noitiethoc comphát hiện và xử trí bệnh tăng cholesterol máu gia đình tại việt nam

Phát hiện và Xử trí
bệnh tăng cholesterol máu gia đình
tại Việt Nam
PGS.TS. TRƯƠNG THANH HƯƠNG
Viện Tim mạch Việt Nam
Bệnh viện Bạch Mai


Tăng cholesterol máu gia đình
(Familial Hypercholesterolemia - FH)
 Di truyền trội, NST thường (gen LDL-C receptor,
gen apolipoprotein B-100, gen protein biến đổi
subtilicin/kexin)
 ↑ Chol. total, ↑ LDL-C
 nguy cơ bệnh ĐMV, bệnh động mạch ngoại
biên, xuất hiện sớm ở 10-40 tuối
 Tỉ lệ đồng hợp tử (HoFH): 1/1 triệu người
 Tỉ lệ dị hợp tử (HeFH): 1/200 – 1/400 người

 Việt Nam (dân số 90 triệu) ~ 300 nghìn người
mắc FH


Vấn đề chẩn đoán bệnh FH trên thế giới
< 10% FH được CĐ; < 05% FH được điều trị


Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị
bệnh tăng cholesterol máu có tính gia đình
Tại Việt Nam:
- HoFH không được phát hiện

và điều trị
- HeFH = Dyslipidemia khác
- Trẻ em mắc FH: không điều trị
International
Local


Ca bệnh FH (case-index)
Điểm mở đầu quá trình sàng lọc


Chiến lược sàng lọc (Screening FH)
Chiến lược sàng lọc toàn bộ
(univeral screening)

Chiến lược sàng lọc cơ hội
(opportunistic screening)

XNo Cholesterol
máu cho người lớn/
trẻ em khi khám
sức khỏe ban đầu

XN Cholesterol
máu cho tất cả
người trẻ < 20 tuổi

Người lớn mắc
bệnh tim mạch
sớm, bệnh ĐMV

tiên phát, và tiền sử
cá nhân/gia đình
↑cholesterol máu
Chiến lược sàng lọc theo mục tiêu
(targeted screening)


Chương trình phát hiện và quản lý
bệnh nhân FH tại Viện tim mạch Việt Nam
• Tiến hành sàng lọc FH theo phả hệ các ca chỉ
điểm
• Thời gian: từ 10/2015
• Công cụ: Bộ xét nghiệm lipid máu, tiêu chuẩn
Dutch sửa đổi và xét nghiệm đột biến gen


Ứng dụng tiêu chuẩn Dutch Lipid Clinic Network sửa đổi
trong sàng lọc bệnh FH tại Việt nam
Tiêu chuẩn

Điểm

Tiền sử gia đình
Người thân trực hệ (họ hàng bậc 1) có:
- Sớm mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh động mạch khác (nam trước 55 tuổi, nữ trước
60 tuổi) HOẶC
- Đã từng có kết quả LDL-C cao, trong nhóm > 95% phân bố theo tuổi và giới

1

- Họ hàng bậc 1 có hình ảnh u mỡ bám gân và/hoặc vòng giác mạc
HOẶC
- Trẻ <18 tuổi có kết quả LDL-C cao, trong nhóm > 95% phân bố theo tuổi và giới

2

Bệnh cảnh lâm sàng
Người sớm mắc bệnh mạch vành (nam trước 55 tuổi, nữ trước 60 tuổi)

2

Người bị tai biến mạch não hoặc bệnh động mạch ngoại biên sớm (nam <55 tuổi, nữ <60 tuổi)

1

Khám lâm sàng

Chẩn đoán

Tổng điểm

Có u mỡ bám gân

6

Có vòng giác mạc từ trước 45 tuổi

4

Xét nghiệm máu: Giá trị LDL-C

Chắc chắn

>8

lipid máu tại Việt nam 2009

Có thể

6-8

LDL-cholesterol (mmol/L)

Nghi ngờ

3-5

Ít khả năng

<3

> 95% phân bố theo tuổi và giới, theo nghiên cứu dịch tễ
LDL-C > 4.6

8

LDL-C 3.8 –4.6

5

LDL-C 3.5 – 3.8

3

LDL-C <3.5

1


Chương trình chẩn đoán và quản lý
bệnh FH tại Viện tim mạch Việt Nam
KẾT QUẢ SÀNG LỌC:
•80 phenotype FH
•08 homozygous FH
•44 heterozygous FH

162 họ hàng
162 mẫu xét nghiệm lipid máu
74 phenotype FH
(23 trẻ em)
Dutch score ≥ 6

6 phenotype FH
5 genotype homozygous FH

6 index – cases
(2 trẻ em + 4 người lớn)

68 họ hàng
phenotype không

phải FH

Cascade screening family FH
110 mẫu xét nghiệm gen
3
Homozygous
FH

44
Heterozygous
FH

63 không
phát hiện
đột biến


Thực tại về quản lý điều trị FH
• 3 đồng hợp tử FH được điều trị và theo dõi định kì

• 2 đồng hợp tử FH điều trị không thường xuyên.
• 3 đồng hợp tử FH chưa được điều trị
• Các trường hợp dị hợp tử: ??
• 23 trẻ em mắc FH: 2 trường hợp HoFH được quản lý, 1
trường hợp HeFH điều trị statin, 20 trẻ chưa được điều

trị.


Điều trị bệnh FH : Mục tiêu hạ LDL-C

LDL-C mục tiêu ở người lớn
 HeFH:
 Điều trị ban đầu: Giảm > 50% LDL-C máu
 LDL-C < 2.5 mmol/l (kg bệnh ĐMV và/hoặc yếu tố
nguy cơ tim mạch 10 năm <20%)
 LDL-C < 1.8 mmol/l (bệnh ĐMV, ĐTĐ)
 HoFH: LDL-C giảm nhiều nhất có thể.
LDL-C mục tiêu ở trẻ em
• Trẻ 8-10 tuổi  LDL-C mục tiêu dưới 4.0 mmol/L.
• Trẻ > 10 tuổi  LDL-C mục tiêu dưới 3.5 mmol/L.
* Đích điều trị cần được hạ thấp hơn ở trẻ với tiền sử gia
đình có bệnh ĐMV hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch
chủ yếu khác.


Điều trị FH ở người lớn
• Thay đổi lối sống
• Statin là trụ cột: sử dụng statin liều cao nhất mà bệnh
nhân dung nạp được trong 6 tháng đầu tiên
• Ezetimibe
• Chất gắn acid mật, stanol/sterol, niacin, Probucol
• Lomitapide hoặc mipomersen
• Apheresis

• Ghép gan


Điều trị FH ở trẻ em và thiếu niên
• Thay đổi lối sống - Chế độ ăn

• Statin bắt đầu bằng liều thấp (sau khi đã áp dụng
chế độ ăn thích hợp), bắt đầu với trẻ 8-10 tuổi.
• Không đạt LDL-C mục tiêu  ?? ezetimibe, chất gắn
acid mật
• Đồng hợp tử  statin mạnh +/- các thuốc khác và
xem xét lọc máu apheresis


Statin – Thuốc điều trị quan trọng
cho bệnh nhân FH dị hợp tử


Điều trị hạ LDL-C kéo dài thời gian sống
cho bệnh nhân đồng hợp tử


Đáp ứng của điều trị với HeFH
Biểu đồ biến thiên LDL-C
theo thời gian điều trị

Biến đổi LDL-C của HeFH
6.00

30.00
5.00
25.00

Nồng độ LDL-C (mmol/l)

Nồng độ LDL-C (mmol/l)

4.00
20.00

15.00

10.00

2.00

1.00

0.00

5.00

0.00

3.00

T0

T1

T2

T3

T4

T5

Series1 21.9 28.4 22.5 18.3 21 20.2

T6

T7

T8

T9

18.8

Series2 15.5 15.4 14.3 16.6 13.4 14.2 12.8 11.9 11.3 16
Series3 19.6 15 15.5 11.6 10.5 15.2

LDL

LDL0

LDL1

LDL2

Male, 10 yrs, HeFH

4.17

2.9

2.8

3

Female, 12 yrs,
HeFH

4.47

2.2

2.5

2.8

Female, 41 yrs,
HeFH

5.26

3.4

2.99


Kết luận
• Bênh FH thể dị hợp tử không hiến gặp

• Tìm case chỉ điểm và screening theo các bậc giúp phát

hiện bệnh nhân FH.
• Statin là thuốc được lựa chọn đầu tiên cho FH
• FH dị hợp tử đáp ứng tốt với liệu pháp statin mạnh
(Atorvastatin, Rosuvastatin)


Xin cảm ơn