Thực trạng người hiến máu tình nguyện tại bệnh viện trung ương quân đội 108 năm 2013 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

THÂN THỊ YẾN

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ HBV-DNA, HBEAG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUS B MẠN TÍNH
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT
Y TẾ HẢI DƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN XÉT NGHIỆM Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS.TRẦN QUANG CẢNH

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả trong luận án hoàn toàn trung thực, chính xác và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hải Dương, tháng 7 năm 2015.
Sinh viên

Thân Thị Yến

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên của khóa luận này cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn
chân thành tới Ban giám hiệu trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương,
khoa Xét nghiệm, các phòng ban liên quan, các thầy cô giáo trong và
ngoài khoa đã tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo
TS.BS.Trần Quang Cảnh đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong thời
gian thực tập vừa qua và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến BS.Vũ Công Danh đã tận tình
giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và góp phần quan trọng để
tôi hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện trường Đại học
Kỹ thuật y tế Hải Dương, Ban lãnh đạo khoa Xét nghiệm cùng toàn thể
nhân viên trong khoa đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành
tốt bài khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, bạn bè thân thiết đã tạo mọi điều kiện, động viên, khích lệ và tận
tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt
nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hải Dương, tháng 7 năm 2015.
Sinh viên

Thân Thị Yến


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALP

:

Alkaline – phosphatase

ALT

:

Alanine aminoTransaminase

AST

:

Aspartate aminoTransaminase

GGT

:

Gamma – glutamyl transferase

HAV

:

Hepatitis A virus

HBeAb

:

Hepatitis B e Antibody

HBeAg

:

Hepatitis B e antigen

HBsAb

:

Hepatitis B surface Antibody

HBsAg

:

Hepatitis B surface antigen

HBV

:

Hepatitis B Virus

HBV-DNA

:

Hepatitis B Virus

HCV

:

Hepatitis C virus

HIV

:

Human immunodeficiency virus

PCR

:

Polymerase Chain Reaction

WHO

:

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới ........................................ 3
1.2. Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam .......................................................... 4
1.3. Một số hiểu biết về virus viêm gan B ........................................................ 6
1.3.1 Hình thể và cấu trúc của HBV ................................................................. 6
1.3.2. Các thể đột biến của HBV....................................................................... 9
1.3.3. Marker của HBV và ý nghĩa lâm sàng .................................................. 10
1.3.4 Đường lây truyền HBV .......................................................................... 18
1.3.5 Các bệnh và hậu quả do HBV gây ra ..................................................... 19
1.3.6 Các thể lâm sàng của viêm gan virus B mạn tính .................................. 20
1.3.7 Điều trị: .................................................................................................. 24
1.4. Kỹ thuật phát hiện và định lượng HBV ................................................... 25
1.4.1. Phương pháp PCR ................................................................................. 25
1.4.2. Phương pháp Realtime PCR ................................................................. 29
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............... 35
2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu .............................................. 35
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 35
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 35
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu .......................................... 35
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 36
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu ................................................. 36
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................................... 36
2.2.4. Biện pháp hạn chế sai số ....................................................................... 41
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................... 41


2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 41
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng ngiên cứu ......................................... 42
3.2. Các dấu hiệu chỉ điểm sự nhân lên của virus viêm gan B ở bệnh nhân
viêm gan virus B mạn tính. ............................................................................. 43
3.3. Mối liên quan giữa HBeAg, HBV-DNA với một số đặc điểm cận lâm
sàng ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính. ................................................ 47
CHƯƠNG 4:BÀN LUẬN ............................................................................... 49
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 49
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ....................................................................... 49
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................ 50
4.2. Các dấu hiệu chỉ điểm sự nhân lên của virus viêm gan B ở bệnh nhân
viêm gan virus B mạn tính .............................................................................. 51
4.2.1. Tỷ lệ HBeAg (+) và HBeAg (-) theo giới ............................................. 51
4.2.2. Tỷ lệ HBeAg (+) và HBeAg (-) theo nhóm tuổi ................................... 52
4.2.3. Tỷ lệ HBV-DNA dựa theo nồng độ ...................................................... 52
4.2.4. Nồng độ HBV-DNA theo giới .............................................................. 52
4.2.5. Nồng độ HBV-DNA theo nhóm tuổi .................................................... 53
4.2.6. Hoạt độ Transaminase trung bình của đối tượng nghiên cứu ............... 53
4.3. Mối liên quan giữa HBeAg, HBV-DNA với một số đặc điểm cận lâm
sàng ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính. ................................................ 54
4.3.1. Mối liên quan giữa HBeAg với hoạt độ Transaminase trung bình ....... 54
4.3.2. Mối liên quan giữa HBV-DNA với hoạt độ Transaminase trung bình. 55
4.3.3. Mối liên quan giữa HBeAg và HBV-DNA ........................................... 55
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 59
PHỤ LỤC ............................................................................................................


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.2: Hình minh họa kỹ thuật PCR .......................................................... 26
Hình 1.3: Cơ chế hoạt động của tác nhân liên kết với mạch đôi DNA .......... 30

Hình 1.4: Cơ chế hoạt động của Taqman probe ............................................. 31
Hình 1.5. Cơ chế hoạt động của Beacon probe ............................................... 32
Hình 1.6. Cơ chế hoạy động của Probe lai...................................................... 33


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1: Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở một số nước Châu Á và Việt Nam .......... 4
Bảng 1.2: Tần suất HBsAg (+) ở các nhóm đối tượng xét nghiệm .................. 5
Bảng 1.3: Tỷ lệ HBsAg và Anti-HBs ở một số đối tượng nguy cơ cao ........... 6
Bảng 1.4: Ý nghĩa các marker của HBV trên lâm sàng .................................. 17
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng theo giới ........................................................... 42
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi ................................................. 42
Bảng 3.3. Một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ................ 43
Bảng 3.4. Tỷ lệ HBeAg (+) và HBeAg (-) theo giới ...................................... 43
Bảng 3.5. Tỷ lệ HBeAg (+) và HBeAg (-) theo nhóm tuổi ............................ 44
Bảng 3.6. Tỷ lệ HBV-DNA phân bố theo nồng độ......................................... 45
Bảng 3.7. Nồng độ HBV-DNA theo giới........................................................ 45
Bảng 3.8. Nồng độ HBV-DNA theo nhóm tuổi.............................................. 46
Bảng 3.9. Hoạt độ Transaminase (AST, ALT) trung bình của đối tượng nghiên
cứu ................................................................................................................... 47
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa HBeAg với hoạt độ Transaminase trung bình
......................................................................................................................... 47
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa HBV-DNA với hoạt độ Transaminase trung
bình .................................................................................................................. 48
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa HBeAg và HBV-DNA .................................. 48


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm virus viêm gan B (HBV) gặp hầu hết ở các nước trên thế
giới, cũng là mối quan tâm chung của cộng đồng, bởi vì bệnh gây ra

những ảnh hưởng về sức khỏe, kinh tế và đời sống xã hội. Theo thống kê
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện nay có khoảng 2 tỷ người nhiễm
viêm gan virus B trên thế giới [12]. Trong đó, 300-400 triệu người mang
virus viêm gan B mạn tính [12]. Khu vực Đông Nam Á nói chung và
Việt Nam nói riêng là khu vực có tần suất mắc bệnh cao. Tại hội nghị
chuyên ngành gan mật khu vực Châu Á - Thái Bình Dương họp ở Tokyo
(Nhật Bản) ngày 27/3/2007 đã đi đến những đồng thuận và nêu những
khuyến nghị về phòng chữa bệnh này.
Theo bản đồ dịch tễ của WHO, Việt Nam nằm trong khu vực có tỷ lệ
nhiễm virus viêm gan B mạn tính rất cao, là một trong những nước có tỷ lệ
bệnh lưu hành cao nhất thế giới, tỷ lệ người mang HBV mạn tính trung bình
là 10-15% [23].
Người mang HBV mạn tính có thời gian tiềm tàng khá lâu, có thể từ
20 đến 30 năm, thậm chí còn dài hơn. Giai đoạn này thường không có triệu
chứng lâm sàng nên người bệnh chỉ biết mình mắc virus khi xét nghiệm.
Sau giai đoạn này là giai đoạn biến chứng như các đợt viêm gan tiến triển,
xơ gan, ung thư gan.
Những năm trước đây, để chẩn đoán tiên lượng và theo dõi điều trị
bệnh viêm gan B chủ yếu dựa vào xét nghiệm HBeAg và các tác giả
vẫn quan niệm rằng các bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg
dương tính là những trường hợp tiến triển phức tạp và mục tiêu điều trị
cũng nhằm để tạo một trạng thái chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg
dương tính sang âm tính.

1


Những năm gần đây các chuyên gia đã nhận thấy một thực tế là
không phải bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính đều là tiến
triển tốt. Tỷ lệ bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg âm tính ngày

càng cao. Trong khi đó, kỹ thuật định lượng HBV-DNA lại cho phép phát
hiện được HBV ở nồng độ cực thấp với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Vì
vậy, xét nghiệm HBV-DNA là một marker có giá trị quan trọng cùng với
HBeAg để chẩn đoán, tiên lượng bệnh viêm gan B mạn tính.
Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về vấn đề này chưa nhiều và
chưa đi sâu phân tích những vai trò và ảnh hưởng của hai dấu ấn HBeAg và
HBV-DNA trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi kết quả điều trị ở bệnh
nhân viêm gan B mạn tính.
Xuất phát từ những lý do trên, tôi tiến hành: “Nghiên cứu chỉ số HBVDNA, HBeAg và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm gan virus B
mạn tính điều trị tại bệnh viện Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải
Dương” với 2 mục tiêu sau:
1.

Khảo sát các dấu hiệu chỉ điểm sự nhân lên của virus viêm gan B

(HBeAg, HBV-DNA) ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị
tại bệnh viện Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương.
2.

Đánh giá mối liên quan giữa HBeAg, HBV-DNA với một số xét

nghiệm cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính.

2


CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nhiễm virus viêm gan B trên thế giới
Nhìn chung tình hình nhiễm viêm gan virus B (HBV) trên thế giới

thay đổi theo từng vùng địa lý và phổ biến ở các nước trên thế giới. Tuy
nhiên, tỷ lệ nhiễm bệnh ở người dân mỗi nước khác nhau tùy thuộc điều
kiện kinh tế và vệ sinh môi trường. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới
(WHO) trên thế giới hiện nay, có khoảng 2 tỷ người nhiễm HBV, trong đó
có khoảng 300-400 triệu người nhiễm HBV mạn tính, chiếm 5% dân số
toàn cầu [12], 70% số đó chuyển thành viêm gan virus B mạn tính, trong
khi đó có xơ gan, ung thư gan nguyên phát gặp ở 30% số bệnh nhân này.
Thế giới hàng năm có khoảng 50 triệu người bị nhiễm HBV và có từ 1-2
triệu người chết vì có liên quan đến HBV [11] [13].
Căn cứ vào số liệu điều tra dịch tễ học, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã
chia các khu vực nhiễm HBV trên thế giới thành 3 khu vực [5] [6] [11]:
- Vùng lưu hành dịch cao: là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg dương
tính vào khoảng > 8% (Châu Á, Châu Phi và hầu hết các nước Trung Đông,
vùng lưu vực sông Amazon). Đặc điểm dịch tễ của vùng này là sự nhiễm
HBV chủ yếu xảy ra theo chiều dọc từ mẹ lây sang con, nên tuổi bị nhiễm
thường rất sớm như trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, bệnh thường được phát hiện ở tuổi
trưởng thành, lúc mà các biến chứng mạn tính của HBV đã xuất hiện như các
viêm gan mạn, xơ gan, ung thư gan nguyên phát.
- Vùng lưu hành dịch trung bình: là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg
dương tính từ 2-7% (Ấn Độ, một phần Trung Đông, Nhật Bản, Đông Âu và
hầu hết các nước Nam Mỹ, Trung Mỹ).
- Vùng lưu hành dịch thấp: là vùng có tỷ lệ người mang HBsAg
dương tính < 2% (Mỹ, Canada, Tây Âu, Úc). Tỷ lệ người mang HBsAg cao

3


nhất ở khoảng 20-40 tuổi, trẻ em hiếm khi bị nhiễm HBV và tình trạng
nhiễm HBV thường được phát hiện ở những đối tượng có nguy cơ theo kiểu
lây truyền ngang.

Hiện nay, ở các nước Châu Á, trừ Nhật Bản, viêm gan B phổ biến
nhiều hơn so với viêm gan C. Theo báo cáo của hội nghị ASIAHEP tại
Malaysia (1999) tỷ lệ lưu hành HBsAg ở một số nước Châu Á và Việt Nam
như sau [20]:
Bảng 1.1: Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở một số nước Châu Á và Việt Nam [20]
Quốc gia

Dân thường (%)

Bệnh viêm gan mạn tính (%)

Việt Nam

15,1

40,9

Trung Quốc

4,6

78

Indonesia

2,5-5

26

Nhật Bản

0,8

36

Hàn Quốc

7,3

45

Đài Loan

>10

76

Thái Lan

>8

50

Singapo

6

70

Malaysia

3,5

75,3

Theo Fattovich G, diễn biến hàng năm từ nhiễm HBV mạn tính đến
viêm gan virus B mạn tính: 0,8%-2,7%, từ viêm gan B mạn tính đến xơ
gan 1-9% và từ xơ gan đến ung thư gan 0,8 - 8%. Ở các nước Châu Á,
Thái Bình Dương, viêm gan B mạn, xơ gan và ung thư gan do HBV khá
cao. Tại Trung Quốc và các nước Đông Nam Á, nhiễm viêm gan virus B
mạn tính đưa đến xơ gan chiếm 50% và 70-90% ung thư gan [30].
1.2. Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam
Việt Nam nằm trong vùng có mật độ lưu hành HBV cao trên thế giới.
Theo số liệu điều tra của Bộ y tế có khoảng 12-16 triệu người mang HBV

4


tương ứng với tỷ lệ người có HBsAg dương tính trong cộng đồng từ 14-26%,
tỷ lệ người mang Anti-HBc trên 60% [5].
Tại Hà Nội, tỷ lệ người mang HBsAg được ghi nhận vào khoảng
15-20% (theo Hoàng Thủy Nguyên 1991). Tại thành phố Hồ Chí Minh,
tỷ lệ này là 14%, tại Tiền Giang là 21,8% [4].
Theo nghiên cứu của trường đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh tỷ
lệ mang HBsAg tăng theo lứa tuổi [4].
Nguyễn Anh Tuấn với kỹ thuật RIA đã phát hiện 11% số người khỏe
mạnh có HBsAg (+) và tỷ lệ HBsAg trên các nhóm đối tượng xét nghiệm
như sau [26]:
Bảng 1.2: Tần suất HBsAg (+) ở các nhóm đối tượng xét nghiệm [26]
Nhóm đối tượng

Tổng số xét nghiệm

Số dương tính

Tần suất %

Người cho máu

2.6847

360

1,3

Người Hà Nội

185

28

15,4

Phụ nữ có thai

1.564

166

10,6

140

33

23,6

242

10

4,1

Công nhân

3.311

368

11,1

Bệnh nhân viêm gan

2.691

1.104

40,9

Xơ gan

52

23

44,2

Ung thư gan

79

49

66,2

Con của mẹ có
HBsAg (+)
Sinh viên Y khoa

Theo Đào Đình Đức và cộng sự, năm 1990 tỷ lệ mang HBsAg ở Việt
Nam là 14%, tỷ lệ có Anti-HBc (+) là 50%. Hoàng Gia Lợi nhận thấy tỷ lệ
HBsAg(+) có ở 50% bệnh nhân xơ gan, ở bệnh nhân ung thư gan là 81,5%.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy (1998), tỷ lệ HBV-DNA (+) ở bệnh nhân xơ gan là
38%, ở ung thư gan là 30,4%, ung thư gan trên xơ gan là 51,4% [23].

5


Phạm Song và cộng sự đã tiến hành một số chương trình nghiên cứu về
virus học trên 119 người mang HBsAg tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh

cho thấy không có sự khác biệt về các phân type khác nhau, bao gồm các type
chủ yếu như: ayr (60%), adr (17%), adw (8%) và một số phân type bất thường
như: adyw (8%), adwr (5%), aynw (1%), ay (1%) [21] [22] [23].
Để so sánh tỷ lệ HBsAg và Anti-HBs ở một số đối tượng nguy cơ cao
tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Song (1998) đã tiến hành một số
nghiên cứu điều tra bằng kỹ thuật ELISA.
Bảng 1.3: Tỷ lệ HBsAg và Anti-HBs ở một số đối tượng nguy cơ cao [22]
TP Hồ Chí Minh

Nhóm có
nguy cơ

HBsAg

Anti-HBs

(+) %

(+) %

24

8

3

28

14

67

Mại dâm

TP Hà Nội
HBsAg

Anti-HBs

(+) %

(+) %

33

10

61

57

51

10

55

10

39

200

23

54

199

8

55

134

9

54

Loại khác

242

12

49

299

16

43

Tổng

610

10

50

733

14

50

cao
Hemophilia
Thận
nhân tạo
Tiêm chích
ma túy

n

n

1.3. Một số hiểu biết về virus viêm gan B (HBV)
1.3.1 Hình thể và cấu trúc của HBV

HBV thuộc họ Hepadnaviridea, nhóm Hepadna virus là những virus
hướng gan, có kích thước nhỏ, là virus gan duy nhất có axit nhân là DNA.
Trong máu, dưới kính hiển vi điện tử người ta quan sát thấy HBV tồn tại dưới
3 dạng, là 3 tiểu thể khác nhau [15]:
- Tiểu thể hình cầu nhỏ, có đường kính 22 nm.

6


- Tiểu thể hình ống (hình que), đường kính 20-22nm và dài từ 40-400nm.
- Tiểu thể hình cầu lớn có đường kính 42-45 nm còn gọi là tiểu thể Dane,
đây là virus hoàn chỉnh.
Tiểu thể hình cầu nhỏ và hình ống là thành phần vỏ của HBV mà trong
quá trình nhân lên tổng hợp dư thừa. Đây chính là kháng nguyên bề mặt
(HBsAg). Các tiểu thể hình cầu nhỏ và hình ống có thể đứng riêng rẽ hoặc
đứng với nhau thành từng đám, chúng không có khả năng truyền bệnh.
Bộ gen (genome) của HBV là một phân tử DNA vòng có cấu trúc mạch
kép không hoàn toàn, kích thước 3200 base, nó được cấu tạo bởi 2 sợi có
chiều dài không bằng nhau:
- Chuỗi dài nằm ngoài, có cực tính âm tạo nên một vòng tròn liên tục
có chiều dài cố định là 3,2kb và mã hóa cho các thông tin di truyền của virus.
- Chuỗi ngắn nằm trong, có cực tính dương thay đổi và chỉ bằng
50-80% chiều dài chuỗi dài.
HBV có cấu trúc đặc biệt nhỏ gọn, có được sự tiết kiệm trong cấu trúc
bộ gen bằng cách sắp xếp những miền giao của các gen: S, C, P và X cho nên
có khả năng tổng hợp được nhiều loại protein quan trọng của virus [15].
* Gen S: bao gồm vùng S, Pre-S1 và Pre-S2 mã hóa để tổng hợp các
protein bề mặt hay HBsAg. Vùng S, Pre-S2 có chiều dài cố định trong khi
đó vùng Pre-S1 có chiều dài thay đổi tùy theo phân typ khác nhau.
- Đoạn gen tổng hợp nên protein S (Small) có chiều dài 24kd gồm 226

axit amin (aa). Đây là protein chủ yếu vì nó chiếm đa số. Ở vùng S có ít nhất
5 quyết định kháng nguyên HBsAg. Tùy theo sự phân bố của các quyết định
kháng nguyên này tạo ra các phân typ khác nhau. Mỗi phân typ đều có chung
phần quyết định kháng nguyên “d” hoặc “y” ghép với “w” hoặc “r”. Ngoài ra
quyết định kháng nguyên r lại có thêm quyết định phụ r1; quyết định kháng

7


nguyên w lại có thêm quyết định phụ w1, w2, w3, w4. Gần đây người ta lại
tìm thêm được các quyết định kháng nguyên bổ sung khác nhau như: q, x, g.
- Đoạn gen S và Pre-S2 tổng hợp nên protein M (Medium) có chiều dài
33kd gồm 281 aa. Vùng Pre-S2 có vai trò giúp cho virus bám dính và xâm
nhập vào trong tế bào gan nhờ liên kết với một loại albumin được trùng hợp
trong huyết thanh người.
- Đoạn S, Pre-S1 và Pre-S2 tổng hợp nên protein L (Large) có chiều dài
39kd, chuỗi protein Pre-S1 có chiều dài thay đổi theo từng phân typ khác nhau.
* Gen C: mã hóa các protein của nucleocapsid. Gen C có 2 đoạn: đoạn
nhân và đoạn trước nhân.
- Nếu sự sao chép của đoạn trước nhân (Pre – C), sản phẩm protein là
HBeAg, nó có đoạn peptid tín hiệu giúp cho HBeAg được bài tiết qua hệ
thống lưới nội bào tương của tế bào gan, đồng thời giúp cho kháng nguyên
này tan được trong huyết thanh. Đây là một loại protein không tham dự vào
cấu trúc virion và chức năng của nó chưa được biết rõ. Tuy nhiên sự hiện diện
của HBeAg có liên quan đến tính lây nhiễm và phản ánh tình trạng đang nhân
lên của virus.
- Nếu việc sao chép bắt đầu từ vùng nhân thì sản phẩm protein là
HBcAg, nó không có peptid tín hiệu nên không được bài tiết ra khỏi tế bào
gan, nhưng nó tập trung lại trong các nucleocapsid gắn với RNA và có chứa
DNA của HBV.

Một số trường hợp xảy ra đột biến ở đoạn Pre-C cho nên sự tổng hợp của
HBeAg không được thực hiện mặc dù quá trình nhân đôi của virus vẫn tiếp diễn.
* Gen P: là gen lớn nhất chiếm 80% chiều dài của bộ gen, mã hóa
cho DNA-Polymerase, enzym có cả 2 loại hoạt tính của DNA-Polymerase
phụ thuộc DNA và men sao chép ngược phụ thuộc RNA.

8


* Gen X: mã hóa cho một loại protein nhỏ là sản phẩm của gen X
(HBxAg), hoạt hóa sao chép này tạo thuận lợi cho sinh sản của HBV. Protein
X còn có thể liên quan đến sự điều hòa quá trình tăng trưởng của tế bào, cho
nên có thể có vai trò trong cơ chế sinh ung thư của tế bào gan bị nhiễm HBV.
1.3.2. Các thể đột biến của HBV
Bằng kỹ thuật PCR, các nhà khoa học đã giải mã được cấu trúc bộ gen,
xác định được bản đồ gen của HBV, từ đó xác định được HBV với 2 thể tồn tại:
- Thể tự nhiên (thể hoang dại: wild-form).
- Thể đột biến (Mutation form).
Thể đột biến được biểu hiện dưới dạng chứa các protein không điển hình hoặc
thay đổi vị trí các gen.
1.3.2.1. Đột biến tiền nhân
Loại đột biến này được phát hiện đầu tiên ở những bệnh nhân viêm
gan B với sự có mặt của HBV-DNA và anti-HBe trong huyết thanh. Vùng
trước nhân là nơi mã hóa cho HBeAg. Nếu 1 nucleotid trong vùng này bị thay
thế bởi 1 nucleotid khác thì sẽ ngăn cản quá trình tổng hợp HBeAg. Ở những
trường hợp này sẽ không có HBeAg trong khi HBV-DNA có thể được phát
hiện với nồng độ cao trong huyết thanh. Biểu hiện là HBeAg (-) trong khi
HBV-DNA (+). Đột biến tiền nhân hay gặp nhất là đột biến tiền nhân TAG:
codon TGG bị thay thế bởi codon TAG[13].
1.3.2.2. Đột biến trốn thoát [13]

Đột biến xảy ra trên gen S: là loại đột biến trong đó 1aa được thay thế
bởi 1aa khác thường là Arginin thay cho Glycine ở vị trí 145 của thành phần
quyết định kháng nguyên a, làm cho cấu trúc HBsAg thay đổi và không bị
trung hòa bởi anti-HBs. Đây là đột biến xảy ra ở vùng vỏ của HBV.

9


- Thể đột biến ở vùng nhân được AYE-TT phát hiện năm 1994 trên
bệnh nhân viêm gan virus B ác tính [20]. Những bệnh nhân có sự thay đổi từ
các aa ở vùng giữa nhân và tận cùng 5’ của nhân HBV.
- Thể đột biến ở protein X do Kaneko-M mô tả năm 1995, kết quả là
thay đổi chức năng protein X, qua đó thúc đẩy quá trình nhân lên và trình diện
HBV-DNA [20].
- Thể đột biến ở DNA-Polymerase đã được ghi nhận trong những
trường hợp có liên quan đến việc sử dụng Lamivudin kéo dài. Thể đột biến
này còn được gọi là biến thể YMDD. Tuy nhiên biến thể này ít sao chép
hơn dạng HBV hoang dại.
1.3.3. Marker của HBV và ý nghĩa lâm sàng
Khi HBV xâm nhập vào cơ thể, các protein cấu trúc kháng nguyên kích
thích cơ thể sinh ra kháng thể thông qua hệ miễn dịch dịch thể và miễn dịch
qua trung gian tế bào chống lại những kháng nguyên này. Trong huyết thanh
có thể xuất hiện các kháng thể là anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc. Các kháng
nguyên HBsAg, HBeAg, dấu ấn HBV-DNA và một số dấu ấn phân tử khác.
Dựa theo sự biến động của các dấu ấn này người ta có thể chẩn đoán được
tình trạng nhiễm HBV.
1.3.3.1 HBsAg
Là kháng nguyên bề mặt của HBV, HBsAg gồm 2 polypeptid có trọng
lượng 24.000 và 28.000 mol. HBsAg xuất hiện sớm nhất trong huyết thanh
sau khi nhiễm HBV. Theo dõi biến động của kháng nguyên này có ý nghĩa

chẩn đoán, tiên lượng bệnh. HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng là nhiễm viêm
gan virus B mạn tính. Ở bệnh nhân viêm gan virus B cấp tính, HBsAg đạt
đỉnh cao khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện và mất đi sau 4-8 tuần. Định
lượng HBsAg nếu không giảm dưới 25% sau 4-6 tuần thì nhiều khả năng
chuyển thành HBV mạn tính [23]. Nồng độ HBsAg ở bệnh nhân viêm gan

10


virus B cấp tính cao hơn ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính hoạt động.
Theo dõi biến động của HBsAg trong điều trị Mai Hồng Bàng thấy nồng độ
HBsAg giảm tương đồng với giảm HBV-DNA hoặc chuyển đảo huyết thanh
HBeAg [1]. Ở bệnh nhân viêm gan virus nếu HBsAg chuyển sang (-) thì hầu
như bệnh tiến triển tốt hoặc khỏi bệnh. Do vậy nồng độ HBsAg có giá trị
trong theo dõi kết quả điều trị [1].
1.3.3.2 Anti-HBs
Là marker chỉ xuất hiện khi bệnh nhân viêm gan virus B đã khỏi bệnh
và sau khi HBsAg đã mất đi một thời gian. Khoảng thời gian từ khi HBsAg
mất đến khi xuất hiện anti-HBs dài hay ngắn tùy theo từng người bệnh và dao
động từ 2-16 tuần. Khoảng thời gian này còn được gọi là “Cửa sổ miễn dịch”.
Vì anti-HBs xuất hiện khá muộn nên trong điều trị viêm gan virus cấp xét
nghiệm dấu ấn này thường chưa thấy. Hoàng Vũ Hùng theo dõi 85 bệnh nhân
viêm gan virus cấp đã thấy rằng 100% bệnh nhân xuất hiện anti-HBs sau 6
tháng kể từ khi HBsAg (-). Anti-HBs (+) ở bệnh nhân cho phép khẳng định sự
hồi phục, cơ thể loại trừ được HBV và có đáp ứng miễn dịch [1].
Anti-HBs (+) đơn thuần gặp ở người đã tiêm chủng vacxin hoặc đã
từng nhiễm HBV. Định lượng anti-HBs ở bệnh nhân tiêm chủng cho phép
đánh giá hiệu lực bảo vệ của vacxin.
Anti-HBs (+); HBsAg (+) có thể gặp trong một số trường hợp viêm gan
bùng phát có sự hiện diện của nhiều phân typ khác nhau.

1.3.3.3 HBcAg
Là kháng nguyên lõi của HBV nằm riêng biệt trên bề mặt nucleocapsid,
HBcAg không tồn tại ở dạng tự do mà tập trung chủ yếu trong tế bào gan.
Trong huyết thanh HBcAg bị bao bọc bởi HBsAg nên không tìm thấy HBcAg
trong huyết thanh.

11


1.3.3.4 Anti-HBc
Là dấu ấn huyết thanh quan trọng nhất để chứng minh bệnh nhân đã từng
bị nhiễm HBV và kháng thể này không được tạo ra khi tiêm chủng. Do đó để
phân biệt trường hợp anti-HBs được sản xuất do miễn dịch tự nhiên khi đã khỏi
bệnh với trường hợp do tiêm chủng người ta dựa vào sự hiện diện của anti-HBc.
Kháng thể này tương đối hằng định hơn anti-HBs và anti-HBe vì có
khoảng 15% trường hợp bệnh nhân trong giai đoạn hồi phục không có anti-HBs
và sau 6 năm thì 20% bệnh nhân sẽ mất anti-HBs, nhưng anti-HBc vẫn tồn tại suốt
đời [29].
Đây là lớp kháng thể hình thành đầu tiên sau khi nhiễm HBV. Anti-HBc
xuất hiện vào tuần thứ 5-6 kể từ khi nhiễm và tồn tại kéo dài. Anti-HBc không
có khả năng loại trừ HBV ra khỏi cơ thể [14].
Anti-HBc có 2 phân typ: IgM và IgG. Anti-HBc-IgM (+) trong viêm gan
virus cấp hoặc đợt cấp của viêm gan virus mạn. Anti-HBc-IgG (+) trong nhiễm
trùng mạn tính và tồn tại kéo dài. Trong lâm sàng, nếu anti-HBc-IgM (+) cao
trong 6 tháng đầu cho phép nghĩ đến nhiễm HBV cấp [1].
1.3.3.5 HBeAg
HBeAg được coi là một phần của kháng nguyên lõi, là một dạng kháng
nguyên lõi, một dạng protein virus do các tế bào HBV tiết ra. Sự hiện diện
của kháng nguyên này chứng tỏ lượng virus trong máu đang cao và người
bệnh có khả năng lây nhiễm cao.

Thường một tuần hay một tháng sau nhiễm HBV thì HBsAg xuất hiện
trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG cho HBcAg. Khi
HBsAg biến mất thì kháng thể chống HBsAg mới xuất hiện.
 Mục đích xét nghiệm [29]:
- Không giống như kháng nguyên bề mặt HBeAg được tìm thấy trong máu
chỉ khi virus HBV tích cực hoạt động sao chép. Vì thế sự có mặt của HBeAg

12


tương quan đến sự gia tăng virus và sự hiện diện của virus đặc hiệu DNA
polymerase trong huyết thanh.
- HBeAg thường được sử dụng như một dấu hiệu của khả năng lây lan
virus cho người khác. Nó cũng có thể được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều
trị khi HBeAg dương tính, bệnh nhân sẽ được kiểm tra thêm xét nhiệm về
hoạt độ enzym Transaminase hoặc định lượng virus viêm gan B để điều trị.
 Ý nghĩa xét nghiệm [29]:
- Trong suốt giai đoạn HBeAg dương tính có nghĩa là bệnh nhân bị nhiễm
virus viêm gan B đang ở giai đoạn có nguy cơ cao truyền bệnh cho những
người tiếp xúc với họ. Trong viêm gan virus B mạn tính, sự hiện diện của
HBeAg chứng tỏ bệnh đã diễn biến tương đối phức tạp, nhất là đã có thể
chuyển sang giai đoạn xơ gan hoặc ung thư gan nguyên phát.
- Nếu kết quả xét nghiệm là HBsAg dương tính có nghĩa là cơ thể đang bị
nhiễm virus viêm gan B.
- Nếu kết quả xét nghiệm HBeAg âm tính có nghĩa là virus viêm gan B
đang trong giai đoạn nằm yên, tức là virus không sinh sôi nảy nở, các tế bào
gan ít có nguy cơ bị tấn công lan rộng, khả năng lây nhiễm lan truyền sang
người khác cũng ít hơn. Tuy nhiên những người thân tiếp xúc hàng ngày với
người có HBeAg âm tính cần được tiêm ngừa viêm gan B.
* Ý nghĩa của HBeAg trong điều trị [29]:

- Xét nghiệm hoạt độ enzym Transaminase (AST, ALT) được thực hiện
sau xét nghiệm HBeAg để hỗ trợ đánh giá việc điều trị.
- Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg dương tính và
HBV-DNA >105 copies /mL:
+ ALT, AST bình thường: 3-6 tháng xét nghiệm hoạt dộ enzym
Transaminase một lần, 6-12 tháng xét nghiệm HBeAg một lần. Cần sinh thiết

13


gan đối với bệnh nhân trên 40 tuổi có ALT bình thường, tiến hành điều trị khi
có viêm hoại tử mức độ vừa hoặc nặng hoặc xơ nhiều.
+ ALT, AST tăng từ 1-2 lần so với bình thường: 3 tháng xét nghiệm hoạt
độ enzym trasaminase một lần, 6 tháng xét nghiệm HBeAg một lần. Cần sinh
thiết gan đối với bệnh nhân trên 40 tuổi có ALT bình thường, tiến hành điều
trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa hoặc nặng hoặc xơ nhiều.
+ ALT, AST >2 lần so với bình thường: Nếu có vàng da hoặc xơ gan mất
bù điều trị ngay nếu không có thể trì hoãn điều trị sau 6 tháng.
- Đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính có HBeAg âm tính:
+ ALT, AST bình thường, có HBV- DNA <104 copies/mL: 3 tháng xét
nghiệm hoạt độ enzym Transaminase một lần trong năm đầu, nếu không tăng
sau 6-12 tháng xét nghiệm hoạt độ enzym Transaminase một lần.
+ ALT, AST tăng từ 1-2 lần so với bình thường: 3 tháng xét nghiệm
hoạt độ enzym Transaminase và HBV-DNA một lần, nếu nồng độ virus
không thay đổi cần sinh thiết gan đối với bệnh nhân trên 40 tuổi có ALT
bình thường, tiến hành điều trị khi có viêm hoại tử mức độ vừa hoặc
nặng hoặc xơ nhiều.
+ ALT, AST >2 lần so với bình thường và HBV-DNA >104 copies/mL thì
tiến hành điều trị.
Xét nghiệm HBeAg là một xét nghiệm quan trọng trong việc đánh giá

sự nhân lên của virus cũng như trong điều trị bệnh, do vậy xét nghiệm cần
được tiến hành sau khi bệnh nhân có HBsAg dương tính, thường đi liền với
xét nghiệm hoạt độ enzym Transaminase, định lượng nồng độ virus để quyết
định điều trị cũng như theo dõi hiệu quả điều trị.
1.3.3.6 Anti-HBe
Anti-HBe xuất hiện vào giai đoạn cuối của pha nhiễm trùng cấp
tính và tồn tại kéo dài vài tháng, vài năm. Khi anti-HBe xuất hiện đồng

14


thời với việc HBeAg (-) người ta gọi là hiện tượng “chuyển đảo huyết
thanh”. Khi đó bệnh tiến triển tốt, virus không nhân lên trong cơ thể và
có thể bị thải loại nên bệnh nhân có thể khỏi bệnh. Do vậy, có thể nói
Anti-HBe là marker tiên lượng diễn biến của bệnh và quá trình điều trị.
Tuy nhiên ở một số bệnh nhân đã có Anti-HBe (+) nhưng HBeAg có thể
tái xuất trong các đợt tái hoạt động của virus viêm gan B. Hiện tượng
này có thể xảy ra ở những người đàn ông đồng tính, dùng hóa trị liệu
ung thư hoặc được sử dụng corticoid [8].
1.3.3.7 HBxAg
Là một protein nhỏ, không có hình dạng nhất định, có thể sao chép cả
trong genome cả trong tế bào. Nhờ HBxAg, HBV có thể là một nhân tố kích
thích sự sao chép của các virus khác như HIV. Năm 1991, Jung-MC và cộng
sự đã khẳng định HBxAg cũng là một đích tác động của tế bào lympho T
trong viêm gan virus B cấp [15]. HBxAg luôn thay đổi và cũng được coi là
dấu hiệu đặc hiệu và sớm sự nhân lên của HBV.
HBxAg là kháng nguyên do gen X tạo ra, nó là một protein đa chức
năng, điều hòa sự tăng trưởng tế bào và có liên quan chặt chẽ đến cơ chế sinh
ung thư tế bào gan. Đây là marker cần được tiếp tục nghiên cứu để làm sáng tỏ.
1.3.3.8 HBV-DNA

 Đặc điểm của HBV-DNA [8]:
- Virus viêm gan B có phần lõi của nó là DNA tức chứa đựng các thông tin
di truyền của virus.
- Virus viêm gan B một khi nhân bản hoàn chỉnh thì sẽ tạo được một virus
hoàn chỉnh tức bên trong phần vỏ của nó có chứa phần lõi HBV-DNA.
- Xét nghiệm HBV-DNA tức là xét nghiệm tìm xem trong máu của bệnh
nhân có mang virus hoàn chỉnh hay không. Đây là xét nghiệm sinh học phân

15


tử, thông thường được thực hiện bằng kỹ thuật PCR là kỹ thuật nhân bản
DNA trong ống nghiệm qua các chu kỳ nhiệt.
 Thời điểm thực hiện xét nghiệm HBV-DNA [8]:
- Trong các trường hợp xét nghiệm HBV dương tính người ta yêu cầu làm
thêm xét nghiệm HBV-DNA như:
+ Có biến chủng Pre-core khi HBeAg âm tính và Anti-HBe dương tính.
+ Trên lâm sàng cho thấy có liên quan đến viêm gan siêu vi mà tất cả các
dấu hiệu huyết thanh còn lại đều âm tính đặc biệt là HBeAg.
- Trước khi quyết định điều trị, bệnh nhân cũng cần làm xét nghiệm
HBV-DNA và dựa trên kết quả dương tính của HBV-DNA để bác sĩ đưa
ra quyết định điều trị phù hợp.
 Mục đích và ý nghĩa xét nghiệm HBV-DNA [8]:
- Định lượng virus để cân nhắc điều trị:
+ Những trường hợp người lành mang virus nếu thử máu sẽ thấy HBeAg dương
tính nhưng dấu hiệu cho thấy có virus hoàn chỉnh là HBV-DNA thường âm tính
hay dương tính với số lượng rất thấp <105 copies/mL. Nhưng nếu hệ miễn dịch
không kìm hãm được mà để virus nhân bản nhiều trong tế bào gan tạo ra được
nhiều virus hoàn chỉnh vào máu, lúc này thì HBsAg dương tính, HBV-DNA dương
tính với số lượng >105 copies/mL.

+ Nếu HBV-DNA dương tính với số lượng >105 copies/mL thì phải xét
nghiệm men gan. Nếu ALT, AST >2 lần bình thường thì được coi là viêm gan
mạn tính và cần được điều trị.
+ Nếu men gan bình thường thì cần phải chắc chắn là tế bào gan có bị tổn
thương không thông qua xét nghiệm về hình thái tế bào gan. Nếu kết quả cho
thấy có tổn thương cho tế bào gan thì được xem là viêm gan mạn tính và cần
được điều trị.
- Theo dõi điều trị [8]:

16


+ Định lượng HBV-DNA cần được dùng để theo dõi hiệu quả điều trị
của các thuốc kháng virus mà bác sĩ chỉ định trên bệnh nhân. Nếu sau khi
chỉ định khoảng 1-3 tháng mà kết quả xét nghiệm cho thấy lượng virus
giảm được 100 lần thì bác sĩ điều trị có thể đánh giá là thuốc kháng virus
có hiệu quả.
+ Xét nghiệm được chỉ định cứ 3 tháng/lần trong quá trình điều trị để đánh
giá hiệu quả điều trị và nguy cơ kháng thuốc của virus trên bệnh nhân.
- Xét nghiệm phát hiện đột biến kháng thuốc [8]:
+ Trong thời gian điều trị, xét nghiệm theo dõi virus là HBV-DNA bỗng
nhiên trở lại dương tính và lượng HBV-DNA tăng lên dần thì đây là dấu hiệu
cho thấy virus có khả năng kháng lại thuốc đang điều trị. Lúc này cần phải xét
nghiệm xem thuốc có bị virus kháng không.
+ Nếu trong máu bệnh nhân có sự xuất hiện của HBeAg thì có nghĩa là có sự
nhân bản của virus trong cơ thể. Nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng
virus thì virus sẽ bị chặn lại và không nhân bản được. Xảy ra sự đột biến kháng
thuốc nếu kết quả xét nghiệm cho thấy HBeAg âm tính, Anti- HBe dương tính,
nhưng HBV-DNA lại dương tính, đồng thời men gan bất thường thì đây là dấu
hiệu báo hiệu nguy cơ virus đột biến.

Bảng 1.4: Ý nghĩa các marker của HBV trên lâm sàng [13]
HBsAg

AntiHBs

HBeAg

Anti- AntiHbe

HBc

(+)

(-)

(+)

(-)

IgM

(+)

(-)

(+)

(-)

IgG

Chẩn đoán
- Nhiễm HBV cấp
- Nhiễm HBV mạn
- Virus đang nhân lên
- Nhiễm HBV mạn

(+)

(-)

(-)

(+)

IgG

- Giai đoạn muộn của nhiễm HBV cấp
- Hoặc chuyển đảo huyết thanh

17