Nghiên cứu đặc điển tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

CAO TẤN PHƯỚC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP
ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
Chuyên ngành: Nội thận – Tiết niệu
Mã số: 62 72 01 46

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thân mạn gia
tăng nhanh chóng. Hậu quả của bệnh thận mạn dẫn đến suy thận mạn
giai đoạn cuối. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân bệnh thận mạn
chiếm khoảng 20%/năm. Bệnh nhân bệnh thận mạn hội tụ nhiều yếu
tố nguy cơ đối với sự xuất hiện bệnh động mạch vành. Tuy vậy, bệnh
động mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn thường diễn tiến thầm
lặng, do đó bệnh dễ bị bỏ qua trong chẩn đoán. Ohtake T. và cs
(2005) nghiên cứu bệnh nhân bệnh thận mạn tại thời điểm bắt đầu áp

dụng biện pháp điều trị thay thế thận đã có 53,3% trường hợp động
mạch vành hẹp ≥ 50% đường kính. Shaw L. J. và cs (2003) nhận thấy
tình trạng vôi hóa động mạch vành là yếu tố nguy cơ tử vong độc
lập, phát hiện kịp thời tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân bệnh
thận mạn để có biện pháp điều trị thích hợp là rất cần thiết.
Chẩn đoán bệnh mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
giai đoạn cuối có nhiều phương pháp trong đó chụp đa lát cắt là
phương pháp tối ưu. Tại Việt Nam, thực tế lâm sàng cho thấy nhiều
bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có tổn thương động
mạch vành, tuy nhiên chưa có nghiên cứu về đặc điểm tổn thương
động mạch vành trên hình ảnh chụp đa lát cắt. Xuất phát từ tình hình
thực tiễn đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn
thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy
thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận” nhằm mục 2 tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ, đặc điểm tổn thương động mạch bằng chụp
cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế
thận tại bệnh viện Trưng Vương, thành phố Hồ Chí Minh.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương động
mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy với một số đặc điểm bệnh nhân
suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận.


2
Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh thận mạn đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, ngày
nay do tiến bộ của y học, tuổi thọ của bệnh nhân bệnh thận mạm giai
đoạn cuối (BN BTM GĐC) càng ngày càng tăng, tổn thương động
mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhóm bệnh
nhân này, việc phát hiện sớm các tổn thương động mạch vành ngay
cả khi không có triệu chứng có thể giúp điều chỉnh các yếu tố nguy

cơ (YTNC), góp phần làm giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch.
Những đóng góp của luận án
Đề tài nghiên cứu là đề tài đầu tiên áp dụng phương tiện chẩn
đoán không xâm lấn, hiện đại để khảo sát toàn diện hệ thống ĐMV ở
đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
Ở BN BTM GĐC có chỉ định điều trị thay thế thận ngoài các
YTNC truyền thống còn có một số YTNC chuyên biệt như cường cận
giáp thứ phát ảnh hưởng đến sự xuất hiện tổn thương ĐMV cần được
phát hiện làm cơ sở cho việc kiểm soát trong quá trình điều trị.
Bố cục của luận án
Luận án gồm 125 trang, trong đó: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan
tài liệu 32 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết
quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang, kiến
nghị 1 trang. Tài liệu tham khảo gồm 132 tài liệu trong đó có 29 tài
liệu tiếng Việt và 103 tài liệu tiếng Anh.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Định nghĩa BTM GĐC: theo Hội Thận học Quốc tế BTM được
xác định khi có ít nhất một biểu hiện bất thường về cấu trúc và/ hoặc
chức năng thận xuất hiện và tồn tại từ 3 tháng trở lên do mọi nguyên
nhân. BTM cũng được xác định khi mức lọc cầu thận < 60


3
ml/phút/1,73m2 da từ 3 tháng trở lên ngay cả khi không tổn thương
cấu trúc thận, BTM GĐC khi BN có BTM với mức lọc cầu thận < 15
ml/phút/1,73m2 hay đang điều trị với các biện pháp thay thế thận.
Bảng 2.1: Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

YTNC truyền thống
Tuổi cao
Nam giới
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Hút thuốc lá
Ít vận động
Tiền mãn kinh
Tiền căn gia đình có bệnh lý tim
mạch
Tăng LDL – C
Giảm HDL – C

YTNC không truyền thống
Albumin niệu
Tăng homocystein huyết thanh
Thiếu máu
RLCH canxi - phospho
Quá tải dịch
Rối loạn điện giải
Stress oxy hóa
Tăng yếu tố viêm CRP
Rối loạn đông máu
Mất cân bằng NO/endothelin

1.2. PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐA LÁT CẮT CHẨN ĐOÁN BỆNH
ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Phương pháp chụp đa lát cắt
Phương pháp chụp MSCT dựa trên nguyên lý sử dụng chùm tia
điện tử bắn vào một mục tiêu không chuyển động. Phương pháp chụp

MSCT được Hounsfield G.N. phát minh ra lần đầu tiên vào năm
1972. Hệ thống gồm một bóng phát tia X phát ra các tia mảnh và bộ
thu tín hiệu đơn. Phương pháp MSCT động mạch vành thu được dữ
liệu thô của một vùng cần thăm dò trong một thời gian ngắn, tương
đương với thời gian một lần BN nín thở. Từ các dữ liệu này nhờ bộ
phận xử lý vi tính sẽ cho ra các hình ảnh liên tục. Mặt khác, do thu
tín hiệu liên tục trong khoảng thời gian ngắn nên khi tiêm thuốc cản
quang có thể thu nhận được hình ảnh mạch máu tại vùng thăm dò với
đậm độ cao và đồng đều, từ đó dựng được ảnh 3D, hình ảnh đậm độ
tối đa, dựng hình nhiều mặt phẳng của các mạch máu.


4
1.2.2. Chỉ định, chống chỉ định chụp đa lát cắt 64 dãy tim:
Đánh giá mức độ vôi hóa động mạch vành
- Có thể đánh giá ở bệnh nhân không có triệu chứng nhưng
nguy cơ bệnh động mạch vành (theo các ước tính nguy cơ mắc bệnh
động mạch vành trong 10 năm 10% - 20%).
- Căn nhắc ở những bệnh nhân không triệu chứng nhưng nguy
cơ bệnh động mạch vành vừa (theo các ước tính nguy cơ mắc bệnh
động mạch vành trong 10 năm 6% - 10%).
- Không nên tiến hành ở bệnh nhân không có triệu chứng
nhưng nguy cơ bệnh động mạch vành thấp (theo các ước tính nguy
cơ mắc động mạch vành trong 10 năm) từ < 6%.
MSCT xác định hẹp động mạch vành
- Không nên chỉ định chụp MSCT động mạch vành cho mọi
bệnh nhân không có triệu chứng để sàng lọc.
- Không nên chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng mà các thăm
dò trước đó đã chỉ ra nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành.
- Có thể chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng mà các thăm dò

trước đó chỉ ra nguy cơ vừa mắc bệnh động mạch vành.
- Cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng mà các thăm
dò trước đó chỉ ra nguy cơ thấp bị bệnh động mạch vành.
Kết quả dựng hình sẽ cho hình ảnh ĐMV gần với hình ảnh
chụp ĐMV cản quang, ĐMV được đánh giá về điểm vôi hóa
(CACS), mảng xơ vữa (MXV), mức độ, vị trí hẹp. MSCT ĐMV được
coi như một phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, hữu
ích. MSCT ĐMV có thuốc cản quang giúp chẩn đoán bệnh lý cơ tim
thiếu máu cục bộ (CTTMCB) mà lâm sàng không có triệu chứng.
Sau chụp MSCT ĐMV, các lần lọc máu chu kỳ sau chụp sẽ giúp loại
bỏ ảnh hưởng của thuốc cản quang với BN trong khi chụp.
1.2.3. Xác định tổn thương ĐMV trên hình ảnh chụp đa lát cắt
- Đánh giá điểm vôi hóa (CACS): điểm vôi hóa của vùng =
điểm vôi hóa/1mm2 x diện tích vùng vôi hóa (mm2). Điểm vôi hóa
của toàn động mạch vành: từng nhánh, từng đoạn được tính bằng
tổng điểm vôi hóa của tất cả các lát cắt, gọi là điểm Agatston.


5
- Đánh giá mảng xơ vữa: tùy thuộc mức độ xơ vữa mà trên
phim chụp MSCT sẽ có tỷ trọng dao động, nếu mảng vữa thì tỷ
trọng < 50 HU, mảng hỗn hợp tỷ trọng 50 – 120 HU, mảng vôi tỷ
trọng sẽ > 120 HU, phát hiện mảng xơ vữa, mảng vôi tỷ lệ lần lượt là
93% và 98%.
- Đánh giá hẹp động mạch vành: xét trên phương diện nhánh,
hệ mạch vành có ĐMV phải và ĐMV trái, động mạch vành trái gồm
thân chính, ĐM xuống trước trái, ĐM mũ. Để thống nhất cách gọi vị
trí tổn thương, Kaiser C. và cs (2005) chia hệ thống động mạch
vành thành 16 đoạn.
Đánh giá đặc điểm hẹp ĐMV: có thể xác định vị trí, chiều dài

đoạn bị hẹp, % thiết diện lòng mạch bị hẹp. Theo nghiên cứu của các
tác giả thì xác định hẹp động mạch vành trên MSCT có dự báo âm
tính 99 - 100%, dự báo dương tính 95 - 98%. Căn cứ vào tỷ lệ % thiết
diện lòng ĐM bị hẹp, chia ra các mức độ hẹp từ độ 0 đến độ 5.
- Độ 0: hoàn toàn không có hẹp động mạch.
- Độ I: hẹp < 25% đường kính lòng mạch.
- Độ II: hẹp từ 25% - 49% đường kính lòng mạch.
- Độ III: hẹp từ 50% - 69% đường kính lòng mạch.
- Độ IV: hẹp từ 70 - 89% đường kính lòng mạch.
- Độ V: hẹp ≥ 90% đường kính lòng mạch.
Được cho là hẹp có ý nghĩa khi thiết diện lòng động mạch
vành hẹp ≥ 50%.
1.2.4. Giá trị chụp đa lát cắt ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Chụp đa lát cắt ĐMV là một phương thức chẩn đoán không
xâm lấn nhằm phát hiện hẹp, mảng xơ vữa, vôi hóa động mạch vành.
Thế hệ máy chụp 64 lát cắt có độ phân giải cao, trở thành công cụ
hữu ích trong chẩn đoán. Hẹp động mạch vành được phát hiện với độ
nhạy 98,5%; độ chuyên 96,0%; dự báo âm tính 99 – 100%; dự báo
dương tính 95 – 98%.


6

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa áp dụng biện
pháp điều trị thay thế thận
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
- BN bệnh BTM GĐC (chưa điều trị thay thế thận) có chỉ định

điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ, do mọi nguyên nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
- Suy tim mạn tính độ 4, đang rối loạn nhịp tim, hội chứng
mạch vành cấp, bệnh cấp tính phối hợp mức độ nặng, hôn mê, tiền
hôn mê, đột quỵ não giai đoạn cấp, bắc cầu động mạch vành, van tim
nhân tạo bằng kim loại, máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn, quá
mẫn với thuốc cản quang có iod, có điểm vôi hóa động mạch vành >
1000 HU, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, cắt ngang so sánh đối
chứng nội nhóm.
- Xác định cở mẫu

- Tính được: n = 96, chúng tôi đã thu thập số liệu ở 141 BN.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
1. Khai thác các biến số trong tiền sử, bệnh sử, triệu chứng
của bệnh nhân
2. Khám lâm sàng
− Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, giới tính.
− BMI = cân năng (kg)/chiều cao (m2).


7
− Đánh gíá đau ngực theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ.
− Các triệu để chẩn đoán gút.
3. Xét nghiệm
- Huyết đồ, urê, creatinin, triglycerid, cholesterol, HDL - C,
LDL – C, albumin, Acid Uric, Na+, K+, Cl-, Phospho, PTH.
- Điện tâm đồ 12 đạo trình cơ bản lúc nghỉ, siêu âm thận.
- Thực hiện MSCT ĐMV: khoa Chẩn đoán hình ảnh - Trung

Tâm Chẩn đoán Y khoa Medic thành phố Hồ Chí Minh.
+ Tất cả BN NC được chụp NSCT ĐMV, được giải thích trước
khi chụp và được hội đồng đạo đức bệnh viện đồng ý.
+ Thời điểm thực hiện MSCT: BN không khó thở, không đau
ngực, không sốt, huyết áp ổn định, nhịp tim đều, tần số tim 60 - 70
lần/phút, bệnh nhân phải nín thở tốt trong 5 - 15 giây khi chụp.
+ Pha1: không tiêm cản quang để tính điểm canxi ĐMV.
+ Pha 2: bơm thuốc cản quang: phát hiện: mức độ hẹp, vị trí
hẹp; MXV: vị trí và tính chất: mảng vữa, mảng vôi, mảng hỗn hợp.
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN, PHÂN LOẠI SỬ DỤNG TRONG
NGHIÊN CỨU
Công thức Cockcroft Gault: ước lượng mức lọc cầu thận, chẩn
đoán tăng Ca x P khi ≥ 55 mg2/dl2, chẩn đoán cơn đau thắt ngực: Hội
Tim mạch Hoa Kỳ, chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn trên điện
tâm đồ, chẩn đoán tăng huyết áp, chẩn đoán suy tim theo NYHA,
chẩn đoán đái tháo đường, chẩn đoán gút: ILAR và Omecrat năm
2000, chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid, phân loại chỉ số khối cơ
thể, tên nhánh, đoạn động mạch vành trên ảnh chụp đa lát cắt, phân
chia mức độ hẹp động mạch vành, điểm vôi hóa ĐMV dựa vào
nguyên tắc Agatston, xác định loại mảng xơ vữa dựa vào Hounsfield.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu xử lý trên phần mền vi tính SPSS 16.0. Sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.


8

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 141 bệnh nhân tại khoa Thận – Thận nhân tạo từ

01/2011 đến 3/2015, kết quả như sau
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tuổi trung bình của BN: 58,7 ± 13,4 tuổi; Nam: 56,0 ± 13,7 tuổi;
Nữ: 61,0 ± 12,8 tuổi; giới: nam: 65 BN (46,1%), nữ: 76 BN(53,9%).
- Nguyên nhân: đái tháo đường (ĐTĐ): 73 (51,8%), tăng huyết áp
(THA): 35 (24,8%), viêm cầu thận mạn: 20 (14,2%), gút mạn tính: 6
(4,3%), thận đa nang: 3 (2,1%), viêm thận – bể thận mạn: 4(2,8%).
- Thời gian phát hiện bệnh thận mạn trung bình: 2,4 ± 1,6 năm, đa số
(88,7%) phát hiện bệnh dưới 5 năm.
- BMI: BMI ≥ 23 có 37 BN (26,3%), BMI < 23 có 104 BN (73,7%).
- BN có rối loạn lipid máu: 83 BN (58,9%), không 58 BN (41,1%).
Bảng 3.1. Phân bố BN dựa vào chỉ số xét nghiệm trong máu (n =141)
Biến đổi chỉ số

X ± SD

Số lượng

Tỷ lệ
%

Tăng phospho (mmol/l)

2,43 ± 0,84

128

90,8

316,97 ± 221,07

131

92,9

Tăng ca x p (mg /dl )

65,82 ± 22,69

90

63,8

Giảm canxi (mmol/l)

1,89 ± 0,31

117

83,0

537,94 ± 114,53

123

87,2

Giảm albumin (g/dl)

3,15 ± 0,56

96

68,1

Giảm Hb (g/dl)

7,97 ± 1,84

140

99,3

Tăng PTH (Picog/ml)
2

2

Tăng Acid uric (µmol/l)

- BN có biểu hiện tăng phospho, PTH , acid uric; giảm canxi và
albimin chiếm tỷ lệ cao.
- Hầu hết bệnh nhân có thiếu máu.


9
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân dựa vào triệu chứng đau ngực trên lâm
sàng và biến đổi trên điện tâm đồ (n=141)
Biểu hiện
Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)
Không
94
66,7
Có
47
33,3
Biến đổi
Không
102
68,8
trên điện Có
39
31,2
tâm đồ
ST chênh xuống
13
9,2
T âm
37
26,2
- Số bệnh nhân có đau ngực chiếm tỷ lệ 33,3%.
Đau ngực

- Số bệnh nhân có biến đổi trên điện tâm đồ chiếm các tỷ lệ 31,2%,
trong đó tỷ lệ T âm 26,2%.
3.2. TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN MSCT
3.2.1. Biểu hiện hẹp lòng động mạch vành
- Xét phương diện bệnh nhân: hẹp ý nghĩa 77 BN (54,6%), không
ý nghĩa và không hẹp: 54 BN (45,4%).

- Xét phương diện nhánh: trong 77 BN, 129 nhánh hẹp có ý nghĩa
(41,9%), 179 nhánh hẹp không ý nghĩa và không hẹp (58,1%).
- Xét phương diện đoạn: có 77 bệnh nhân, tức có 1232 đoạn phải
khảo sát, có 218 đoạn hẹp có ý nghĩa (17,7%), đoạn hẹp không ý
nghĩa và không hẹp 1014 (82,2%), trong số các đoạn hẹp có ý nghĩa
có 108 đoạn (49,5%) thuộc LAD, có 57 đoạn (26,1%) thuộc LCX, có
51 đoạn (23,4%) thuộc RCA, có 2 đoạn (0,9%) thuộc LM. Trong các
đoạn hẹp, đoạn gần: 57 đoạn (26,2%), đoạn giữa: 86 đoạn (39,5%),
đoạn xa: 42 đoạn (19,3%), các đoạn khác: 33 đoạn (15,1%).
3.2.2. Biểu hiện canxi hóa động mạch vành
- Trong 141 bệnh nhân, có 89 BN có canxi (63,1%), không có
canxi 52 BN (36,9%), trong số 89 BN có canxi hóa thì CACS < 100
HU có 44 BN (49,4%), có 45 BN (50,6%) có CACS ≥ 100 HU.
Trong các nhánh canxi hóa, LAD chiếm 56,0% CACS trung bình
67,90 ± 130,79 HU; RCA chiếm 38,3%, trung bình CACS 41,72 ±


10
97,86 HU; LCX chiếm 36,2%, trung bình CACS 25,13 ± 58,79 HU,
LM chiếm 15,6% trung bình CACS 9,30 ± 27,95 HU.
3.2.3. Đặc điểm mảng xơ vữa động mạch vành
- Trong 141 bệnh nhân, có 128 bệnh nhân có MXV (90,8%) và
13 bệnh nhân không có MXV (9,2%).
- Số mảng xơ vữa của 128 BN là 695, số mảng vữa 246 (35,4%),
số mảng hổn hợp 441 (63,6%), số mảng vôi 7 (1,0%). Trong số các
nhánh có mảng xơ vữa, có 121 nhánh LAD với số MXV trung bình
2,05 ± 1,29; có 107 nhánh RCA với số MXV trung bình 1,44 ± 1,16;
có 97 nhánh LXC với số MXV trung bình 1,25 ± 1,14; có 27 nhánh
LM với số MXV trung bình 0,19 ± 0,40 mảng.
3.2.4. Liên quan giữa các hình thái tổn thương động mạch vành

Bảng 3.3. Tương quan giữa số lượng nhánh, đoạn động mạch vành
hẹp có ý nghĩa với tổng điểm vôi hóa
Nhánh, đoạn hẹp

r

p

Phương trình

Số nhánh hẹp (n = 129)

0,41

< 0,05

0,002 x CACS + 0,67

Số đoạn hẹp (n = 218)

0,40

< 0,05

0,003 x CACS +1,07

- Tổng số nhánh, đoạn ĐMV hẹp có ý nghĩa tương quan thuận,
mức độ vừa có ý nghĩa với tổng điểm CACS.
Bảng 3.4. Tương quan giữa số nhánh, đoạn động mạch vành hẹp có ý
nghĩa và tổng điểm vôi hóa với số mảng xơ vữa

Chỉ số

r

P

Phương trình

Số nhánh hẹp

0,71

< 0,05

0,23 x số mảng xơ vữa – 0,24

Số đoạn hẹp

0,71

< 0,05

0,46 x số mảng xơ vữa – 0,72

CACS

0,56

< 0,05

44,10 x số mảng xơ vữa – 73,35

- Tổng số nhánh, đoạn ĐMV hẹp và CACS tương quan thuận, mức
độ rất chặt và chặt với số lượng MXV.


11
3.3. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
VỚI MỘT SỐ THÔNG SỐ TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ LỌC MÁU
1. Giới, THA, rối loạn lipip máu, tích số Ca x P: không làm thay đổi
tỷ lệ BN có hẹp nhánh ĐMV, có MXV và có điểm CACS ≥ 100 HU.
2. Tuổi: tỷ lệ BN hẹp nhánh ĐMV giữa BN ≥ 60 tuổi và BN < 60 tuổi
không có sự khác biệt. Tỷ lệ BN có MXV và CACS ≥ 100 HU ở BN
≥ 60 tuổi cao hơn có ý nghĩa so với BN < 60 tuổi.
3. Đái tháo đường: tỷ lệ BN có nhánh ĐMV hẹp, có MXV, có CACS
≥ 100 HU ở BN ĐTĐ cao hơn có ý nghĩa so với BN không ĐTĐ.
4. BMI: tỷ lệ bệnh nhân có nhánh ĐMV hẹp, có MXV khi dư cân béo
phì cao hơn khi so với BN có BMI bình thường thiếu cân. Tỷ lệ BN
có CACS ≥ 100 HU không khác biệt khi so bệnh nhân dư cân béo
phì với bệnh nhân có BMI bình thường thiếu cân.
5. Acid uric/máu: tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa, số MXV ở BN
tăng acid uric máu cao hơn nhóm BN acid uric máu không tăng có ý
nghĩa thống kê.
6. Albumin: tỷ lệ BN có nhánh hẹp, có CACS ≥ 100 HU ở BN giảm
albumin máu tăng khi so với BN có albumin máu bình thường. Tỷ lệ
BN có MXV khác biệt không có ý nghĩa khi so sánh giữa BN giảm
albumin máu với bệnh nhân có albumin máu bình thường.
7. Canxi máu: tỷ lệ BN có MXV, số MXV, điểm CACS tăng ở BN có
giảm canxi máu. Tỷ lệ BN có nhánh hẹp, có CACS ≥ 100 HU không
khác giữa BN có và không có giảm canxi máu.

8. Phospho: tỷ lệ BN có nhánh hẹp tăng khi tăng phospho máu. Tỷ lệ
BN có MXV, có CACS ≥ 100 HU không liên quan với mức phospho.
9. PTH: tỷ lệ BN có nhánh động mạch vành hẹp, có mảng xơ vữa
tăng khi tăng PTH máu. Tỷ lệ bệnh nhân có CACS ≥ 100 HU liên
quan chưa có ý nghĩa với mức PTH máu.


12
Bảng 3.5. Tương quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với
thời gian phát hiện bệnh thận mạn
Tổn thương

r

p

Phương trình

Số nhánh hẹp

0,38

< 0,05

0,25 x TG BTM (năm) + 0,32

Số đoạn hẹp

0,30

< 0,05

0,39 x TG BTM năm) + 0,63

Số mảng xơ vữa

0,38

< 0,05

0,77 x TG BTM (năm) + 3,12

Điểm CACS

0,33

< 0,05

51,29 x TG BTM (năm) + 22,98

- Tổng số nhánh, số đoạn ĐMV hẹp ý nghĩa, số MXV, CACS
tương quan thuận, mức độ vừa với thời gian phát hiện BTM .
Bảng 3.6. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa một số yếu tố
nguy cơ với tỷ lệ bệnh nhân có hẹp nhánh động mạch vành.
Chỉ số

P (BINARY LOGISTIC)

OR

KTC 95%

TG BTM (năm)

< 0,05

1,7

1,1 – 2,5

Đái tháo đường

< 0,05

9,5

3,5 – 25,8

Phospho 1,45mmol/l

< 0,05

16,0

2,4 – 106,1

- Thời gian phát hiện BTM, ĐTĐ, tăng phospoho máu là các
YTNC cơ độc lập làm gia tăng tỷ lệ BN hẹp nhánh ĐMV ý nghĩa.
Bảng 3.7. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa một số yếu tố
nguy cơ với tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa

Chỉ số
Tuổi ≥ 60

P (BINARY LOGISTIC)

OR

KTC 95%

< 0,05

19,7

1,7 – 227,3

- Tuổi ≥ 60 là YTNC độc lập làm gia tăng tỷ lệ BN có MXV.
Bảng 3.8. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa một số yếu tố
nguy cơ với tỷ lệ bệnh nhân có CACS ≥ 100 HU


13
Chỉ số

P (BINARY LOGISTIC)

OR

KTC 95%

Tuổi ≥ 60

< 0,05

3,0

1,3 – 6,7

Đái tháo đường

< 0,05

2,8

1,1 – 6,9

- Tuổi ≥ 60, ĐTĐ là YTNC độc lập làm tăng tỷ lệ BN CACS ≥ 100
HU.

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của các bệnh nhân
nghiên cứu khác biệt ở từng nguyên nhân gây bệnh thận mạn giai
đoạn cuối, trong đó thấp nhất ở nhóm nguyên nhân do viêm cầu thận
mạn, cao hơn ở nhóm nguyên nhân do đái tháo đường, tăng huyết áp,
thận đa nang. Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thận
mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất, do
vậy tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu cũng ở mức cao (58,7
± 13,4 tuổi), tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm tuổi 50 – 70 tuổi chiếm tỉ

cao nhất.
Giới là một yếu tố nguy cơ của một số nguyên nhân gây bệnh
thận mạn như tăng huyết áp, gút mạn tính. Tuy vậy bệnh nhân bệnh
thận mạn giai đoạn cuối liên quan chưa có ý nghĩa với giới. Tỷ lệ về
giới trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn ngẫu nhiên (nam
46.1%, nữ 53.9%).
Thời gian phát hiện bệnh thận mạn dưới 5 năm là chủ yếu
(88,7%), ít hơn so với thời gian tiến triển trung bình đến bệnh thận
mạn giai đoạn cuối, có thể do khi phát hiện BTM đã ở giai đoạn
trung bình, can thiệp điều trị hiệu quả thấp.


14
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung của bệnh
nhân
Thiếu máu mạn tính là một trong những biểu hiện rất thường
gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Tỷ lệ và mức độ thiếu máu tăng dần
theo mức độ nặng của bệnh thận mạn, đối tượng nghiên cứu của
chúng tôi là các bệnh nhân bệnh thân mạn giai đoạn cuối nên thiếu
máu chiếm tỷ lệ cao (99,3%).
Kết quả nghiên cứu, có 33,3% trường hợp không đau ngực,
66,7% BN chỉ có dấu hiệu đau không rõ ràng vùng trước ngực hoặc
chỉ có cảm giác tức nặng ngực trái có liên quan đến cảm xúc hoặc
vận động thể lực. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo trước tim lúc nghỉ
thường là xét nghiện đầu tiên để tầm soát thiếu máu cơ tim, trong 141
trường hợp nghiên cứu, có đến 68,8% (97/141) trường hợp có điện
tâm đồ bình thường, chỉ có 9,2% trường hợp có đoạn ST chênh
xuống và 26,2% trường hợp có sóng T âm.
4.1.3. Một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây bệnh động
mạch vành. Tần suất bệnh ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn người
không ĐTĐ gấp 2 – 3 lần. Trong 141 trường hợp trong nghiên cứu,
bệnh nhân đái tháo đường 51,8%. Theo Nguyễn Thy Khuê, nguy cơ
phát triển bệnh vi mạch có liên quan tới bệnh ĐTĐ, mức độ kiểm
soát chuyển hóa, các yếu tố khác như tăng huyết áp, yếu tố cá nhân
(di truyền) cũng rất quan trọng.
Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân đồng thời cũng là triệu
chứng BTM giai đoạn cuối, trong nghiên cứu hầu hết các BN có THA
(95,7%), kết quả này tương tự NC của Hoàng Viết Thắng tỷ lệ THA ở
nhóm chưa điều trị thay thế thận 93,8%, Qunibi W. Y. và cs (2005)
thì 100% bệnh nhân tăng huyết áp.
Trong số bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thì tỷ lệ suy
dinh dưỡng thường cao hơn nhiều so với dư cân, béo phì. Tuy vậy,


15
vẫn có tỷ lệ nhất định bệnh nhân bệnh thận mạm giai đoạn cuối có dư
cân, béo phì, chủ yếu gặp ở những đối tượng mà nguyên nhân bệnh
thân mạn là đái tháo đường týp 2. Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân
suy dinh dưỡng là 17,7% trong khi tỷ lệ bệnh nhân có dư cân béo phì
ở mức cao 26,3%.
Tăng acid uric máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh
thận mạn, mức lọc cầu thận càng giảm thì tỷ lệ bệnh nhân tăng acid
uric máu càng cao, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 87,2% bệnh
nhân có tăng acid uric máu.
Có 68,1% bệnh nhân có tình trạng giảm albumin trong máu.
Có lẽ do tất cả các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh
nhân BTM giai đoạn cuối đa phần đến viện trong tình trạng nặng, thể
trạng chung đều kém.

Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn
giai đoạn cuối, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có rối
loạn lipid máu là 58,9%.
Tổn thương động mạch vành hay gặp nhất là hẹp lòng động
mạch vành do vữa xơ động mạch. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai
đoại cuối, bên cạnh các yếu tố nguy cơ bệnh động mạchvành truyền
thống còn có các yếu tố nguy cơ chỉ xuất hiện ở bệnh nhân bệnh thận
mạn. Levin A. và cs nhận thấy khi mức lọc cầu thận < 40ml/phút đã
có rối loạn canxi, phospho trong huyết thanh. Trong nghiên cứu, tỷ lệ
tăng phospho máu chiếm 90,8%, mức phospho máu bình thường
chiếm 9,2%, không có trường hợp nào giảm lượng phospho trong
máu. Trong nghiên cứu, nồng độ phospho là 2,42 ± 0,84 mmol/l. Tỷ
lệ bệnh nhân giảm canxi máu là 83,0%, giá trị trung vị của Ca x P là
61,5mg2/dl2 (20,5 – 140,6) và trung bình là 65,82 ± 22,69 mg 2/dl2,
/dl2. Tỷ lệ bệnh nhân có PTH máu tăng là 92,9%, không có trường
hợp nào giảm PTH máu.


16
4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN
CHỤP ĐA LÁT CẮT ĐỘNG MẠCH VÀNH 64 DÃY Ở BỆNH
NHÂN BỆNH THÂN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
4.2.1. Đặc điểm tổn thương dạng hẹp lòng động mạch vành
Sau chụp, tất cả các BN đã được theo dõi nhưng chúng tôi
không ghi nhận được biến chứng của chụp đa lát cắt ĐMV.
Về cấp độ nhánh động mạch vành, trong nghiên cứu, nếu xét
về mức độ hẹp lòng động mạch vành, tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động
mạch vành ý nghĩa (hẹp ≥ 50%) là 54,6%. Hẹp nhiều nhánh động
mạch vành có ý nghĩa chiếm 48,1% (trong đó hẹp hai nhánh 29,9%,
hẹp ba nhánh 16,9% và hẹp bốn nhánh 1,3%), trong số 77 bệnh nhân

hẹp nhánh động mạch vành có ý nghĩa thì có tới 62 bệnh nhân (chiếm
80,5%) hẹp nhánh LAD, nhánh LAD có thể hẹp đơn độc hoặc kết
hợp với các nhánh động mạch vành khác để tạo thành hẹp 2 nhánh
(29,9%), hẹp 3 nhánh (16,9%), thậm chí hẹp 4 nhánh (1,3%), số bệnh
nhân hẹp ý nghĩa tại 2 nhánh RCA và LCX có tỷ lệ tương đương
nhau là 42,9% và 41,6%. Hẹp thân chính động mạch vành LM chỉ có
2 bệnh nhân (2,6%).
Dựa vào định khu các đoạn động mạch vành được qui định
trong chẩn đoán hình ảnh trên phin chụp đa lát cắt chúng tôi khảo sát
ở 1.232 đoạn động mạch vành (có 77 bệnh nhân hẹp động mạch vành
có ý nghĩa), kết quả có 218 (17,7%) đoạn hẹp có ý nghĩa, trong đó
đoạn hẹp ≥ 70% là 43 (1,9%). Phân tích giá trị trung bình chúng tôi
nhận thấy số đoạn động mạch vành hẹp trên một bệnh nhân là 4,9 ±
3,1 đoạn, điều này cũng chứng minh rằng tổn thương động mạch
vành trên bệnh nhân bệnh thận mạn giai đọan cuối có tính chất nặng
nề và lan tỏa.
Tỷ lệ đoạn hẹp có ý nghĩa tại đoạn gần là 26,2%, tại đoạn giữa
là 39,9%, đoạn xa 19,7%. Trong đó, hẹp có ý nghĩa LM là 0,9%,
đoạn gần LAD là 13,3%, đoạn gần LCX là 8,3%, đoạn gần RCA là
3,7%. Tất cả những bệnh nhân hẹp ≥ 70% khẩu kính (19 bệnh nhân,
chiếm tỷ lệ 14,8%) chúng tôi phối hợp với khoa Can thiệp Mạch máu


17
để chụp động mạch vành qua da, sau đó xét chỉ định đặt stent động
mạch vành cho bệnh nhân.
4.2.2. Đặc điểm tổn thương dạng vôi hóa động mạch vành
Số bệnh nhân có vôi hóa động mạch vành chiếm tỷ lệ 63,1%.
Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có thang điểm vôi hóa biến
thiên rộng từ 0 HU đến 955 HU.

Ngoại suy cho các kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy nguy
cơ gây biến cố bệnh động mạch vành tăng lên 3,1 lần ở 31,9%
(45/141) trường hợp có CACS ≥ 100 HU, tăng lên 4,6 lần ở 13,5%
(19/141) trường hợp có CACS ≥ 400 HU.
Khi khảo sát tình trạng vôi hóa tại từng nhánh động mạch
vành, kết quả nghiên cứu cho thấy vôi hóa tập trung nhiều nhất tại
LAD với trung bình điểm vôi hóa là 67,90 ± 130,79 HU tương ứng
với tỷ lệ 56,0% (79/141) bệnh nhân có vôi hóa tại LAD.
4.2.3. Đặc điểm tổn thương dạng mảng xơ vữa động mạch vành
Trong 141 BN tham gia nghiên cứu, có 128 BN có mảng xơ
vữa, tỷ lệ bệnh nhân phát hiện có mảng xơ vữa trên MSCT - 64 dãy
là 90,8%. Nghiên cứu của Joosen I. A. và cs (2012) ở đối tượng là
bệnh nhân bệnh thận mạn các giai đoạn khác nhau nhận thấy tỷ lệ
bệnh nhân có mảng xơ vữa là 59,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng
tôi cho thấy tỷ lệ mảng hỗn hợp (63,6%) và mảng vữa (35,4%) đều ở
mức cao. Đa số bệnh nhân có mảng xơ vữa ở cả 3 nhánh động mạch
vành, nhánh LAD là nhánh có tỷ lệ 90,8% (121/128) và số lượng
(2,05 ± 1,29 mảng) mảng xơ vữa cao nhất.
4.2.4. Mối liên quan giữa các hình thái tổn thương động mạch
vành
Kết quả phân tích cho thấy có mối tương quan chặt và có ý
nghĩa giữa tổng điểm CACS với tổng số mảng xơ vữa, cũng tồn tại
mối tương quan có ý nghĩa từ chặt đến rất chặt giữa tổng số điểm
CACS và tổng số mảng xơ vữa với số nhánh, số đoạn động mạch
vành hẹp có ý nghĩa.


18
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH TRÊN CHỤP ĐA LÁT CẮT VỚI MỘT SỐ YÊU TỐ

NGUY CƠ
Nghiên cứu cũng cho thấy, tỷ lệ BN có hẹp ĐMV có ý nghĩa,
số nhánh và số đoạn ĐMV hẹp ý nghĩa khác biệt chưa có ý nghĩa ở
nhóm BN trên 60 tuổi so với nhóm BN dưới 60 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân
xuất hiện MXV, số lượng MXV ở nhóm BN trên 60 tuổi cao hơn có
ý nghĩa so với nhóm BN dưới 60 tuổi.
Nguy cơ tim mạch thực sự đã được chứng minh là khi điểm
vôi hóa CACS ≥ 100 HU, kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ BN có
điểm CACS ≥ 100 HU, điểm CACS ở nhóm bệnh nhân tuổi trên 60
cao hơn có ý nghĩa so với tuổi dưới 60.
Kết quả NC cho thấy tổn thương ĐMV là tương đương giữa
nam và nữ, Koukoulaki M. và cs (2012), Mitsutake R. và cs (2008)
nghiên cứu trên các đối tượng BN BTM giai đoạn III và IV nhận thấy
vôi hóa ĐMV không liên quan với giới tính.
Tăng huyết áp là một biểu hiện rất thường gặp ở BN BTM giai
đoạn cuối, tại thời điểm tiến hành NC, tỷ lệ BN có THA là 95,7%.
Trong NC chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ BN có các
dạng tổn thương, đồng thời cũng không tìm thấy sự khác biệt về số
lượng của tất cả các dạng tổn thương ở BN có và không có THA.
Bệnh thận mạn tính là biến chứng hay gặp của ĐTĐ. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN có các loại tổn thương cũng như số
lượng của tất cả các loại tổn thương ở những bệnh nhân có ĐTĐ cao
hơn so với những bệnh nhân không có đái tháo đường.
Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện mảng xơ vữa, số mảng xơ vữa ở
bệnh nhân dư cân và béo phì cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân
không có dư cân. Tỷ lệ bệnh nhân hẹp động mạch vành ý nghĩa, số
nhánh hẹp và số đoạn hẹp ý nghĩa ở những bệnh nhân có BMI ≥ 23
kg/m2 cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân có BMI < 23
kg/m2. Trong nghiên cứu, khi BMI ≥ 23 kg/m 2, nguy cơ hẹp lòng

19
động mạch vành ý nghĩa tăng gấp 2,5 lần. Nghiên cứu của Nguyễn
Văn Công (2012) khi so sánh giữa nhóm có BMI ≥ 23 kg/m 2 và
nhóm có BMI < 23 kg/m2 cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ
động mạch vành hẹp ý nghĩa (44,9% so với 29,6%).
Trên các BN điều trị với TNT CK, Barreto D. V. và cs (2005)
khảo sát 101 đối tượng, kết quả cho thấy giữa BMI và điểm CACS
có mối tương quan thuận với r = 0,24. NC của Porter C.J. và cs
(2007), nghiên cứu của Park K. S. và cs (2011) cũng cho kết quả
tương tự. Kết quả NC chưa hoàn toàn tương đồng khi so với kết quả
các nghiên cứu trên khi thấy rằng tỷ lệ BN có điểm CACS ≥ 100 HU
và điểm CACS ở những BN dư cân béo phì khác biệt chưa có ý
nghĩa thống kê với những BN không có dư cân béo phì.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hẹp động mạch vành ý
nghĩa, số đoạn và số nhánh động mạch vành hẹp ý nghĩa ở những BN
có giảm albumin máu (< 35 g/lít) cao hơn có ý nghĩa so với những
BN có albumin máu bình thường. Phân tích với tổn thương dạng
MXV cũng cho thấy mối liên quan ý nghĩa giữa số lượng MXV với
giảm albumin máu. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN có điểm
CACS ≥ 100 HU ở BN có giảm albumin máu cao hơn có ý nghĩa so
với những BN có albumin máu bình thường, trong khi điểm CACS
khác biệt chưa có ý nghĩa ở hai nhóm bệnh nhân này.
Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở bệnh nhân BTM. Tuy
nhiên, sự liên quan chính xác giữa một số YTNC kinh điển của bệnh
ĐMV, đặc biệt các bất thường lipid máu, lại không đặc hiệu ở BN
BTM giai đoạn cuối đặc biệt ở BN lớn tuổi. Tìm hiểu mối liên quan
tổn thương ĐMV với rối loạn lipid máu ở BN BTM giai đoạn cuối
chúng tôi thấy các dạng tổn thương ĐMV ở những BN có rối loạn
lipid máu khác biệt chưa có ý nghĩa so với những BN không rối loạn

lipid máu. Kết quả của chúng tôi phù hợp với NC của Russo D. và cs
(2011), khảo sát 181 bệnh nhân BTM, tác giả không tìm thấy mối
liên quan giữa cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL - C, LDL -C
với mức độ vôi hóa động mạch vành.


20
Rối loạn chuyển hóa canxi, phospho và cường cận giáp thứ
phát có thể làm gia tăng tổn thương động mạch vành. Qua nghiên
cứu, tỷ lệ bệnh nhân hẹp, tỷ lệ bệnh nhân có CACS ≥ 100 HU, số
nhánh và số đoạn động mạch vành hẹp ý nghĩa ở bệnh nhân có giảm
canxi máu khác biệt chưa có ý nghĩa so với BN có canxi máu bình
thường. Kết quả phân tích tổn thương dạng MXV cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân xuất hiện mảng xơ vữa, số mảng xơ vữa, điểm CACS ở những
bệnh nhân giảm canxi máu cao hơn so với những bệnh nhân canxi
máu trong giới hạn bình thường.
Tỷ lệ BN có hẹp ĐMV ý nghĩa, số nhánh và số đoạn động
mạch vành hẹp có ý nghĩa ở bệnh nhân tăng phospho máu cao hơn có
ý nghĩa so với BN không tăng phospho máu. Tuy nhiên, không có sự
khác về tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa và số mảng xơ vữa, tỷ lệ
bệnh nhân có điểm CACS ≥ 100 HU và điểm CACS giữa ở những
BN tăng nồng độ phospho máu so với những BN không tăng phospho
máu. Theo Park K. S. và cs (2011) các BN có chức năng thận bình
thường, khi nồng độ phospho trong huyết thanh thấp ĐMV sẽ ít bị
vôi hóa. Adeney K. L. và cs (2009) khảo sát 439 BN bệnh thận mạn,
tác giả nhận thấy khi nồng độ phospho huyết thanh tăng 1mg/dl làm
tăng tỷ lệ BN có vôi hóa lên thêm 21%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, số lượng nhánh
động mạch vành tổn thương hẹp có ý nghĩa tương quan nghịch với
MLCT, và đặc biệt tăng acid uric máu làm tăng tỷ lệ BN có MXV

cũng như tăng số lượng mảng xơ vữa trên một bệnh nhân. Một số NC
về tổn thương ĐMV trên bệnh nhân TNT cho thấy mức độ tổn
thương liên quan đến chức năng thận tồn dư, bệnh nhân còn chức
năng thận tồn dư thì mức độ tổn thương động mạch vành ít hơn. Đặc
biệt trong thời gian gần đây các nghiên cứu đều khẳng định tăng acid
uric như một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành mới nổi. Kết quả
nghiên cứu của chúng tôi cũng thể hiện điều này.
Rối loạn chuyển hóa canxi – phospho mà chủ yếu là giảm
hấp thu và tăng lắng đọng canxi ở các mô, cơ quan ngoài xương dẫn


21
tới giảm canxi máu, cơ thể sẽ phản ứng bằng tăng tiết PTH để tăng
quá trình hủy xương, giải phóng canxi. Kết quả nghiên cứu cho thấy,
ở ngưỡng PTH > 65 pg/l, nguy cơ tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa
tăng 5,2 lần, tỷ lệ bệnh nhân hẹp nhánh động mạch vành có ý nghĩa
tăng 5,4 lần và tăng số nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa khi so
với bệnh nhân có PTH máu bình thường. Phân tích chưa cho thấy sự
khác biệt tỷ lệ BN có CACS ≥ 100 HU và điểm CACS giữa bệnh
nhân có hoặc không có tăng PTH máu.
Biểu hiện tổn thương động mạch vành trên MSCT – 64 dãy là
đa dạng: hẹp lòng, vôi hóa, các loại mảng xơ vữa. Đặc biệt ở bệnh
nhân BTM giai đoạn cuối chưa áp dụng biện pháp điều trị thay thế
thận, tổn thương ĐMV liên quan với các yếu tố nguy cơ thay đổi
được và không thay đổi được. Để giảm tỷ lệ BN bệnh thận mạn giai
đoạn cuối có tổn thương động mạch vành, cần xác định rõ các yếu tố
nguy cơ, nhất là các yếu tố có thể thay đổi được. Hồi qui logistic đa
biến giúp phân tích mối tương quan giữa tỷ lệ bệnh nhân hẹp ĐMV ý
nghĩa, có mảng xơ vữa, có vôi hóa động mạch vành với các yếu tố
nguy cơ, từ đây sẽ xác định yếu tố nguy cơ thực sự ảnh hưởng tới tỷ

lệ bệnh nhân xuất hiện các dạng tổn thương động mạch vành ở bệnh
nhân BTM giai đoạn cuối. Trong phân tích đơn biến, tuổi của BN
tương quan có ý nghĩa với tỷ lệ bệnh nhân có hẹp lòng động mạch
vành, có mảng xơ vữa và có CACS ≥ 100 HU. Tuy nhiên, trong phân
tích hồi qui logistic đa biến, tuổi bệnh nhân chỉ thật sự tương quan
với tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa. Tại thời điểm bệnh nhân ≥ 60
tuổi, tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa tăng 19,7 lần và tỷ lệ bệnh nhân
có điểm CACS ≥ 100 HU tăng 3,0 lần nếu so với bệnh nhân có tuổi <
60. Tuổi là yếu tố nguy cơ không thay đổi được đối với bệnh động
mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Tuổi càng cao
thì nguy cơ xuất hiện bệnh động mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận
mạn giai đoạn cuối càng gia tăng.
Sau khi thực hiện hồi qui logistic đa biến, ĐTĐ trong tiền sử
bệnh là yếu tố nguy cơ độc lập thật sự liên quan với tỷ lệ bệnh nhân


22
hẹp động mạch vành có ý nghĩa. Xét trên phương diện xác xuất, nếu
bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường thì tỷ lệ BN nhánh động mạch
vành ý nghĩa sẽ tăng 9,5 lần và tỷ lệ bệnh nhân có CACS ≥ 100 HU
tăng 2,8 lần khi so với bệnh nhân không tiền sử đái tháo đường. Một
bệnh nhân khi được phát hiện đái tháo đường týp 2 thì thực tế bệnh
nhân đã xuất hiện đái tháo đường từ trước đó nhiều năm, tình trạng
tăng glucose máu đã tác động liên tục lên hệ thống mạch máu gây ra
các tổn thương vôi hóa cũng như hình thành các mảng xơ vữa từ đó
làm hẹp lòng động mạch vành, như vậy, thời gian phát hiện đái tháo
đường càng dài càng làm gia tăng tỷ lệ bệnh nhân có vôi hóa động
mạch vành, thời gian mắc bệnh đái tháo đường trong quá khứ có mối
tương quan thuận với tổn thương động động mạch vành ở bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa áp dụng các biện pháp điều trị

thay thế thận.
Ngoài bản thân BTM giai đoạn cuối thì thời gian mắc bệnh
thận mạn cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của tổn thương động
mạch vành, điều này được thể hiện ở mức độ tăng điểm CACS có
mối liên quan hệ chặt chẽ và nghịch đảo với tình trạng giảm mức lọc
cầu thận, độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống khác.
Trong phân tích hồi qui logistic đa biến thời gian BN mắc bệnh thận
mạn trong quá khứ chỉ là yếu tố nguy cơ độc lập với tỷ lệ bệnh nhân
có hẹp lòng động mạch vành có ý nghĩa, mỗi một năm bệnh nhân có
bệnh thận mạn trong quá khứ thì tỷ lệ bệnh nhân có hẹp nhánh động
mạch vành ý nghĩa tăng 1,7 lần/năm.
Sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, tăng phospho là yếu tố
nguy cơ độc lập thật sự với tỷ lệ bệnh nhân có hẹp lòng động mạch
vành ý nghĩa, tại thời điểm phospho/máu > 1,45 mmol/l, tỷ lệ bệnh
nhân hẹp nhánh có ý nghĩa tăng 16 lần khi so sánh với thời điểm
phospho/máu ≤ 1,45 mmol/l.


23

KẾT LUẬN
Khảo sát tổn thương ĐMV trên chụp MSCT động mạch vành
64 dãy ở 141 bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế
thận, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm tổn thương động mạch vành.
- Tỷ lệ BN có biểu hiện hẹp ĐMV ý nghĩa: 54,6%.
- Tỷ lệ nhánh hẹp: 41,9%; LAD cao nhất (80,5%); LM thấp
nhất (2,6%). Trong số BN có hẹp thì tỷ lệ BN hẹp một, hai, ba và bốn
nhánh lần lượt là 51,9%; 29,9%; 16,9% và 1,3%
- Tỷ lệ đoạn hẹp: 17,7%, đoạn gần (26,2%), đoạn giữa

(39,5%), đoạn xa (19,3%).
- Tỷ lệ BN có biểu hiện vôi hóa: 63,1%, trong đó 50,6% có
CACS ≥ 100 HU.
- Tỷ lệ BN có biểu hiện MXV: 90,8%; mảng hỗn hợp cao nhất
(63,6%), kế đến mảng vữa (35,4%), mảng vôi thấp nhất (1,0%).
- Số nhánh, đoạn hẹp tương quan thuận mức độ vừa với
CACS, mức độ chặt với MXV. CACS tương quan thuận mức độ chặt
với MXV.
2. Liên quan giữa tổn thương ĐMV với một số đặc điểm bệnh
nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận
- Giới, THA, RLLP máu, canxi x phospho > 55 mg 2dl2 không
làm thay đổi tỷ lệ BN và số lượng tất cả các dạng tổn thương ĐMV.
- Đái tháo đường, thời gian phát hiện BTM gây tăng tỷ lệ BN
và số lượng tất cả các dạng tổn thương ĐMV.
- MLCT càng giảm, số nhánh ĐMV hẹp có ý nghĩa càng tăng.
- Tăng acid uric máu gây tỷ lệ bệnh nhân có MXV và số lượng
MXV trên một bệnh nhân.
- Phospho > 1,45 (mmol), Albumin < 3,5 (g/dl), IBM ≥ 23
(kg/m ) gây tăng tỷ lệ BN có hẹp, số nhánh, số đoạn ĐMV hẹp có ý
2


24
nghĩa. Ngoài ra, Albumin < 3,5 (g/dl) còn gây tăng tỷ lệ bệnh nhân
có CACS ≥ 100 HU, số MXV. IBM ≥ 23 (kg/m2) còn gây tăng tỷ lệ
bệnh nhân có MXV, số MXV.
- Canxi < 2,2 (mmol/l), tuổi ≥ 60 gây tăng tỷ lệ BN có MXV,
tăng số điểm CACS, số MXV; tuổi ≥ 60 còn gây tăng tỷ lệ BN có
CACS ≥ 100 HU
- PTH > 65 (Pg/ml) gây tăng tỷ lệ BN có hẹp, có MXV và số

nhánh hẹp có ý nghĩa.
Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy
 Thời gian bệnh thận mạn, đái tháo đường, tăng phospho máu
là YTNC thực sự làm gia tăng tỷ lệ BN có hẹp ĐMV có ý nghĩa.
 Tuổi trên 60 là YTNC thực sự làm gia tăng tỷ lệ bệnh nhân có
mảng xơ vữa.
 Tuổi trên 60, có đái tháo đường là YTNC thực sự làm gia
tăng tỷ lệ BN có CACS ≥ 100HU.

KIẾN NGHỊ
1. Tổn thương đông mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn
giai đoạn cuối chiếm tỷ lệ cao và đa dạng. Sử dụng chụp cắt lớp đa
dãy để phát hiện hẹp khẩu kính, canxi hóa và mảng xơ vữa động
mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối như một
phương pháp sàng lọc.
2. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có chỉ định
điều trị thay thế thận ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống còn có
một số yếu tố nguy cơ chuyên biệt như cường tuyến cận giáp thứ
pháp đã ảnh hưởng đến sự xuất hiện tổn thương động mạch vành cần
được phát hiện làm cơ sở cho việc kiểm soát trong quá trình điều trị.