Nghiên cứu tình trạng kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện trung ương quân đội 108

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
------------------------

NGUYỄN THỊ HƢƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC

Hà Nội - 2016


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN
----------------------

NGUYỄN THỊ HƢƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG KHÁNG SINH
CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
Chuyên ngành: Vi sinh vật học
Mã số: 60420107

LUẬN VĂN THẠC SỸ KHOA HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Đinh Vạn Trung
GS. TS Phạm Văn Ty

Hà Nội – 2016


LỜI CẢM ƠN
Sau hai năm học tập, được sự giúp đỡ của cơ quan, nhà trường, các
Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình, tôi đã hoàn thành nhiệm vụ học
tập và luận văn tốt nghiệp của mình. Để có kết quả này, trước tiên cho phép
tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện Bỏng Quốc
gia, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Viện bỏng Quốc gia đã tạo điều kiện và
cho phép tôi được tham gia khóa học này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu và Phòng Sau Đại học –
Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt
quá trình học tập.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
TS Đinh Vạn Trung, GS. TS Phạm Văn Ty, người Thầy hướng dẫn trực tiếp
đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn cô Bùi Thị Việt Hà cùng các Thầy, Cô Bộ
môn Vi sinh vật học, Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên đã
tạo điều kiện giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân trong gia đình cùng
bạn bè thân thiết, những người luôn dành cho tôi sự động viên, yêu thương,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Nguyễn Thị Hƣơng

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

3

1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới.

4

1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam

5

1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

6

1.5. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

8

1.5.1. Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

8

1.5.2. Phân loại đề kháng kháng sinh

11

1.5.3. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

12

1.6. Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh

13

1.6.1. Tình hình nghiên cứu tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và mức độ đề kháng
kháng sinh

19

1.7. Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và kháng kháng sinh 25

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

26

2.1. Đối tượng nghiên cứu

26

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

26

2.3. Vật liệu nghiên cứu

26

2.3.1. Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn

26

2.3.2.Vật liệu, dụng cụ, trang thiết bị

27


2.4. Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu

27

2.4.1. Phương pháp nghiên cứu

27

2.4.2. Kỹ thuật nghiên cứu

28

2.5. Xác định nhiễm khuẩn vết mổ

30

2.6. Phương pháp xử lý số liệu

31

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

33

3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

33

3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

37

3.3. Đánh giá kết quả phân lập vi khuẩn tại các thời điểm

41

KẾT LUẬN

66

KHUYẾN NGHỊ

67

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

ASA

America Socienty Ane sthegists
(Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

BV

Bệnh viện

CDC

The Center for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ)

ECDC

European Centre for Disease Prevention and Control
(Trung tâm Phòng chống và Kiểm soát Dịch bệnh Châu Âu)

CFU

Colony Forming Unit (Đơn vị hình thành khuẩn lạc)

ESBL

Extended-spectrum β-lactamases
(Vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng)

KSDP

Kháng sinh dự phòng

KSNNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

MRSA

Methicillin-Resistant Staphylococcus
(Tụ cầu vàng kháng kháng sinh)

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NKBV

Nhiễm khuẩn bệnh viện

OR

Odds Ratio (tỷ số chênh)

PT

Phẫu thuật

R-I-S

Resistance -Intermediate - Sensitivity
(kháng - trung gian - nhạy)

TWQĐ

Trung ương Quân đội

VK

Vi khuẩn

VSV

Vi sinh vật

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

CLSI

Clinical and Laboratory Standards Insitute
(Viện các chuẩn mực lâm sàng và xét nghiệm)
Blood agar (thạch máu)

BA


CA

Chocolate agar

CLA

Clavulanic acid

NNIS
ODC

National Nosocomial Infections Surveillance System
(Cơ quan giám sát nhiễm khuẩn mắc phải quốc gia Mỹ)
Ornithine decarboxylase

PBP

Protein Binding Penicillin (protein gắn pencillin)

TMP

Trimethoprim sulfamethoxazol

LDC

Lysine decarboxylase

ADH

Arginine decarboxylase

AMC

Amoxicillin/clavulanic

AMP

Ampicillin

CAZ

Ceftazidim

CRO

Ceftriazone

CTX

Cefotaxim

IMP

Imipenem

LDC

Lysine decarboxylase

OXA

Oxacillin

ME

Meropenem


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ nuôi cấy được. .......................... 7
1.2.

Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ................................. 10

1.3.

Tỷ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL ở một số bệnh viện .......... 23

3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuối ....................................................... 33

3.2.

Các đặc điểm về giới tính và bệnh lý của bệnh nhân............................ 35

3.3.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo vị trí phẫu thuật .................................. 37

3.4.

Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn vết mổ ....................................................... 39

3.5: Số loài vi khuẩn tìm thấy ở thời điểm trước và sau tắm với xà phòng
khử khuẩn để chuẩn bị phẫu thuật ........................................................ 41
3.6: Các loài vi khuẩn phân lập được tại thời điểm trước và sau tắm bằng
xà phòng khử khuẩn .............................................................................. 43
3.7: Số lượng các mẫu xét nghiệm phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ

trước và sau tắm cho bệnh nhân............................................................ 45
3.8: Phân bố các mẫu xét nghiệm phân lập vi khuẩn làm kháng sinh đồ ở
các thời điểm phẫu thuật ....................................................................... 46
3.9: Các loài vi khuẩn phân lập được gây nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh
nhân ....................................................................................................... 50
3.10: Tỷ lê kháng với kháng sinh của S. epidermidis .................................... 52
3.11. Tỷ lệ kháng với kháng sinh của E. coli ................................................. 53
3.12. Tỷ lệ kháng với kháng sinh của K. pneumoniae ................................... 55
3.13. Tỷ lệ kháng với kháng sinh của S. aureus ............................................ 57
3.14. Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL và kháng methicilin .................................... 59
3.15: Tỷ lệ kháng với kháng sinh của P. aeruginosa..................................... 61
3.16: Tỷ lệ kháng với kháng sinh của A. baumannii...................................... 63


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1: Các mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu

3

1.2.

Sơ đồ bốn cơ chế chính của sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn

12

1.3.

Tỷ lệ sinh ESBL theo SMART 2002 - 2006

22

2.1: Máy VITEX 2.

30

2.2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

32

3.1: Số loài vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân trước và sau tắm với
xà phòng khử khuẩn

43

3.2: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân trước và sau
tắm với xà phòng khử khuẩn
3.3: Tỷ lệ phân bố vi khuẩn gây bệnh có trong các mẫu xét nghiệm

44
47


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp sau

phẫu thuật trong các bệnh viện. Theo tính toán hàng năm tại Mỹ có khoảng 2
- 5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàng thứ hai
trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện. Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm
tăng việc lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế
cộng đồng và điều trị lâm sàng trên toàn cầu [34]. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ cao hơn những nước đã phát triển. Nghiên cứu thực hiện năm
2008 tại 8 bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là
10,5% [8].
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do các loài vi khuẩn, chúng
xâm nhập vào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, dụng
cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm
sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô
khuẩn. Nhiễm khuẩn vết mổ được xác định khi có rỉ mủ từ vết mổ cùng
những dấu hiệu của tình trạng viêm mô xung quanh. Có nhiều mầm bệnh
gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng thường gặp
một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus sp,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp...
Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh  - lactamase phổ rộng
và carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm
viện của bệnh nhân.
Trong những năm gần đây ở nước ta đã có một số nghiên cứu về các
chủng vi khuẩn sinh ESBL nhưng nghiên cứu về các chủng sinh
carbapenemase thì còn rất ít. Tỷ lệ sinh ESBL của vi khuẩn gây bệnh khác
nhau giữa các địa điểm nghiên cứu, khu vực và chủng loài. Tại Bệnh viện
Trung ương Huế tỷ lệ E. coli sinh ESBL năm 2006 là 41,5%, tỷ lệ sinh ESBL
1


của E. coli ở Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 là 18,5% và ở Bệnh viện Chợ
Rẫy thì tỷ lệ E. coli sinh ESBL năm 2005 là 51,6% [11].

Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm
bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài
từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân
xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy. Tại Bệnh viện
TWQĐ108, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đối với bệnh nhân phẫu thuật sạch và
sạch nhiễm hiện nay là 0,94% [20]. Để đạt được hiệu quả lớn như vậy, bên
cạnh công tác kiểm soát nhiễm khuẩn được phát triển toàn diện thì công tác
kiểm soát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn còn được xây dựng bằng các quy
trình chẩn đoán nhanh và xác định nguồn gốc của các vi khuẩn trong các bệnh
phẩm bằng các phương pháp có độ nhạy cao, kết quả nhanh.Việc xác định
sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng vì liên quan đến định
hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng sinh và hạn chế tối
thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong bệnh viện, vì
vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu:
1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và xác định các loài vi khuẩn gây
nhiễm khuẩn vết mổ trên các bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108.
2. Đánh giá tình trạng kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn được
xác định.

2


Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ thường dựa vào
khuyến cáo của Hiệp hội những nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật
Hoa Kỳ (CDC) “Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất
hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép

và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép” [34].
Nhiễm khuẩn vết mổ thường được chia theo có 3 mức độ: nông, sâu và
cơ quan tương ứng với phân chia giải phẫu[34].

Hình 1.1: Các mức độ nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu

3


1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới.
Số bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ trên toàn Thế giới ước tính hàng
năm là 2 triệu bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn
hạn hẹp, những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức
trong nỗ lực nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ. Ở một số bệnh viện
khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong
những loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến: 8,8% - 17,7% bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ đặc
biệt cao tại một số nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận
Sahara, 19% tại Ethiopia [46].
Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm
viện và bệnh tật cho bệnh nhân. Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo
dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày. Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ
thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện
trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 - 26.000USD cho 1 bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào
khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm
khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do
nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật
và mức độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ [66]. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm
89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn

vết mổ sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép,
nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở
những bệnh nhân này lên tới > 30 ngày [42].
Tại những nước phát triển, vi khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi
khuẩn chí của bệnh nhân là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược
lại, tại những nước đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu
trong số các tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được. Vi khuẩn xâm
4


nhập vào cơ thể qua vết thương ô nhiễm từ môi trường ngoài; dụng cụ không
được tiệt khuẩn thích hợp; môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị
bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn [27].
1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ,
các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong phòng
ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện
mắc (prevalence of nosocomial infections) tại 11 bệnh viện (năm 2001) và tại 20
bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực trong cả nước, nhiễm khuẩn vết
mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm khuẩn tiết niệu [1].
Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch
Mai năm 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 9,6% [7]. Ở một số bệnh
viện khác của Việt Nam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, Viện Quân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa
khoa Quảng Nam: nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân phẫu
thuật. Một thực trạng đáng lo ngại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc
quần thể nghiên cứu đều được sử dụng ít nhất một loại kháng sinh trong nhiều
ngày

sau

phẫu

thuật.

Enterococcus

spp,

Staphylococcus

aureus,

Pseudomonas aeruginosa là những tác nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn vết
mổ. Một tỷ lệ lớn các chủng vi khuẩn này kháng với nhiều kháng sinh thông
dụng hiện nay [8, 18].
Nhiễm khuẩn vết mổ tác động lớn đến chất lượng điều trị. Số ngày nằm
viện trung bình gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ 7 ngày. Các nghiên cứu tại
Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh
do nhiễm khuẩn vết mổ tính trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian nằm viện
và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ là 7 - 8 ngày [7, 20].

5


1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, tiếp theo là nấm.
Rất ít bằng chứng cho thấy virút và ký sinh trùng là tác nhân gây nhiễm khuẩn
vết mổ. Các vi khuẩn chính gây nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi theo từng cơ sở

khám chữa bệnh và theo vị trí phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có xu hướng kháng kháng sinh
ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn
đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh βlactamases. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng
sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli,
Pseudomonas spp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng
sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây nhiễm khuẩn
vết mổ [37]. Các chủng S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh βlactamases xuất hiện ngày càng phổ biến, làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo
dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật. Ngoài ra,
việc sử dụng ngày càng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự
xuất hiện của nấm. Từ năm 1991 đến 1995, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do nấm
tăng từ 0,1 đến 0,3 bệnh nhân/1.000 trường hợp ra viện. Các chủng vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh
thông thường. Các nghiên cứu tại Nam Phi và Kenya cho thấy 18% vi khuẩn
Gram (-) gây nhiễm khuẩn vết mổ sinh EBSL [46], [51].
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ có thể đến từ 2 nguồn chính đó là:
Vi khuẩn trên người bệnh (nội sinh): đây là nguồn chính gây nhiễm
khuẩn vết mổ, các vi khuẩn thường trú trên chính cơ thể bệnh nhân. Vi khuẩn
da luôn luôn hiện diện bất chấp sự cố gắng trong việc chuẩn bị bệnh nhân
trước mổ. Ruột non, đại tràng tập trung số lượng vi khuẩn rất lớn, ước khoảng
103-104 vk/ml ở ruột non và 105-106 vk/ml ở đại tràng phải. Trong đường sinh
dục nữ, số lượng vi khuẩn cũng rất cao từ 106-108 vk/ml, ngoài ra trong dạ dày
6


của người già, các đường mật, niệu quản có sỏi... luôn có các vi khuẩn gây
bệnh thường trực, ở những bệnh nhân nằm viện lâu, các vi khuẩn có nguồn
gốc từ môi trường bệnh viện có thể xâm nhập và cư trú trên cơ thể người bệnh
trước khi mổ, từ đó xâm nhập vào vết mổ gây nhiễm khuẩn vết mổ khi có cơ
hội. Rất ít khi nhiễm khuẩn vết mổ có tác nhân theo đường máu từ các ổ

nhiễm trùng ở xa tới [70].
Vi khuẩn từ ngoài môi trường (ngoại sinh): Vi khuẩn có thể từ bên ngoài
xâm nhập vào vết mổ lúc đang mổ hoặc trong quá trình chăm sóc vết mổ. Vi
khuẩn ngoại sinh có thể đến từ môi trường phòng mổ (không khí phòng mổ, vòi
nước rửa tay cho phẫu thuật viên, dụng cụ phẫu thuật, đồ vải, dụng cụ cầm
tay...), nhân viên kíp phẫu thuật…
Các vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật,
các vi khuẩn có sẵn trên vùng rạch da, từ các tạng rỗng vùng phẫu thuật hoặc
từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua tiếp xúc trực tiếp hoặc
gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay phẫu thuật viên.
Bảng 1.1: Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ nuôi cấy được.
Vi khuẩn
Tỷ lệ (%)
Staphylococcus aureus
19
Staphylococcus coagulase negative
14
Enterococcus
12
Escherichiacoli
8
Pseudomonas
8
Enterobacter
7
Streptococcus
6
Klebsiella
5
Nguồn: theo Rasnake M.S [65]

Các loại phẫu thuật khác nhau thì có các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết
mổ khác nhau, cụ thể là: các phẫu thuật về chấn thương, thần kinh, phẫu thuật
tim thì các vi khuẩn hay gặp là S. aureus, S. epidermidis, phẫu thuật mắt là
Streptococcus, Bacillus, phẫu thuật đại tràng là E. coli, Enterococcus… đường

7


mật là Enterococcus, tiết niệu là E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, vết thương
thấu bụng là B. fragilis ...
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao
xảy ra ở người bệnh phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc
nhiễm khuẩn vết mổ càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở
người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng
thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn vết mổ.
Một nghiên cứu khác của Abdul và cs (2013) với 300 bệnh phẩm là mủ
nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được 258 các vi khuẩn ái khí, thường gặp gây
nhiễm khuẩn vết mổ lần lượt là tụ cầu vàng (32,2%), tụ cầu da (14,8%)
P. aeruginosa (12%), E. coli (8,9%), Acinetobacter sp (5,8%), Klebsiaella
(4,7%) Enterococuus sp (2,3%), liên cầu A tan máu β (1,9%). Tỷ lệ nuôi cấy mủ
dương tính trong nghiên cứu này là 72%, đây là một kết quả tương đối cao [27].
1.5. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.5.1. Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Trước sự tấn công của vi khuẩn, loài người cũng đã thành công trong
việc tìm ra vũ khí chống lại chúng. Antibiotic (tiếng Hy Lạp) cấu tạo từ "anti"
có nghĩa là "đối lại" và "biotic" có nghĩa là "sống, cuộc sống". Antibiotic có
thể được coi là những chất ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc
tiêu diệt vi khuẩn một cách đặc hiệu bằng cách gây rối loạn phản ứng sinh học
ở tầm phân tử. Trong tự nhiên, nhiều loại kháng sinh do các loài vi khuẩn và
nấm tạo ra. Kháng sinh được phân loại theo các cách khác nhau như dựa vào

cấu tạo hóa học, dựa vào cơ chế tác động, dựa vào phổ tác dụng đối với vi
khuẩn... Nhờ sự ra đời của kháng sinh mỗi năm trên thế giới có hàng chục
triệu người mắc các bệnh nhiễm khuẩn đã được chữa khỏi và cứu sống.
Kháng sinh được coi như một vũ khí vĩ đại trong cuộc chiến của loài người
nhằm chống lại vi khuẩn và các nhiễm khuẩn do chúng gây ra.

8


Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, mặc dù dùng kháng sinh điều trị
nhưng tình trạng nhiễm khuẩn vẫn không được cải thiện, vi khuẩn vẫn tồn tại
và phát triển, người ta gọi đó là đề kháng kháng sinh. Có những trường hợp vi
khuẩn đề kháng nhưng đó là đề kháng giả (chỉ là biểu hiện bên ngoài chứ
không phải do bản chất của vi khuẩn). Ví dụ, khi vi khuẩn gây bệnh nằm
trong các ổ áp xe, ổ mủ... có các tổ chức hoại tử, tổ chức viêm bao bọc khiến
cho kháng sinh không thể thấm tới vị trí tổn thương được hoặc chỉ một lượng
nhỏ kháng sinh có thể tới vị trí đó. Trường hợp khác có thể gặp như khi vi
khuẩn ở trạng thái không phát triển, do vậy nó không chịu tác động của kháng
sinh... Nhiều loại vi khuẩn đề kháng tự nhiên với một số kháng sinh (tức là vi
khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nào đó do có những tính
chất về mặt cấu trúc hay sinh lý đặc biệt khiến kháng sinh đó không thể phát
huy tác dụng với vi khuẩn). Một số trường hợp đề kháng tự nhiên. Nhiều loại
vi khuẩn có khả năng đề kháng kháng sinh thông qua các thay đổi về mặt di
truyền (đột biến, nhận được gen qui định sự đề kháng...) người ta gọi là đề
kháng thu được. Các gen kháng kháng sinh có thể lan truyền từ vi khuẩn này
sang vi khuẩn khác. Các gen kháng kháng sinh tạo cho vi khuẩn đề kháng
bằng nhiều cách: làm giảm tính thấm của tế bào vi khuẩn ngăn cản kháng sinh
thấm vào trong tế bào hay làm rối loạn hoặc ngăn cản việc vận chuyển kháng
sinh vào trong tế bào (với một số kháng sinh như tetracyclin, oxacillin...); làm
thay đổi đích tác động của kháng sinh làm cho kháng sinh không bám được

vào các cấu trúc của vi khuẩn và do vậy, kháng sinh không phát huy được tác
dụng (streptocmycin, erythromycin...); vi khuẩn tạo ra các enzym (các men)
làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh, do vậy, kháng
sinh bị mất tác dụng (như enzyme β-lactamase làm mất tác dụng của kháng
sinh nhóm β-lactam...).
Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện sau một thời gian
kháng sinh được đưa vào sử dụng. Trải qua hơn 70 năm, từ khi kháng sinh đầu
9


tiên được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng, vi khuẩn đã xuất hiện đề
kháng hết lớp kháng sinh này đến lớp kháng sinh khác và trong cuộc chạy đua
giữa việc tìm ra một kháng sinh mới với tốc độ gia tăng sự đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn thì dường như lúc nào vi khuẩn cũng ở thế chủ động. Áp lực chọn
lọc tự nhiên và sự đấu tranh sinh tồn ở các loài vi khuẩn đã giúp chúng nảy sinh
nhiều khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh. Một điều kiện thuận lợi cho
sự phát triển các đột biến đó là do có một số lượng vi khuẩn vô cùng lớn tồn tại
trong tự nhiên trong khi thời gian mỗi thế hệ lại rất ngắn. Mặt khác, nhờ có các
plasmid và transposon mà vi khuẩn có thể truyền được các gen đề kháng từ vi
khuẩn này sang vi khuẩn khác, cùng loài hoặc khác loài.
Bảng 1.2. Sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [15]
Kháng sinh

Năm sử dụng

Năm phát hiện đề kháng

Sulfonamid

1930

1940

Penicillin

1943

1946

Streptomycin

1943

1959

Chloramphenicol

1947

1959

Tetracyclin

1948

1953

Erythromycin

1952

1988

Vancomycin

1956

1988

Methicillin

1960

1961

Ampicillin

1961

1973

Cephalosporin

1960

Cuối những năm 1960

Tính kháng thuốc được phát triển rất nhanh ngay sau thời điểm một loại
kháng sinh mới được đưa vào sử dụng. Chỉ trong 3 năm, sau khi đưa
trimethoprim (TMP) và gentamicin (GEN) vào sử dụng, năm 1972 plasmid

kháng thuốc có chứa gen đề kháng các kháng sinh này đã được phát hiện.
Điều kỳ lạ là tại sao plasmid của vi khuẩn lại có chứa gen kháng thuốc, ví dụ
10


với TMP, một loại kháng sinh được tổng hợp nhân tạo, mà trong tự nhiên
chưa có bao giờ.
1.5.2. Phân loại đề kháng kháng sinh
Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, nhưng nếu trong môi
trường có thuốc kháng sinh ở nồng độ thông dụng mà vi khuẩn vẫn không bị
ức chế hoặc vẫn phát triển được, thì được coi là đề kháng. Quan điểm của các
nhà lâm sàng có hai loại đề kháng: đề kháng giả và đề kháng thật [15].
* Đề kháng giả: Có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản
chất, tức là không do nguồn gốc di truyền. Ví dụ: hiện tượng đề kháng của vi
khuẩn khi nằm trong các ổ áp xe nung mủ lớn hoặc có tổ chức hoại tử bao
bọc, kháng sinh không thấm tới được ổ viêm có vi khuẩn gây bệnh nên không
phát huy được tác dụng, tương tự là trường hợp có vật cản làm tuần hoàn ứ
trệ. Hoặc khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá)
thì không chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất,
ví dụ vi khuẩn lao nằm trong hang lao. Ngoài ra, khi hệ thống miễn dịch của
cơ thể bị suy giảm hay chức năng của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không
đủ khả năng loại trừ được những vi khuẩn đã bị ức chế ra khỏi cơ thể; vì thế
khi không còn thuốc kháng sinh chúng hồi phục và phát triển lại.
* Đề kháng thật: Đề kháng thật được chia thành hai nhóm là đề kháng
tự nhiên và đề kháng thu được:
- Đề kháng tự nhiên: là do cấu trúc di truyền của một số vi khuẩn khi
sinh ra đã có khả năng không chịu sự tác động của một số kháng sinh nhất
định, ví dụ: Pseudomonas không chịu tác dụng của penicillin hoặc
Staphylococcus không chịu tác dụng của colistin. Các vi khuẩn không có vách
như Mycoplasma sẽ không chịu tác dụng của kháng sinh ức chế sinh tổng hợp

vách, ví dụ β-lactam.
- Đề kháng thu được: do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận
được gen đề kháng làm cho một vi khuẩn đang từ không trở nên có gen đề
11


kháng. Các gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể hoặc/và plasmid của vi
khuẩn hoặc/và trên transposon. Chúng có thể lan truyền được từ vi khuẩn nọ
sang vi khuẩn kia thông qua các hình thức vận chuyển di truyền khác nhau
như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp và chuyển vị trí (transposition).
1.5.3. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Có 4 cơ chế chính:
- Làm thay đổi đích tác động của vi khuẩn.
- Tạo ra các enzym (làm cho kháng sinh mất hoạt tính).
- Làm giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất (ngăn cản kháng sinh
xâm nhập vào vi khuẩn), gọi là tính không thấm.
-Tạo ra các isoenzym (thay đổi đường chuyển hoá).
Ngăn cản sự xâm nhập

Kháng sinh
Thay đổi đích tác
động

Bơm đẩy (Efflux)

Tạo ra các enzym
Tạo ra các isoenzym
Hình 1.2. Sơ đồ bốn cơ chế chính của sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn
Nguồn: Hawkey P.M. (1998) [43]

12


Một vi khuẩn kháng kháng sinh thường do phối hợp các cơ chế riêng rẽ
kể trên, ví dụ vi khuẩn Gram (-) kháng -lactam là do -lactamase cộng với
giảm khả năng gắn PBP (Protein binding penicillin - Protein gắn penicillin) và
giảm tính thấm của màng nguyên sinh chất.
Sự đề kháng ngay trong một họ kháng sinh có thể do những cơ chế khác
nhau, do những quyết định (determinants) di truyền khác nhau. Những lactamase là điển hình về sự đa dạng di truyền và chức năng. Sự đề kháng với lactam có thể là do sinh enzym gây bất hoạt kháng sinh (tiết -lactamase), sự
thay đổi đích tác động (thay đổi PBP), hay tính không thấm [47].
1.6. Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh
Khoảng một thập kỷ trở lại đây vấn đề kháng thuốc kháng sinh của vi
khuẩn đã được thông báo nhiều và dày đặc hơn trên các tạp chí chuyên ngành
vi sinh, truyền nhiễm. Khác với trước đó, đa phần các bác sỹ rất coi nhẹ đến
cụm từ “Vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh” bởi vì lúc đó các kháng sinh được
kê theo kinh nghiệm có vẻ vẫn có tác dụng tốt trên hầu hết các chủng vi
khuẩn gây bệnh. Thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc biệt
là ở các nước đang phát triển với các bệnh truyền nhiễm còn chiếm tỷ lệ cao
trong cơ cấu bệnh tật như: Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, các
bệnh lây truyền qua đường tình dục và nhiễm khuẩn bệnh viện… đang là
gánh nặng thực sự vì sự gia tăng chi phi do phải bắt buộc thay thế các kháng
sinh cũ bằng các kháng sinh mới đắt tiền. Việc kiểm soát các loại bệnh này đã
và đang chịu sự tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng
kháng kháng sinh của vi khuẩn. Xu hướng kháng lại các thuốc kháng sinh
thường dùng, làm cho thuốc đó không còn tác dụng trên lâm sàng, không còn
tác dụng tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Khi đó thuốc kháng sinh đang dùng điều
trị cho người bệnh không tiêu diệt được vi khuẩn gây bệnh. Việc kháng thuốc
kháng sinh là một mối hiểm hoạ to lớn bởi lẽ vi khuẩn gây bệnh sẽ thoải mái
13

lộng hành, phát triển mà không còn sợ hãi trước các vũ khí của con người.
Những vi khuẩn kháng thuốc sẽ nhân lên nhanh chóng, lây lan, gây bệnh
trước sự bất lực của các bác sỹ.
Methicillin được coi là kháng sinh hàng đầu được dùng cho điều trị các
nhiễm trùng do S. aureus kháng penicillin. Tuy nhiên, ngay từ những năm đầu
của thập niên 60, S. aureus kháng methicillin đã được ghi nhận, và tình trạng
đề kháng này bắt đầu ngày càng nặng nề từ giữa thập niên 80. Vancomycin là
kháng sinh chọn lựa hàng đầu để điều trị S. aureus kháng methicillin
(MRSA), nhưng việc chỉ và sử dụng rộng rãi vancomycin có thể sẽ làm xuất
hiện vi khuẩn kháng vancomycin do sự gia tăng áp lực chọn lọc đề kháng.
Cho đến nay tại Hoa Kỳ đã có 3 trường hợp S. aureus kháng vancomycin
(Vancomycin Resistant S. aureus: VRSA) và 24 trường hợp rải rác trên thế
giới xuất hiện S. aureus giảm nhạy cảm với vancomycin (Vancomycin
Intermediate S. aureus: VISA)[68].
Kết quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do S. aureus kháng methicillin
(MRSA) là khó khăn hơn nhiều so với những kết quả từ các chủng
methicillin-nhạy cảm. Sự khác biệt là ở chỗ bệnh nhân nhiễm MRSA thường
nặng hơn so với những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn khác. Báo cáo đầu tiên
trong một bệnh viện Anh, tụ cầu vàng kháng MRSA nhanh chóng lây lan
sang các nước khác và chiếm một tỷ lệ ngày càng tăng lên của nhiễm khuẩn
bệnh viện. Cũng giống như các chủng kháng penicillin, MRSA được phân
lập cũng thường xuyên tạo lên các gen kháng với các kháng sinh khác. Sự lan
truyền của các dòng kháng methicillin gợi nhớ đến sự xuất hiện của vi khuẩn
kháng penicillin trong năm 1940. Kháng methicillin hiện nay ngày càng được
công nhận trong cộng đồng và một điều đáng lo ngại là tỷ lệ tử vong ngày
càng cao.

14

Fluoroquinolones ban đầu đã được giới thiệu để điều trị các bệnh
nhiễm trùng do vi khuẩn Gram (-), trong những năm 1980. Tuy nhiên, do phổ
vi khuẩn Gram (+), nó cũng đã được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do phế
cầu và tụ cầu. Kháng quinolone trong S. aureus xuất hiện một cách nhanh
chóng, nổi bật hơn trong số các chủng kháng methicillin. Kết quả là, khả năng
sử dụng fluoroquinolones để điều trị Staphylococcus đã giảm đáng kể.
Vancomycin được sử dụng như một lựa chọn thay thế trong điều trị
nhiễm khuẩn những chủng tụ cầu kháng methicillin. Kháng vancomycin lần
đầu tiên được báo cáo là một chủng thuộc loài Staphylococcus haemolyticus.
Năm 1997, báo cáo đầu tiên S. aureus kháng vancomycin (VISA) đến từ Nhật
Bản sau đó đã được báo cáo từ các nước khác với nhiều trường hợp khác[40].
Theo báo cáo của Trung tâm Phòng chống Bệnh tật Châu Âu (ECDC),
hằng năm ở Châu Âu có trên 25.000 bệnh nhân chết vì nhiễm phải vi khuẩn
đa kháng thuốc. Các vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, vi khuẩn tiết ESBL…
tăng lên rõ rệt hằng năm. Cũng theo ECDC, vi khuẩn tiết ESBL đã tăng 6 lần
trong vòng 4 năm từ 2005 đến 2009.
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong bệnh viện ở Việt Nam theo báo
cáo của ASTS (Chương trình theo dõi kháng kháng sinh) của nước ta năm 2006
bao gồm các vi khuẩn: E. coli, trực khuẩn mủ xanh, Klebsiella, A. baumannii,
tụ cầu vàng… Cho tới nay, sau gần 10 năm cơ cấu vi khuẩn trên vẫn không
thay đổi. Tuy nhiên, tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch mai, Bệnh viện
Chợ Rẫy, Bệnh viện TWQĐ 108, Bệnh viện TW Huế… các vi khuẩn nêu trên
đã có tỷ lệ kháng rất cao với các kháng sinh thường dùng, cụ thể là với E.
coli các kháng sinh hay sử dụng để điều trị là gentamicin và cefotaxim đã bị
kháng lần lượt là 51% và 50,3%. Tụ cầu vàng kháng methiciline là 41,7%, đây
chính là các chủng MRSA [11]. Đặc biệt với A. baumannii, một căn nguyên
nhiễm trùng bệnh viện hàng đầu hiện nay thì tỷ lệ kháng kháng sinh đã ở mức

15

báo động đỏ cụ thể là với hơn 3.000 chủng A. baumannii phân lập được tại 7
bệnh viện lớn, đại diện cho 3 miền Bắc, Trung, Nam trong năm 2012-2013. Kết
quả cho thấy vi khuẩn này đã có tỷ lệ kháng cao với hầu hết các kháng sinh
thông thường dùng trong bệnh viện (tỷ lệ kháng trên 70% ở 13 trên tổng số 15
loại kháng sinh được thử nghiệm). Trong đó tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem
với 2 đại diện imipenem và meropenem lần lượt là: 76,5% và 81,3%. Nhóm
cephalosporin kháng trên 80%, trong đó kháng 83,9% với cefepim, 86,7% với
ceftazidin, 88% với cefotaxim, 93,1% với ceftriaxone [14].
Một nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cộng sự tại 7 phòng thí nghiệm
vi sinh của 7 bệnh viện tham gia nghiên cứu: Bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng,
Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ, Bệnh viện An Bình, Bệnh viện Nguyễn Tri
Phương, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Nhi Đồng 1, và Bệnh viện
Chấn thương chỉnh hình Trần Hưng Đạo cho thấy: trên 235 chủng S. aureus
phân lập được, trong đó có 110 chủng kháng methicillin (MRSA) và 125 chủng
nhạy methicillin (MSSA). Như vậy tỷ lệ MRSA trong các chủng vi khuẩn
S. aureus nghiên cứu là 47% [24].
Các vi khuẩn gây bệnh cơ hội hiện đang được biết đến như
P. aeruginosa đã được biết tới trong suốt lịch sử của nó dựa trên màu xanh lá
cây. Sédillot năm 1850 là người đầu tiên quan sát thấy sự đổi màu của băng
vết thương phẫu thuật. Các sắc tố tạo màu xanh được chiết xuất bởi Fordos
vào năm 1860 và vào năm 1862 Lucke là người đầu tiên biết được sắc tố này
do các sinh vật hình que tạo ra. P. aeruginosa đã không được phân lập thành
công cho tới năm 1882, khi Carle Gessard báo cáo trong một ấn phẩm mang
tên "On the Blue and Green - Màu sắc của Băng" sự phát triển của sinh vật từ
các vết thương ở da của hai bệnh nhân có mủ màu xanh lá cây. Trong một số
báo cáo bổ sung giữa năm 1889 và 1894, P. aeruginosa (Bacillus pyocyaneus)
được mô tả như là tác nhân gây tình trạng có mủ màu xanh lá cây trong vết

16