Đánh giá mức xâm lấn, di căn hạch ung thư đại tràng qua lâm sàng và cắt lớp vi tính 64 dãy

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN THI

ĐáNH GIá MứC XÂM LấN, DI CĂN HạCH
UNG THƯ ĐạI TRàNG QUA LÂM SàNG Và
CắT LớP VI TíNH 64 DãY
Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s
: 60720149

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. NGUYN VN HIU
2. TS. DON THUN

H NI - 2015


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh thường gặp ở các nước phát triển và
có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ chức
nghiên cứu ung thư Quốc Tế IARC (Globocan 2012), trên toàn thế giới mỗi

năm cả hai giới có khoảng 1360602 ca mắc mới và 693933 ca tử vong vì
UTĐTT [1], [2], [3]. Tại Canada năm 2012 có 23.200 trường hợp mới mắc
UTĐT, tại Hoa Kỳ năm 2011 có trên 143 ngàn trường hợp mới mắc UTĐT là
nguyên nhân thứ 2 tử vong sau ung thư phổi. Tại Việt Nam năm 2010, UTĐT
đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 11,3/100.000 đứng sau ung
thư phế quản phổi, dạ dày và gan ở nam giới và đứng thứ 5 (8,5/100.000) sau
ung thư vú, dạ dày, phổi và cổ tử cung ở nữ [1], [2], [3], [4]. theo số liệu của
Globocan 2012, UTĐTT ở Việt Nam đứng hàng thứ 04 ở nam và thứ 06 ở nữ,
tỷ lệ mới mắc UTĐTT là 8768 và số bệnh nhân chết là 5796 ca, trong đó tỷ lệ
mắc của cả nam và nữ tương ứng là 11,5 và 9,0/ 100.000 dân, tỷ lệ nam/ nữ là
1,28 [1]. Đặc điểm UTĐT tiến triển chậm so với các ung thư khác, triệu
chứng lâm sàng nghèo nàn nên chẩn đoán sớm khó khăn.
Việc sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực tràng đã được áp dụng ở
nhiều nước trên thế giới. Ở Việt Nam, sàng lọc phát hiện sớm ung thư đại trực
tràng còn nhiều hạn chế, chưa có tính hệ thống, các phương tiện chẩn đoán
còn chưa được áp dụng rộng rãi và triệt để. Đại đa số bệnh nhân đến viện ở
giai đoạn muộn, khi khối u đã xâm lấn, di căn hạch vùng và di căn xa.
Xây dựng chiến lược điều trị ung thư đại tràng phụ thuộc rất lớn vào
việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó phẫu thuật là phương pháp căn bản,
hoá trị có vai trò bổ trợ. Tuy nhiên do vị trí giải phẫu nên việc đánh giá mức
xâm lấn và di căn hạch của UTĐT trước phẫu thuật là hết sức khó khăn.


3

Mặc dù siêu âm, chụp khung ĐT có thuốc cản quang và đối quang kép,
nội soi hiện nay khá phổ biến và được áp dụng để chẩn đoán cho nhiều bệnh
nhân (BN) nhưng các phương pháp này còn nhiều hạn chế, chụp khung ĐT
không đánh giá được mức độ xâm lấn của u, nội soi không đánh giá được
mức độ xâm lấn và cũng không biết được đầu trên của u ở đoạn nào (với

những u lớn mà ống soi không qua được), và tất cả các phương pháp trên đều
không đánh giá được sự xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn hạch một cách
toàn diện, cũng như giai đoạn của u để cho liệu pháp điều trị phù hợp.
Hiện nay với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
cộng hưởng từ với từ lực cao và máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò đã
đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn và di căn
trong ung thư đại tràng.
Ở bệnh viện K, việc sử dụng CLVT 64 dãy trong chẩn đoán bệnh
UTĐT đã được áp dụng trong hai năm gần đây, hiện chưa có đề tài nào đi sâu
vào tìm hiểu đặc điểm hình ảnh cũng như vai trò của CLVT 64 dãy trong chẩn
đoán bệnh lý này. Với mong muốn không ngừng hoàn thiện kết quả chẩn
đoán và điều trị bệnh UTĐT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai
mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng
được phẫu thuật tại Bệnh viện K từ năm 2014 – 2015.

2.

Đánh giá giá trị của CLVT 64 dãy trong chẩn đoán mức xâm lấn và
di căn hạch của ung thư đại tràng.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình mắc bệnh ung thư đại tràng

1.1.1. Trên thế giới
Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại
ung thư phổ biến, đứng thứ 2 trong các ung thư ở nam sau ung thư phổi và ở
nữ sau ung thư vú, trong đó > 50% là ung thư đại tràng [1].
Tại Canada năm 2012 có 23.200 trường hợp mới mắc UTĐT, tại Hoa Kỳ
năm 2011 có trên 143 ngàn trường hợp mới mắc UTĐT. Ở các nước Đông Âu tỷ
lệ mắc bệnh ở mức trung bình, thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, Châu á,
nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [2], [3], [4].
1.1.2. Việt Nam
UTĐT là loại UT đứng hàng thứ năm trong các loại UT, đứng hàng thứ
3 trong các UT đường tiêu hóa sau UT gan và UT dạ dày, tỷ lệ mắc ngày càng
tăng do thay đổi thói quen ăn uống. Theo số liệu ghi nhận của UT Hà Nội, tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTĐT năm 1991 là 4,3/ 100 000 nhưng đến năm
1999 đã tăng tới 13,3/ 100 000 [1], [5], [6]. Theo số liệu công bố của Tổ chức
nghiên cứu ung thư Quốc tế (Globocan 2012 - IARC), mỗi năm có khoảng
8768 bệnh nhân mắc mới, 5976 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực
tràng [3]. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi:
+ Ở nam: 11,5/100.000 dân
+ Ở nữ: 9,0/100.000 dân
+ Tỷ lệ mắc nam/nữ: 1,28


5

Có khoảng 13/ 100 000 người dân mắc bệnh này, trong đó nam
mắc nhiều hơn nữ giới. Các nghiên cứu tại BV K cho thấy, bệnh thường
xuất hiện ở người trên 40 tuổi, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướng trẻ
hóa với nhiều trường hợp mắc UTĐT ở lứa tuổi 18- 20, cá biệt là trường
hợp mới có 12 tuổi [3], [7], [8], [9].

Biểu đồ 1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong chuẩn theo tuổi của UTĐTT trên thế giới [3]
1.2. Giải phẫu đại tràng
* Hình thể ngoài của ĐT:
ĐT là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, tiếp theo hồi tràng ở góc hồi
manh tràng đi tới trực tràng. ĐT dài trung bình 1,5 m. ĐT ngang và ĐT sigma
có chiều dài thay đổi nhiều hơn [10], [11], một số tác giả như Testut R. và
Bobbin A. cho rằng chiều dài ĐT phụ thuộc chế độ ăn và bệnh lý của ruột.
Toàn bộ ĐT tạo thành một khung hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng bao


6

gồm: manh tràng và ruột thừa, ĐT lên, góc gan hay góc phải, ĐT ngang, góc
lách hay góc trái, ĐT xuống, ĐT chậu hông hay ĐT sigma. Đại tràng to hơn
tiểu tràng, có dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu. Các đoạn di động của ĐT bao
gồm: manh tràng, ĐT ngang và ĐT sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng
sau của đại tràng là ĐT lên và ĐT xuống [10], [12].
* Hình thể trong của ĐT:
Tương ứng với các dải dọc ở ngoài thì mặt trong có 3 nếp dọc nhẵn chạy
dài suốt đại tràng, giữa chúng có những bóng phình, và các nếp bán nguyệt.

Hình 1.1. Hình ảnh các lớp của ĐT [13]
1.2.1. Mạch máu
ĐT được nuôi dưỡng bởi hai động mạch (ĐM): ĐM mạch mạc treo
tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD).
ĐMMTTT cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, ĐT lên và nửa phải ĐT ngang,
ngoài ra ĐM này còn cấp máu cho tá tràng, một phần tụy tạng và ruột non.
ĐMMTTT có 3 nhánh nuôi ĐT phải bao gồm: ĐM đại tràng (ĐM ĐT) phải

7

trên, ĐM ĐT phải giữa và ĐM ĐT phải dưới (Theo Testut R và Poirier F.)
nhưng theo Lardennois P. Và Okintzyc G. chỉ có 2 nhánh là: ĐM hồi tràng và
ĐM góc phải ĐT ngang [11], [12], [13]. Theo Hovelacque W. Thì ĐM ĐT
phải giữa chỉ thấy có ở 25% các trường hợp. ĐMMTTD cấp máu cho nửa trái
ĐT ngang, góc trái, ĐT xuống và ĐT sigma. ĐM này thường chỉ có 2 nhánh
phân chia gồm: ĐM ĐT trái trên và thân ĐM sigma. Theo Rouviere H. hai
ĐM ĐT phải trên và ĐM ĐT trái trên cho ra 2 nhánh nối với nhau trong mạc
treo ĐT ngang tạo thành cung Rioland. Tất cả các nhánh ĐM nuôi ĐT khi tới
gần bờ ruột đều chia nhánh lên và xuống tiếp nối với nhau tạo thành cung
mạch dọc bờ ĐT gọi là cung viền. Các tĩnh mạch (TM) của toàn bộ ĐT được
đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên (TMMTTT) và tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới (TMMTTD), rồi cùng đổ vào TM cửa [10], [12], [14], [15], [16].

Hình 1.2. Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng [13]
1.2.2. Mạch bạch huyết
Các đường bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành
ĐT và một ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao bạch trên thành ĐT ở lớp cơ và


8

lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo
thành chuỗi hạch cạnh ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia
các nhánh ĐM gọi là hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch
huyết đi đến các hạch nằm cạnh ĐM chủ bụng nơi xuất phát của ĐMMTTT và
ĐMMTTD gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn
chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc [14].

Hình 1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng [13].
1.2.3. Thần kinh chi phối ĐT
Thần kinh thực vật giao cảm và phó giao cảm chi phối đại tràng xuất phát
từ đám rối mạch MTTT và mạch MTTD.
Đám rối mạch MTTT tách ra 2 cuống thần kinh. Cuống đi theo ĐM hồiđại-manh tràng. Cuống đi theo ĐM ĐT phải trên và ĐM ĐT phải giữa.
Đám rối mạch MTTD được tạo nên ở quanh chỗ phát nguyên của ĐM, bởi
các nhánh từ đám rối MTTT và đám rối tạng đi tới. Có một vài hạch thực vật
nối chằng chịt với nhau, các sợi của đám rối MTTD, chạy kèm theo ĐM cùng
tên và các nhánh sigma để tới ĐT trái và phần trên trực tràng [10],[11], [12].


9

1.3. Giải phẫu bệnh UTĐT
1.3.1. Tổn thương đại thể
Hình thể u bao gồm: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm hay thể chai, u
chít hẹp nghẹt, u dưới niêm mạc.
- Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng ĐT. Mặt u không đều có thể chia
thành nhiều múi, thùy.
- Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành ĐT.
- Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Tổn thương lan tỏa, không ranh
giới. Mặt tổn thương hơi lõm, nhưng có nốt sần nhỏ,
- U chít hẹp nghẹt: Thường ở nửa trái ĐT, nhất là ĐT sigma, mặt u
giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính ĐT, gây tắc ruột.
- U dưới niêm mạc: U đội niêm mạc ĐT phồng lên, phía trên niêm mạc
vẫn bình thường [17], [18], [19].
1.3.2. Tổn thương vi thể
Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các biểu mô dạng trụ hoặc
dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào ung thư bị biến

dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi. Nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân
bào và có những phân bào bất thường. Nhiều hạt nhân, hạt nhân không đều.
Thay đổi hình thái, số lượng của nhiễm sắc thể. Bào tương ưa base. Các tế
bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành đại tràng, lan tràn
xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu.
1.3.3. Phân loại mô bệnh học
Hầu hết các loại ung thư ở đại tràng là ung thư biểu mô tuyến tỷ lệ chiếm
90% dến 95%. Ngoài ra còn một số loại mô học khác [15], [16], [17], [18], [19].
Theo tổ chức y tế thế giới:
- Các khối u biểu mô (Epithelial tumors)


10

- Ung thư biểu mô tuyến (Adeno carcinoma)
- Ung thư biểu mô nhày (Mucinous adenocarcinoma)
- Ung thư tế bào nhẫn (Signet adenocarcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến - vẩy (Adenoquamuos carcinoma)
- Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undiferentiated carcinoma)
- Ung thư biểu mô không xếp loại (Unclassified carcinoma)
- Các u carcinoid (Carcinoid tumors)
- Khối u ưa muối bạc (Argentaffin)
- Khối u không ưa muối bạc (Nonargentaffin)
- Các khối u hỗn hợp (Composite)
- Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors)
- Ung thư cơ trơn (Leyomio sarcoma)
Các ung thư khác
- U lym pho ác (Lymphoid lymphoplasms)
- Các u không xếp loại (Unclassified)

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy:
Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17%. Ung thư biểu mô tế
bào nhẫn hiếm gặp chiếm 2- 4% trong ung thư biểu mô nhày. Loại u hiếm gặp
khác là ung thư tế bào vảy, cho đến nay y văn mới thông báo có 40 bệnh nhân. U
carcinoid và các ung thư mô liên kết rất hiếm gặp [20], [21], [22].
1.3.4. Phân độ biệt hóa trong ung thư đại tràng
Năm 1925 Broders A.C. là người mở đầu cho việc phân loại ung thư
biểu mô tuyến theo độ biệt hoá. Ông đã phân chia ung thư đại tràng thành
4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hoá của tế bào u. Độ I, II, II, IV có tỷ lệ biệt hoá
lần lượt là trên 75%, 75-50%, 50- 25%, dưới 25%. Ung thư nhày xếp vào
độ IV [20].


11

Hệ thống phân độ theo Dukes C. E, dựa vào sự sắp xếp tế bào lớn hơn
tỷ lệ biệt hoá tế bào u, hệ thống này chia làm 3 độ và hiện nay được sử dụng
rộng rãi hơn (ung thư nhày được tách riêng).
- Độ I: hầu hết là tế bào biệt hoá cấu trúc ống tuyến rõ, ít dạng nhân và
ít phân chia nhân.
- Độ III ít biệt hoá ít cấu trúc tuyến, đa hình thái tế bào và tỷ lệ phân
chia cao.
- Độ II là độ phân trung gian giữa I và III [23].
Jass J.S. và cộng sự sử dụng 7 thông số trong hệ thống phân loại: loại mô
học, sự biệt hoá chung, sự phân cực nhân tế bào, cấu trúc tuyến, kiểu phát triển,
thâm nhiễm tế bào lympho và khối lượng mô xơ [24].
* Tiến triển tự nhiên của UTĐT
- Xâm lấn tại chỗ:
Lúc đầu ung thư khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn lớp hạ niêm mạc,
lớp cơ thanh mạc, lan rộng tại chỗ, xâm lấn các cơ quan cận kề và reo rắc các

tế bào u vào phúc mạc [25], [26], [27]. Tuy vậy, YaskiN.A (1979) nghiên cứu 140
ung thư đại tràng xâm lấn vào cơ quan khác thấy chỉ có 64% vùng xâm lấn có
tế bào ung thư, còn lại chỉ là tổ chức viêm, tác giả đề nghị khi có viêm dính
vẫn nên cắt u nếu có thể [28]. Đồng thời với xâm lấn chiều sâu, khối u phát
triển dọc theo ống tiêu hoá, đối với ung thư đại tràng cắt cách mép u 5cm là
nguyên tắc an toàn [29], [30].
- Xâm lấn theo bạch mạch:
Năm 1870, Rudnhev M.M, phát hiện tế bào ung thư có thể di chuyển
dạng amibe. Năm 1879, Choott A. đề cập xâm lấn của ung thư theo đường
bạch huyết. Năm 1940, Gilchrist R.K., chứng minh tế bào ung thư xâm lấn
theo đường bạch mạch theo thứ tự: đầu tiên là hạch cạnh đại tràng, sau đó đến
hạch trung gian rồi đến hạch trung tâm. Trái lại Schodin C.O. (1953),


12

Bronchtein B.L (1956), Black W.A., Waugh J.M., (1948) và Nguyễn Văn
Vân (1979) nhận định tế bào ung thư nhiều khi không di chuyển theo trình tự
nhất định, có hiện tượng “nhảy cóc’’ [26], [31].
Dukes C.E.(1950) cho rằng chỉ khi nào các lớp thành ruột bị phá huỷ
thì tế bào ung thư mới đến hạch, nguy cơ di căn hạch và số lượng hạch bị di
căn tăng khi độ mô học của u tăng [32]. Bezenova C. (1969), Coller F.A và E
kay L.H (1961) nhận thấy sự liên quan giữa di căn hạch và mức độ xâm lấn
theo thành ruột [33].
- Di căn theo đường máu: Năm 1987, Novinski M. A. công bố nuôi cấy
được tế bào sarcom trên chó. Năm 1955, Fisher E.R. và Turnbull R.B.J. đã lấy ra
các tế bào u còn sống trong máu tĩnh mạch của 8 bệnh phẩm ung thư đại tràng
[43]. Các tác giả chứng minh ung thư theo đường máu reo rắc khắp cơ thể
[17]. Tuy nhiên, chỉ có một số tạng thuận lợi cho sự phát triển, tạo ổ di căn
của các tế bào này, hay gặp nhất là di căn gan, sau đó là phổi, xương. Cũng có

thể lúc đầu các tế bào u đi theo ống ngực đổ vào tĩnh mạch chủ trên, rồi theo
đường máu. Khoảng 10 - 15% bệnh nhân ung thư đại tràng di căn xa tại thời
điểm chẩn đoán [31], [34], [35], [36], [38].
1.4. Phân loại ung thư đại tràng theo giải phẫu bệnh
Trong UTĐT, có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưu
điểm riêng.
1.4.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthebrt Duckes nhà GPB học của viện St. Mark (Anh) lần
đầu tiên đề xuất phân UTĐT làm 3 giai đoạn A, B, C sau này bổ sung thêm
giai đoạn D.
+ GĐ A: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành đại trực tràng,
chưa di căn hạch


13

+ GĐ B: Ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng
chưa di căn hạch
+ GĐ C: Có di căn hạch
+ GĐ D: di căn xa
Phân loại Dukes là phân loại GĐ đơn giản nhất nhưng có giá trị
đánh giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐT vẫn còn dựa
trên GĐ Dukes [1],[2], [24].
1.4.2. Phân loại Astler – Coller
Năm 1954, Astler và sau này là Coller đã cải tiến sửa đổi phân loại giai
đoạn Duckes:
+ GĐ A: U giới hạn ở niêm mạc, chưa di căn hạch
+ GĐ B1: U xâm lấn giới hạn ở lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ B2: U xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch
+ GĐ C1: U chưa xâm lấn hết thành của đại trực tràng nhưng có di căn hạch

+ GĐ C2: U xâm lấn hết thành của đại trực tràng và có di căn hạch
Phân loại Astler – Coller giúp nhiều cho đánh giá tiên lượng. So với
phân loại Dukes cổ điển, phân loại Astler – Coller chi tiết hơn, được nhiều
nước ứng dụng vào điều trị UTĐT.
1.4.3. Phân loại TNM
Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai
đoạn TNM. Năm 1954, hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) công bố phân
loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp
dụng trên toàn thế giới.
Phân loại TNM theo UICC 2010 [23], [24].
- T: u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T0: không có biểu hiện của u nguyên phát


14

+ T1: ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
+ T2: ung thư xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc
+ T3: ung thư xâm lấn đến thanh mạc
+ T4: ung thư xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh đại trực tràng
T4a: u xâm lấn xuyên qua phúc mạc tạng
T4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các tổ chức, tạng lân cận.
- N: Hạch lympho vùng
+ Nx: không thể đánh giá được hạch vùng
+ N0: chưa di căn hạch vùng
+ N1: di căn từ 1 đến 3 hạch vùng
N1a: Di căn 1 hạch
N1b: di căn 2-3 hạch
N1c: chất lắng đọng của u ở lớp dưới thanh mạc, mạc treo ruột,

mô quanh đại trực tràng (không phải phúc mạc) mà không có di căn hạch vùng.
+ N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên
N2a: di căn 4-6 hạch
N2b: di căn từ 7 hạch trở lên.
- M: Di căn xa
+ Mx: không đánh giá được di căn xa
+ M0: không có di căn xa
+ M1: có di căn xa
M1a: di căn 1 cơ quan hoặc 1 vị trí
M1b: di căn hơn 1 cơ quan hoặc hơn 1 vị trí hoặc di căn phúc mạc.


15

Phân loại giai đoạn theo TNM:
Bảng 1.1. Giai đoạn theo UICC 2010 và liên quan [23], [24]
Giai đoạn

T

N

M

Dukes

Asler - Coller

0

Tis

N0

M0

A

A

T1

N0

M0

B1

T2

N0

M0

B1

2A

T3

N0

M0

B

B2

2B

T4a

N0

M0

B

B3

2C

T4b

N0

M0

B

T1 – T2

N1/ N1c

M0

C

T1

N2a

M0

C

T3 – T4a

N1/ N1c

M0

C

T2 – T3

N2a

M0

C

T1 – T2

N2b

M0

C

T3 – T4a

N2b

M0

C

T4a

N2a

M0

C

T4b

N1 - N2

M0

C

4a

T bất kỳ

N bất kỳ

M1a

D

D

4b

T bất kỳ

N bất kỳ

M1b

D

D

1

3A

3B

3C

C1
C2

C3

1.5. Chẩn đoán UTĐT
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
+ Đau bụng: gặp trong 60- 80% trường hợp (đau do u phát triển hoặc
đau do biến chứng tắc ruột).
+ Tắc ruột, bán tắc ruột: do hậu quả của khối u làm hẹp lòng ĐT hoặc
do khối u gây lồng ruột rồi đi đến tắc ruột.


16

+ Rối loạn vận chuyển phân: táo bón hoặc ỉa lỏng nhưng nhẹ, có khi
táo bón và ỉa lỏng xen kẽ. Phân có thể nhày mũi.
+ Ỉa máu: có thể ỉa máu tươi cuối bãi, hoặc dính vào phân bọc ngoài cục
phân, có khi đi ngoài phân đen. Có thể ỉa máu tươi đơn thuần hoặc kèm theo
nhày mũi làm cho phân giống như phân kiết lị và dễ nhầm với hội chứng lị.
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
+ Thiếu máu: do mất máu rỉ rả kéo dài
+ Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút 5 – 10 kg trong vòng 2 – 4 tháng

+ Suy kiệt
1.5.1.3. Khám bụng
Khám bụng để tìm ra khối u đại tràng, di căn trong ổ bụng như di căn
gan, di căn phúc mạc, dịch acid, tắc ruột do khối u.
1.5.2. Xét nghiệm CEA
CEA (Carcino – Embryonic Antigen) là kháng nguyên ung thư biểu mô
phôi, một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư đại trực tràng.
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:
Tỷ lệ nồng độ CEA huyết thanh 5ng/ml là giới hạn cao nhất của người bình
thường. Xét nghiệm CEA huyết thanh đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn
đoán và điều trị ung thư đại trực tràng.
Xét nghiệm CEA rất có giá trị để đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi và
chẩn đoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị.
1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.5.3.1. Siêu âm bụng
Ngày nay siêu âm bụng được tiến hành thường quy ở những BN có
triệu chứng UTĐT. Siêu âm có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chức
xung quanh và tình trạng di căn hạch. Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu
trong phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận. Finlay I.G. và
cộng sự cho biết với các ổ di căn từ 2 cm siêu âm có độ nhạy tương đương
chụp CLVT [35].


17

1.5.3.2. Nội soi ĐT ống mềm
Nội soi ống mềm cho phép quan sát trực tiếp tổn thương từ hậu môn tới
manh tràng và qua nội soi sinh thiết tổn thương để xác định được bản chất của bệnh.
1.5.3.3. Chụp X quang thường
Năm 1896 Rơnghen phát hiện ra tia X, phương pháp chụp X quang ra đời,

được ứng dụng trong y học.
Chụp khung đại tràng có bơm thuốc cản quang là một trong những phương
pháp để chẩn đoán ung thư đại tràng. Chụp đối quang kép cho hình ảnh tốt hơn. Chụp
bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u.
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp khung đại tràng gồm:
Hình khuyết
Hình chít hẹp chu vi của ruột
Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết hay gặp
trong ung thư thể loét sùi. Với thể này chụp X quang kép cho kết quả tốt hơn.
1.5.3.4. Chụp CLVT thường ung thư đại tràng
Đây là phương pháp đã được áp dụng phổ biến hiện nay, cho phép xác định
khối u. Những nghiên cứu cho thấy chụp CT Scan cho kết quả tốt ở những ung thư đại
tràng muộn, đánh giá tương đối tốt các hạch cạnh đại tràng. Tuy nhiên chụp CT Scan
lại không đánh giá được mức xâm lấn ung thư theo các lớp thành đại tràng. Với những
ung thư nhỏ còn khu trú trong lòng đại tràng chẩn đoán CT Scan sẽ rất khó khăn. Khả
năng đánh giá di căn hạch vùng rất hạn chế. CLVT cho chẩn đoán với độ chính xác chỉ
khoảng 45 – 77%.
1.5.3.5. Chụp CLVT 64 dãy ung thư đại tràng
 Mục đích chụp CLVT 64 dãy UTĐT:
+ Kiểm tra toàn bộ chiều dài ĐT
+ Đánh giá bề mặt và chiều sâu của cấu trúc ĐT, như túi thừa ĐT
+ Đánh giá các phần khác của cấu trúc ổ bụng, như gan, cấu trúc mạch máu...
+ CLVT là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập.


18



Các chất đối quang được sử dụng

- Đối quang dương tính: chất cản quang tan trong nước bơm vào trong

lòng ĐT, thường dùng trong các chỉ định đau bụng cấp tính hoặc kiểm tra sau
phẫu thuật.
- Đối quang trung tính: nước được bơm vào trong lòng ĐT, dùng trong
trường hợp đánh giá bilan UTĐT.
* Thụt nước : mục đích để mở rộng lòng ruột tốt hơn tạo đối quang
giữa các cấu trúc thành ruột để thăm dò cấu trúc thành ruột.
* Dùng thuốc giãn cơ: để giảm đau cho bệnh nhân do giãn ĐT và để
tránh nhiễu hình do nhu động ruột.
 Chuẩn bị chụp CLVT UTĐT (bằng nước):
- BN được dùng thuốc nhuận tràng và ăn nhẹ ngày hôm trước
- BN được thụt tháo sạch trong lòng ĐT
- BN được dùng thuốc giãn cơ trơn như Visceralgin 5mg hoặc Spasfon
15 mg tiêm TM chậm.
- Thụt 1- 1,5 lít nước (có thể dùng nước ấm tuỳ BN) với chiều cao 1m,
trong vòng 3 phút, không di chuyển BN.
- Sau khi thực hiện xong, tháo nước khỏi ĐT
Kỹ thuật:
CLVT đại tràng

CLVT đại tràng bằng cản

bằng nước

quang tan trong nước

Thuốc nhuận tràng

+

Chống nhu động ruột

+
Nằm ngửa

Nằm ngửa

Nín thở

Nín thở

Tiêm chất cản quang

+

+

Cách đọc

Tái tạo đa mặt phẳng 2D

Tái tạo đa mặt phẳng 2D

Tư thế


19

* Ưu điểm kỹ thuật:

+ Bilan đánh giá UTĐT.
+ Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu.
* Nhược điểm:
+ Không đánh giá được tổn thương dưới 10 mm. Lúc này cần sử
dụng nội soi ảo.
+ Phải chuẩn bị BN
+ BN có thể dị ứng thuốc cản quang có chứa Iod
CLVT ĐT có tiêm thuốc cản quang được dùng cho đánh giá giai đoạn
UTĐT và để theo rõi sau PT.
Đánh giá giai đoạn UTĐT: UTĐT được đánh giá giai đoạn theo phân
loại của Astler- Coller- Dukes cải tiến hoặc giai đoạn TNM của Hiệp Hội ung
thư Mỹ. Việc xác định chính xác giai đoạn rất cần thiết trong đánh giá tiên
lượng và theo rõi điều trị. Ngược lại với các loại u khác, giai đoạn của UTĐT
phụ thuộc nhiều vào độ sâu của xâm lấn hơn là kích thước của khối u
nguyên phát. CLVT thường quy không đánh giá được chính xác độ sâu
của xâm lấn cũng như hạch kích thước không to khiến dự đoán trước PT
không được hoàn hảo [23].
Vai trò của CLVT 64 dãy đã được nhiều tác giả xác định. Một nghiên
cứu gần đây thấy rằng CLVT ĐT 64 dãy có tiêm thuốc cản quang cho phép
xác định xâm lấn thành của ung thư đại tràng với độ chính xác là 83% và cho
phép xác định hạch trong vùng bằng việc kết hợp các lát cắt ngang với việc tái
tạo đa bình diện [41]. Chụp CLVT ĐT nên thực hiện trước phẫu thuật, sau nội
soi đại tràng vì nội soi không đánh giá được kỹ đồng thời cả tổn thương và di
căn. Với phẫu thuật cắt ĐT qua nội soi bụng, CLVT thường được dùng để
đánh giá chính xác hơn vị trí của khối trước khi cắt bỏ. Chụp CLVT đại tràng
có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch còn đóng vai trò quan trọng trong theo rõi
sau phẫu thuật UTĐT.


20

 Hình ảnh CLVT ĐT liên quan với phân loại của Astler- Coller- Dukes:
- Giai đoạn A và B1: CLVT ĐT thấy đường bờ ngoại vi rõ ràng, lớp
mỡ xung quanh không bị thâm nhiễm. Tuy nhiên, chụp CLVT ĐT không cho
phép phân biệt một cách chính xác giới hạn u với thành ĐT.
- Giai đoạn B2: thấy thành ĐT với bờ đều hoặc có nốt giới hạn không
rõ, đã có thâm nhiễm mỡ xung quanh hoặc thành khối quanh ĐT.
- Giai đoạn C: thấy hạch lympho nhỏ quanh ĐT tập trung thành đám
hoặc phát triển rộng.
- Giai đoạn D: Chụp CLVT ĐT thấy di căn xa hoặc xâm lấn trực tiếp
cơ quan lân cận.
 Đặc điểm hình ảnh CLVT của UTĐT
+ Hình ảnh khối u gây hẹp lòng ĐT. Khối lớn hơn có thể có hoại tử
trung tâm, UTĐT xuất hiện là khối tỷ trọng mô có phần giảm tỷ trọng trung
tâm hoặc có ổ tỷ trọng khí, nhưng hiếm thấy.
+ Đa số u biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng ĐT. Hình ảnh này
dễ phát hiện khi có gây giãn ĐT. Đặc biệt UTĐT sigma có thể xuất hiện dưới
dạng dày thành ruột dạng ổ không cân xứng gây hẹp lòng. Hình ảnh này
giống như túi thừa, đặc biệt khi u lan tới thành và thâm nhiễm lớp mỡ xung
quanh. Trong nghiên cứu của Padidar và cộng sự với 69 BN viêm túi thừa ĐT
sigma và 29 BN UTĐT sigma, tác giả cho rằng khi thấy dịch ở rễ mạc treo
ĐT sigma kèm ứ máu của mạch máu ĐT sigma nên hướng tới chẩn đoán viêm
túi thừa [22]. Ngược lại, nếu có hạch bạch huyết quanh ĐT ở BN viêm túi
thừa thì nên hướng tới UTĐT. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp không thể
phân biệt được viêm túi thừa ĐT và UTĐT bằng CLVT, lúc đó cần kết hợp
với xét nghiệm mô bệnh học.
+ Xâm lấn tại chỗ: UTĐT xuất hiện như khối ngoài ĐT hoặc đơn giản
chỉ là sự dày thành và thâm nhiễm lớp mỡ xung quanh.

21

+ Hình khối u hay chỉ là hình dày thành ĐT trong UTĐT đều là hình
ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ: ít, vừa và mạnh. Ngấm thuốc ít sau khi
tiêm tỷ trọng của u tăng từ 5 - 10 HU, ngấm thuốc vừa sau khi tiêm tỷ trọng u
tăng 10 - 20 HU, ngấm thuốc mạnh khi trên 20 HU.
+ Sự lan rộng của u ra ngoài ĐT cũng được biểu hiện bằng sự mất lớp
mỡ của ĐT, nơi tiếp cận với cơ quan xung quanh như bàng quang, âm đạo, cơ
bụng hoặc cơ chậu. Tái tạo đa mặt phẳng có thể giúp quan sát tốt hơn sự xâm
lấn tới các cơ quan lân cận giúp cho việc đánh giá bilan trước mổ.
+ CLVT cũng giúp phát hiện sự lan rộng vào hạch lympho trong ổ
bụng và khung chậu.
+ Hình ảnh di căn của UTĐT đầu tiên được chú ý tới là gan. CLVT 64
dãy cho thấy di căn gan là hình ổ giảm tỷ trọng, rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửa
với sự ngấm thuốc của gan; tổn thương có thể có dạng nang hoặc vôi hóa. Tổn
thương di căn gan có thể đa kích thước [22], [99], [100], [101], [102].
+ Hình ảnh di căn phổi, tuyến thượng thận, và xương cũng được phát
hiện trong UTĐT.
 Phân loại giai đoạn UTĐT trên CLVT [22], [99], [100], [101], [102].
- Giai đoạn T1: khối dạng polyp trong lòng ĐT, không dày thành ruột
- Giai đoạn T2: thành ĐT dày > 6 mm, chưa thâm nhiễm xung quanh.
- Giai đoạn T3: dày thành ĐT đã xâm lấn qua cơ tới thanh mạc
- Giai đoạn T4: dày thành đại tràng đã xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức
mỡ xung quanh hoặc xâm lấn vào các tạng xung quanh.
Theo phân loại trên:
* Giai đoạn T
+ Khối u tại chỗ thấy trên CLVT là khối tỷ trọng mô mềm trong thành hoặc
trong lòng ruột, bên cạnh là hình lòng ruột đầy khí hoặc đầy thuốc cản quang,
u ở giai đoạn A (Theo 2 bảng nêu trên). Không có sự dày thành hoặc xâm lấn
lớp mỡ xung quanh.

22

+ Khối u phát triển to hơn, kết hợp với dày thành ruột (> 6 mm) và thâm nhiễm
lớp mỡ quanh đại tràng. Bờ của u mỏng có thể lan vào lớp mỡ quanh ĐT.
+ UTBM dạng vòng được phát hiện bởi hình dày của thành ruột và hẹp
của lòng ruột. Hình dày thành ruột đồng tâm thấy rõ khi cắt ngang.
+ U lan ra ngoài ĐT được xác định bởi mất mô mỡ giữa ĐT và cấu trúc
xung quanh. Hình cơ bị xâm lấn biểu hiện hình tăng chiều dầy lớp cơ. ĐT có
thể xâm lấn vào thành bụng trước, gan, tụy, lách hoặc dạ dày.
+ Hình ảnh tắc ruột, thủng ruột, và dò ruột có thể xác định bằng CLVT.
+ U ĐT gây lồng ruột có thể xuất hiện như hình bia, hình nhẫn với tỷ trọng
mô mềm và mỡ, có thể có tổ chức mỡ mạc treo xuất hiện giữa khối lồng.
+ Thủng khu trú của UTBM có thể thấy dịch ngoài ống tiêu hóa
* Giai đoạn N: Hạch có đường kính ≥ 10 mm, cấu trúc hạch không
đều, mất cấu trúc rốn hạch được xem là bất thường. CLVT không thể phân
biệt được hạch lành tính hay hạch ác tính. Hơn nữa, hạch ác tính có thể
đường kính < 10 mm. 60% hạch được phát hiện bằng CLVT.
Hạch lan rộng có thể phát hiện ở mạc treo hoặc sau phúc mạc. Hiếm khi
hạch lan rộng có thể quan sát thấy vùng rốn gan.
* Giai đoạn M
- Di căn gan là phổ biến nhất. Sau tiêm thuốc cản quanh tĩnh mạch,
CLVT có thể phát hiện di căn gan là những vùng giảm tỷ trọng, bờ viền rõ nét
so với nhu mô gan bình thường, ở thì tĩnh mạch cửa. Ở thì ĐM sớm, di căn
gan có thể xuất hiện ngấm thuốc dạng viền hoặc tăng tỷ trọng hoặc đồng tỷ
trọng (so sánh với nhu mô gan lành).
- Những di căn nơi khác bao gồm phổi, tuyến thượng thận, phúc mạc, mạc nối.
- Di căn phổi có thể phát hiện bằng chụp XQ ngực nhưng CLVT có độ
nhạy cao hơn với những di căn phổi nhỏ (< 10 mm).

- Di căn tuyến thượng thận có thể xuất hiện trong 14% BN UTĐT, kích
thước > 2 cm, cấu trúc không đồng nhất.


23

Hình 1.4. Ung thư ĐTSM giai đoạn T2N0 [84]

Hình 1.5. T2: Bờ viền bên ngoài nét. T3: T thâm nhiễm quang ĐT.
T4: Thâm nhiễm cơ quan lân cận [84]


24

Hình 1.6. Di căn gan, hạch và mạc treo [84]
1.5.3.6. Siêu âm nội soi đại tràng
Siêu âm nội soi đại tràng là phương pháp chụp siêu âm qua đường đại
tràng. Nguyên lý cơ bản của phương pháp này là phương pháp tiểu hình hóa
(thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu rò thu nhỏ, để có thể áp gần được các cơ quan
thăm dò. Mặt khác, độ phân giải của siêu âm tăng theo tần số. Với tần số từ 5
– 7 MHz, siêu âm nội soi đại tràng đã có khả năng phân tách rõ các lớp giải
phẫu của đại tràng. Hiện nay có hai loại đầu dò chính đang được được sử
dụng: loại đầu dò có bản áp điện nhỏ (sondes cứng) và loại đầu dò xoay
(echoendoscopes) thực hiện được các mặt cắt 360º. Đầu dò xoay cho khảo sát
UTĐT tốt hơn loại đầu dò cơ bản áp điện nhỏ, nhưng loại đầu dò xoay lại đắt
tiền hơn rất nhiều.
1.5.3.7. Chụp cộng hưởng từ ung thư đại tràng
Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai
thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người. Điều này có liên
quan đến sự hấp thu đặc biệt năng lượng sóng radio của các nguyên tử, một

25

lợi thế tuyệt đối của kỹ thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ
hướng cắt nào trong không gian ba chiều với độ nhạy, độ đặc hiệu chẩn đoán
cao. Cơ thể người bệnh được đặt trong từ trường mạnh và đồng nhất. Người ta
thực hiện phát sóng radio với với tần số thích hợp vào người bệnh sẽ tạo ra
hiện tượng MRI ở các hạt nhân nguyên tử cấu trúc nên các mô của cơ thể và
các hạt nguyên tử này sẽ phát ra tín hiệu sau khi hệ thống ngừng phát sóng
radio vào người bệnh. Một hệ thống ăngten thu tín hiệu dẫn truyền vào hệ
thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourier để tạo ra hình ảnh
hiển thị trên màn hình.
Các hệ thống máy chụp MRI đều lấy hạt nhân của nguyên tố hydro
trong nước làm cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ
thể (cơ thể có 70% là nước) và mô – men từ hạt nhân tương đối mạnh. Khi đặt
trong một từ trường lớn thì các proton H (hạt nhân nguyên tử H có 1 proton)
sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài. Sau đó lại dùng các
chuỗi xung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần số đó và
dịch chuyển các vectơ từ hóa (vectơ thể hiện chuyển động của các proton),
khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như cũ và khả năng lượng
nhận được. Chính tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình MRI.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy độ chính xác của MRI thay đổi từ
66% đến 92% cho chiều sâu của độ xâm nhập và từ 60% đến 90% đối với di
căn hạch. MRI cũng là một trong những phương tiện chẩn đoán mức xâm lấn
và di căn hạch của UTĐT rất có giá trị.
1.6. Các phương pháp điều trị
1.6.1. Phẫu thuật
Nguyên tắc:
- Triệt căn R0: Lấy bỏ hết khối u về đại thể và không còn tế bào ung

thư ở diện cắt.