BS hoan cac xet nghiem trong chan doan truoc sinh

Các xét nghiệm trong Chẩn đoán trước sinh

Nguyễn Khắc Hân Hoan
Sức khỏe sinh sản và Di truyền người
Khoa di truyền y học – Bệnh viện Từ Dũ

Các bất thường bẩm sinh nặng


30% các bệnh lý phải nhập viện ở trẻ em



20% tử vong sơ sinh



50% tử vong ở trẻ em



Ảnh hưởng lên gia đình là không tính được



Chi phí cho các điều trò và chăm sóc cao



Chương trình phục hồi chức năng tốn kém

1


Tần suất các bất thường bẩm sinh
Loại bất thường

%/
tổng số sinh

%/
tổng số Btg

Bất thường hình thái

3

60

Bệnh đơn gen

1,4

28

Rối loạn nhiễm sắc thể

0,6

12

5

100

Tổng số
Nguồn: Prenat Neonat Med 1999;4:157-164

Khuynh hướng xã hội


Kích thước gia đình nhỏ hơn trước



Tuổi làm mẹ tăng lên



Kiến thức của bệnh nhân tốt hơn



Sự kỳ vọng vào thai kỳ cao hơn



Phá thai được xã hội chấp nhận nhiều hơn

 Chẩn đoán trước sinh ngày càng quan trọng

2


Mục tiêu chẩn đoán di truyền trước sinh


Xác đònh chính xác tình trạng thai càng sớm càng tốt



Thông tin về tiên lượng, khả năng tái mắc ở thai sau



Tư vấn các lựa chọn cho thai kỳ
 Chấm dứt thai kỳ

 Điều trò trong tử cung
Phương pháp sinh và chăm sóc chu sinh tối ưu

Đối tượng chẩn đoán trước sinh


Tuổi làm mẹ cao ≥ 35 tuổi



Thai có bất thường đã được phát hiện



Đã có con bò bất di truyền (nhiễm sắc thể, gen)



Tiền sử gia đình
 Bất thường nhiễm sắc thể
 Bệnh lý gen
 Khiếm khuyết ống thần kinh
 Bất thường hình thái bẩm sinh



Có các yếu tố nguy cơ cao khác

3


Nội dung chẩn đoán trước sinh


Tiền sử gia đình



Tuổi người mẹ khi mang thai



Marker siêu âm



Marker huyết học và sinh hóa



Thủ thuật chẩn đoán xâm lấn



Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen



Tư vấn trước sinh

Tiền sử gia đình
Tìm hiểu các nguy cơ có sẵn


Dò tật bẩm sinh: sứt môi, thừa ngón, bạch tạng



Bệnh đơn gen: thalassemia, hemophilia, Duchenne, SMA, Ethler Danlos, tăng
cholesterol gia đình, chậm phát triển tâm thần



Hội chứng rối loạn NST: HC Down, Edwards, Di George



Cấp độ quan hệ bộ gen với thai phụ: 1, 2, 3

4


Tuổi mẹ khi mang thai
Khi tuổi mẹ  35, thai nhi có nguy cơ cao bò


Rối loạn di truyền
• H/c Down (1 : 150 hay 0,67%)
• Trisomy 18, Trisomy13, H/c Klinefelter (47,XXY), H/c Turner
(45,X),…
• Các rối loạn khác thường gây ra sẩy thai tự nhiên hoặc thai chết lưu



DTBS: ống thần kinh, tim, đầu mặt, …

Tương quan Tuổi mẹ và Nguy cơ sinh con bất thường bẩm sinh>

Nguồn: Thurmon TF (1999) A comprenhensive primer on med. genet.

5

Tuổi mẹ khi mang thai
Đa số thai phụ Việt Nam có tuổi dưới 35


70% H/c Down + các rối loạn khác :
tuổi mẹ  35



30% các H/C Down : tuổi mẹ  35

 Đừng quên nhóm thai phụ trẻ tuổi

> = 35
tuổi
30%

< 35
tuổi
70%

Siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ
 Phát hiện DTBS giai đoạn sớm
- Thai vô sọ
- Tim ngoài lồng ngực

- Holoprosencephaly
- Thoát vò rốn

 Khoảng mờ gáy (nuchal translucency measurement)

• Siêu âm kiểm tra lúc 11 – 13 tuần 6 ngày
• Tỉ lệ thuận với nguy cơ lệch bội NST: 21, 18, 13, X
3mm x 3 lần;
4mm x 18 lần;
5mm x 28 lần;
6mm x 36 lần
• Kích thước tăng theo tuổi thai  phải so sánh với kích thước thai (đường kính lưỡng
đỉnh)
Nguồn: Pandya PP, Nicolaides et al. (1995) Ultrasound Obstet Gynecol, 5:15-19

6


Khoảng mờ gáy lớn – sàng lọc (+)


Khảo sát NST: karyotype, FISH
• Trisomy 21, Trisomy 18 hoặc 13
• Monosomy X (45,X)



Kiểm tra bất thường hình thái lúc 18 tuần
• Loạn sản bộ xương
• Dò tật tim bẩm sinh
• Thoát vò rốn
• Thoát vò hoành

7

Siêu âm 3 tháng giữa thai kỳ
Khả năng phát hiện các DTBS lớn ở thai bằng siêu âm
BV tuyến cuối

BV tuyến trước

SA thường qui <24 tuần

2679 (36.5%)

4648 (63.5%)

Các dò tật được phát hiện

19/54 (35%)

8/64 (13%)

Hệ TKTW

67%

40%

Hệ niệu dục

50%

35%

Sọ – mặt

50%

0%

Hệ tiêu hóa

50%

0%

Tim

18%

0%

Cơ xương

25%

0%

Các loại dò tật

Nguồn: Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC et al. Am J Obstet Gynecol 1994;171:392-399

Siêu âm 3 tháng giữa thai kỳ

Marker

Loại bất thường di truyền

Dò tật tim

Trisomy 13, 18, 21

Ngón tay chồng lên nhau

Trisomy 18

Nang nước cổ, thai tích dòch
Hẹp tá tràng

H/c Turner
Trisomy 13, 18, 21
Trisomy 21

Thoát vò rốn

Trisomy 13, 18

Lòng bàn chân dầy

Trisomy 18

TLTK: Mueller RF, Young ID (2002) Emery's Elements of Medical Genetics, 11 edn. Churchill Livingstone, Sydney

8

Marker Trisomy 21 trên âm thai 18 tuần







Nếp da gáy dầy > 6mm
Xương đùi ngắn: thực tế / lý
tưởng < 0.91
Xương cánh tay ngắn
Dãn bể thận
Tâm thất lớn
Dấu hiệu mang dép sandal








Một động mạch rốn
Góc chậu rộng
Echo ruột dầy
Clinodactyly / thiểu sản đốt giữa
ngón tay thứ 5

Có rãnh khỉ
Thất trái có ổ echo dầy

9


Giá trò các marker trisomy 21 / siêu âm quý 2
Dấu ấn

Tần suất
(n=420)

Giá trò tiên đoán
dương

Nếp da gáy

15 (3,6%)

9/15 (60%)

Xương cánh tay ngắn

16 (3,8%)

7/16 (44%)

Bất thường cấu trúc

17 (4%)

7/17 (41%)

Xương đùi ngắn

18 (4,3%)

4/18 (22%)

Dãn bể thận

20 (4,7%)

4/20 (20%)

Ngón tay thứ 5

13 (3,1%)

2/13(15,4%)

Rốn có 2 mạch máu

3 (0,7%)

0/3

TLTK: Vintzileos AM, Campbell WA, et al. (1996) The use of second-trimester genetic sonogram in guiding clinical
management of patients at increased risk for fetal trisomy 21. Obstet Gynecol, 87:948-952

Xét nghiệm triple test – quý 2 thai kỳ


uE3 + AFP + beta hCG tự do



Thai 14 – 21 tuần (15 – 18) tuần



Kết hợp tuổi mẹ + tiền sử



Nguy cơ cao ≥ 1/250  chọc ối,
xét nghiệm NST hoặc gen

10


Xét nghiệm triple test – quý 2 thai kỳ
Marker

Thai Trisomy 21

MoM
Trung bình

KTC 95%

MS-AFP

1140

0,73

0,71 – 0,75

uE3

613

0,73

0,70 – 0,76

beta-hCG tự do

477

2,30

2,13 – 2,49

hCG

850

2,02

1,91 – 2,13

TLTK: Cuckle H (2000) Biochemical screening for Down Syndrome. European Journal of
Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Biology 92:97-101

Xét nghiệm triple test – quý 2 thai kỳ
Nhược điểm


Khả năng phát hiện 64%



Dương tính giả 5%



Độ chính xác phụ thuộc vào tuổi thai



Ít tin cậy khi song thai



Kết quả xác đònh cuối cùng tương đối trễ



Thai phụ có ít thời gian để quyết đònh nếu kết quả bất thường

TLTK: Medical Services Advisory Committee (2002) Nuchal translucency measurement in the first trimester of pregnancy for screening of
trisomy 21 and other autosomal trisomies., MSAC Conference 04 edn

11


Marker sinh hóa quý 1 thai kỳ
Nghiên cứu Meta-analysis của 44 nghiên cứu khác nhau trong chẩn đoán Trisomy 21
Marker

Trung bình
(MoM)

Marker

Trung bình
(MoM)

  hCG tự do (n = 579)

1,98

 PAPP-A (n = 439)

 AFP (n = 243)

0,79

 6 – 8 tuần

0,35

 uE3 (n = 226)

0,74

 9 – 1 1 tuần

0,40

 12 – 14 tuần

0,2

 > 14 tuần

0,94

TLTK: Cuckle H, van Lith JMM (1999) Appropriate biochemical parametters in first-trimester screening for Down syndrome.
Prenatal Diagnosis 19:505-512

Khả năng sàng lọc Trisomy 21 của các marker
Marker

Độ nhạy (%)

Thai 10 – 13 tuần

(5% (+) giả)

Khoảng mờ gáy (NT)

77 - 82

PAPP-A + beta hCG tự do

(double test)

65

NT + PAPP-A + beta hCG tự do

86

NT + PAPP-A + beta-hCG tự do + AFP / uE3

87

NT + PAPP-A + beta hCG tự do+ AFP + uE3

88

Thai 16 – 20 tuần
AFP + beta hCG + uE3

(triple test)

64

TLTK: Medical Services Advisory Committee (2002) Nuchal translucency measurement in the first trimester of pregnancy for
screening of trisomy 21 and other autosomal trisomies., MSAC Conference 04 _

12


Thủ thuật chẩn đoán trước


Sinh thiết gai nhau



Chọc ối



Chọc máu cuống rốn

Chỉ đònh


Xét nghiệm nhiễm sắc thể



Phân tích chẩn đoán DNA



Các phân tích chẩn đoán Enzyme

Sinh thiết gai nhau







Thai 11 - 13 tuần dưới siêu âm dẫn đường
Qua thành bụng hoặc qua ngã âm đạo
Khối lượng gai nhau lấy ~25mg
Tuổi thai nhỏ
 Chấm dứt thai kỳ dễ
 Thai phụ có nhiều thời gian để suy nghó
 Có thể theo dõi xác đònh thêm
Khối lượng tế bào thu thập được nhiều

13


Sinh thiết gai nhau
ngã âm đạo

 Khối lượng gai nhau 25mg

14

Nhược điểm của sinh thiết gai nhau







Đòi hỏi sự khéo léo cao
Đôi khi có tình trạng khảm khu trú của bánh nhau
Tai biến
 Sẩy thai: 1% sẩy thai do thủ thuật
2 – 3% sẩy thai nền / thai 10 - 12 tuần
Phụ thuộc vào kỹ năng của thủ thuật viên
Biến chứng: tật ngắn chi ???
!? Bất đồng nhóm máu Rhesus

Tình trạng khảm ở nhau
Khảm:
hiện diện nhiều dòng tế bào (bộ
gen khác nhau) trong 1 cơ tổ
chức

15


Dò tật ngắn chi sau sinh thiết gai nhau
Nguy cơ bò tật ngắn chi trong cộng đồng là 1:2000

“WHO: Nguy cơ bò tật ngắn chi sẽ không tăng
nếu thủ thuật được thực hiện bởi người có kinh nghiệm
từ tuần lễ thứ 10 trở đi”
Nguồn:
WHO committee on CVS Safety. Lancet 1994;343:1420
WHO/PAHO Consultation on CVS (1999) Evaluation of chorionic villus sampling safety. Prenatal
Diagnosis 19:97-99

Chọc hút dòch ối


Thai 16 – 20 tuần dưới siêu âm dẫn đường



Qua thành bụng



Dễ thực hiện, thuận lợi khi song thai



Nguy cơ sẩy thai do thủ thuật: thấp, 0,5% / Tỉ lệ sẩy thai nền ~1%



Có thể khảo sát các marker sinh hóa trong dòch ối



Nhược điểm
 Chẩn đoán khi tuổi thai trễ
 Khối lượng tế bào thu thập được nhiều

16


Chọc máu cuống rốn
Thực hiện ở thai từ 18 tuần
 Chẩn đoán nhanh và điều trò thai
 Xét nghiệm
• Huyết học: huyết đồ, nhóm máu, Coombs
• Di truyền: NST, gen
• Sinh hóa: enzyme, điện di Hb
Tai biến
 Nhòp tim thai chậm / suy thai
 Sẩy thai tự nhiên, sinh non, thai chết lưu
Tỉ lệ sẩy thai 1 - 2% trên nền tỉ lệ cơ bản


17


Sàng lọc 11 - 13 tuần
Đo độ mờ da gáy
± Xét nghiệm máu

Triple test
(15 – 18 tuổiI)

Lấy máu cuống rốn
(18 – 20 tuần)

THỤ
THAI

SINH

Siêu âm đònh tuổi thai
(8 – 10 TUẦN)

Sinh thiết gai nhau
(11 – 13 tuần)

Chọc ối
(15 – 19 TUẦN)

Siêu âm kiểm tra
(>18 tuần)

Xét nghiệm nhiễm sắc thể



Bệnh phẩm: tế bào dòch ối, gai nhau, máu thai
Các phương pháp xét nghiệm

Karyotype

Tiêu chuẩn vàng, toàn bộ NST

2 – 3 tuần, home brew

FISH

Nhanh, > 24 giờ, IVD

Nhiều công, thủ công

QF-PCR

Nhanh, hàng loạt, KLg mẫu ít, IVD

Nguy cơ ngoại nhiễm DNA

MLPA

Nhanh, hàng loạt

Tam bội (-), không có IVD

Array CGH

Toàn bộ NST, phát hiện được mức độ
nhỏ

Đắt tiền, chưa đủ thông tin

18

Xeùt nghieäm NST - Karyotype

Xeùt nghieäm NST - FISH

19


Xeùt nghieäm NST – QF-PCR

Xeùt nghieäm NST – MLPA

20


Xét nghiệm gen tìm đột biến
Thalassemia
 Duchenne
 Hemophilia
 Hội chứng Di George
 Các bệnh khác


Xét nghiệm thalassemia


Bệnh thalassemia
•
•

•
•



GIẢM / KHÔNG tổng hợp chuỗi GLOBIN để tạo HEMOGLOBIN
Thiếu máu tan huyết nặng
Bệnh đơn gen phổ biến nhất
Di truyền gen lặn theo quy luật Mendel

Alpha thalassemia & Beta thalassemia: phổ biến nhất

21


Alpha Thalassaemia
(/) Người bình thường
(--/-)
(--/--)
(-/)
Bệnh Hb H, thiếu máu (--/ ; -/-)
Phù thai,
thiếu máu nhẹ, truyền Người lành mang gene
nặ
n
g
thai chết lưu trong tử
bệnh cho thế hệ sau
bệnh
cung

HS40

2

5’

-40kb

Inter  HVR

0

1 2 1
10kb

2 1
20kb



3’HVR
3’

30kb

40kb

Beta thalassaemia
/ Người bình thường

/M Đột biến 1 gen

M/M Đột biến 2 gen

Không biểu hiện lâm sàng
Thiếu máu nhẹ
Hồng cầu nhỏ và nhược sắc
MCH < 28 pg, MCV < 80fL
TRUYỀN BỆNH CHO THẾ HỆ SAU

5’

-28
Cd4142-TCTT
cd17A>T
Cd7172+A
Cd26G>A
Cd95+A
IVS11G>T
Exon 1

IVS-1

Exon 2

Thiếu máu nặng
Khởi bệnh sớm
Điều trò phức tạp & tốn kém:
truyền máu, cắt lách, thải sắt,
ghép tủy

TỬ VONG KHI CÒN TRẺ

IVS2-654
3’

IVS-2

Exon 3

Các đột biến
gen beta
thalassemia
phổ biến ở Việt
Nam

22


Thalassemia - Kiểu Di Truyền
Người mang 1 gen bệnh:


Thiếu máu: hồng cầu nhỏ, nhược sắc
MCV < 80fL, MCH < 28pg
không biểu hiện lâm sàng

N/M

N/M

N

N

không cần điều trò


Có thể có con bò thalassemia nặng nếu lấy người
mang 1 gene bệnh

M

M
Giao
tử

N : normal – M : mutated
N/M : mang gene bệnh, nhưng
không bệnh

N/N

N/M

N/M

M/M

N/N : người bình thường
M/M : biểu hiện bệnh

23


Phân bố thalassemia

Tần suất cao ở
các vùng sốt
rét  Chống
sốt rét

Hiện bệnh lưu
hành khắp nơi
do di dân

269 triệu
người mang
một gen
bệnh (carriers)

160.000 sơ
sinh mắc bệnh
mỗi năm, hầu
hết ở vùng
Đông Nam Á

VIỆT NAM
5,1 triệu người
mang gen bệnh
1700 trẻ sơ sinh

mỗi năm bệnh

WHO 1983: thalassemia là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của thế giới
Nguồn: WHO (1983) Community control of hereditary anaemias. Bulletin of the World Health Organization, 61: 63-80;
Hoan NKH (2005) Thalassaemia and a model of prevention in Vietnam. Master thesis. Sydney Uni.

Phương pháp sàng lọc


Sàng lọc tình trạng mang gen thalassemia
◦ Xác đònh thiếu máu nhược sắc: XN huyết đồ
◦ Loại trừ do thiếu sắt: XN Ferritin
◦ Đònh hướng loại bệnh thalassemia: Điện di hemoglobin

Sàng lọc dương tính khi
 MCV < 80fl hoặc MCH < 28pg
 Ferritin bình thường
 Tỉ lệ hemoglobin bất thường, hoặc có sự hiện diện của loại
hemoglobin bất thường

24


Phương pháp chẩn đoán



Chẩn đoán trước sinh tìm đột biến gen thalassemia
Chỉ thực hiện khi sàng lọc dương tính
Kỹ thuật

◦ Sử dụng các kỹ thuật dựa trên phương pháp PCR
 beta thalassemia: multiplex ARMS-PCR, giải trình tự DNA
 alpha thalassemia: gap-PCR, enzyme giới hạn, MLPA

MLPA: Phân tích đònh lượng gen alpha globin phát hiện đột biến
Alpha thalassemia, tương ứng với kiểu gen đột biến Thai/N

THAI deletion

25