QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN HÔN MÊ

QUY TRÌNH CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN HÔN MÊ


I. NHẬN ĐỊNH TÌNH TRẠNG
BỆNH NHÂN
HỎI THÂN NHÂN:
Hòan cảnh xuất hiện hôn mê
 Tiền căn cao huyết áp , tiểu đường,
xơ gan, suy thận..?
 Có bò tai biến lần nào chưa ,có di
chứng gì chưa ?
 Có nghiện rượu , sử dụng ma túy
không ?
Cách xuất hiện : từ từ , đột ngột ?
Xuất hiện lần đầu hoặc đã nhiều
lần ?
Tình trạng yếu liệt


KHÁM
 Tổng trạng bệnh nhân
 Đánh giá mức độ tri giác
 Dấu sinh hiệu
 Khám mắt


THANG ĐIỂM GLASGOW
1. MỞ MẮT
 Mở mắt tự nhiên
 Mở mắt theo tiếng động

 Mở mắt với kích thích đau
 Không mở mắt

4 điểm
3 điểm
2 điểm
1 điểm


THANG ĐIỂM GLASGOW
2. VẬN ĐỘNG
 Theo yêu cầu
 Đáp ứng với kích thích đau chinh xác
 Đáp ứng với KT đau không chinh xác
 Gấp tứ chi
 Duỗi tứ chi
 Không đáp ứng

6đ
5đ
4đ
3đ
2đ
1đ


THANG ĐIỂM GLASGOW
3. LỜI NÓI
 Trả lời chính xác
 Trả lời nhầm lẫn

 Nói những câu vô nghĩa
 Không thành tiếng
 Không nói

5đ
4đ
3đ
2đ
1đ


 Dinh

dưỡng : qua dòch truyền , nuôi
ăn bằng ống ..
 Cân bằng nước , điện giải
 Bệnh nhân có biến chứng gì ?
 Suy hô hấp
 Nhiễm trùng
 Tổn thương da ? loét tì
 Teo cơ cứng khớp
 Rối loạn tiêu hóa
 Chuẩn bò các xét nghiệm: đường
huyết, ion đồ, BUN, khí máu động
mạch…


Chẩn đốn điều dưỡng
 Hô

hấp không hiệu quả
 Nguy cơ hít sặc
 Giảm vận động
 Nguy cơ loét tì
 Nguy cơ chấn thương
 Không có khả năng tự chăm sóc


 Tiêu

tiểu không tự chủ
 Dinh dưỡng kém
 Ảnh hưởng tâm lý đến gia đình
bệnh nhân


II. Can thiệp điều dưỡng
1. Hô hấp khơng hiệu quả
Mục tiêu: Hô hấp hiệu quả
 Đặt bệnh nhân nằm nghiêng hoặc
đầu bằng mặt nghiêng 1 bên
 Ghi chú về nhòp thở , kiểu thở
 Đặt tube Mayor
 Cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh
 Hút đàm làm sạch đường thở
 Nghe phổi kiểm tra âm thở


 Tăng

cường vệ sinh răng miệng
 Chuẩn bò dụng cụ , trợ giúp bác só
và chăm sóc bệnh nhân đặt nội
khí quản , mở khí quản , thở máy, td
KMĐM …khi cần
Tiêu chuẩn lượng giá: Hô hấp hiệu quả
 Bệnh nhân thở êm dòu
 Không có dấu hiệu tích tụ đàm
 Nhòp thở trong giới hạn bình thường


2. nguy cơ hít sặc
Mục tiêu: Không hít sặc
 Theo dõi tần số thở , kiểu thở ,ghi
nhận các dấu hiệu về hô hấp chẳng
hạn như khó thở , ho , tím tái , khò khè ,
…
 Nghe phổi ghi nhận bất kỳ sự xuất
hiện ran nổ hay khò khè
 Kiểm tra ống trước khi cho ăn
 Bệnh nhân có nguy cơ hít sặc cần có
sẵn máy hút đàm
 Cho bệnh nhân nằm đầu cao ít nhất
nửa giờ sau khi ăn
 Nếu bệnh nhân nôn đặt bệnh nhân
nằm nghiêng


Tiêu chuẩn lượng giá: Không hít sặc
 Không

có dấu hiệu viêm nhiễm
đường hô hấp
 Bệnh nhân được nuôi ăn bằng ống
an toàn


3. Giảm vận động
Mục tiêu: Duy trì được tầm vận động
 Đặt bệnh nhân nằm theo tư thế
chức năng
 Thực hiện vận động cho tất cả
các khớp có thể ít nhất 2 lần /
ngày .
 Xoay trở bệnh nhân ít nhất 2 giờ /
lần và quan sát kỹ tình trạng da ,
đặc biệt là các chổ dễ bò đè
cấn.


 Xoay

trở mỗi 2 giờ / lần
 Cắt móng tay để không làm trầy da
do cào gãi
 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng , cung
cấp chế độ ăn bồi dưỡng
 Trường hợp có vết loét lựa chọn
phương pháp điều trò tối ưu để vết
loét mau lành

Tiêu chuẩn lượng giá: Duy trì được tầm vận
động
 Không có dấu hiệu teo cơ cứng
khớp
 Không bò thuyên tắc mạch


4. Nguy cơ bò loét tì
Mục tiêu: Duy trì sự toàn vẹn của da
( Bệnh nhân không bò loét tì )
 Nhận đònh tình trạng da hàng ngày
 Tăng cường chăm sóc da bệnh
nhân thường xuyên
 Giữ da khô , sạch tránh bò ẩm ướt
do tiêu tiểu mế , đổ mồ hôi
nhiều , dòch dẫn lưu
 Xoa bóp những vùng dễ bị đè cấn


Tiêu chuẩn lượng giá: Duy trì sự toàn vẹn
của da
 Không bò loét tì
 Da không bò tổn thương , khô


5. Nguy cơ chấn thương

Mục tiêu: Bệnh nhân không bò chấn thương
 Xác đònh nguy cơ bò té ngã
 Cho bệnh nhân nằm giường có song

chắn , đảm bảo các bánh xe được
khóa
 Để ánh sáng dòu trong phòng vào ban
đêm
 Điều dưỡng luôn có mặt bên bệnh
nhân để phòng ngừa bệnh nhân té
hoặc rút các ống
 Đặt bệnh nhân nặng gần phòng điều
dưỡng
 Hướng dẫn thân nhân cách gọi người
đến giúp


Tiêu chuẩn lượng giá: Bệnh nhân không
bò chấn thương
 Bệnh nhân không có nguy cơ bò té
ngã
 Các biện pháp an toàn được áp
dụng để đề phòng chấn thương


6. Không có khả năng tự chăm sóc
Mục tiêu: Bệnh nhân được đảm bảo các
nhu cầu cơ bản
 Vệ sinh mắt , răng miệng , da
thường xuyên . Tăng cường chăm
sóc mắt , thực hiện thuốc theo y
lệnh ,che chở nếu mắt nhắm
không kín
 Thay quần áo , drap giường khi cần .

Chọn quần áo rộng , thấm hút
mồ hôi









Nhận đònh tình trạng răng miệng
hàng ngày và ghi nhận các thay
đổi
Theo dõi tình trạng dinh dưỡng ,
nước có đầy đủ không
Tăng cường chăm sóc răng miệng
cho bệnh nhân
Giữ trong miệng và môi bệnh
nhân luôn ẩm
Thay đổi vò trí nội khi quản tránh
lóet môi.


7. Tiêu tiểu không tự chủ
Mục tiêu: Nhu cầu bài tiết được đáp ứng
 Cung cấp tả thấm hút
 Vệ sinh sau mỗi lần bệnh nhân tiêu
, tiểu .Giữ da khô sạch
 Cung cấp bồn tiêu , tiểu

 Đánh giá tình trạng bài tiết
Tiêu chuẩn lượng giá: Bệnh nhân được thoả
mãn các nhu cầu cơ bản
 Bệnh nhân sạch sẽ , không có mùi
hôi
 Niêm mạc miệng không có dấu
hiệu bò tổn thương
 Nhu cầu bài tiết được đáp ứng


8. Dinh dưỡng kém
Mục tiêu: Đạt mức dinh dưỡng theo nhu cầu
 Nhận đònh tình trạng thiếu nước của
bệnh nhân
 Nuôi dưỡng bệnh nhân qua ống
thông mũi – dạ dày , đường tónh
mạch . Cung cấp đủ nước
 Quay đầu giường cao khi cho ăn , 30
phút sau ăn cho bệnh nhân nằm lại
tư thế ban đầu
Tiêu chuẩn lượng giá: An toàn khi nuôi ăn
bằng ống
 Bệnh nhân được ăn đủ lượng và
chất
 Cân nặng thích hợp được duy trì


9. Ảnh hưởng tâm lý đến gia
Mục tiêu: Ổn định
tâmbệnh

lý cho thân
nhân
đình
nhân
 Hỗ

trợ gia đình bn thích nghi với hòan
cảnh
 Cung cấp thơng tin về tình trạng bệnh
nhân
 Lắng nghe và quan tâm đến những
cảm xúc và những quyết đònh của
gia đình bn
 Giới thiệu gđ bn với nhóm hỗ trợ


Tiêu chuẩn lượng giá: Gia đình bn có
khả năng đối phó với
biến cố.

Thể hiện sự lo lắng, quan
tâm đến bn

Tham gia vào việc chăm
sóc bn