Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh bắc ninh

B GIO DC V O TO B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y
Tễ THI MAI HOA
Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ
với mức độ tổn thơng động mạch vành bằng
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp tại
bệnh viện tỉnh Bắc Ninh
Chuyờn nganh: Ni Tim mch
Ma sụ: 62 72 20 25
BI LUN V D NH NGHIấN CU
H NI-2012
1
MỤC LỤC
I.CÁC CHỮ VIẾT TẮT 6
III.Đặt vấn đề 8
II. Tổng quan 11
2.1. Tình hình tăng huyết áp. 11
2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 12
2.3. Điều trị THA 13
2.3.1.Điều trị không dùng thuốc 13
2.3.2. Điều trị bằng thuốc [6] 14
2.4. Bệnh mạch vành ở BN có THA 16
2.4.1. Tổng quan về bệnh mạch vành ở BN có THA 16
2.4.2.Giải phẫu ĐMV [2] 17
2.4.2.1. ĐMV trái 17
2.4.2.2. ĐMV phải 19
2.4.2.3. Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study). 20
2.4.3. Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV [6]. 20
2.4.4. Xét nghiệm 21
2.4.5.Chụp ĐMV qua da [1],[2],[6] 22
2.4.5.1. Chỉ định: 22

2.4.5.2 Chống chỉ định: 23
2.4.5.3. Các góc chụp: 23
2.4.5.4 Đánh giá kết quả chụp ĐMV: 26
2.4.5.5. Biến chứng 29
2.4.5.6. Hạn chế: 30
2.4.6 Phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV: 30
2.4.6.1. Vài nét về sự ra đời và nguyên lý cơ bản của phương pháp chụp cắt lớp 30
2.4.6.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 64 dãy [3], [4], [10], [12],[13], [14], [17],
[22] 32
2
2.4.6.3 Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 256 dãy [20], [27] 33
2.4.7. Điều trị bệnh ĐMV mạn tính [6], [32] 34
2.4.7.1. Điều trị nội khoa 34
2.4.7.2. Điều trị tái tạo mạch (can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật làm cầu
nối ĐMV) 36
2.4.7.3 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ 38
2.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 39
2.5.1. Nghiên cứu về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ của bệnh THA với mức độ tổn
thương ĐMV 39
2.5.2.Nghiên cứu giá trị chụp hệ ĐMV bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy 39
III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 42
3.1. Đối tượng nghiên cứu: 42
3.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 42
3.3. Thời gian nghiên cứu: 42
3.4. Phương pháp nghiên cứu 42
3.5. Các bước nghiên cứu 42
3.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu: 43
3.6.1 Tiêu chuẩn về rối loạn lipid máu 43
3.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA 43
3.6.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường (theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo

đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2010) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: 43
3.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành (theo ACC/AHA) 44
3.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ hẹp ĐMV (theo Hiệp hội tim mạch Mỹ và hiệp hội tim
mạch Pháp) 44
3.6.6 Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) và béo phì. 45
3.6.7 Tiêu chuẩn hoạt động thể lực nhằm dự phòng tiên phát bệnh lý tim mạch 45
3.6.8. Tiêu chuẩn sử dụng các thức uống có cồn 45
3.6.9. Tiêu chuẩn về lượng Natri dùng hàng ngày 45
3.7. Địa điểm và phương tiện chụp MSCT 256 dãy 46
3.7.1. Chỉ định và chống chỉ định chụp MSCT 256 dãy 46
3
3.7.2. Địa điểm: 46
3.7.3. Phương tiện: 46
3.7.4 Phương pháp chụp MSCT 256 dãy 46
3.8 Phương pháp chụp động mạch vành qua da: 49
3.8.1 Chỉ định và chống chỉ định chụp động mạch vành qua da 49
3.8.2.Địa điểm và phương tiện: 51
3.8.3 Chuẩn bị bệnh nhân: 51
3.8.4. Kỹ thuật 52
3.9. Sơ đồ nghiên cứu 55
55
3.10. Xử lý số liệu 56
IV DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
4
5
I. CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC
Trường môn tim mạch Mỹ (American College of Cardiology)
AHA Hiệp hôi tim mạch Mỹ (American Heart Association)
ATP III Aldult Treatment Panel III

BMI Chỉ số khối cơ thể (body mass index)
BN Bệnh nhân
CCS

Phân độ đau ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada
(Canadaian Cardiovascular Society).
CĐTNKÔĐ Cơn đau thắt ngực không ổn định.
CĐTNÔĐ Cơn đau thắt ngực ổn định
ChyloM Chylomicron.
CT Scaner Chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography Scaner)
ĐMC
Động mạch chủ
ĐMV Động mạch vành
EF
Phân số tống máu (eject fraction)
HA Huyết áp
HDL-C cholesterol tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein cholesterol)
IDL-C cholesterol tỷ trọng trung bình (Intermediate Density
Lipoprotein cholesterol)
LAD Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery )
LCx Động mạch mũ (left circumflex artery)
LDL-C cholesterol tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein cholesterol)
LP Lipoprotein.
MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)
MLD Đường kính lòng mạch tối thiểu (Minimal Luminal Diameter)
MSCT Chụp cắt lớp đa dãy xoắn ốc (multislice spiral computed
tomography)
NCEP Natinal Cholesterol Education Program
NMCT nhồi máu cơ tim
NPGS Nghiệm pháp gắng sức

NYHA Phân độ suy tim theo Hội tim New York (New York Heart
Association)
RCA Động mạch vành phải (right coronary artery)
TBMN Tai biến mạch não.
TG Triglycerid.
THA Tăng huyết áp
6
VL DL cholesterol tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein
cholesterol)
VXĐM Vữa xơ động mạch
II.
7
III. Đặt vấn đề
Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch
(BTM) ở các nước phát triển và ngay tại Việt Nam. THA đã và đang trở thành
một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu do sự gia tăng tuổi thọ và và tăng tần suất các
yếu tố nguy cơ tim mạch. THA ước tính là nguyên nhân gây tử vong cho 7,1 triệu
người trẻ tuổi và chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới [12].
THA ảnh hưởng > 50% số người có độ tuổi 60 – 69 và ảnh hưởng
khoảng 75% những người có độ tuổi > 70. Theo Tổ chức y tế thế giới
(WHO), THA chiếm tỷ lệ 8 – 18% dân số thế giới, có sự khác nhau ở các
châu lục và các nước trong từng khu vực. Ở châu Âu như Hà Lan 37%, Mỹ
24%. Tại châu Á như Malaysia là 10-11%, Đài Loan 28%. Tại Việt Nam, tần
suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển. Các số liệu
thống kê cho thấy, năm 1960 THA chiếm 1% dân số, 1982 là 1,9%, năm 1992
tăng lên 11,79%, và năm 2002 là 16,4% ở miền Bắc [5], [6],[7],[27].
THA thường vô căn(>90%) nhưng có một số yếu tố nguy cơ của bệnh
như: giới tính (nam, nữ mãn kinh), tuổi > 60, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối
loạn chuyển hóa lipid, thừa cân và béo phì, chế độ ăn nhiều muối Natri, chế
độ sinh hoạt (làm việc, giải trí, nghỉ ngơi)), đời sống kinh tế, áp lực tâm lý và

yếu tố di truyền [6], [21], [22].
Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở
các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát
triển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2007, tử vong do nguyên nhân
tim mạch chiếm 33,7% của tất cả các ca tử vong trên toàn thế giới. Tại Việt
Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Tỉ lệ mắc bệnh tim
thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia là:
năm 1994: 3,42%, năm 2003: 11,2%, 2007 :24% [5],[6].
Bệnh mạch vành (ĐMV) có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh
như: THA, tăng HDL – Cholesterol, giảm HDL- Choloesterol, hút thuốc lá,
8
đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh ĐMV, tuổi, và một số yếu tố
nguy cơ tương đương bệnh ĐMV như: bệnh động mạch ngoại biên, protein C
phản ứng, điểm calci hóa động mạch vành trên phim chụp cắt lớp… Trong đó
THA đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tiếp diễn và độc lập với các
yếu tố nguy cơ khác. THA làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 lần và
tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
Những người trưởng thành có độ tuổi từ 40 đến 90 tuổi, với mỗi mức THA
20/10 mmHg thì làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV lên gấp 2 lần.
[6],[21], [23], [24], [26], [27].
Chụp ĐMV chọn lọc là được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh
động mạch vành với độ phân giải cao. Tuy nhiên đây một phương pháp chụp
xâm lấn nên có một số tai biến nhất định như tử vong, nhồi máu cơ tim và
có một số hạn chế: không đánh giá được chính xác dòng chảy, bản chất mảng
xơ vữa, huyết khối, và là thủ thuật xâm lấn [1], [2], [9]. Sự ra đời của phương
pháp chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (Computer Tomography-CT) là
một giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn thương của ĐMV. Trên thế giới,
CT xoắn ốc đa dãy (Multislice Spiral Computer Tomography - MSCT) ra đời
cho phép thu được nhiều lát cắt trong mỗi lần quay của bóng. Thời gian chụp
ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không

gian (spatial resolution) cao của những thế hệ máy chụp mới nhất, có sự đồng
bộ của điện tâm đồ làm cho hình ảnh trở nên trung thực hơn. Tuy nhiên,
những máy MSCT xoắn ốc 64 dãy có những khó khăn và hạn chế trong
đánh giá các thương tổn ĐMV như: mạch nhỏ, mạch calci hóa nhiều, kèm rối
loạn nhịp tim, thời gian chiếu tia dài, cần dùng thường quy các thuốc làm
chậm nhịp tim. Sự ra đời của MSCT 256 dãy đã giải quyết được một số
những hạn chế của MSCT ≤ 64 dãy nêu trên với độ nhạy và độ đặc hiệu cao
[18], [25]
9
Trên thế giới đã có công trình nghiên cứu về vai trò của phương pháp
chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong việc đánh giá các tổn thương của ĐMV có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao [18], [25]. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có một
công trình nghiên cứu khoa học nào đề cập tới vấn đề này. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn
thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân
tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ tổn
thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân
tăng huyết áp tại bệnh viện tỉnh Bắc Ninh
2. Tìm hiểu giá trị chẩn đoán của phương pháp chụp cắt lớp vi tính 256
dãy trong việc đánh giá mức độ tổn thương của động mạch vành ở bệnh
nhân tăng huyết áp.
10
II. Tổng quan
2.1. Tình hình tăng huyết áp.
Định nghĩa THA: khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương
≥ 90mmHg, sau khi khám sàng lọc ít nhất 2 và 3 lần khác nhau. Mỗi lần khám
HA được đo ít nhất 2 lần [6].

Tăng huyết áp hiện nay là một gánh nặng không chỉ ở các nước phát
triển mà còn cả các nước đang phát triển. Ở Mỹ, hiện có 60,5 triệu người
trưởng thành bị THA. Ở những người có trị số HA bình thường có đô tuổi 55
đến 65 thì nguy cơ phát triển mắc THA là 90% [29].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ THA chiếm 8 – 18% dân số.
Các nước châu Âu - Mỹ có tỷ lệ 10 -37%. Ở châu Á, tỷ lệ này là 6 – 28%.
Tại Việt Nam, tần suất mặc THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế
phát triển. Các số liệu thống kê cho thấy năm 1960 là 1% dân số, năm 1982 là
1,2% dân số, năm 1992 tăng lên 11,8% dân số, năm 2002 tại miền Bắc là
16,35 dân số [5], [6].
Trong nghiên cứu Framingham cho thấy, những BN có THA thì bị tăng
nguy cơ đột quỵ não gấp 4 lần, nguy cơ suy tim tăng 6 lần nếu so với các BN
được kiểm soát huyết áp tốt[24]. Các bệnh lý kèm theo liên quan tỷ lệ mắc và
tử vong như: xơ vữa mạch máu, đột quỵ não, suy tim, suy thận gia tăng với
mức độ cao của HA tâm thu và HA tâm trương. Biểu hiện tổn thương của
THA trên 5 cơ quan đích sau:
11
Bảng 1.1: Biểu hiện tổn thương cơ quan đích của THA [6].
Tổn thương Biểu hiện
Mạch máu lớn Phình ĐM, xơ vữa ĐM, tách ĐM chủ.
Tim Cấp Phù phổi cấp, NMCT
Mạn Lâm sàng hoặc ĐTĐ bị bệnh ĐMV, dầy thất trái
trên ĐTĐ hoặc trên siêu âm tim
Mạch máu não Cấp Xuất huyết não, hôn mê, co giật, biến đổi tri giác,
Mạn Đột quỵ, tai biến mạch não thoáng qua
Thận Cấp Hồng cầu niệu, azote máu
Mạn Creatinin huyết thanh > 1,5mg/dl
protein niệu > 1+ bằng que thử
Mắt Cấp Phù võng mạc, xuất huyết võng mạc…
Mạn Xuất huyết võng mạc

2.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA.
Nguyên nhân THA được chia làm 2 loại nguyên phát và thứ phát.
Trong đó THA thứ phát chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ ( < 5%) do các nguyên nhân như:
bệnh lý thận, nội tiết, hẹp eo động mạch chủ, do thuốc… THA nguyên phát
hoặc có tên gọi khác là THA vô căn ( không tìm được nguyên nhân). Dạng
THA này được xem là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa yếu tố di
truyền và môi trường. Các yếu tố nguy cơ của THA thứ phát bao gồm các
YTNC không thể thay đổi được và các YTNC có thể thay đổi được[6], [29]:
- Di truyền: có thể do đa yếu tố hay một số khuyết tật gen.
- Tăng theo tuổi ( nam > 55 tuổi, nữ > 75 tuổi).
- Ăn mặn: các nghiên cứu của DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertenion) đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa chế độ ăn mặn và
THA. Khi giảm lượng muối ăn vào ( < 6 gam muối NaCl /ngày) cũng có tác
dụng hạ huyết áp ở các BN bị THA.
- Béo phì: làm gia tăng nguy cơ THA, ngay cả ở trẻ béo phì. Sự giảm cân
sẽ làm hạ HA. Trong mục tiêu điều trị thì giảm cân nặng ở các BN quá cân
luôn là một phần quan trọng trong điều trị không dùng thuốc.
12
- Rượu: uống nhiều rượu có liên quan đến THA và tăng nguy cơ tai biến
mạch não.
- Stress: các yếu tố tâm lý, cá tính, stress đã được chứng minh có vai trò
trong THA thông qua cơ chế kích thích hệ thần kinh giao cảm.
- Rối loạn lipid máu.
- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose.
- Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60 ml/ph.
- Chế độ sinh hoạt ít vận động thể lực.
- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch ( nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).
2.3. Điều trị THA.
Mục tiêu điều trị: dựa trên phân tầng các yếu tố nguy cơ tim mạch và
cần chú ý can thiệp sớm đối với các BN có nguy cơ cao. Mục tiêu điều trị là:

- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch
- Đạt HA mục tiêu: HA < 140/90 mmHg cho tất cả các BN và < 130/80
mmHg cho các BN có bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn tính.
Điều trị THA gồm có biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc [6], [29].
2.3.1. Điều trị không dùng thuốc.
Áp dụng thay đổi lối sống cho mọi BN có THA hoặc có HA bình
thường cao hoặc có tiền sử gia đình THA rõ ràng. Tác dụng thay đổi lối
sống là tương đương biện pháp uống một loại thuốc và hiệu qủa tăng lên
khi kết hợp nhiều cách thay đổi lối sống. Thay đổi lối sống làm giảm
lượng thuốc, tăng tác dụng của biện pháp dùng thuốc và cải thiện nguy cơ
bệnh tim mạch chung.
13
Bảng 1.2 : Can thiệp thay đổi lối sống làm giảm HA.
Cách thức Khuyến nghị Khoảng HA hạ
Giảm cân Duy trì chỉ số BMI lý tưởng (Body
mass index) 18,5 – 24,9kg/m2
5 – 20mmHg/10kg
Chế độ
ăn DASH
Ăn nhiều trái cây, rau, ít mỡ (giảm chất
béo toàn phần và loại bão hòa)
8 -14mmHg
Hạn chế
muối ăn
Giảm lượng muối NaCl < 6g/ngày 2 – 8mmHg
Vận động thân thể Khuyến khích thể dục nhịp điệu vừa
như đi bộ lắc lư mỗi 30ph/ngày
4 – 9mmHg
Uống chất có cồn
điều độ

Nam < 21 đơn vị/ tuần
Nữ < 14 đơn vị/tuần
2 -4 mmHg
2.3.2. Điều trị bằng thuốc [6].
Việc lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc cần dựa trên 8 nguyên tắc sau :
- BN đã quen dùng thuốc đó.
- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc đó trên nguy cơ tim mạch của BN.
- Sự có mặt tổn thương cơ quan cận lâm sàng, bệnh tim mạch, bệnh thận
hoặc đái tháo đường.
- Sự xuất hiện các rối loạn làm hạn chế sử dụng thuốc đó.
- Tác dụng tương tác thuốc.
- Giá thành thuốc.
- Ưu thế thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày.
- Các tác dụng phụ của thuốc.
 Thuốc lợi tiểu:
- Là thuốc đầu tiên được lựa chọn do làm giảm bệnh suất và tử suất.
Gồm các thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide/tương tự thiazide, nhóm tiết kiệm Kali.
Ngoài ra có thuốc lợi tiểu quai nhưng ít có vai trò nhiều trong hạ HA trừ
trường hợp suy thận và/hoặc suy tim.
14
 Thuốc chẹn beta.
- Hầu hết thuốc chẹn bêta, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội tại mạnh,
đều làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Tác
dụng lâu dài lên HA sẽ có sau vài ngày nhờ hồi phục được kháng lực ngoại vi
trở lại như trước khi dùng thuốc. Tác dụng ức chế sự phóng thích một phần
renin cũng góp phần làm làm giảm HA.
 Thuốc chẹn kênh Canxi:
- Là nhóm thuốc thường dùng trong đau thắt ngực và THA, chia thành
3 nhóm chính: nhóm dihydropyridine (nifedipine, amlodipine…), nhóm non-
dihydropyridine (diltiazem và verapamil), và Verapamil chống loạn nhịp

thông qua tác dụng trên nút nhĩ thất.
 Thuốc ức chế men chuyển.
- Cơ chế hoạt động của thuốc là gắn ion kẽm (Zn) của men chuyển vào
các gốc của UCMC. Những thuốc này ức chế men angiotensin-converting
không cho angiotensin I chuyển thành angiotensin II, kết quả là angiotensin II
giảm, dẫn đến dãn mạch và hạ HA. Có 3 nhóm chính gồm: gốc Sulfhydryl
( Alacepril, Altiopril, Zofenopril), gốc Carbozyl (Bezanepril, Cilazapril,
Perindopril, Quinapril, Ramipril, Delapril, Spirapril), gốc Phosphoryl
(Fosinopril, SQ 29852).
 Thuốc ức chế thụ thể angiotensine
- Cơ chế: chẹn thụ thể angiotensin II týp 1 (AT1), dẫn đến dãn mạch và
hạ HA. Các thuốc khác trong nhóm này là Losartan, Valsartan, Irbesartan.
Tác dụng hạ HA tương tự thuốc ức chế men chuyển.
- Thuốc gây giảm sức cản ngoại biên, ít thay đổi nhịp tim và cung lượng
tim , không làm giảm khối lượng thất trái bị phì đại. So với UCMC thuốc
không có tác dụng tăng Bradykinin nhưng tác dụng hạ HA tương tự và không
gây ho như UCMC.
15
 Thuốc chẹn thụ thể alpha
 Thuốc chẹn thụ thể alpha như prazosin tác dụng ngắn, chẹn hoạt hóa
thụ thể giao cảm alpha-1 ở mạch máu, gây dãn mạch nhưng cũng gây hạ HA
tư thế nhiều. Những thuốc tác dụng dài hơn như doxazosin và terazosin ít gây
rắc rối này.
 Các thuốc liệt giao cảm và ức chế thần kinh trung ương.
- Gồm các nhóm: tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương
(methydolpa, clonidine…), ức chế adrenergic ngoại biên (reserpine,
guanethidine…), và các thuốc dãn mạch khác (Hydralazine , Pinacidil,
Flosequinan, Endralazine…).
2.4. Bệnh mạch vành ở BN có THA
2.4.1. Tổng quan về bệnh mạch vành ở BN có THA

Các số liệu thống kê cho thấy có mối liên quan mạnh mẽ giữa THA với
mức độ nặng và tử vong bệnh ĐMV [28] . Với mỗi người có độ tuổi 40 đến
70 tuổi , nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ tăng gấp đôi cho mỗi
20mmHg được tăng với HA tâm thu trong khoảng 115 – 185mmHg [23],
[24], [25],[29]
THA làm tổn thương mạch máu, tăng nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim,
gây thiếu máu cơ tim. Mặc dù có mối liên hệ rõ ràng giữa THA với bệnh
ĐMV song phì đại khối cơ thất trái do THA lại là một yếu tố tiên lượng
NMCT và tử vong do bệnh mạch vành hơn so với mức HA cao. Một phân
tích gộp các thử nghiệm lâm sàng cho thấy làm giảm 16% nguy cơ biến cố
mạch vành và tử vong khi các BN có bị THA mức nhẹ đến vừa được nhận
thuốc điều trị hạ huyết áp. Hiệu quả này còn thấy tăng lên gấp 2 lần so với
những người trẻ mắc bệnh THA [25].
THA làm bất thường tưới máu cơ tim, thậm chí ngay cả khi không có
triệu chứng bệnh ĐMV. Phì đại khối cơ thất trái do THA làm gia tăng kháng
16
lực ĐMV, làm giảm số mao mạch/gram cơ tim. Sự xuất hiện bệnh lý nền
thiếu máu cơ tim làm gia tăng tần suất rung nhĩ, rối loạn nhịp thất, nhồi máu
cơ tim, đột tử do tim. Các kết cục này là do bệnh tim THA [25], [26].
2.4.2.Giải phẫu ĐMV [2].
Động mạch vành (ĐMV) là hệ mạch máu dinh dưỡng cho cơ tim, chúng
chạy ở lớp ngoài thượng tâm mạc. ĐMV gồm hai mạch máu lớn là: ĐMV trái
và ĐMV phải. Các động mạch này xuất phát từ xoang vành (Valsava) ở gốc
động mạch chủ. Các xoang này có vai trò như bình chứa, giúp duy trì cung
lượng vành ổn định.
2.4.2.1. ĐMV trái
ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn
ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái, nó chia thành hai nhánh chính: động
mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx). Đoạn động mạch ngắn
này gọi là thân chung ĐMV trái (left main - LM).

Hình 1.1 Giải phẫu ĐMV trái
Thân chung ĐMV trái: bình thường dài từ 1 đến 25mm (trung bình
10mm), hiếm khi không có thân chung (trừ trong trường hợp ĐMLLTr và
17
ĐMM sinh ra riêng biệt từ hai thân động mạch chủ).
ĐM liên thất trước: chạy trong rãnh liên thất trước, thường chạy vừa
đến mỏm tim, phân thành những nhánh chéo và nhánh vách. Khoảng 37% các
trường hợp có nhánh trung gian (median ramus) xuất phát từ thân chung
ĐMV trái, chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ, được coi
như là nhánh chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cấp máu cho
hầu hết cơ vách liên thất, có số lượng và kích thước rất thay đổi.
- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cấp máu cho vùng
trước bên và cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh chéo.
- ĐM liên thất trước cấp máu cho khoảng 45% - 55% khối lượng cơ
thất trái bao gồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
ĐM mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất cho 2 đến 3 nhánh bờ, cấp máu cho
thành bên thất trái. Nó có đường đi dài ngắn khác nhau tuỳ cơ thể. Đm mũ
cấp máu cho khoảng 15% đến 25% khối lượng cơ thất trái ( trừ trường hợp
đm mũ ưu năng nó sẽ chạy theo rãnh nhĩ thất tới tận phía sau của tim, cấp
máu cho khoảng 40% - 50% khối lượng cơ thất trái) gồm: vùng sau bên và
vùng trước bên thất trái.
18
2.4.2.2. ĐMV phải
Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV phải
Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở
đoạn gần nó cho nhánh nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và
thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh
liên thất sau rồi chia làm hai nhánh: động mạch liên thất sau (ĐMLTS) và
nhánh quặt ngược thất trái. Các nhánh ĐMV phải gồm:

Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên
đường ra thất phải.
Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ hai của ĐMV phải, đi ra
phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ
phải. Nó cấp máu cho nút xong và tâm nhĩ phải.
Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải.
Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất.
Động mạch liên thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất và cơ
nhú sau giữa của van hai lá.
Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái ( cấp máu cho 25% - 35% khối lượng cơ thất trái).
19
2.4.2.3. Cách gọi tên ĐMV theo CASS (Coronary Artery Surgery Study).
Thân chung ĐMV trái: từ lỗ vào ĐMV trái tới chỗ chia thành động
mạch liên thất trước và động mạch mũ.
Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần (đoạn 1): từ chỗ chia của động mạch thân chung cho tới
nhánh vách đầu tiên.
- Đoạn giữa (đoạn 2): từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo thứ hai.
- Đoạn xa (đoạn 3): phần còn lại, từ sau nhánh chéo thứ hai.
Động mạch mũ chia làm hai đoạn:
- Đoạn gần: từ chỗ chia của động mạch thân chung cho tới nhánh bờ một.
- Đoạn xa: phần còn lại, từ sau nhánh bờ một.
ĐMV phải chia làm 3 đoạn:
- Đoạn gần: ½ đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải.
- Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
- Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS.
2.4.3. Các phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV [6].
 Lâm sàng: xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV dựa
trên các yếu tố sau:

- Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương
ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc
cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim
mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng rãi
nhất và rất thực tế [30].
20
Bảng 1.3: Phân độ đau thắt ngực theo CCS
Độ Đặc diểm Chú thích
I Những hoạt động thể lực bình
thường không gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi
hoạt động thể lực rất mạnh.
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
bình thường.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao
>1 tầng gác thông thường bằng cầu
thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực thông thường.
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2
dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.
IV Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây đau thắt ngực.
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi
gắng sức nhẹ.
 Khám lâm sàng

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu
tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.
- Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành (ĐMV) có thể phát
hiện thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng
chứng của bệnh động mạch ngoại vi.
- Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi
- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây
đau thắt ngực như: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng
ngoài tim, viêm khớp ức sườn
2.4.4. Xét nghiệm.
- Hemoglobin
- Đường máu, HbA1c máu khi đói
- Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL- C, HDL-
C,Triglycerid
- Điện tâm đồ lúc nghỉ: có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q, ST chênh
xuống, cứng, thẳng đuỗn, phì đại thất trái, Bloc nhánh, hội chứng tiền kích
21
thích ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST
chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể
loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ. .
- Nghiệm pháp gắng sức với ĐTĐ (NPGS)
- X – quang tim phổi thẳng
- Siêu âm tim lúc nghỉ và siêu âm tim gắng sức.
2.4.5.Chụp ĐMV qua da [1],[2],[6].
2.4.5.1. Chỉ định:
- Nhồi máu cơ tim cấp: Các chỉ định chắc chắn được thống nhất trong
NMCT cấp với BN vẫn đau ngực khi đã điều trị nội tích cực, có rối loạn
huyết động, có biến chứng cơ học, Những BN đã ổn định sau NMCT mà
xuất hiện đau ngực lại hoặc có nghiệm pháp gắng sức dương tính cũng là chỉ

định bắt buộc.
- Đau ngực không ổn định: Chỉ định chụp ĐMV khi BN vẫn đau ngực
sau khi đã điều trị nội khoa tích cực. Chỉ định còn bàn cãi: Cho mọi BN đau
ngực không ổn định.
- Đau ngực ổn định: Chỉ định ở những BN đáp ứng điều trị nội khoa kém
hoặc có nguy cơ cao với các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) dương tính.
- Các bất thường ở NPGS: Chỉ định chụp ĐMV thường đặt ra ở những
BN có NPGS dương tính rõ với nguy cơ cao như:
- Dương tính ở mức gắng sức thấp.
- ST chênh xuống sớm.
- ST chênh xuống dạng dốc xuống (down sloping).
- ST chênh xuống > 2mm, kéo dài.
- Có tụt huyết áp hoặc xuất hiện nhịp nhanh thất.
- Rối loạn nhịp thất: Chỉ định chụp ĐMV và thông tim trái là bắt buộc ở
những BN có rối loạn nhịp thất hoặc có tiền sử đột tử được cứu sống mà đã
loại trừ các nguyên nhân do rối loạn chuyển hoá.
- Rối loạn chức năng trái: Những BN có rối loạn chức năng thất trái với EF
<40% mà không rõ căn nguyên cũng cần phải chụp ĐMV và thông tim trái.
22
- Bệnh van tim: Những BN có bệnh lý van tim cần phẫu thuật tuổi trên
40 tuổi đối với nam và trên 50 tuổi đối với nữ. Để giúp xác định chênh áp
qua đường ra thất trái (hẹp đường ra thất trái), hở van hai lá và van ĐMC.
- Các tình huống khác: Thường là trước mổ như tách thành động mạch
chủ mà có liên đới đến ĐMC lên. Một số bệnh tim bẩm sinh để tìm hiểu dị
dạng ĐMV có thể kèm theo. Thường tiến hành cùng thông tim phải để chẩn
đoán, đo đạc áp lực, luồng thông
2.4.5.2 Chống chỉ định:
Là những chống chỉ định tương đối
- BN có rối loạn đông máu
- Suy thận nặng.

- Dị ứng thuốc cản quang
- Nhiễm trùng đang tiến triển, đặc biệt tại vị trí sẽ thiết lập đường vào.
- Có các rối loạn sinh hoá, điện giải, thiếu máu,
- Suy tim mất bù.
- Các bệnh mạch ngoại vi nặng, làm khó khăn cho đường vào, có thể có
các biến chứng nặng nề (tắc mạch, tách thành, chảy máu khó cầm, ).
- Phình động mạch chủ bụng. (cần chú ý và có thể thay đường vào từ tay).
- Tăng huyết áp trầm trọng không khống chế được.
2.4.5.3. Các góc chụp:
Thông thường trong thực hành để đánh giá hệ thống ĐMV trái người ta sử
dụng 4 góc chụp khác nhau:
- Nghiêng trái chếch đầu (LAO-cranial).
- Nghiêng trái chếch chân(LAO-caudal).
- Nghiêng phải chếch đầu (LAO-cranial).
- Nghiêng phải chếch chân(RAO-caudal).

23
Hình 1.3: Sơ đồ hệ thống ĐMV và các góc chụp.
RCA: động mạch vành phải. LCA: thân chung ĐMV trái. LAD: động mạch liên thất trước.
LC: động mạch mũ. PDA: nhánh liên thất sau. PLV: các nhánh động mạch nuôi sau thất
trái.OM: nhánh bờ. D: nhánh chéo (Diagonal).S: Các nhánh nuôi vách liên thất. LAO:
góc chụp nghiêng trái. RAO: nghiêng phải. Cranial: chếch lên đầu.Caudal: chếch xuống
chân.
Chụp ĐMV trái
Thường thực hiện các góc chụp theo thứ tự:
- RAO 10
0
-20
0
, caudal 20

0
-30
0
cho phép nhìn rõ toàn bộ hệ thống ĐMV
trái nói chung, rất rõ đoạn gần của LCx.
- RAO 0
0
-10
0
,cranial 40
0
-45
0
cho phép nhìn rõ đoạn giữa và xa của LAD.
- LAO 40
0
-45
0
,cranial 30
0
-40
0
cho phép tách rõ nhánh diagonal với LAD.
- LAO 40
0
-45
0
,caudal 30
0
-40

0
hay còn gọi “spider view”. (tư thế con
nhện) cho phép nhìn rất rõ thân chung, đoạn gần của LAD và LCx
24
Hình 1.4 Động mạch vành trái ở tư thế nghiêng trái (LAO) chếch đầu
(Cranial) và chếch chân (Caudal).
Hình 1.5: Chụp ĐMV trái ở tư thế nghiêng phải (RAO) chếch đầu
(Cranial) và chếch chân (Cauldal).

25