CHẨN đoán HÌNH ẢNH VIÊN RUỘT THỪA cấp

MỤC LỤC
1.

Đặt vấn đề ................................................................................................ 1

2. Nội dung .................................................................................................... 3
2.1. Dịch tễ học viêm ruột thừa cấp ........................................................... 3
2.2. Giải phẫu học viêm ruột thừa cấp ....................................................... 3
2.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh học viêm ruột thừa cấp .............................. 5
2.3.1. Giải phẫu đại thể ............................................................................ 5
2.3.2. Giải phẫu vi thể ............................................................................. 6
2.4. Nguyên nhân và Sinh lý bệnh học của viêm ruột thừa ........................ 7
2.5. Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa cấp .................................... 8
2.6. Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ....... 10
2.7. Chẩn đoán hình ảnh viêm ruột thừa cấp ........................................... 10
2.7.1. Siêu âm ........................................................................................ 10
2.7.2. Chụp cắt lớp vi tính ..................................................................... 15
2.7.3. Chụp cộng hưởng từ .................................................................... 19
2.7.4. Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị .......................................... 21
2.7.5. So sánh ưu – nhược điểm của SÂ, CLVT và CHT ..................... 21
2.8. Tiến triển và biến chứng của viêm ruột thừa cấp ............................. 22
2.9. Điều trị viêm ruột thừa cấp ............................................................... 23
3. Kết luận .................................................................................................. 25 TÀI
LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................


1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý ngoại khoa bụng,
chiếm tới 53% mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức [1]. Lâm sàng điển hình thì
chẩn đoán dễ dàng, nhưng vì có những trường hợp không điển hình nên chẩn đoán
đúng chỉ trên 80% các trường hợp [2].

Nếu chẩn đoán muộn thì hậu quả của biến chứng VRT rất nghiêm trọng, cho nên
phẫu thuật được chỉ định rộng rãi những trường hợp nghi ngờ chứ không chờ đợi cho
đến khi chẩn đoán chắc chắn. Do đó dẫn đến tỷ lệ mổ cắt bỏ ruột thừa không bị viêm
chiếm tới 20 đến 30% và được coi là chấp nhận được [2]. Khái niệm này hiện nay đang
bị thách thức vì việc loại bỏ ruột thừa bình thường làm lãng phí về thời gian và tiền
bạc, hơn nữa có thể có những biến chứng do phẫu thuật gây nên ảnh hưởng chất lượng
cuộc sống. Như vậy, vấn đề là cần chẩn đoán sớm và chính xác, vì cả dương tính giả và
âm tính giả đều gây ra biến chứng. Đặc biệt ở thai phụ, VRT là nguyên nhân gây đau
bụng có chỉ định phẫu thuật hay gặp nhất và các biện pháp can thiệp chậm trễ và không
cần thiết có thể gây ra những hậu quả bất lợi cho thai nhi [3].
Vị trí giải phẫu của ruột thừa thay đổi đưa đến sự đa dạng trong biểu hiện lâm
sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30%) [4]. Mặt
khác, theo một số báo cáo cho thấy khi chẩn đoán chỉ dựa trên lâm sàng và các xét
nghiệm máu, sinh hóa, tỉ lệ mổ bụng thấy ruột thừa không viêm trung bình là 26% (16
– 47%), trong khi nếu thực hiện các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ này giảm
xuống 6 – 10% [5], [6]. Do đó, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán hình ảnh là rất
quan trọng để xác định chẩn đoán, khi trên lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa.
Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đem lại
nhiều khả năng cải thiện kết quả lâm sàng do tăng độ chính xác trong chẩn đoán. Ưu
điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc
trình độ của người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi. So với
siêu âm thì CLVT có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ chính xác
được báo cáo là 93 đến 98% [7], [8]. Nhược điểm rõ rệt của CLVT so với


siêu âm là phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với thuốc cản
quang.
Siêu âm là một thay thế an toàn cho cắt lớp vi tính; tuy nhiên, ruột thừa có
thể thay đổi vị trí và khó tìm thấy hơn [9]. Cộng hưởng từ cung cấp độ tương phản
mô mềm cao, không có bức xạ ion hoá và đặc biệt được ưu tiên sử dụng như là

một thay thế cho cắt lớp vi tính để chẩn đoán bệnh nhân mang thai, có đau bụng
kèm nghi ngờ viêm ruột thừa.


4

2. NỘI DUNG
2.1. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Viêm ruột
thừa xuất hiện thường nhất ở độ tuổi 20 (tuổi trung bình là 22 ) , với nguy cơ 8,6%
ở nam và 6,7% ở nữ [10].
Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng ruột thừa. Nguyên nhân của sự tắc nghẽn
thường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành ruột thừa do viêm nhiễm. Các
nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sạn phân, dị vật, u bướu…
Tỉ lệ thủng ruột thừa khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những dấu
hiệu đầu tiên xảy ra chậm, mặc dù việc viêm ruột thừa được chẩn đoán chậm trong
bệnh viện cũng có thể giữ một vai trò gây ra tình trạng này [11].
Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt. Tỉ
lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [10]. Những
con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong
chẩn đoán viêm ruột thừa.
2.2. GIẢI PHẪU HỌC CỦA RUỘT THỪA
Ruột thừa hình con giun là câu trúc hình ống hẹp, mộl đầu tận, xuất phát từ
chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli), ở mặt sau trong của manh tràng
nằm giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van hồi manh tràng. Ruột thừa
thường có một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa.


5

Hình 1. Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [12].
Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại dây niêm mạc
tạo nên một lá van nhỏ. Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bị viêm do đó có
thể cắt bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các cơ quan lân cận. Ruột
thừa có rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là tuyến hạnh nhân bụng, ở người
già các tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi [13].
Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràng sau;
dẫn lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễm trùng
gan trong viêm ruột thừa. Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch của mạc treo
ruột thừa và sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải cũng như
các hạch bạch huyết hổi manh tràng [12].
Mặc dù đáy ruột thừa tương đốì cố định nhưng đầu ruột thừa thường di động
tự do, do đó vị trí ruột thừa thay đổi rất nhiều. Trong một nghiên cứu giải phẫu ruột
thừa của 10.000 BN , vị trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở cạnh sau manh tràng
(65% trường hợp). Các vị trí khác là ở hố chậu (31% ), sau manh tràng (2,5% ) và
cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng, sau hồi tràng, ụ nhỏ hay dưới
manh tràng [14]. Rất hiếm ruột thừa ở dưới gan trong trường hợp manh tràng
ngừng di chuyển xuống. Ruột thừa cũng có thể khu trú ở hố chậu trái nếu có sự
chuyển vị nội tạng. Thiếu ruột thừa bẩm sinh và nhân đôi ruột thừa đã được báo


6

cáo nhưng hiếm gặp. Một nghiên cứu gần đây hơn, dựa trên hình ảnh học cho thấy
chỉ có 4% ruột thừa khu trú ở điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối một phần ba ngoài
và giữa của đường nối gai chậu trước trên và rốn) [15].
Chiều dài ruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình 8 cm. Mối quan hệ giải phẫu
hằng định của ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra ruột thừa trên
siêu âm và cắt lớp vi tính.
Phần nguyên thủy của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và xuất

hiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạc treo của
phía đuôi quai mầm ruột. Người ta nghĩ ruột thừa có chức năng miễn dịch ở trẻ em
nhưng ở người lớn là bộ phận thừa [16].

2.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM RUỘT THỪA
2.3.1. Giải phẫu đại thể:
Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanh mạc
màu nâu bóng, trơn và sáng. Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm mạc, bên
ngoài của ruột thừa có thể có hình ảnh đại thể bình thường. Giãn hay sung huyết
các mạch máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú và tạo nên
các thay đổi thấy được sớm nhất ở bên ngoài .


7

Hình 2. Hình ảnh sỏi phân và viêm ruột thừa cấp [12].
A: Hình ảnh đại thể VRT: Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong
lòng. Thấy sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong).
B: Hình ảnh X-Quang: cho thấy sỏi phân cản quang .

Hình 3. Hình ảnh đại thể VRT cấp: cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh
mạc.
Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [12].

Hình 4. Hình ảnh đại thể VRT cấp: VRT hoại thư. Bề mặt ngoài của ruột thừa
xuất huyết và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [12].


8

Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bể mặt thanh mạc
mờ đục, hay có thể thanh mạc có hột, xơ hoá hay phủ ngoài lớp mủ và ứ máu phản
ánh tình trạng viêm hoại tử nặng. Mạc treo ruột thừa phù nề và cấu trúc lân cận có
thể bị viêm. Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh thoảng có thể ghi
nhận sỏi phân nêm chặt trong lòng. Loét và hoại tử niêm mạc thường xuất hiện.
Tình trạng viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay toàn thể ruột thừa. Có thể có
bọc nhầy. Nếu có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ sự hiện diện cùng lúc
của khối u dạng nhầy.
Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn loàn, ruột thừa trở nên mềm, hơi
đỏ tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy huyết khối
trong mạc treo ruột thừa. Nó có thể lan tràn dọc theo tĩnh mạch hồi-manh tràng và
mạc treo tràng trên. Thủng có thể xảy ra. Trong trường hợp có biến chứng, áp-xe có
thể hình thành chung quanh vị trí thủng và viêm nhiễm có thể lan rộng đến mạc
treo ruột thừa.
2.3.2. Giải phẫu vi thể:
Niêm mạc ruột thừa bị thoái hóa, hoại tử từng phần hoặc toàn bộ, rơi vào lòng
ruột thừa lẫn bạch cầu đa nhân đang thoái hóa và cặn tơ huyết.
Các nang bạch huyết trong niêm mạc thường bị nở to với tâm mầm lớn (gặp
trong trường hợp niêm mạc bị thoái hóa từng phần) hoặc mất hết cấu trúc nang khi
thoái hóa, hoại tử niêm mạc lan rộng.
Lớp dưới niêm mạc bị sung huyết, phù nề và ngấm (xâm nhập) nhiều tế bào
viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Phản ứng viêm có thể lan tới thanh
mạc


9

ruột thừa.
Hình 5. Hình ảnh vi thể VRT cấp: Nang bạch huyết nở to do phản ứng;
nhiều tế bào viêm ngấm trong mô đệm niêm mạc [17].

Hình 6. Hình ảnh vi thể VRT cấp: Vùng niêm mạc bị thoái hóa, hoại tử [17].
2.4. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA
Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng,
tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành
ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa. Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnh
mạch, hoại thư và thũng. Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng
sinh bạch huvết, các hạt ăn vào, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa
hoặc hiếm hơn do nuốt dị vật. Viêm ruột thừa kinh nguyệt (Catamenial
appendicitis) do lạc nội


10

mạc tử cung cũng đã được mô tả [18]. Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm
ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và
khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [19].
Khi lòng RT bị tắc gây ứ dọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ
trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu quá
trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc. Đây là giai
đoạn VRT sung huyết. Nếu tiếp lục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực
gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng. Vi khuẩn phát triển ra
thành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn
này là VRT nung mủ. Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễm
trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT. Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng
dẫn tới mủ chảy ra ngoài. Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột,
mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT. ở một số trường hợp, trong quá
trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám
quánh RT [20].
Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc
và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [15]. Viêm

ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được đẩy vào trong


11

manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng. Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ
lâu đã được phát hiện và công nhận.

2.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Người bệnh bị VRT điển hình có biểu hiện đau bụng lan toả, chán ăn, nôn ói
và tiếp sau đó cơn đau di chuyển về hố chậu phải (HCP) và các dấu hiệu cơ thể
này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT. Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này
chỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [15]. Triệu chứng không điển
hình có thể là do sự thav đổi vị trí của RT.
Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ ( dưới 5 tuổi )
do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc
của họ có thể không rõ ràng. Tỉ lệ cao của thủng RT trong các nhóm này phản ảnh
sự khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng. Yếu tố có giá trị nhất của bệnh sử và thăm
khám cơ thể bệnh nhân gần đây đã dược xác định trong phân tích tổng hợp của các
nghiên cứu trong đó các tác giả báo cáo những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng
hữu ích trong VRT người lớn [21].
Chẩn đoán VRT có vẻ thích hợp nhất khi có cơn đau vùng HCP, co cứng và
cơn đau lúc đầu quanh rốn lan truyền đến HCP. Không có cơn đau vùng HCP và sự
lan truyền kinh điển của cơn đau làm giảm khả năng xảy ra viêm ruột thừa. Các tác
giả của nghiên cứu này nhấn mạnh rằng không có một dấu hiệu đơn độc nào có
khả năng hữu hiệu giúp loại trừ VRT. Ba dấu hiệu và triệu chứng dự báo nhiều
nhất của VRT là: đau ở HCP, gồng cứng bụng và sự di chuyển cơn dau từ vùng
quanh rốn đến HCP
[21].
Thời gian kéo dài của cơn đau cũng là một dự báo quan trọng vì bệnh nhân bị

VRT có thời gian kéo dài cơn đau ngắn hơn rõ rệt so với các rối loạn khác [22].


12

Với viêm ruột thừa ở phụ nữ, sai lẩm chẩn đoán thường gặp nhất bao gồm:
bệnh nhiễm trùng vùng chậu, viêm đường tiêu hoá, đau bụng không rõ nguvên
nhân, nhiễm trùng đường tiết niệu, vỡ nang buồng trứng và thai ngoài tử cung
[23]. Trong một nghiên cứu hồi cứu các dấu hiệu và triệu chứng phân biệt viêm
ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu ở phụ nữ đau bụng trong khoa cấp cứu,
các dấu hiệu dự báo thường gặp nhất của bệnh nhiễm trùng vùng chậu bao gồm
bệnh sử: chảy mủ âm đạo, chảy mủ âm đạo khi thăm khám, triệu chứng đường tiết
niệu, bất thường trong phân tích nước tiểu, cảm giác đau ngoài HCP và cảm giác
đau cổ tử cung [24]. Bệnh sử chán ăn không giúp ích trong chẩn đoán phân biệt
viêm ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu [24].
Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rối
loạn đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như: viêm hạch mạc treo
cấp, viêm dạ dày ruột cấp, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng đường tiết
niệu, sỏi niệu quản phải, vỡ nang Graafian, viêm bờm mỡ, xoắn buồng trứng, vỡ
thai ngoài tử cung, lồng ruột, túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lạc nội mạc tử cung,
thủng loét dạ dày...[15].

2.6. XÉT NGHIỆM SINH HOÁ, HUYẾT HỌC CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT
THỪA CẤP
Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để phần nào đánh giá ban đầu
cơn đau HCP nhằm loại trừ hay xác định các rối loạn đặc biệt. Trong tất cả bệnh
nhân nữ độ tuổi sinh sản có biểu hiện cơn đau bụng cấp, lượng β-HCG huyết thanh
phải được đo dể loại trừ thai ngoài tử cung.

13

Khoảng 70 đến 90% bệnh nhân bị VRT cấp có tăng số lượng bạch cẩu, tăng
số lượng bạch cầu cũng là đặc diểm của nhiều bệnh lý bụng cấp khác và bệnh lý
vùng chậu, do đó có độ đặc hiệu kém trong chẩn đoán viêm ruột thừa [25],[26].
Dùng số lượng bạch cầu để quyết định trong trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa
có thể dẫn đến chẩn đoán sai hay phẫu thuật không cần thiết. Tăng CRP thường
được ghi nhận nhưng cũng có thể thấy trong nhiều bệnh cảnh khác [15].
Khoảng 10% bệnh nhân đau bụng đến khoa cấp cứu có bệnh đường tiết niệu
[27]. Mặc dù diễn tiến viêm nhiễm của viêm ruột thừa có thể gây mủ niệu, tiểu
máu hay vi khuẩn niệu ở hơn 40% bệnh nhân, việc phân tích nước tiểu cũng có thể
xác định hay loại trừ nguyên nhân niệu của đau bụng [28].

2.7. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP
2.7.1. Siêu âm (SÂ)
Đầu dò phát sóng âm với tần số cao của máy siêu âm hiện đại cho phép xác
định đến mức tối ưu các cấu trúc trong bụng. Thành ruột và nhu động ruột, cơ thắt
lưng chậu ,mạch máu vùng chậu, mạc treo, và các hạch bạch huyết mạc treo được
xác định rõ ràng.
Ruột thừa (RT) bình thường xuất phát từ manh tràng, cấu trúc hình ống, không
có nhu động, từ ngoài vào trong bao gồm lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm
mạc, lớp niêm mạc và lòng ruột thừa, thành dày khoảng 2mm trở xuống và đường
kính cỡ
6-7mm hoặc nhỏ hơn [29]. Ruột thừa bình thường trên siêu âm giúp chẩn đoán loại
trừ viêm ruột thừa và không cần thực hiện thêm khảo sát hình ảnh học nào ở ruột
thừa [30].


14

Hình 7. Hình ảnh RT bình thường trên siêu âm (): BN nữ 31 t, đau bụng
vùng ¼ dưới phải 2 ngày. (a) mặt cắt trục dài. (b) mặt cắt trục ngắn. Hình ảnh
RT là một cấu trúc hình ống, cấu tạo như ruột (mũi tên), thành dày 2mm, đường
kính rộng 4.5 mm (hình b) được thấy ở phía trước động tĩnh mạch chậu chung
phải trên SÂ [30].
Ruột thừa bị viêm trên siêu âm là hình ảnh cấu trúc dạng ống, chứa đầy dịch,
cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày, và có đường kính lớn hơn 6-7 mm.
Dùng đầu dò đè lên có thể phân biệt được một quai ruột di chuyển được với một
ruột thừa viêm cố định [31]. Doppler màu và Doppler năng lượng cho phép thấy
hình ảnh thành của cấu trúc dạng ống có biểu hiện tăng tưới máu.


15

Hình 8. Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: Bn nam 25t, đau bụng ¼ dưới
phải, tăng bạch cầu. Dấu hiệu VRT trên SÂ: (a) SÂ B-mode mặt cắt dọc. Cấu
trúc dạng ống, chứa đầy dịch, cấu tạo như ruột, không đè ép được, thành dày,
và có đường kính lớn hơn 6-7 mm, nằm ở ¼ bụng dưới phải (mũi tên); (b) SÂ
Doppler năng lượng. Thành cấu trúc có biểu hiện tăng tưới máu (mũi tên) [30].
Ấn bằng tay vào hố thắt lưng có thể thấy rõ hình ảnh VRT hơn, đặc biệt khi
nó nằm sau manh tràng [32]. Cần thấy hình ảnh toàn bộ ruột thừa nếu tình trạng
viêm chỉ khu trú ở phần cuối ruột thừa, được gọi là viêm ruột thừa ―ở đỉnh―. Khi
có nghi ngờ lâm sàng của viêm ruột thừa, sự hiện diện của sỏi phân trong ruột thừa
sẽ

giúp xác định chẩn đoán [33].
Hình 9. Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: Bn nữ 28 tuổi đau hố chậu phải
kèm sốt. Viêm ở đỉnh ruột thừa và sỏi phân trong ruột thừa: (a) mặt cắt trục dài:
Ruột thừa bình thường ở đầu gần, rộng 4.8mm, phần sau đó to lên, rộng
12.7mm chứa dịch ở đầu xa ruột thừa. 1 cấu trúc tăng âm, có bóng âm phía sau

16

phù hợp với sỏi phân, được thấy trong lòng ruột thừa, gần phần ruột thừa to lên.
Chẩn đoán viêm ở đỉnh ruột thừa kèm sỏi phân trong ruột thừa, xác định sau
phẫu thuật. (b) mặt cắt trục ngắn: ruột thừa bình thường ở đầu gần (4.6mm) và
viêm ở đầu xa (13.9mm), phần cuối chứa sỏi phân [30].
Ngoài ra, còn có thể phát hiện thêm có dịch trong ổ bụng, giữa các quai ruột và ở

hố chậu, phần mỡ mạc treo quanh ruột thừa bị viêm có biểu hiện tăng âm.
Hình 10. Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: BN nam 21t, đau HCP kèm sốt.
Mỡ mạc treo dầy lên, tăng âm (mũi tên) xung quanh ruột viêm đường kính
9.5mm [30].
Viêm ruột thừa bị thủng có thể được quan sát dưới dạng một khối áp xe nằm ở


17

1/4 dưới bên phải.
Hình 11. Hình ảnh siêu âm của VRT cấp: BN nữ 10t, đau bụng 3 ngày, có
phản ứng thành bụng ở ¼ dưới P. Thủng ruột thừa trên siêu âm. So sánh giữa
hai hình: hình bên P trước khi đè , hình bên T trong khi đè, cả hai đều cho thấy
hình ảnh ruột thừa căng không đè ép được, được bao quanh bởi dịch (mũi tên)
[30].
Ruột thừa bị viêm đôi khi bị che bởi áp xe quanh ruột thừa. Áp-xe có thể được
dẫn lưu dưới hướng dẫn của SÂ.


18

a

b

c

d

Hình 12. Hình ảnh CLVT và siêu âm của VRT cấp: BN nữ 45t, sốt, đau
bụng. 10 ngày sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, khối ap-xe ở ¼ dưới bụng P,
được dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm: (a) Chụp CLVT có cản quang cho
thấy tụ dịch sau manh tràng, đại tràng xuống (mũi tên). (b) SÂ bụng ¼ dưới
phải thấy tụ dịch (mũi tên dài) và ở phần cuối, một cấu trúc sinh âm có bóng âm
phía sau (mũi tên ngắn), phù hợp với một sỏi phân (c) một catheter (mũi tên ở
đỉnh) được đưa vào ổ dịch dưới hướng dẫn SÂ (d) Catheter được thấy trong 1
phần dịch dẫn lưu (mũi tên) [30].
Các bệnh lý biểu hiện giống viêm ruột thừa có nguồn gốc từ đường tiêu hóa và
tiết niệu, sinh dục có thể được phát hiện trên siêu âm ở ¼ bụng dưới bên phải.

Hình 13. Hình ảnh siêu âm bụng có RT bình thường BN nữ 6t, đau bụng
¼ dưới phải và vùng chậu. Chẩn đoán khác VRT: sỏi niệu quản và thận ứ nước
trên SÂ: (a) mặt cắt dọc vùng chậu cho thấy dải tăng âm kèm hình ảnh giả
“nhấp nháy” trên Doppler màu phù hợp với sỏi, ở niệu quản phải tại khúc nối
niệu quản – bàng quang. Niệu quản ứ nước ở phần gần của sỏi. (b) Mặt cắt
ngang ở hố thắt lưng cho thấy thận ứ nước nhẹ [30].


19

2.7.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner)
Một số phương pháp tiếp cận bằng cách sử dụng cắt lớp vi tính (CLVT) để
chẩn đoán viêm ruột thừa đã được mô tả trước đây. Các phương pháp khác nhau
bởi nhiều yếu tố: sử dụng cản quang đường uống hoặc đường trực tràng, tính ưu
trương của dung dịch cản quang… Chúng còn khác nhau ở cả khu vực được chụp,
có khi là chụp toàn ổ bụng và vùng chậu, có khi chụp khu trú một vùng nào đó, từ
mỏm mũi kiếm đến xương mu. Các phác đồ hiện đại thường sử dụng CLVT xoắn
ốc và nhiều đầu dò.
Ruột thừa bình thường có hình ảnh của một cấu trúc hình ống, kết thúc từ
manh tràng, chứa dịch cản quang hoặc hơi [34]. Đường kính bình thường thay đổi
trong khoảng 6 – 10mm, mặc dù hơn 7 mm được xem như bệnh lý [30].

Hình 14. Hình ảnh CLVT loại trừ VRT cấp: BN nam 10t, đau dai dẳng ¼ dưới
phải kèm sốt, sau hai lần siêu âm không phát hiện VRT. Hình ảnh cấu trúc hình
ống chứa hơi ở dưới gan sau manh tràng, thành và đường kính bình thường (mũi
tên lớn). Thâm nhiễm mỡ mạc treo thấy ở phía trước manh tràng (mũi tên nhỏ)
[30].


20

Ruột thừa bị viêm có hình cấu trúc ống, một đầu tận, kết thúc từ manh tràng, không
có chất cản quang hoặc hơi, đường kính hơn 7 mm.

Hình 15. Hình ảnh SÂ và CLVT trong VRT cấp: Bệnh nhi nam 3t, đau bụng,
có phản ứng thành bụng ở HCP. Hình ảnh VRT cấp trên CT, không chẩn đoán
được trên Siêu âm: (a) Siêu âm B-mode thấy cấu trúc như lồng ruột ở vùng dưới
gan
(mũi tên). Do tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và SÂ không rõ, đã thực hiện
CT. (b) Cấu trúc hình ống chứa đầy dịch, bị dãn rộng, trong lòng ống không

chứa khí (mũi tên), bao quanh bởi mỡ mạc treo bị thâm nhiễm, phù hợp với
VRT cấp [30].

Sự hiện diện của chất cản quang hoặc khí từ vi sinh vật sinh hơi hình thành ở
phần gần của lòng ruột không loại trừ viêm ruột thừa. Các kết quả khác như sự hiện
diện của sỏi phân, dịch trong phúc mạc giữa các quai ruột, thành manh tràng dày, se
sợi mỡ quanh ruột thừa, đặc biệt hữu ích trong trường hợp không xác định rõ ruột
thừa [35].


21

Hình 16. Hình ảnh CLVT trong VRT cấp: BN nam 47t, tiền căn bệnh viêm
ruột, hiện đau bụng kèm sốt. VRT cấp kèm se sợi mỡ quanh ruột thừa trên CT:
(a) Cấu trúc hình ống, đầu tận, xuất phát từ mặt sau trong của manh tràng,
trong lòng không chứa chất cản quang lẫn hơi, đường kính 12mm (mũi tên lớn).
Se sợi mỡ mạc treo (mũi tên ngắn) ở đoạn gần của ruột thừa viêm (b) Phù nề mỡ
mạc treo và các hạch bạch huyết phản ứng thấy ở phần gần hình a. Sau siêu âm
phát hiện VRT cấp, CT được chỉ định, có thể loại trừ dấu hiệu của bệnh Crohn
[30].

Tiêm bolus tĩnh mạch 80-100cc chất cản quang không ion hóa, cho phép đánh
giá thành ruột thừa, có thể hữu ích trong những trường hợp không rõ ràng [30].
Chẩn đoán phân biệt đau bụng 1/4 dưới bên phải có thể xác định được bằng
cách sử dụng CT, để xác định có phải nguồn gốc từ ống tiêu hóa, ví dụ: viêm hạch
mạc treo ruột, lồng ruột, viêm đoạn cuối hồi tràng, viêm túi thừa, viêm ruột tịt,
viêm mạc nối ruột thừa hoặc có phải nguồn gốc từ tiết niệu – sinh dục, như sỏi niệu


22

quản và nhiễm trùng đường tiết niệu, áp xe vòi-buồng trứng, buồng trứng xoắn, thai
ngoài tử cung, u nang buồng trứng xuất huyết .

Hình 17. Hình ảnh CLVT loại trừ VRT cấp: Cùng bệnh nhân hình 14, chẩn
đoán phân biệt viêm ruột thừa: viêm mạc nối ruột thừa ở góc phần tư dưới bên
phải: Phù nề mỡ mạc treo (mũi tên) ở phần gần manh tràng. Ruột thừa bình
thường (hình 8). Phát hiện này tương thích với viêm mạc nối đại tràng phải [30].


23

Hình 18. Hình ảnh CLVT trong VRT cấp: Cùng một bệnh nhân như trong
hình 15. Bệnh viêm ruột trên CT ở bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp tính. Manh
tràng và đoạn cuối hồi tràng có thành dày (mũi tên) và dịch phúc mạc lân cận
(F) chẩn đoán xác định bệnh Crohn. Một sỏi phân (mũi tên bên phải) được nhìn
thấy tại đáy của ruột thừa bị viêm(thể hiện trong hình 15) [30].
2.7.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Cộng hưởng từ (CHT) là một phương pháp thay thế CLVT cho bệnh nhân
mang thai, cung cấp độ tương phản mô mềm cao mà không có bức xạ ion hóa. Các
giao thức hình ảnh để đánh giá CHT của viêm ruột thừa cấp tính ở phụ nữ mang
thai đã được mô tả rộng rãi trong y văn, bao gồm hình ảnh tỷ trọng T1 và T2 [36],
[37].
Ruột thừa bình thường có cấu trúc hình ống đường kính lớn hơn 7 mm , chứa


24

đầy không khí hoặc chất cản quang [Hình13].
Hình 19. Hình ảnh CHT của RT bình thường: Thai phụ 37t đau bụng và sốt.

Ruột thừa có kích thước bình thường, khí trong lòng ruột được nhìn thấy ở
phần dưới bên phải trong lát cắt ngang ở T1. Siêu âm trước đó âm tính, không
phát hiện viêm ruột thừa, nhưng không thấy hình ruột thừa bình thường [30].
Viêm ruột thừa cấp tính được xem như một ruột thừa sưng to, đường kính lớn
hơn 7 mm, không có khí hoặc chất cản quang [38], [39]. Dấu hiệu của viêm quanh
ruột thừa, thấy ở các vùng có tỷ trọng cao trên hình ở T2, sự hiện diện của sỏi phân,
lòng ruột tập trung tỷ trọng thấp giúp xác định chẩn đoán, đặc biệt là trong các
trường hợp ruột thừa to ra nhưng chưa rõ chẩn đoán [40], [41], [42].


25

Hình 20. Hình ảnh CHT trong VRT cấp: Thai phụ 28 t, mang thai tuần thứ 26,
đau bụng và sốt. Siêu âm không thấy ruột thừa: (a) Ở T2 ruột thừa chứa đầy
dịch bị to ra, đường kính 10 mm bao quanh bởi vùng có tỷ trọng cao (mũi tên)
tương thích với viêm ruột thừa và viêm quanh ruột thừa. (b) Ruột thừa bị viêm
có dạng một cấu trúc hình ống đầy dịch (mũi tên) ở phần tư dưới bụng phải,
phía sau tử cung mang thai. Khi phẫu thuật, đã tìm thấy ruột thừa viêm được
bao xung quanh bởi dịch mủ [30].
Theo khuyến cáo của Hội các trường đại học về X-Quang của Hoa Kỳ, để an
toàn trong thực hành chụp CHT, không nên chỉ định sử dụng các chất cản quang
cho bệnh nhân mang thai [43]. Chỉ định sử dụng các tác nhân như gadolinium trong
thai kỳ là không được cho phép.
CHT cũng rất hữu ích trong việc xác định các bệnh lý khác gây đau phần tư dưới