nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh pemphigus đến chất lượng cuộc sống của người bệnh tại bệnh viện da liễu trung ương 2008 – 2012

Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội

Cấn xuân lơng

Nghiên cứu ảnh hởng của bệnh pemphigus
đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh
tại bệnh viện da liễu trung ơng 2008 2012
Luận văn tốt nghiệp
bác sỹ chuyên khoa II
Hà Nội, 2012
Bộ Y tế
Trờng đại học y hà nội

Cấn xuân lơng

Nghiên cứu ảnh hởng của bệnh pemphigus
1
đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh
tại bệnh viện da liễu trung ơng 2008 2012
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: CK 62 72 35 01
Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II
Hớng dẫn khoa học: PGS. TS Trần Lan Anh
Hà Nội, 2012
LI CAM OAN
Tụi xin cam oan, õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi. Cỏc s
liu, kt qu trong lun vn l trung thc v khỏch quan, cha tng c
cụng b trong bt c tp chớ v cụng trỡnh khoa hc no khỏc.
Tỏc gi lun vn
BS. Cn Xuõn Lng

2
3
LỜI CẢM ƠN!
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, Tôi xin trân trọng cảm ơn:
PGS. TS. Trần Lan Anh người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt
kiến thức, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn.
PGS. TS Trần Hậu Khang Giám đốc bệnh viện da liễu Trung ương đã hỗ
trợ và đóng góp nhiều ý kiến qúy báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc và tập thể cán
bộ Bệnh viện Da liễu Trung ương, Phòng Đào tạo – Bệnh viện Da liễu Trung
ương, Phòng Kế hoạch - Viện da liễu Trung ương, Phòng Đào tạo sau đại học
Đại học Y hà Nội đã nhiệt tình cộng tác, ủng hộ, hỗ trợ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc Sở Y tế
tỉnh Hòa Bình, Ban Giám đốc Bệnh viện tỉnh Hòa Bình đã nhiệt tình giúp đỡ,
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên
cứu hoàn thành luận văn.
PGS. TS Đặng Văn Em – Chủ nhiệm Bộ môn Da liễu Viện Quân Y 108,
PGS. TS Nguyễn Văn Thường, PGS. TS Nguyễn Hữu Sáu, TS Cao Bá Lợi, TS.
Trương Quý Dương đã động viên, góp ý và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn Bố, Mẹ luôn mong muốn con mình tiến bộ; Cảm ơn Vợ và
các con tôi đã cảm thông, chia sẻ, động viên tôi trong thời gian đi học và thực
hiện nghiên cứu; Cảm ơn các anh chị em trong gia đình, bè bạn, đặc biệt là tập
thể cán bộ - viên chức Bệnh viện tỉnh Hòa Bình, đã cùng tôi đồng cam cộng khổ
trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tác giả
BS. Cấn Xuân Lương
4
Danh mục các từ viết tắt

BN Bệnh nhân
HLA Human Leukocyte Antigen
KN Kháng nguyên
KT Kháng thể
MDHQGT Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
MDHQTT Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
NSC Nguyên sinh chất
P. Pemphigus
P. ban đỏ Pemphigus ban đỏ
P. sùi Pemphigus sùi
P. thông thờng Pemphigus thông thờng
P. vảy lá Pemphigus vảy lá
TLM Tỷ lệ mắc
5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigus là bệnh da có bọng nước tự miễn với tổn thương đặc
trưng là bọng nước ở da và/niêm mạc gây ra do hiện tượng ly gai
(acantholysis). Bằng Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) người ta
thấy có sự lắng đọng IgG ở khoảng gian bào giữa các tế bào sừng. Bệnh
tương đối hiếm gặp, phân bố khắp thế giới, khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mắc
(TLM) ở các vùng và các thể trong nhóm Pemphigus. Tỉ lệ mắc bệnh
thay đổi từ 0,8-0,34/triệu người/năm [29], [46]. Theo tài liệu của Trường
Đại học Y Hà Nội bệnh Pemphigus chiếm 0,74-0,8% trên tổng số ca
bệnh [2].
Về phân loại Pemphigus có nhiều cách phân loại bệnh Pemphigus
tuy nhiên theo lâm sàng, đa số các tác giả phân nhóm bệnh Pemphigus
thành 4 thể bệnh
- Pemphigus thông thường, hay còn gọi là Pemphigus ác tính
(Pemphigus thông thường).

- Pemphigus sùi (Pemphigus vegatans) - Pemphigus sùi.
- Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceus) - Pemphigus vảy lá.
- Pemphigus ban đỏ (Pemphigus erythematosus), còn gọi là
Pemphigus da mỡ (Pemphigus sebohrreique).
Ngày nay đa số các tác giả dựa vào đặc điểm miễn dịch học và hình
ảnh mô bệnh học để chia nhóm bệnh Pemphigus thành 2 nhóm: nhóm
Pemphigus sâu bao gồm Pemphigus.thông thường và Pemphigus sùi và
nhóm Pemphigus nông bao gồm Pemphigus.vảy lá và Pemphigus thể đỏ da
hay Pemphigus da mỡ. Ngoài ra còn có một típ mới của Pemphigus gọi là
6
Paraneoplastic Pemphigus cũng có lâm sàng và dấu hiệu thay đổi miễn dịch
học tương tự như 2 nhóm trên [24]. P.thông thường là thể hay gặp nhất,
chiếm 75% số ca bệnh Pemphigus.
Pemphigus là một bệnh phức tạp. Cho đến nay, các hiểu biết về căn
nguyên, cơ chế bệnh sinh…của bệnh còn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Tuy
nhiên trong một vài năm trở lại đây, với sự phát triển của y học đã xác nhận
mối liên quan giữa Pemphigus thông thường với một số gien nằm trên nhiễm
sắc thể số 18 cho phép khẳng định P thuộc nhóm bệnh da bọng nước tự miễn
(Autoimmue Bullous Dematoses) [18], [34].
Về chẩn đoán, các thể Pemphigus điển hình chẩn đoán tương đối dễ
dàng, những trường hợp không điển hình thì việc phân biệt nhiều khi còn
rất khó khăn, nhất là khi điều kiện ở Việt Nam không phải nơi nào cũng có
khả năng chẩn đoán bệnh bằng miễn dịch học.
Về điều trị, hiện nay các phương pháp điều trị Pemphigus vẫn còn
hạn chế. Thuốc dùng chủ yếu là cocticoid và các thuốc ức chế miễn dịch có
thể làm bệnh ổn định, kéo dài thời gian tái phát hơn.
Pemphigus là nhóm bệnh da nặng, dải dẳng, kéo dài và tái phát
từng đợt. Tiến triển đến tử vong. Bệnh không những ảnh hưởng đến
tình trạng sức khỏe chung mà còn ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng
cuộc sống của người bệnh, gây suy sụp tinh thần, sức khỏe và tâm lý

người bệnh.
Nghiên cứu về bệnh Pemphigus nói chung tại Việt Nam cho đến nay
còn rất ít ỏi. Phạm Ánh Tuyết (1974), thông báo một trường hợp mắc bệnh
Pemphigus ở phụ nữ có thai, Phạm Đức Ngọc (1977), nghiên cứu về dịch
tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Pemphigus Vulgaris [10], [11].
Tuy nhiên cho đến nay chưa có tác giả nào nghiên cứu về ảnh hưởng của
7
nhóm bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống. Xuất phát từ thực tế đó
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh
Pemphigus đến chất lượng cuộc sống của người bệnh tại Bệnh Viện
Da Liễu Trung ương 2008 – 2012”, nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh
Pemphygus ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương giai
đoạn 2008 - 2012.
2. Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương
giai đoạn 2008 - 2012.
8
Chương 1:
TỔNG QUAN
1.1 Lịch sử bệnh
Pemphigus là thuật ngữ La tinh hóa được giới thiệu bởi Francois
Boissier de Sauvages cách đây 260 năm, lúc đầu chỉ tổn thương bọng
nước, sau dần mở rộng nghĩa ra chỉ chung các bệnh da mà triệu chứng
chính là bọng nước. Sau này nhóm bệnh được phân chia thành các nguyên
nhân rõ rệt như: Các nhiễm độc da, các nhiễm khuẩn da, hoặc các bệnh đột
xuất có bọng nước [1], [2], [46], [47], [48].
- Năm 1808, Robert Willan lần đầu tiên nói về P. thông thường, sau
đó Hebra bổ sung vào năm 1860.
- Năm 1844, Alphé Cazenave mô tả hình thái Pemphigus. vẩy lá.

- Năm 1876, Isodor Neuman giới thiệu về Pemphigus sùi.
- Năm 1926, Senear và Usher đã mô tả 2 trường bệnh, sau này được
đặt tên là Pemphigus. da mỡ [2].
- Năm 1975 Jablonska đã đưa ra khái niệm Pemphigus dạng ecpect
(Herpetifom pemphigus).
Những phát hiện về miễn dịch học đã thúc đẩy việc phát hiện ra
những thể Pemphigus mới như:
- Tagami (1983), và Wallach (1993) đã nêu dạng Pemphigus mà
kháng thể là IgA, sau này được Ehiba và Iwatsuki xác nhận bằng việc tìm
ra kháng nguyên đích [52].
- Gần đây người ta phát hiện ra bệnh Pemphigus có liên quan với
bệnh tăng sinh ác tính với các kháng nguyên khác với kháng nguyên của
các thể Pemphigus đã phát hiện trước đó và được đặt tên là Paraneoplatic
pemphigus [15].
9
- Năm 1880 Auspitz đã phát hiện ra hiện tượng ly gai ở bệnh
Pemphigus được tác giả đặt tên là acantholysis.
- Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang, Bautner (1964) tìm ra
kháng thể IgG nằm ở khoảng gian bào lớp thượng bì của bệnh nhân
Pemphigus, đây là bước đột phá trong nghiên cứu bệnh da bọng nước tự miễn
dịch [22], [23], [24].
Năm 1984, Stanley đã xác định được kháng nguyên của Pemphigus
thông thường và Pemphigus vẩy lá nằm ở vị trí cầu nối gian bào
(desmosome), góp phần củng cố giả thuyết Pemphigus là bệnh tự miễn [39].
Trong lĩnh vực di truyền học, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận một số
gien tương ứng với kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA (Human leukocyte
antigien) là HLA-DR4 và HLA-DRW6 gặp với tần số cao ở những bệnh nhân
P. thông thường [24].
Đến nay hầu hết các nhà khoa học thống nhất thuật ngữ Pemphigus
dùng để chỉ một nhóm bệnh da có tính chất chung như:

- Là bệnh da bọng nước tự miễn.
- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là bọng nước, vết trợt ở da và/niêm mạc.
- Tổ chức học, có hiện tượng ly gai, bọng nước hình thành trong
thượng bì.
- Tiến triển đến tử vong.
1.2 Cấu trúc da và cấu trúc cầu nối gian bào
1.2.1 Cấu trúc da
Cấu trúc mô học của da bao gồm: Thượng bì, trung bì và hạ bì.
- Thượng bì: Các tế bào sừng là thành chủ yếu tạo nên thượng bì da.
Cấu trúc vào quá trình biệt hóa mà các tế bào thượng bì trong và ngoài mà
thượng bì được chia thành 5 lớp:
10
+ Lớp đáy được tạo thành bởi một hàng tế bào khối vuông, trục nằm
trên màng đáy, chúng có khả năng sinh sản mạnh, các tế bào mới di chuyển
lên các lớp phía trên làm thượng bì luôn được đổi mới, trung bình 20 – 30
ngày. Dưới kính hiển vi điện tử trong bào tương của các tế bào này có chứa
các Desmosome (tolofilament – sợi tiền keratin). Các sợi này được tập hợp
thành keratin khi tế bào chuyển lên lớp thứ hai.
+ Lớp gai (lớp manfighi): Lớp gai có 5 – 20 hàng tế bào lớn hình đa
diện. Giữa các tế bào này có các cầu nối gian bào, dưới kính hiển vi diện tử
các cầu nối thực chất là những chuỗi bào tương của các tế bào nằm cạnh
nhau được liên kết với nhau bởi các thể liên kết làm cho tế bào có hình gai
hay sợi nối với nhau.
+ Lớp hạt: Có từ 3 -5 hàng tế bào đa diện dẹt. Trong bào tương của
các tế bào này chứa hạt Keratohyalin. Dưới kính hiển vi điện tử và các hạt
Keratohyalin có hình sao hoặc khối đa giác đậm đặc.
+ Lớp sáng: Là một lớp mỏng như một đường đồng nhất, thường khó
quan sát. Các tế bào của lớp này kết dính chặt trẽ rất mỏng, là những tế bào
chết không còn các bào quan và nhân.
+ Lớp sừng: Các tế bào biến thành các lá sừng mỏng, nhân trong bào

tương chứa đầy Keratin. Tùy theo từng vùng mà có độ dày khác nhau.
- Trung bì: Là một mối liên kết xơ vững chắc, có độ dày thay đổi
tùy từng vùng và được ngăn cách với thượng bì với màng đáy. Trung bì
chia thành hai lớp:
+ Lớp nhú: Mặt ngoài của trung bì tiếp xúc với thượng bì có những
chỗ lồi lỗm, phía thượng bì tạo thành các nhú trung bì. Lớp nhú có nhiều ở
vùng, phải chịu áp lực và cọ sát mạnh.
11
+ Lớp dưới: Phàn chính của trung bì nằm ở phía dưới, được tạo bởi
mối liên kết đặc hiệu, các sợi keo tạo thành bó, có phương song song với
mặt da.
- Hạ bì: Là mô liên kết thưa, lỏng lẻo, nối da với các cơ quan giúp da
trượt trên các cấu trúc da. Nằm ở dưới, tùy theo từng vùng cơ thể, tùy mức độ
nuôi dưỡng mà cơ thể tạo thành những thùy mô hoặc lớp mô dày hay mỏng.
Ngoài ra còn có các phần phụ của da như các tuyến mồ hôi, tuyến bã,
nang lông, thần kinh, mạch máu
1.2.2 Cấu trúc cầu nối gian bào [13], [14], [19], [20], [21], [22], [28], [32],
[33], [34], [35], [36], [44].
Dưới kính hiển vi điện tử, nghiên cứu sự tổn thương của bệnh P.
chính là nghiên cứu sự thay đổi của các cầu nối gian bào, thành phần quan
trọng đóng vai trò kết dính giữa các tế bào thượng bì nằm liền kề nhau [36].
Có 2 kiểu kết dính.
- Kết dính bằng Desmosome: Đây là kiểu kiểu kết dính của hai tế
bào nằm liền kề nhau ở phần trung tâm kích thước 30 nm, ở giữa có khoảng
gian bào cho phép các chất hòa tan đi qua và di chuyển tế bào.
- Kết nối bằng mối nối dính hay còn gọi là mảng bám dính trong bào
tương, kiểu kết dính này không đặc hiệu.
1.2.3 Hiện tượng ly gai
Là sự bóc tách của tế bào khỏi tế bào khác. Mất kết dính hoặc mất
tiếp xúc giữa các tế bào bắt đầu bằng tách rời của các sợi Tonofilament trên

Desmosome, rồi đến sự thoái hóa của Desmosome tạo nên các khe kẽ giữa
các tế bào gai. Sau đó các khe, kẽ này liên kết với nhau và hình thành bọng
nước trong thượng bì.
12
1.3. Phân loại học bệnh Pemphygus
Việc phân loại trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng. Ngày nay việc
phân loại Pemphigus có nhiều trường phái khác nhau như dựa vào lâm
sàng, vào đặc điểm tổ chức học, vào miễn dịch học…Đa số các tác giả
thống nhất phân chia bệnh Pemphigus như sau:
- Pemphigus thông thường; Pemphigus sùi; Pemphigus vẩy lá;
Pemphigus ban đỏ.
Theo Saurat, bệnh Pemphigus được chia thành 2 thể chính là:
Pemphigus tự miễn và Pemphigus không tự miễn [50].
Sayag phân thành 12 loại chi tiết như: Pemphigus thông thường;
Pemphigus sùi; Pemphigus vảy lá; Pemphigus do sử dụng thuốc; Pemphigus
dạng ecpect; Pemphigus do tia ion hóa; Pemphigus do tia cực tím…[48].
Theo Fitzpatric B (1993) và Ogawa H (1995), Pemphigus thuộc
nhóm bệnh da bọng nước tự miễn, dựa vào mô bệnh học chia làm 2 nhóm
chính: Pemphigus Thông thường và Pemphigus vẩy lá [24], [34].
Ngoài ra, với sự phát triển của chuyên ngành da liễu nhóm bệnh
Pemphigus hiện nay còn có một số hình thái khác như Pemphigus có tính
chất gây dịch địa phương, Pemphigus trên nền khối u ác tính. Theo
Fitzpatric phân loại như sau [24]
Phân loại Pemphigus của Fitzpatric, gồm: 1. Pemphigus Vulgaris:
Pemphigus Vegetants: Hình thái khu trú; Pemphigus do thuốc gây nên. 2.
Pemphigus Foliaceus, gồm: Pemphigus Erythematocus: hình thái khu trú;
Fogo Selvagem: Pemphigus thành dịch; Pemphigus do thuốc gây nên, 3.
Paraneoplastic Pemphigus
Theo cách phân loại trên, dựa vào thay đổi mô bệnh học đặc trưng,
Pemphigus có hai nhóm:

13
Nhóm Pemphigus thông thường: Bọng nước nằm sâu ở lớp thượng
bì, trên lớp đáy.
Nhóm Pemphigus vảy lá: Bọng nước nằm ở nông, ngay trong
lớp hạt.
Hình 1.1 Pemphigus vulgaris Hình 1.2. Pemphigus thể đỏ da
1.4. Dịch tễ học bệnh Pemphigus
1.4.1. Trên thế giới
1.4.1. 1. Phân bố và tỷ lệ mắc bệnh
Bệnh gặp khắp nơi trên thế giới và có sự khác nhau rõ rệt giữa các
vùng và các thể Pemphigus Người Do thái và khu vực Địa Trung Hải, tỷ lệ
mắc bệnh vào khoảng 1,6/100 000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh Pemphigus ở Phần
Lan thấp hơn ở Địa Trung hải khoảng 0,76/100.000 dân [24].
- Tại New York và Los Angeles, tỷ lệ mắc Pemphigus thông thường/
Pemphigus vảy lá là 5,1; Trong khi đó tỷ lệ này ở Phần Lan là 0,51.
- Tại Pháp, bệnh hiếm gặp tỉ lệ mắc 1,7 ca/1 triệu người/năm.
- Tại Tuynidi TLM khảng 6,7 ca/1 triệu người/năm.
- Tại Brazil TLM khoảng 36 ca/ triệu người/năm. Tại Brazil có dạng
Pemphigus Fogo Selvagem mang tính chất địa phương [24].
14
Bệnh Pemphigus thông thường hay gặp nhất. Tại Châu Âu, Mỹ thì
Pemphigus thông thường chiếm 73-80%. Tại Tuynidi thì Pemphigus bề
mặt chiếm 61% và Pemphigus thông thường chiếm 39%. Tại Trung Quốc
Pemphigus thông thường chiếm 42,2% [37], [46], [47].
1.4.1.2. Tuổi, giới mắc bệnh
* Tuổi: Bệnh Pemphigus đa số phát bệnh ở người lớn tuổi, khoảng
50- 60. Tuy nhiên bệnh có thể gặp bệnh ở trẻ nhỏ, hoặc lứa tuổi già 70-80
tuổi mới phát bệnh. Theo Saurat có 80% ca bệnh ở lứa tuổi 40-50 [50].
Tại Trung Quốc, tuổi mắc bệnh thông thường 40-60 [37].
Tại Châu Phi, tuổi tuổi mắc bệnh trung bình 36,7 [46].

Tỷ lệ mắc và lứa tuổi mắc bệnh khác nhau giữa Châu Âu và Châu
Phi. Tại Châu Âu đa số mắc bệnh ở lứa tuổi lớn, ở Châu Phi tỷ lệ mắc bệnh
tăng lên ở lứa tuổi nhỏ [46].
Tại Brazil, 25% hình thái Fogo Selvagem gặp ở trẻ < 14 tuổi và >
2/3 số ca bệnh ở lứa tuổi < 30 [24].
* Giới: Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ tại Pháp, tỷ số mắc giữa
nam/nữ là 1,2/1. Tại Trung Quốc tỷ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn nam (241
nữ/321 nam). Tại Tuynidi tỷ lệ mắc hầu hết ở nữ (4,1 nữ/1 nam [46].
1.4.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đến nay chưa có một công trình về tình hình bệnh
Pemphigus, nhưng một số tác giả đã có những công trình nghiên cứu về bệnh
này trên diện hẹp. Các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào một số hình thái lâm
sàng hiếm gặp [4], [5], [6], [7], [10], [12].
- Phạm Ánh Tuyết (1974), thông báo về bệnh Pemphigus ở phụ nữ có thai.
Nguyễn Nguyên (1976), thông báo 3 trường hợp Pemphigus có tế bào Hargraves.
Phạm Thị Huấn (1977), giới thiệu một trường hợp chẩn đoán giữa Duhring và
15
Pemphigus vảy lá, thông báo một trường hợp Pemphigus da mỡ đã điều trị khỏi
hoàn toàn [4], [5], [10], [12].
- Phạm Đức Ngọc tại Viện Da liễu Trung ương 1987-1996 thì tỉ lệ
bệnh Pemphigus chiếm 1,35%/ trên tổng số bệnh nhân da liễu. Bệnh
Pemphigus có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây [11].
- Timsothea (2001), thấy bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, nhưng tập
trung nhiều nhất là lứa tuổi 31-50, nữ có tỷ lệ mắc cao hơn nam giới (2,07
nữ/1 nam), số người mắc ở khu vực nông thôn chiếm 83,74%, bệnh gặp chủ
yếu vào mùa hè 64,74% [45].
Cũng theo Timsothea (2001), tỷ mắc bệnh khoảng 1,52%/ tổng số
bệnh nhân mắc bệnh ngoài da, hình thái lâm sàng thể Pemphigus thông
thường chiếm 69,1% trong khi thể Pemphigus sùi chỉ chiếm 1,62% [45].
Nguyễn Thị Minh Hiền (1998), nghiên cứu trên 3550 bệnh nhân điều

trị tại Viện Da liễu Trung ương [6] thấy:
- Bệnh P. chiếm 1,52%/tổng số bệnh nhân mắc bệnh da liễu.
- Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 41-50.
- Tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn ở nam (2,18 nữ/1 nam).
- Tỷ lệ mắc tăng lên vào mùa hè và mùa thu.
- Pemphigus thể thông thường chiếm đa số.
1.5. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Pemphigus
Trước đây đã có nhiều thuyết với nhiều quan điểm khác nhau dựa
trên các thuyết như: Thuyết nhiễm khuẩn, thuyết trao đổi chất, thuyết nội
tiết, thuyết nhiễm độc…để giải thích nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của
bệnh Pemphigus, nhưng các thuyết này chưa giải thích được đầy đủ bản
chất nhất là sinh bệnh học của bệnh Pemphigus.
Với những thành tựu của y học thế giới trong nhiều lĩnh vực, mặc dù
chưa đi đến kết luận rõ ràng cơ chế bệnh sinh và căn nguyên của bệnh nhưng
16
những hiểu biết về bệnh dần được làm sáng tỏ. Các nhà khoa học đã xác định
các yếu tố liên quan với bệnh Pemphigus bao gồm
1.5.1. Yếu tố di truyền
Kháng nguyên HLA được tổng hợp dưới sự kiểm soát bởi gien phù
hợp tổ chức. Người ta nhận thấy có liên quan chặt chẽ giữa tính mẫn cảm
của bệnh với một số gen HLA-D (lớp II) nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sác
thể số 18. Bệnh nhân mắc bệnh Pemphigus có tần xuất mang kháng nguyên
HLA-DR4 và HLA-DR6 cao hơn người bình thường. Kháng nguyên HLA-
DR4 và HLA-DR6 tăng cao là do đánh tráo vị trí axít amin ở chuỗi beta
của thụ thể lympho [18], [39], [51].
1.5.2. Yếu tố miễn dịch [14], [18], [19], [24], [25], [27], [29].
*Kháng thể: Bằng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT)
người ta thấy: Trong bệnh Pemphigus có tự kháng thể (KT) IgG chống lại
bề mặt tế bào thượng bì (Cell surface of keratinocyte) lưu hành trong 80-
90% huyết thanh bệnh nhân.

Với phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT), thấy
có sự lắng đọng của tự kháng thể IgG trong gần 100% ở các khoảng gian
bào của các tế bào thượng bì tại nơi tổn thương, xung quanh tổn thương và
cả da lành. Ngoài ra còn thấy 30-50% số ca bệnh có lắng đọng cả bổ thể C,
sự lắng đọng bổ thể chỉ mất đi khi bệnh ở giai đoạn ổn định [13], [14], [19],
[20], [21], [22], [28], [32], [33], [34], [35], [36].
* Kháng nguyên (KN): Năm 1984, Stanley thấy rằng KN
Pemphigus thông thường và Pemphigus vảy lá có trong huyết thanh bệnh
nhân có trọng lượng phân tử khác nhau, đây chính là tự KN. Các vị trí của
tự kháng nguyên Pemphigus đều nằm trên cầu nối Desmosome là đích để
tự kháng thể tấn công.
17
* Bổ thể và vai trò của bổ thể: Người ta thấy rằng không cần có
mặt của bổ thể, chỉ một mình kháng thể cũng có thể đưa đến hiện tượng ly
gai. Bằng MDHQTT thấy có sự lắng đọng bổ thể C3 ở 30-50% số bệnh
nhân. Nếu nồng độ KT cao không cần có bổ thể sự tiêu gai vẫn xảy ra
mạnh, vì vậy bổ thể có vai trò làm tăng hiện tượng ly gai [28], [44].
* Hiện tượng ly gai: Là sự bóc tách của tế bào khỏi tế bào khác.
Mất kết dính hoặc mất tiếp xúc giữa các tế bào bắt đầu bằng tách rời của
các sợi Tonofilament trên Desmosome, rồi đến sự thoái hóa của
Desmosome tạo nên các khe kẽ giữa các tế bào gai. Sau đó các khe, kẽ này
liên kết với nhau và hình thành bọng nước trong thượng bì.
Người ta thấy có sự khác nhau về sự thay đổi sớm trên cầu nối gian
bào ở nhóm Pemphigus thông thường và Pemphigus vảy lá.
- Với Pemphigus vảy lá sự thay đổi sớm là biến đổi của
Tonofilament- Desmosome, sau đó đến giảm và mất đi của Desmosome.
- Trong khi đó sự thay đổi sớm của Pemphigus thông thường là sự
mất đi sự kết dính tế bào, chính là mất đi Desnosome. Cơ chế bệnh sinh
trong hiện tượng ly gai như sau:
18

Hình 1.3 Cơ chế bệnh sinh hiện tượng ly gai trong bệnh Pemphigus
1.5.3. Các biểu hiện lâm sàng của nhóm bệnh Pemphigus
1.5.3.1 Đặc điểm lâm sàng của Pemphigus thông thường
* Lâm sàng đặc trưng là bọng nước mỏng, nhẽo, dễ dàng dập vỡ,
xuất hiện cả trên da bình thường, niêm mạc hay nền da đỏ.
* Dịch bọng nước đầu tiên trong, sau có mủ. Bọng nước vỡ hình
thành vết trợt để lại bề mặt tiết dịch dễ chảy máu. Các vùng xung quanh
nhanh chóng được bao phủ bởi vẩy tiết, khi lành sẽ để lại mảng thâm
không có sẹo.
* Pemphigus thông thường có thể bắt đầu từ miệng, bẹn, da đầu, mặt
cổ, móng tay…
* Dấu hiệu Nikolsky (+) [16].
Kích thích sản xuất chất hoạt hóa Plasminogen
PA
Plasmin
(active–
enzyme
Plasminogen
(pro-enzyme)
Phá hủy và hòa tan chất
kết dính gian bào-ly gai

19
Sự nhạy cảm vốn có với Pemphigus - Gen
Kháng thể lưu hành
Kết hợp với kháng nguyên
* Toàn thân sớm bị ảnh hưởng ở các mức độ khác nhau, với các
biểu hiện:
- Sốt, gặp ở hầu hết các ca bệnh, sốt xuất hiện thất thường.
- Rối loạn tiêu hóa thường thấy ở giai đoạn cuối của bệnh, với các

biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, sút cân, đi lỏng.
- Rối loạn thần kinh có lúc hốt hoảng kèm theo các rối loạn khác.
Bệnh tiến triển tự nhiên dẫn đến tử vong trong vòng 6 tháng đến 2
năm [2].
1.5.3.2 Đặc điểm lâm sàng của Pemphigus sùi
Hiện nay Pemphigus sùi được coi là một thể của bệnh Pemphigus
thông thường, bệnh có các đặc điểm lâm sàng như sau
- Thời kỳ bắt đầu phát triển bất kỳ một nơi nào trên da, nhưng vị trí
hay gặp là nách, bẹn, mồm. Khởi phát là bọng nước, phần nhiều mềm sẽ
xẹp xuống nhanh chóng, để lại vết trợt, tại vết trợt một vài ngày sau xuất
hiện sùi như hoa cà, hoa cải chen chúc nhau.
- Ở những vùng cọ sát và ẩm ướt, sùi thành mảng có khi đến 1 cm
và rộng 10 cm. Giữa các mảng thành rãnh chảy nước giống mủ và hôi thối,
xung quanh mảng sùi dễ thấy dấu hiệu Nikolsky (+).
- Xét nghiệm, căn sinh bệnh, dịch tễ và điều trị giống Pemphigus thông
thường.
Về mô bệnh học các dấu hiệu giống Pemphigus thông thường nhưng có
sự tăng sinh các nhú bì, tăng sản thượng bì và có ổ abces nhỏ chứa đầy các
bạch cầu ái toan.
1.5.3.3. Đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigus vảy lá
Bệnh do Cazerave mô tả lần đầu vào năm 1884 [2]. Lâm sàng đặc
trưng là vảy da, vết trợt phủ vảy tiết trên nền da đỏ. Bệnh thường phát
20
sớm, tổn thương có ranh giới rõ ràng, rải rác trên nền da có mỡ gồm
mặt, đầu.
- Khởi phát là bọng nước nhỏ, nhẽo, thường không lộ rõ. Bệnh có thể
khu trú hằng năm hoặc khởi phát nhanh chóng, một số trường hợp bệnh lan
ra toàn thân nhanh chóng.
- Pemphigus vảy lá hiếm khi có ở niêm mạc. Dấu hiệu Nikolsky có
thể âm tính.

Toàn trạng bệnh nhân ổn định lâu hơn Pemphigus thông thường từ 2-
3 năm, có thể tới 5 năm.
1.5.3.4 Đặc điểm lâm sàng Pemphigus da mỡ hay Pemphigus đỏ da
Bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi Ormsby và Michell năm 1921, còn có
tên là hội chứng Senear-Uscher, gặp ở mọi lứa tuổi với các triệu chứng
- Bọng nước giống Pemphigus thông thường.
- Khu trú ở các vùng da mỡ như: mặt, trán, sau tai, bẹn, dưới vú…
- Phát ban đỏ ở mắt.
- Dấu hiệu Nikolsky (+).
Bệnh có thể khu trú nhiều năm, hoặc có thể lan tràn như P. da mỡ.
1.6 Xét nghiệm chẩn đoán bệnh Pemphigus
1.6.1. Xét nghiệm tế bào học
Phương pháp này do Tzanck đưa ra năm 1947, nhưng cần thực hiện
song song với phương pháp mô bệnh học.
Các bước tiến hành: Cạo đáy bọng nước phết lên phiến kính, rồi
nhuộm May-Grunwald Giemsa thấy các tế bào to, tròn đứng riêng rẽ hoặc
thành đám, nhân phồng lên chiếm 2/3 tế bào, nguyên sinh chất màu xanh,
màng tế bào dày do các tế bào gai bị đứt cầu nối lệch hình là hậu quả của
hiện tượng ly gai tiên phát tạo thành.
21
1.6.2. Xét nghiệm mô bệnh học [24]
Các đặc trưng về mô bệnh học của Pemphigus đã được Civatte xác
định năm 1943 là Bọng nước trong thượng bì với hiện tượng ly gai, với các
đặc điểm
- Pemphigus thông thường, bọng nước sâu ở thượng bì ngay trên lớp
đáy, hiện tượng ly gai cũng xảy ra ngay trên lớp đáy. Lớp tế bào đáy còn
nguyên vẹn nhưng mất đi sự liên kết với tế bào bên cạch tạo hình ảnh “dãy bia
mộ chí”.
- Với Pemphigus vảy lá, sự ly gai nằm ngay dưới lớp sừng và trong lòng
lớp hạt, lớp sừng trên bề mặt bị mất, lớp thượng bì sâu còn nguyên vẹn, có các

mụn mủ dưới lớp sừng chứa đầy bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào ly gai trong
lòng bọng nước.
1.6.3. Xét nghiệm miễn dịch học
Năm 1964, Beutner thấy có sự tồn tại kháng thể chống gian bào
trong nhóm bệnh Pemphigus và các kháng thể thấy rõ trong thượng bì bằng
phương pháp miễn dịch hùyng quang trực tiếp hoặc trong huyết thanh bằng
phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp [22], [23].
- Phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT): Tự
kháng thể bị cố định bằng ủ các mảnh sinh thiết với một loạt kháng
globulin người có gắn huỳnh quang (anti IgG, IgA, IgM) và các kháng thể
huỳnh quang chống lại các phần khác nhau của bổ thể. Kết quả 100% trường
hợp lắng đọng IgG ở khoảng gian bào của tế bào thượng bì, có 30-50% số
trường hợp lắng đọng cả bổ thể. Phương pháp này rất đặc hiệu rất có giá trị
chẩn đoán.
- Phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT), cũng
thường được sử dụng để chẩn đoán Pemphigus với độ đặc hiệu cao, tuy nhiên
cũng dương tính giả trong một số trường hợp như: Bỏng, Lupus ban đỏ.
22
1.7. Ảnh hưởng bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc
sống của người bệnh
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên
cứu đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống.
Chưa có nghiên cứu nào về sự khác biệt giữa các thể lâm sàng và ảnh
hưởng của các thể bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Đa số các nghiên cứu mới tập trung vào các triệu chứng lâm sàng
như sút cân, bọng nước, sốt, tổn thương da, niêm mạc
1.7.1. Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphus tới chất lượng cuộc sống
Để đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến chất lượng cuộc
sống người bệnh, chúng tôi dựa vào hệ thống chỉ số đánh giá chất lượng
cuộc sống DLQI (the Dermatology Life Quality Index) của AY Finlay, GK

Khan (4/1992) bao gồm 10 câu hỏi, cách tính điểm như sau:
1 Triệu chứng mà quý vị thường gặp
như: Bị ngứa, nhức, đau, rát như thế
nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

2
Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
người quý vị như: Bối rối, mặc cảm,
ngại giao tiếp, ngại xuất hiện trước
đám đông như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

3 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
hoạt động thường ngày như: Mua sắm
hay chăm sóc nhà cửa hoặc vườn tược
của mình như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

23
4 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến hoạt

động thường ngày như: Trang phục quần
áo của quý vị như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

5 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
các hoạt động xã hội, giải trí như thế
nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

6 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
quý vị đã gây khó khăn cho các hoạt
động thể thao đến mức nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

7 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
công việc và học tập như thế nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

Nếu không, trong tuần qua bệnh da
của quý vị đã gây khó khăn dến mức
nào khi làm việc, học tập?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

24
8 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
các mối quan hệ cá nhân như: Bạn bè,
hàng xóm, người thân của quý vị dến
mức nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

9 Ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến
mối quan hệ cá nhân như: gây khó khăn
trong quan hệ tình dục đến mức nào?
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

1
0
Ảnh hưởng của việc điều trị bệnh
Pemphigus gây khó khăn cho người

bệnh (như tốn tiền của, bẩn nhà cửa
hoặc mất thì giờ, thay đổi sinh hoạt
của bản thân)
Rất nhiều
Nhiều
Một chút
Không bị gì

1.7.2. Đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus tới sức khỏe người bệnh
Để đánh giá ảnh hưởng của bệnh Pemphigus đến vấn đề sức khỏe, chúng
tôi dựa vào chỉ số đánh giá về vấn đề sức khỏe được thiết kế bởi nhóm đánh giá
chất lượng cuộc sống châu Âu (Euro Qol Group 2005)
25