Chất lượng cuộc sống của người bệnh đau thắt ngực không ổn định trứớc và sau can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch việt nam năm 2016 và một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ANH

CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƢỜI BỆNH ĐAU THẮT NGỰC
KHÔNG ỔN ĐỊNH TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM NĂM 2016
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆNC:

1. PG

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ANH

CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƢỜI BỆNH ĐAU THẮT NGỰC
KHÔNG ỔN ĐỊNH TRƢỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH
VÀNH QUA DA TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM NĂM 2016

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Quản lý Bệnh viện
Mã số: 60720701
LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN HUY

Hà Nội - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban
Lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, Phòng Quản lý ào
tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo - Nghiên cứu khoa
học Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành
luận văn này.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn tới PGS. TS. Nguyễn Văn Huy - người Thầy kính mến đã dạy dỗ và trực
tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn
PGS. TS. Nguyễn Ngọc Quang là người Thầy đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt
quá trình học tập, công tác.
Tôi xin cảm ơn các thầy/cô trong Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế
công cộng đặc biệt là các thầy/cô trong Bộ môn Tổ chức và Quản lý y tế đã tạo
điều kiện thuận lợi, động viên giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành khoá luận tốt
nghiệp.
Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, lãnh đạo phòng và
đồng nghiệp tại phòng Can thiệp Tim mạch, phòng C7 Viện Tim mạch- Bệnh

viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số
liệu và thực hiện luận văn này.
Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Cha Mẹ, Vợ, Con
và những người thân trong gia đình, bạn bè đã dành cho tôi mọi sự động viên
chia sẻ về tinh thần, thời gian và công sức giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong
quá trình học tập, nghiên cứu.

Nguyễn Tuấn Anh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Tuấn Anh, học viên lớp cao học khóa 24, chuyên ngành
Quản lý Bệnh viện, Trƣờng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Văn Huy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2017
Ngƣời viết cam đoan

Nguyễn Tuấn Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC

American College of Cardiology : Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ

AHA

American Heart Association: Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

BN

Bệnh nhân

BS

Bác sỹ

CBYT

Cán bộ y tế

CCS

Canadian Cardiovascular Society: Hội tim mạch Canada

CĐ

Cao đẳng

CLCS

Chất lƣợng cuộc sống

CNTT

Công nghệ thông tin

CS

Cộng sự

CSVC

Cơ sở vật chất

ĐD

Điều dƣỡng

ĐH

Đại học

ĐM

Động mạch

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

ĐTN

Đau thắt ngực

ĐTNKOĐ Đau thắt ngực không ổn định
ĐTNOĐ

Đau thắt ngực ổn định

EF

Ejection Fraction :Phân số tống máu

NCKH

Nghiên cứu khoa học

NKTC

Ngƣng kết tiểu cầu

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NVYT

Nhân viên y tế

PKCK

Phòng khám chuyên khoa


PTTH

Phổ thông trung học

QĐ-BYT

Quyết định- Bộ Y tế

SAQ

Seattle Angina Quesionnaire: Bộ câu hỏi SAQ

THA

Tăng huyết áp

TTB

Trang thiết bị

TTĐC

Thông tin đại chúng

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1. Một số khái niệm cơ bản .......................................................................... 3
1.1.1. Đau thắt ngực .......................................................................................... 3
1.1.2. Can thiệp mạch vành qua da ................................................................... 4
1.1.3. Chất lƣợng cuộc sống .............................................................................. 4
1.2. Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định ................................ 4
1.2.1. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định................................................. 4
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định ............................ 7
1.2.3. Điều trị..................................................................................................... 9
1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu về chất lƣợng cuộc sống và các yếu tố
liên quan .................................................................................................. 10
1.4. Công cụ đo lƣờng chất lƣợng cuộc sống .............................................. 13
1.4.1. Các bộ câu hỏi đo lƣờng chất lƣợng cuộc sống .................................... 13
1.4.2. Cấu trúc một bộ câu hỏi đo lƣờng chất lƣợng cuộc sống và tính điểm........... 14
1.4.3. Lựa chọn bộ câu hỏi đo lƣờng .............................................................. 16
1.5. Nghiên cứu chất lƣợng cuộc sống trên bệnh nhân có bệnh mạch vành
và một số yếu tố liên quan...................................................................... 17
1.5.1. Thế giới ................................................................................................. 17


1.5.2. Việt Nam ............................................................................................... 19

1.6. Viện tim mạch Việt Nam ....................................................................... 20
1.6.1. Thông tin chung .................................................................................... 20
1.6.2. Tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh tại Viện tim mạch Việt Nam.. 21
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 24
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................. 24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24
2.3. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 25
2.4. Cỡ mẫu và chọn mẫu ............................................................................. 25
2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin ............................................... 29
2.6.1. Công cụ thu thập thông tin .................................................................... 29
2.6.2. Kỹ thuật thu thập thông tin ................................................................... 33
2.7. Phân tích số liệu ...................................................................................... 35
2.8. Sai số và cách khống chế sai số ............................................................. 37
2.9. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 38
2.10. Hạn chế của đề tài ................................................................................ 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 39
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.......................................... 39
3.2. So sánh chất lƣợng cuộc sống trƣớc can thiệp, sau can thiệp 1 tháng
và 3 tháng ................................................................................................ 42
3.3. Một số yếu tố liên quan đến cải thiện chất lƣợng cuộc sống sau can
thiệp.......................................................................................................... 54
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 65
4.2. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ..................................................... 65
4.2. So sánh điểm SF-36 trƣớc và sau điều trị của đối tƣợng nghiên cứu69


4.2.1. Điểm CLCS về tình trạng sức khỏe chung của BN trƣớc và sau can
thiệp........................................................................................................ 69

4.2.2. CLCS về các hoạt động thể chất của BN trƣớc và sau can thiệp.......... 69
4.2.3. CLCS do các hạn chế về thể chất của BN trƣớc và sau can thiệp ........ 70
4.2.4. CLCS về các hạn chế do cảm xúc của BN trƣớc và sau can thiệp ....... 70
4.2.4. CLCS của BN về sức lực/sự mệt mỏi và các cơn đau trƣớc và sau can
thiệp........................................................................................................ 71
4.2.5. CLCS của BN về các cảm xúc tích cực và các hoạt động xã hội ......... 71
4.3. Mối quan hệ giữa một số yếu tố và chất lƣợng cuộc sống trƣớc và sau
can thiệp của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................... 72
4.3.1. Mối quan hệ giữa tuổi và chất lƣợng cuộc sống trƣớc và sau can thiệp
của đối tƣợng nghiên cứu....................................................................... 72
4.3.2. Mối quan hệ giữa giới tính và chất lƣợng cuộc sống trƣớc và sau can
thiệp của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................. 73
4.3.3. Mối quan hệ giữa tình trạng tài chính và chất lƣợng cuộc sống trƣớc và
sau can thiệp đối tƣợng nghiên cứu ....................................................... 73
4.3.4. Mối quan hệ giữa hút thuốc lá và chất lƣợng cuộc sống trƣớc và sau can
thiệp của đối tƣợng nghiên cứu ............................................................. 74
4.3.5. Mối quan hệ giữa nghề nghiệp và chất lƣợng cuộc sống trƣớc và sau
can thiệp của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................... 75
4.3.6. Mối quan hệ giữa một số yếu tố khác và chất lƣợng cuộc sống trƣớc và
can thiệp của đối tƣợng nghiên cứu ....................................................... 76
KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada .......................... 5
Bảng 1.2. Hoạt động KCB tại Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng thời
gian 2014 - 2015............................................................................. 23

Bảng 2.1. Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................. 25
Bảng 2.2. Cách tính điểm bộ câu hỏi SF-36 ................................................... 31
Bảng 2.3. Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực. ............................ 32
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số-xã hội học ........................................................... 39
Bảng 3.2. Đặc điểm hành vi nguy cơ, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng của
bệnh nhân ĐTNKOĐ ..................................................................... 40
Bảng 3.3. Sự thay đổi chất lƣợng cuộc lƣợng cuộc sống qua các thời điểm
nghiên cứu ...................................................................................... 42
Bảng 3.4. So sánh chất lƣợng cuộc sống về tình trạng sức khỏe chung trƣớc
can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng.................................... 43
Bảng 3.5. So sánh chất lƣợng cuộc sống về thể chất trƣớc can thiệp, sau can
thiệp 1 tháng và 3 tháng ................................................................. 45
Bảng 3.6. So sánh chất lƣợng cuộc sống do hạn chế về thể chất trƣớc can
thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng .......................................... 46
Bảng 3.7. So sánh chất lƣợng cuộc sống do hạn chế về cảm xúc trƣớc can
thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng .......................................... 47
Bảng 3.8. So sánh chất lƣợng cuộc sống về các cơn đau trƣớc can thiệp, sau
can thiệp 1 tháng và 3 tháng........................................................... 48
Bảng 3.9. So sánh chất lƣợng cuộc sống về sức lực/sự mệt mỏi của BN trƣớc
can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng.................................... 49
Bảng 3.10. So sánh chất lƣợng cuộc sống về các cảm xúc tích cực của NB
trƣớc can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng .......................... 50


Bảng 3.11. So sánh chất lƣợng cuộc sống về hoạt động xã hội trƣớc can thiệp,
sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng .................................................... 51
Bảng 3.12. So sánh điểm CLCS trƣớc và sau can thiệp ................................. 52
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học với sự cải thiện
CLCS chung sau can thiệp 1 tháng so với trƣớc can thiệp ............ 54
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học với sự cải thiện

CLCS chung sau can thiệp 3 tháng so với trƣớc can thiệp ............ 55
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học với sự cải thiện CLCS
chung sau can thiệp 3 tháng so với thời điểm sau can thiệp 1 tháng... 56
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh và sự cải thiện CLCS
chung sau can thiệp 1 tháng so với trƣớc can thiệp ....................... 57
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh và sự cải thiện CLCS
chung sau can thiệp 3 tháng so với trƣớc can thiệp ....................... 58
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh và sự cải thiện CLCS
chung sau can thiệp 3 tháng so với thời điểm sau can thiệp 1 tháng......59
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa khả năng chi trả và sự cải thiện CLCS chung
sau can thiệp 1 tháng so với thời điểm trƣớc can thiệp ................. 60
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa khả năng chi trả và sự cải thiện CLCS chung
sau can thiệp 3 tháng so với thời điểm trƣớc can thiệp ................. 60
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa khả năng chi trả và sự cải thiện CLCS chung
trong khoảng thời gian sau can thiệp 3 tháng so với thời điểm sau
can thiệp 1 tháng ............................................................................ 61
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa số stent đã đặt và sự cải thiện CLCS chung sau
can thiệp 1 tháng ............................................................................ 61
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa số stent đã đặt và sự cải thiện CLCS chung sau
can thiệp 3 tháng ............................................................................ 62


Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số stent đã đặt và sự cải thiện CLCS chung
trong khoảng thời gian sau can thiệp 1-3 tháng ............................. 62
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của ngƣời bệnh và
sự cải thiện CLCS chung sau can thiệp 1 tháng............................. 63
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của ngƣời bệnh và
sự cải thiện CLCS chung sau can thiệp 3 tháng............................. 63
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của ngƣời bệnh và sự cải
thiện CLCS chung trong khoảng thời gian sau can thiệp 1-3 tháng .........64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ % đối tƣợng nghiên cứu có cam kết tuân thủ điều trị ....... 41
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ % đối tƣợng nghiên cứu có sử dụng thẻ BHYT................ 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ % đối tƣợng nghiên cứu có khả năng chi trả viện
phí .............................................................................................. 42
Biểu đồ 3.4. Điểm SF-36 trƣớc, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng ................. 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chất lƣợng cuộc sống là một thuật ngữ đƣợc sử dụng để đánh giá
chung nhất về các mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với cá nhân và trên phạm
vi toàn xã hội cũng nhƣ đánh giá về mức độ sự sảng khoái, hài lòng hoàn toàn
về thể chất, trí tuệ tinh thần và hoạt động xã hội [1],[2],[3].
Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng lâm sàng
thiếu máu cấp của cơ tim [4]. Trong hội chứng vành cấp phân ra 2 nhóm:
nhóm có ST chênh lên biểu hiện của nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh
lên và nhóm không có ST chênh lên bao gồm NMCT không có ST chênh lên
và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ).
Bệnh ĐTNKOĐ là một gánh nặng thực sự cho ngành y tế. Theo ƣớc
tính năm 1999 ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 350.000 bệnh nhân mới xuất
hiện đau ngực, 750.000 bệnh nhân nhân nhập viện hàng năm vì ĐTNKOĐ và
28% trong số đó sẽ tái nhập viện trong vòng 1 năm. Ở nhiều nƣớc khác trong
đó có cả nƣớc phát triển và đang phát triển, tỷ lệ ngƣời bệnh mắc ĐTNKOĐ
đang có xu hƣớng tăng lên. Chi phí điều trị cho năm đầu điều trị của bệnh
nhân bị ĐTNKOĐ (12058 USD cho mỗi bệnh nhân) cũng cao không kém
nhóm NMCT (15540 USD cho mỗi bệnh nhân còn sống và 17.532 USD cho

mỗi bệnh nhân tử vong) [5]. Bởi vậy chiến lƣợc điều trị có vai trò quan trọng
trong việc cải thiện cho nhóm bệnh nhân này.
Những năm gần đây, với việc tìm ra phƣơng pháp can thiệp ĐMV qua da
đã thay đổi rất nhiều về cách thức điều trị cũng nhƣ tiên lƣợng cho bệnh nhân
có bệnh ĐMV. Với tính ƣu việt của mình, can thiệp ĐMV qua da đã trở thành
phƣơng pháp đƣợc sử dụng thƣờng xuyên trong chiến lƣợc tái thông mạch
vành [6],[7].


2

Trƣớc đây, tỉ lệ sống, tỉ lệ biến chứng và các thông số chức năng là yếu tố
đƣợc sử dụng nhƣ những chỉ số đo lƣờng hiệu quả một phƣơng pháp điều trị
bệnh ĐMV [8]. Trong những năm gần đây, chất lƣợng cuộc sống (CLCS) của
ngƣời bệnh đƣợc xem nhƣ một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá về sức
khỏe của những bệnh nhân có bệnh mãn tính nhƣ bệnh lý tim mạch. Trên thế
giới, lĩnh vực CLCS đã đƣợc nghiên cứu rộng rãi trong quần thể những ngƣời
có bệnh ĐMV nói chung và những bệnh nhân có can thiệp ĐMV nói riêng
[9],[10],[11],[12].
Ở Việt Nam, trong nhóm bệnh nhân có hội chứng vành cấp, việc can thiệp
ĐMV trên những bệnh nhân có NMCT là không phải bàn cãi nhƣng trên
nhóm bệnh nhân ĐTNKOĐ thì kĩ thuật này cần đƣợc cân nhắc bởi đây là một
kĩ thuật tƣơng đối đắt tiền [13], bệnh nhân có thể vẫn còn đau ngực sau can
thiệp, sau khi can thiệp bệnh nhân sẽ phải sử dụng nhiều loại thuốc và kéo
theo đó là các tác dụng phụ của chúng. Hơn nữa sự cải thiện CLCS sau can
thiệp vẫn còn là một câu hỏi chƣa có câu trả lời.
Với tất cả các lý do nêu trên và nhằm mục đích đánh giá một cách toàn
diện hơn về CLCS cho nhóm bệnh nhân có bệnh ĐTNKOĐ chúng tôi đã chọn
đề tài nghiên cứu: “Chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân đau thắt ngực
không ổn định trƣớc và sau can thiệp động mạch vành qua da tại Viện

tim mạch Việt Nam năm 2016 và một số yếu tố liên quan” nhằm 2 mục
tiêu:
1. So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đau thắt ngực không ổn
định trước và sau can thiệp mạch vành qua da ở Viện Tim mạch Quốc gia
năm 2016.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến cải thiện chất lượng cuộc sống sau
can thiệp của bệnh nhân nêu trên.


3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1. Đau thắt ngực
1.1.1.1. Khái niệm
Đau thắt ngực là một triệu chứng hay bệnh với biểu hiện là cảm
giác đau ở giữa ngực thƣờng là do tắc ngẽn lƣu thông mạch máu gây thiếu
máu cục bộ ở cơ tim hoặc do sự co thắt của động mạch vành.
1.1.1.1. Phân loại
Gồm có 2 loại: Đau thắt ngực ổn định và không ổn định. Đây đều là các biểu
hiện của bệnh mạch vành. Phân biệt hai tình trạng này rất quan trọng.
 Cơn đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ): là hậu quả của sự hẹp cố định
động mạch vành, do mảng xơ vữa mạch vành ổn định. Khi mạch vành bị hẹp,
lƣu lƣợng máu nuôi cơ tim bị giảm đi, dẫn đến triệu chứng đau ngực, nhất là
khi ngƣời bệnh hoạt động gắng sức hay bị stress tâm lý. Tuy nhiên, nếu ngƣời
bệnh nghỉ ngơi, nhịp tim chậm lại, động mạch vành lại có thể đáp ứng đƣợc
nhu cầu oxy của cơ tim, nhờ vậy triệu chứng đau ngực sẽ mất đi.
 Cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ): xuất hiện do sự giảm
đột ngột của dòng máu mạch vành nuôi cơ tim, thƣờng do nứt vỡ mảng xơ
vữa dẫn đến bít tắc đột ngột một phần hoặc toàn bộ lòng mạch. Khác với đau

thắt ngực ổn định (gặp khi bệnh nhân gắng sức), đau thắt ngực không ổn định
có thể gặp kể cả khi ngƣời bệnh nghỉ ngơi, đang ngủ, hoặc sinh hoạt bình
thƣờng. Triệu chứng đau ngực thƣờng dữ dội hơn, kéo dài hơn. Các cơn đau
có xu hƣớng xuất hiện ngày càng nhiều, với cƣờng độ đau tăng dần. Đau thắt
ngực không ổn định có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim và đe dọa nghiêm trọng
tính mạng ngƣời bệnh.


4

1.1.2. Can thiệp mạch vành qua da
Can thiệp mạch vành qua da là một kỹ thuật dùng một loại ống thông
nhỏ (catheter) để đƣa một bóng nhỏ vào lòng động mạch vành bị tắc rồi nong
và đặt Stent (giá đỡ) để làm tái thông dòng máu.
Chụp và can thiệp nong, đặt stent động mạch vành qua da giải quyết tình
trạng hẹp tắc trong động mạch vành, giúp tƣới máu cho cơ tim tốt hơn trong
mọi điều kiện hoạt động gắng sức của bệnh nhân và do đó, cho phép bệnh
nhân có thể hoạt động trở lại mà không xuất hiện cơn đau thắt ngực.
1.1.3. Chất lƣợng cuộc sống
Theo tổ chức y tế thế giới WHO: “Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức
cá nhân về vị trí của họ trong cuộc sống phù hợp với văn hóa và giá trị mang
tính chất hệ thống ở nơi mà họ sinh sống và phù hợp với mối quan hệ với mục
đích, sự kì vọng, trình độ và mối quan tâm của họ” [14].
Đây là một khái niệm bao chùm một phạm vi rộng lớn bao gồm cả sức
khỏe thể chất, tình trạng tâm lí, đức tin, mối quan hệ xã hội và mối quan hệ
với những vấn đề then chốt trong môi trƣờng sống của họ.
CLCS liên quan tới sức khỏe: Bao gồm tất cả những lĩnh vực của cuộc
sống bị ảnh hƣởng trực tiếp bởi những thay đổi trong sức khỏe [10].
1.2. Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định
1.2.1. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng lâm sàng
thiếu máu cấp của cơ tim [4]. Trong hội chứng vành cấp phân ra 2 nhóm:
nhóm có ST chênh lên biểu hiện của NMCT có ST chênh lên và nhóm không
có ST chênh lên bao gồm NMCT không có ST chênh lên và ĐTNKOĐ.
1.2.1.1. Lâm sàng
Có 3 biểu hiện chính của ĐTNKOĐ bao gồm:


5

-

Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và

kéo dài, thƣờng trên 20 phút.
-

Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và

nặng từ nhóm III theo phân độ CCS trở lên.
-

Đau thắt ngực gia tăng: Các bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán đau

thắt ngực trƣớc đó mà: Đau thắt ngực với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có
giảm ngƣỡng gây đau (tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III
trở lên) [15],[16],[17] .
Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS)
Nhóm

Mô tả

I

Hoạt động bình thƣờng không gây đau ngực, chỉ đau ngực khi
hoạt động thể lực mạnh.

II

Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thƣờng. Đau thắt ngực khi đi
bộ trên 2 dãy nhà và leo trên 1 tầng gác.

III

Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Đau thắt ngực khi đi bộ 1-2
dãy nhà và leo 1 tầng gác.

IV

Khó khăn khi thực hiện bất cứ hoạt động thể lực nào, đau thắt
ngực có thể xảy ra cả khi nghỉ.

1.2.1.2. Cận lâm sàng
a. Điện tim đồ
Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo
chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có
xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT [4],[17],[18],[19]
b. Men tim
Các men thƣờng đƣợc dùng để theo dõi là CK và CK-MFB; Troponin T và I.

6

Về nguyên tắc trong ĐTNKOĐ không có sự thay đổi các men tim CK,
CK-MB. Trong một số trƣờng hợp ĐTNKOĐ có thể thấy tăng men Troponin
I hoặc T và điều này báo hiệu tiên lƣợng xấu hơn [4],[15],[17],[19].
c. Siêu âm tim
Siêu âm tim thƣờng giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng
(nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý
thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chuẩn đoán phân biệt
[4],[15],[17],[19].
d. Phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ trong ĐTNKOĐ là rất quan trọng vì giúp ích cho
quyết định điều trị. Có nhiều phƣơng pháp phân tầng nguy cơ đƣợc sử dụng
trong thang điểm nguy cơ TIMI là thang điểm hay đƣợc dùng trong lâm sàng
[4],[17].
 Thang điểm nguy cơ TIMI
Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B và ESSENCE, trong đó
bao gồm các yếu tố tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi điện tâm đồ, men tim.
Điểm TIMI cao liên quan đến tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch khác qua
theo dõi [4],[15],[19]. Thang điểm này bao gồm 7 yếu tố: Tuổi trên 65, có ít
nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên, có
thay đổi ST trên điện tâm đồ, có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng
24 giờ, có tăng men tim (Troponin T, I), đã dùng aspirin trên 7 ngày.
Tổng số là 7 điểm; 0 - 2: nguy cơ thấp; 3 – 4: nguy cơ thấp; > 4 là nguy cơ cao
e. Chụp động mạch vành
Theo AHA và ACC [6],[16],[17], chụp ĐMV thƣờng đƣợc chỉ định cho các
bệnh nhân ĐTNKOĐ mà:
1. Có triệu chứng hoặc biểu hiện thiếu máu cơ tim tái phát dù đƣợc điều
trị nội khoa tối ƣu.

7

2. Hoặc cho các bệnh nhân đƣợc xếp loại nguy cơ cao dựa vào các dấu
hiệu lâm sàng.
3. Hoặc các bệnh nhân đƣợc xếp loại nguy cơ cao dựa vào các dấu hiệu
trên thăm dò không xâm lấn (rối loạn chức năng thất trái đáng kể:
EF<35%, giảm tƣới máu trƣớc rộng hoặc nhiều vùng).
4. Các bệnh nhân ĐTNKOĐ mà trƣớc kia đã có can thiệp ĐMV qua da
hoặc mổ làm cầu nối chủ vành thì cũng nên đƣợc cân nhắc chụp ĐMV
trừ trƣờng hợp kết quả can thiệp lần trƣớc cho thấy không cần phải can
thiệp tái tƣới máu lại.
5. Nghi ngờ đau thắt ngực Prinzmetal’s cũng là đối tƣợng để xét chụp
ĐMV.
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định
 Tuổi: Tuổi là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ và độc lập của bệnh ĐMV. Sự
phát triển của xơ vữa ĐM tăng đáng kể theo tuổi đến khoảng 65 tuổi, bất
kể phái tính và chủng tộc [20],[21],[22],[23].
 Giới tính: Cả 2 phái đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch chính nhƣ nhau
nhƣng nam giới lại phát triển bệnh ĐMV sớm hơn nữ giới 10-15 năm. Ở
nam giới tuổi mắc bệnh mạch vành trung bình là 55, ở nữ giới là 65. Nam
giới có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 5 lần nữ ở độ tuổi 50, càng về sau thì tỷ
lệ này càng nhỏ lại. Đến 75 tuổi thì tần suất mắc bệnh ở nam và nữ nhƣ
nhau [20],[21],[22],[23].
 Tiền sử gia đình: Trong gia đình có ngƣời mắc bệnh NMCT
[20],[21],[22],[23].
 Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ của các biến
cố liên quan đến huyết khối (NMCT và đột tử). Hút thuốc lá là nguyên
nhân chính của bệnh lý mạch máu ngoại biên và phình ĐMC bụng, là yếu

tố nguy cơ chính của đột quỵ. Hút thuốc lá ảnh hƣởng lên sự dãn mạch


8

phụ thuộc vào nội mạc. Hút thuốc lá còn góp phần làm co thắt ĐM vành
[20],[21],[22],[23].
 Rối loạn lipid máu: Là các yếu tố nguy cơ chính và độc lập của bệnh
ĐMV. Tăng Cholesterol toàn phần, tăng LDL và HDL thấp làm tăng nguy
cơ mắc bệnh và tử vong do bệnh mạch vành. Tăng Triglyceride máu cũng
là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐM vành [20],[21],[22],[23].
 Đái tháo đƣờng: ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐM
vành. Biến chứng tim mạch là biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất của
bệnh đái tháo đƣờng. Rối loạn chức năng nội mạc là rất thƣờng gặp trong
bệnh ĐTĐ và sự bào mòn lớp nội mạc là thƣờng gặp hơn so với tình trạng
vỡ mảng xơ vữa, và đây dƣờng nhƣ là cơ chế trội gây tắc ĐMV do huyết
khối ở BN ĐTĐ [20],[21],[22],[23].
 Tăng huyết áp: là một nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐM vành, mặc
dù THA dƣờng nhƣ là nguy cơ thúc đẩy xơ vữa ĐM phụ thuộc cholesterol.
THA thúc đẩy xơ vữa ĐM một cách trực tiếp bằng cách tăng áp suất máu
và có thể đóng vai trò sinh bệnh xơ vữa ĐM [20],[21],[22],[23].
 Ít vận động thể lực: Vận động thể lực vừa ít nhất 30 phút mỗi ngày, ít
nhất 5 ngày trong tuần, đối với vận động mạnh thì ít nhất 20 phút mỗi
ngày, ít nhất 3 ngày một tuần làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
Ngƣời trƣởng thành vận động thể lực thƣờng xuyên thì khả năng mắc bệnh
mạch vành giảm [20],[21],[22],[23].
 Bệnh béo phì (BMI): Béo phì là một trong yếu tố nguy cơ chính của bệnh
mạch vành. Béo phì thƣờng đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ khác nhƣ
tăng huyết áp, rối loạn lipid, rối loạn dung nạp glucose. Ngƣời béo phì dễ
mắc bệnh ĐTĐ type 2 hơn so với ngƣời nhẹ cân [20],[21],[22],[23].

9

1.2.3. Điều trị
1.2.3.1. Chiến lược điều trị
Theo AHA và ACC [6],[16],[17], chiến lƣợc điều trị bao gồm:
1. Nhanh chóng phân tầng yếu tố nguy cơ.
2. Chống ngƣng kết tiêu cầu, chống đông và điều trị nội khoa cơ bản.
3. Chiến lƣợc điều trị bảo tồn hoặc can thiệp sớm.
4. Điều trị lâu dài.
1.2.3.2. Chăm sóc và điều trị nội khoa
Các biện pháp chăm sóc và điều trị nội khoa bao gồm:
Điều trị chống thiếu máu cơ tim. Các thuốc đƣợc sử dụng bao gồm:
Các Nitrate, morphine sulfate, thuốc chẹn Beta giao cảm, thuốc chẹn kênh
Calci. Điều trị chống đông và chống ngƣng tập tiểu cầu. Các thuốc đƣợc sử
dụng bao gồm: aspirin, clopidogrel, ticlopidin, Heparin không phân đoạn,
Heparin trọng lƣợng phân tử thấp, các thuốc kháng trực tiếp Thrombin và các
thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu [4],[15],[17],[19].
1.2.3.3. Vấn đề điều trị can thiệp động mạch vành
Ca can thiệp mạch vành qua da đầu tiên qua đƣờng ống thông đƣợc
thực hiện năm 1977 bởi Andreas Gruentzig, bác sỹ X quang ngƣời Thụy Sỹ
trên bệnh nhân Adolph Bachman, 38 tuổi [24].
Hiện nay, xu hƣớng can thiệp ĐMV sớm đã đƣợc chứng minh mang lại
nhiều lợi ích. Tuy nhiên, lợi ích thực sự chỉ đối với nhóm nguy cơ cao. Đối
với nhóm nguy cơ vừa thì tùy thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ
sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay không. Riêng nhóm nguy cơ thấp thì
nên điều trị trƣớc sau đó đánh giá lại khả năng gắng sức để quyết định [4].
 Theo khuyến cáo hiện nay, chỉ định chụp ĐMV để can thiệp cho bệnh
nhân ĐTNKOĐ được áp dụng cho các đối tượng sau [6],[15],[17]:

1. Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại lại khi có vận động nhẹ.


10

2. Tăng Troponin T hoặc Troponin I.
3. Có sự mới chênh xuống đoạn ST.
4. Đau ngực tái phái kèm theo suy tim hoặc hở hai lá nặng lên.
5. Đã có nghiệp pháp gắng sức (+) với nguy cơ cao trƣớc đây.
6. EF < 40%.
7. Huyết động không ổn định.
8. Nhịp nhanh thất bền bỉ.
9. Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng.
10. Có tiền sử mổ làm cầu nối chủ vành.
1.2.3.4. Điều trị lâu dài
Các thuốc đƣợc sử dụng là: aspirin, clopidogrel, chẹn Beta giao cảm,
thuốc điều trị rối loạn mỡ máu, thuốc ức chế men chuyển và các biện pháp
thay đổi lối sống.
1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu về chất lƣợng cuộc sống và các yếu tố
liên quan
CLCS là một đo lƣờng hết sức quan trọng với các bệnh nhân có các bệnh
lý mạn tính. Những đo lƣờng mang mang tính chất lý học cung cấp cho các
nhà lâm sàng các thông tin về tình trạng bệnh tật nhƣng không mang lại thông
tin liên quan tới chức năng hay mức độ hạnh phúc thực sự của họ trong thực
tế. Những đo lƣờng trong phòng thí nghiệm chỉ cho thấy khả năng thực hiện
các chức năng sống của họ nhƣng họ có thực hiện đƣợc trên thực tế hay
không là một chuyện khác [25],[26].
Hơn nữa, việc đo lƣờng mang tính lý học chỉ cho phép cung cấp các
thông tin về chức năng trong khi đo lƣờng CLCS cho phép đánh giá nhiều
khía cạnh khác nhau liên quan đến đối tƣợng bao gồm các lĩnh vực tâm lý, xã

hội, kinh tế [25],[26]…


11

Một lý do nữa cho thấy cần thiết phải đo lƣờng CLCS là việc quan sát
trên thực tế cho thấy hai bệnh nhân có cùng mức độ bệnh tật nhƣ nhau nhƣng
lại có những phản ứng khác nhau. Ví dụ, hai bệnh nhân cùng bị đau lƣng nhƣ
nhau nhƣng một ngƣời vẫn tiếp tục làm các công việc của họ một cách thoải
mái còn ngƣời khác thì có thể bỏ công việc và có thể bị trầm cảm vì chứng
đau lƣng của mình [25],[26].
Với tất cả các lý do trên cho thấy bệnh nhân, các nhà lâm sàng, những
nhà quản lý y tế cần phải quan tâm sâu sắc tới lĩnh vực đo lƣờng CLCS và sự
kết hợp một cách có hiệu quả của việc đánh giá về lâm sàng và đánh giá về
CLCS.
Dựa vào tổng quan tài liệu nêu trên chúng tôi nhận thấy khung lý thuyết
của Lawton [27] phù hợp trong bối cảnh ở Việt Nam. Lý do phù hợp với bối
cảnh Việt Nam vì có thể lý giải một số yếu tố liên quan hoặc ảnh hƣởng đến
chất lƣợng cuộc sống ở bệnh nhân NMCT sau can thiệp. Lý do thứ 2 là thực
tiễn ở Viện Tim mạch Việt Nam, phần lớn các bệnh nhân đến Viện là các
bệnh chuyên khoa/phức tạp đòi hỏi kỹ thuật chuyên sâu mà tuyến dƣới chƣa
hoặc khó giải quyết.
Theo khung lý thuyết này, các yếu tố liên quan đến chất lƣợng cuộc
gống của đối tƣợng có thể là: nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ, thể chất, tinh
thần và hoạt động xã hội … nhƣ đƣợc trình bày ở sơ đồ dƣới đây:


12

Đặc điểm chung của các đối

tƣợng nghiên cứu

Chất
lƣợng cuộc
sống ở
bệnh nhân
ĐTNKOĐ
Trƣớc và
sau can
thiệp
ĐMV

Yếu tố nguy cơ

Thể chất

Tinh thần

Hoạt động xã hội…

- Tuổi, giới, nơi cƣ trú
- BHYT, tình trạng hôn nhân
- Nghề nghiệp, trình độ học
vấn
- Thời gian phát hiện bệnh
- Thu nhập, tuân thủ điều
trị.
- Tuổi, giới, hút thuốc lá
- Bệnh THA, bệnh ĐTĐ
- Béo phì, Stress

-Mức độ hoàn thành công
việc.
-Mức độ đau của bản thân.
-Tính chất các cơn đau ảnh
hƣởng đến công việc.
-Tâm lý ảnh hƣởng đến công
việc và hoạt động.
-Mức độ sảng khoái trong
cuộc sống.
-Mức độ hạn chế trong các
hoạt động.
-Hoạt động về tinh thần.
-Sức khỏe ảnh hƣởng đến
các hoạt động xã hội

Sơ đồ 1.1. Khung lý thuyết nghiên cứu [27]