bệnh trên một số loài linh trưởng khác.
1.2.1.1. Cấu tạo của virus viêm gan B.
Virus HBV còn gọi là tiểu thể Dane có đường kính khoảng 40nm, HBV
được cấu trúc bởi các thành phần sau: Vỏ bọc, nhân capsid, genome [1].
- Vỏ ngoài: chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg, dày 7nm.
- Capsid: có cấu trúc đói xứng hình hộp, bao quanh lõi, thành phần
chính là protein chứa 2 kháng nguyên quan trọng là HBcAg và HBeAg, có
các enzyme ADN- polymerase, proteinkinase.
- Lõi: Là ADN hình tròn và có một phần sợi kép. Một sợi dài (L) gần
như khép kín có 3200 nucleotit và một phần sợi ngắn (S) thay đổi từ 50-100%

độ dài so với sợi dài. Trọng lượng phân tử gần 2106000 dalton.ADN của
HBV chịu trách nhiệm đối với một số typ kháng nguyên đã được phân lập và
xác định trình tự axit amin. [6]
1.2.1.2. Sự nhân lên của virus.

Hình 1: Chu trình nhân đôi của HBV

12


(1) Phần vỏ của HBV bám vào màng tế bào gan nhờ sự nhận biết của thụ thể trên màng tế bào gan,
sau đó siêu vi hòa nhập với protein màng của tế bào gan và xâm nhập vào tế bào gan.
(2) Sau khi vào tế bào chất, chỉ có phần lõi chứa DNA và men DNA polymerase đi vào nhân tế bào
gan.
(3) Tại nhân tế bào gan, DNA được sửa chữa để tạo thành DNA vòng khép kín (covalently-close
circular DNA = cccDNA).
(4)

cccDNA

được

xem

là

khuôn

để

sao

chép

RNA

của

siêu

vi.

(5) mRNA được giải mã tạo thành các protein của siêu vi (protein lõi, polymerase, protein X, protein bề mặt
siêu vi) trong tế bào chất.
(6) Protein lõi (core protein) bao bọc RNA tiền genome ( RNA pregenome ) và men polymerase tạo
thành capsid (7).
(8,9) RNA tiền genome sẽ sao chép ngược thành DNA.
(10) Capsid chứa DNA mới được tổng hợp này có thể phóng thích DNA vào nhân tế bào gan để tạo
thành cccDNA hay (11) sẽ được ghép thêm phần vỏ bọc trong mạng lưới nội bào (endoplasmic reticulum =
ER) và thể Golgi sau đó phóng thích ra khỏi tế bào gan dưới dạng virion hoàn chỉnh.

1.2.1.3. Các dấu ấn chẩn đoán của HBV [1], [4].
* Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HBsAg): Tìm thấy trong máu
là những thể hình cầu hoặc hình ống. HBsAg là chỉ điểm đầu tiên của nhiễm
virus viêm gan B.
HBsAg là chỉ điểm quan trọng nhất. Nó là một protein cấu tạo vỏ của virus,
phát hiện được khi có nhiễm virus máu ở các giai đoạn sớm sau nhiễm trùng (
bất kể có viêm gan cấp về lâm sàng hay không) và tình trạng mang virus mạn
tính. Người mang HBV mạn tính là người có HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng.
HBsAg xuất hiện sớm trong huyết thanh trước khi men gan đạt đỉnh cao nhất

và trước khi vàng da từ một vài tuần đến một vài tháng. HBsAg mất đi sau 23 tháng nhưng cũng có thể tồn tại đến 6 tháng hay suốt đời.
* Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên bề mặt (anti-HBs): Xuất hiện
rất muộn sau 1-3 tháng kể từ khi HBV xâm nhập cơ thể, lúc đó HBsAg thường
đã hết trong huyết thanh, anti-HBs giảm dần theo thời gian. Điều quan trọng
nhất là anti-HBs có vai trò bảo vệ cơ thể chông tái nhiễm HBV. Vì vậy, nguyên
lý làm vaccine viêm gan B là lấy HBsAg làm kháng nguyên. Anti-HBs có giá trị
đánh giá khả năng bảo vệ của cơ thể, đánh giá hiệu quả của vaccine.

13


* Kháng nguyên lõi (HBcAg): Là kháng nguyên nhân HBV xuất hiện
trong nhân tế bào gan, HBcAg không xuất hiện trong huyết thanh hoặc có
xuất hiện trong huyết thanh của những người có virus đang phát triển và nhân
lên nhưng chưa có thử nghiệm thương mại hóa để phát hiên HBcAg.
HBcAg khó phát hiện trong huyết thanh, nhưng rất có giá trị trong chẩn
đoán nhiễm HBV vì HBcAg (+) thì luôn có HBsAg (+). Trong viêm gan mạn
tính sau khi nhiễm HBV ở thể tấn công thì thường thấy HBcAg trong nhân tế
bào gan và HBsAg trên màng tế bào gan.
* Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên lõi (anti-HBc): Là marker có giá
trị chẩn đoán, là kháng thể chống HBcAg, kháng thể này có 2 typ cần chú ý:
- Anti HBc- IgM: xuất hiện sớm ở thời kỳ cấp, kéo dài từ 7-8 tuần thì hết,
do đó nếu phát hiện thấy có anti HBc- IgM thì chắc chắn đó là viêm gan cấp.
Tuy nhiên qua quá trình theo dõi bệnh nhân viêm gan cấp thì chỉ phát hiện
được khoảng 50% các trường hợp viêm gan cấp có anti HBc-IgM [5].
- Anti HBc-IgG: kháng thể xuất hiện muộn tồn tại rất lâu ở mức độ cao cho
nên trong chẩn đoán cũng như trong sàng lọc người cho máu, ngoài HBsAg là
chỉ điểm chính, người ta còn dung anti- HBc để bổ sung trong các trường hợp
HBsAg (-) trong giai đoạn cửa sổ.
* Kháng nguyên HBe ( HBeAg): Là kháng nguyên nhân của HBV, xuất

hiện sau HBsAg và mất đi sớm. Có HBeAg chứng tỏ virus đang nhân lên
trong cơ thể, thời kỳ này khả năng lây nhiễm cao. Đăc biệt chú ý ở phụ nữ
đang ở độ tuổi sinh đẻ. Nếu ai có HBeAg (+) thì khả năng truyền nhiễm cho
con ở thời kỳ chu sinh là rất lớn, có thể 95-100% [3]. HBeAg còn có giá trị
theo dõi tiên lượng bệnh nặng, nhẹ.Trường hợp viêm gan có HBeAg thì viêm
gan hủy hoại tăng hơn các thể khác chỉ có HBsAg. Sự có mặt của HBeAg còn
cho biết khả năng lây nhiễm của bệnh nhân là rất lớn.

14


* Kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên HBe (Anti- HBe): Là kháng thể
chống HBeAg, sự có mặt của kháng thể này có giá trị cho ta biết khả năng lây
nhiễm thấp – virus đang trong thời kỳ nghỉ ngơi không sinh sản.
1.2.2. Khái niệm bệnh và lịch sử bệnh: [7], [8].
* Bệnh viêm gan B: Là bệnh viêm gan nghiêm trọng gây ra bởi virus
viêm gan B (HBV). Đối với một số người, bệnh viêm gan lây nhiễm trở thành
viêm gan mãn tính dẫn đến suy gan, ung thư gan, hoặc xơ gan – một tình
trạng gây ra sẹo vĩnh viễn ở gan.
* Lịch sử nghiên cứu về bệnh viên gan B:
- Vụ dịch đầu tiên đã xãy ra ở những công nhân đóng tàu vùng Bremem
vào năm 1883. Suốt chiến tranh thế giới thứ II (1939-1945), viêm gan đã trở
thành vấn đề quan trọng ở các khoa tiểu đường, viêm khớp, bệnh viện điều trị
bệnh da liễu và các dưỡng đường, nơi mà các bệnh nhân được tiêm dưới da,
tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Vào năm 1937, người ta ghi nhận có sự liên quan giữa tình trạng vàng da
với việc chủng ngừa bệnh sốt vàng. Vụ dịch viêm gan huyết thanh lớn nhất xãy
ra vào năm 1942, trong đó 28585 lính Mỹ được chủng ngừa vacxin sốt vàng đã
bị vàng da và 62 người bị tử vong. Sau đó hiện tượng vàng da đã được phát hiện
sau khi truyền máu toàn phần hoặc các chế phẩm từ máu.

- Năm 1947, Mac Callum đã dùng từ viêm gan A để chỉ “Viêm
gan nhiễm trùng” và viêm gan B cho “Viêm gan huyết thanh”. Cách định
danh này được ủy ban khoa học về viêm gan siêu vi của Tổ Chức Y Tế Thế
Giới - WHO thừa nhận năm 1973.
Khám phá của Blumberg về kháng nguyên bề mặt HBsAg lúc đó gọi
là “kháng nguyên Australia” đã cung cấp một xét nghiệm huyết thanh chuyên
biệt để chẩn đoán nghiên cứu dịch tễ và phòng ngừa bệnh VGB .
- Năm 1970, D. Dane và cộng sự đã mô tả hình thái và cấu trúc
của virus VGB (tiểu thể Dane) và xếp HBV vào họ Hepadnavidae. Cùng với

15


việc nghiên cứu ngày càng sâu về tiểu thể virus, các tác giả cũng quan tâm rất
nhiều về nghiên cứu dịch tễ học, đường lây truyền, lâm sàng, biến chứng, điều
trị và các biện pháp phòng ngừa VGB.
1.2.3. Dịch tễ học của viêm gan do virus B
* Tình hình nhiễm HBV trên thế giới [1]
Theo thống kê gần đây nhất của Tổ chức Y tế Thế giới (1990) toàn thế giới
có khoảng 2 tỷ người bị nhiễm HBV. Trong đó có khoảng 280 triệu người trở
thành mạn tính. Số này phân bổ trên thế giới như sau: 280 triệu người ở Châu
Á (chiếm 78%); 60 triệu người ở các châu khác (chiếm 22%). Châu Á, châu
Phi là nơi có tỷ lệ người bị bệnh hoặc người mang HBsAg cao nhất thế giới.
Dựa vào tỷ lệ người mang HBsAg WHO đã chia ra 3 khu vực chính như sau:
- Khu vực có tỷ lệ người nhiễm HBV thấp < 2% gồm các nước Tây Âu,
Bắc Mỹ, Australia, New Zealand.
- Khu vực trung bình: Số người mang HBV chiếm từ 2-10% dân số, gồm
các nước Đông Âu, Trung Âu, Nhật Bản.
- Khu vực có mức độ cao: Tỷ lệ nhiễm HBV > 10% gồm các nước vùng
Châu Á như Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á, một số nước Châu

Phi. Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ nhiễm cao.

16