Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ VĂN CÔNG

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT
U NỀN SỌ TRƯỚC QUA NỘI SOI MŨI
Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng
Mã số: 62720155

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN MINH TRƯỜNG
TS.BS. NGUYỄN HỮU DŨNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Phôi thai học ........................................................................................... 3
1.2. Giải phẫu học .......................................................................................... 4
1.3. Bệnh học ............................................................................................... 14
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng................................................. 22
1.5. Điều trị .................................................................................................. 26
1.6. Biến chứng ............................................................................................ 32
1.7. Sơ lược sự phát triển nội soi về phẫu thuật nền sọ và phân loại phẫu
thuật nội soi nền sọ ............................................................................... 32
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .......................................... 33
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36
2.2. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 37
2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu ..................................................... 38
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 41


2.5. Thu thập số liệu .................................................................................... 54
2.6. Vấn đề y đức ......................................................................................... 55
Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 56
3.1. Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu ........................................... 56
3.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh trước mổ của
mẫu nghiên cứu ..................................................................................... 61
3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................ 71
3.4. Theo dõi sau phẫu thuật: triệu chứng cơ năng, nội soi và CT/ MRI .... 79
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 88
4.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu .................................................. 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT/ MRI, giải phẫu bệnh của nhóm
nghiên cứu trước phẫu thuật ................................................................. 90
4.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u nền sọ trước và

kết quả phẫu thuật ................................................................................. 99
4.4. Kết quả phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật ................................... 122
4.5. Đề xuất kỹ thuật và chỉ định phẫu thuật nội soi khối u nền sọ trước . 130
KẾT LUẬN .................................................................................................. 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
1

Bấc mũi

Nasal packing

2

Bóng sàng

Ethmoidal bulla

3

Cắt sọ mặt nội soi

Endoscopic craniofacial resection

4

Chảy dịch não tủy

Cerebrospinal leakage

5

CT

Computed Tomography

6

Cuốn mũi dưới

Inferior turbinate

7

Cuốn mũi giữa

Middle turbinate

8

Cuốn mũi trên

Superior turbinate

9

Sự dính

Adherence

10

Động mạch bướm khẩu cái

Sphenopalatine artery

11

Động mạch sàng sau

Posterior ethmoidal artery

12

Động mạch sàng trước

Anterior ethmoidal artery

13

Động mạch vách ngăn sau

Posterior septal artery

14

Hố khứu giác

Olfactory fossa

15

Khe mũi giữa

Middle meatus

16

Khe mũi trên

Superior meatus

17

Khuyết nền sọ

Skull base defect

18

Lỗ thông xoang bướm

Sphenoid ostium

19

Lồi động mạch cảnh trong

Internal carotid artery bulging

20

Lồi thần kinh thị

Optic nerve bulging


21

Mảnh ngang xương bướm

Sphenoid planum

22

Mảnh sàng

Cribriform plate

23

Mào gà

Crista Galli

24

Mặt phẳng dọc

Sagittal plane

25

Mặt phẳng trán

Coronal plane

26

Mỏm móc

Uncinate process

27

Mỏm yên sau

Posterior clinoid process

28

Mỏm yên trước

Anterior clinoid process

29

MRI

Magnetic Resonance Imaging

30

Nền sọ trước

Anterior skull base

31

Ngách sàng bướm

Sphenoethmoidal recess

32

Ngách thị - thần kinh

Optico- carotid recess

33

Ống thị

Optic canal

34

Phẫu thuật nội soi

Endoscopic Sinus Surgery

35

Phức hợp lỗ thông khe

Ostiomeatal complex

36

Phẫu thuật nền sọ

Skull base surgery

37

Tái tạo nền sọ trước

Anterior cranial base reconstruction

38

Thần kinh Vidian

Vidian nerve

39

Trần sàng

Ethmoidal roof

40

Hố sàng

Fovea

41

Tuyến yên

Pituitary gland

42

Vách liên xoang

Intersinus septum


43

Vạt vách ngăn mũi

Nasoseptal flap

44

Vảy mũi

Crusting

45

Xoang tĩnh mạch hang

Cavernous sinus

46

Xương bản vuông

Clivus

47

Xương giấy

Lamina papyracea

48

Thần kinh thị

Optic nerve

49

Cắt sọ mặt

Craniofacial resection

50

Yên bướm

Sella turcica

51

Vạt vách ngăn mũi (HBF)

Hadad-Bassagasteguy flap

52

Nền sọ trước

Anterior skull base

53

Nền sọ giữa

Middle skull base

54

Nền sọ sau

Posterior skull base

55

Nền sọ dọc giữa

Midline skull base

56

Đường mổ lột gân giữa mặt

Midfacial degloving Approach


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố giới tính mẫu nghiên cứu .................................................. 56
Bảng 3.2. Phân bố tuổi nghiên cứu ................................................................. 56
Bảng 3.3. Nghề nghiệp .................................................................................... 58
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử bệnh .................................................................... 58
Bảng 3.5. Phân bố theo thời gian mắc bệnh .................................................... 59
Bảng 3.6. Đặc điểm lý do vào viện ................................................................. 60
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u lành tính và u
ác tính .............................................................................................. 62
Bảng 3.8. So sánh mức độ triệu chứng cơ năng trước mổ của 2 nhóm u

lành tính và u ác tính ....................................................................... 63
Bảng 3.9. Đặc điểm u nền sọ qua nội soi hốc mũi .......................................... 64
Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương các xoang trên CT trước phẫu thuật .......... 65
Bảng 3.11. Phần u trong hốc mũi và xoang cạnh mũi qua phim CT .............. 65
Bảng 3.12. Đặc điểm tổn thương nền sọ trên CT trước phẫu thuật ................ 66
Bảng 3.13. Đặc điểm u trên MRI trước phẫu thuật ......................................... 67
Bảng 3.14. Hình ảnh phù não, chèn ép cấu trúc trên MRI.............................. 67
Bảng 3.15. Tổn thương khuyết xương nền sọ ................................................. 68
Bảng 3.16. Vị trí khuyết nền sọ ...................................................................... 68
Bảng 3.17. Đặc điểm giải phẫu bệnh trước PT, sinh thiết tức thì và sau PT .. 69
Bảng 3.18. So sánh chẩn đoán giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật ......... 70
Bảng 3.19. Kết quả sinh thiết thiết tức thì các biên phẫu thuật ...................... 70
Bảng 3.20. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật ...................................................... 71
Bảng 3.21. Tỷ lệ phương pháp phẫu thuật ở 2 nhóm u lành và u ác tính ....... 71


Bảng 3.22. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với
phương pháp phẫu thuật ở nhóm u ác tính...................................... 72
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa mức độ tổn thương trên MRI với
phương pháp phẫu thuật ở nhóm u lành tính .................................. 72
Bảng 3.24. Các phương pháp phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu.................. 73
Bảng 3.25. Đặc điểm kích thước màng não khuyết ........................................ 74
Bảng 3.26. Lượng máu mất và truyền trong phẫu thuật ................................. 74
Bảng 3.27. Tái tạo nền sọ ................................................................................ 75
Bảng 3.28. Sử dụng vạt HPF tái tạo nền sọ .................................................... 75
Bảng 3.29. Dẫn lưu thắt lưng .......................................................................... 76
Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật, rút dẫn lưu thắt lưng .................................. 76
Bảng 3.31. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 77
Bảng 3.32. Thời gian nằm viện ....................................................................... 78
Bảng 3.33. Điều trị kết hợp sau phẫu thuật ..................................................... 78

Bảng 3.34. Thời gian theo dõi ......................................................................... 79
Bảng 3.35. Mức độ cải thiện triệu chứng cơ năng của 2 nhóm u lành tính
và ác tính sau phẫu thuật ................................................................. 79
Bảng 3.36. Triệu chứng thực thể trước và sau phẫu thuật .............................. 80
Bảng 3.37. Liên quan giữa sẹo dính và mổ lại ................................................ 80
Bảng 3.38. Tái tạo nền sọ và tình trạng vạt HPF sau phẫu thuật .................... 81
Bảng 3.39. Thời gian lành niêm mạc vách ngăn sau lấy vạt vách ngăn mũi .. 81
Bảng 3.40. Mức độ mờ các xoang trên CT trước và sau phẫu thuật .............. 82
Bảng 3.41. Đánh giá hiệu quả điều trị sau năm thứ nhất ................................ 84
Bảng 3.42. Thời gian tử vong và tái phát ........................................................ 84
Bảng 3.43. Tỷ suất tái phát và tử vong của nhóm u ác tính qua thời gian ...... 85
Bảng 3.44. Tỷ suất tái phát qua thời gian theo dõi ......................................... 85


Bảng 3.45. Tỷ suất tử vong qua thời gian theo dõi ......................................... 86
Bảng 3.46. Mối tương quan giữa tỷ lệ tái phát và tử vong ở nhóm ác tính .... 86
Bảng 3.47. So sánh tỷ suất tái phát và tử vong của u lành và u ác ................. 86
Bảng 3.48. Giải phẫu bệnh u tái phát .............................................................. 87
Bảng 4.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp trong các nghiên cứu ............... 90
Bảng 4.2. U nền sọ trước ớ các nghiên cứu trên thế giới ................................ 95
Bảng 4.3. Mô bệnh học thường gặp ở nhóm u ác tính nền sọ trước ............... 96
Bảng 4.4. Phần trăm cải thiện triệu chứng sau mổ ....................................... 124


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Trang
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nơi cư trú của nhóm nghiên cứu ................................... 57
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật ............................... 61
SƠ ĐỒ

Sơ đồ 4.1. Các bước thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối u nền sọ trước ... 130


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước ...................................................... 3
Hình 1.2. Sự phát triển của nền sọ .................................................................... 4
Hình 1.3. Nền sọ trước ...................................................................................... 5
Hình 1.4. Giải phẫu nền sọ trước qua nội soi.................................................... 6
Hình 1.5. Nội soi vùng khe khứu ...................................................................... 7
Hình 1.6. Nền sọ trước vùng khe khứu ............................................................. 7
Hình 1.7. Mở rộng lỗ thông xoang bướm ....................................................... 10
Hình 1.8. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm ....................................................... 10
Hình 1.9. Nội soi mở rộng................................................................................. 8
Hình 1.10. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm .......................................... 11
Hình 1.11. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau khi cắt màng não ...... 12
Hình 1.12. Nội soi qua xương bản vuông ....................................................... 13
Hình 1.13. Động mạch sàng ............................................................................ 14
Hình 1.14. Hướng lan tràn trực tiếp của u vùng hàm sàng qua trần sàng
và mảnh ngang xương sàng vào nền sọ trước................................. 21
Hình 1.15. Hướng lan tràn trực tiếp của u vùng hàm sàng qua đỉnh hốc
mắt vào nền sọ trước ....................................................................... 21
Hình 1.16. Hình ảnh CT .................................................................................. 24
Hình 1.17. Hình ảnh MRI mặt cắt trán và ngang ............................................ 25
Hình 1.18. Các đường mổ vào nền sọ trước ................................................... 27
Hình 1.19. Đường cạnh mũi ............................................................................ 30
Hình 1.20. Đườn lột gân giữa mặt .................................................................. 30
Hình 1.21. Các phương pháp nội soi qua mũi................................................. 31

Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang...................................... 39
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi vi phẫu nền sọ ............................... 39
Hình 2.3. Dụng cụ bào mô và khoan............................................................... 39
Hình 2.4. Hệ thống nội soi và máy định vị ..................................................... 40
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân ............................................................................. 42
Hình 2.6. Phối hợp 2 ê-kíp .............................................................................. 43
Hình 2.7. Tiếp cận nền sọ trước qua nội soi mũi ............................................ 44
Hình 2.8. Cắt màng não do u xâm nhiễm........................................................ 45
Hình 2.9. Tạo vạt cân sọ trán .......................................................................... 46
Hình 2.10. Bộc lộ cấu trúc quanh u................................................................. 46
Hình 2.11. Vi phẫu lấy u ................................................................................. 47
Hình 2.13. Sau phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước ..................................... 48
Hình 2.14. Sau khi che phủ vạt HBF .............................................................. 48
Hình 2.15. Tái tạo nền sọ cải tiến ................................................................... 49
Hình 2.16. Khâu cân sọ trán vào planum ........................................................ 49
Hình 2.17. Vạt HBF cải tiến............................................................................ 50
Hình 2.18. Vạt HBF kinh điển ........................................................................ 50
Hình 2.19. Tái tạo vạt HBF cải tiến ................................................................ 51
Hình 3.1. Vạt cuốn mũi che lỗ thông xoang bướm trái .................................. 82
Hình 4.1: Mô não phù não xung quanh u ........................................................ 94
Hình 4.2. Các thì bóc tách niêm mạc vách ngăn mũi, che kín nền sọ trước . 111
Hình 4.3. Kỹ thuật phẫu thuật 2 ê kíp. .......................................................... 120
Hình 4.4. Diễn tiến niêm mạc nền sọ trước lành thương sau mổ nội soi qua
mũi không tạo vạt HBF ................................................................. 127
Hình 4.5. Hình CT/ MRI u nền sọ trước & sau phẫu thuật ........................... 129


Hình 4.6. Các thì phẫu thuật u nền sọ qua nội soi mũi ................................. 131
Hình 4.7. Hình CT/ MRI u nền sọ trước & sau phẫu thuật ........................... 132
Hình 4.8. Các thì mổ nội soi qua mũi kết hợp mở sọ trán lấy u + tái tạo

nền sọ kiểu sandwich cải tiến ....................................................... 133
Hình 4.9. U nguyên bào thần kinh khứu nền sọ trước vào não .................... 135


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời ở những thập niên 70, phẫu thuật nội
soi được phát triển và ứng dụng trong nhiều lĩnh vực chuyên khoa, trong đó
có ngành tai mũi họng, phát triển mạnh nhất là phẫu thuật nội soi mũi xoang
điều trị bệnh lý viêm mũi xoang cũng như các khối u lành tính hoặc ác tính
vùng mũi xoang. Trên nền tảng đó, kỹ thuật nội soi đã được ứng dụng nhiều
và rộng rãi trong điều trị bệnh lý nền sọ, phổ biến nhất là điều trị bít lổ rò dịch
não tủy, điều trị u tuyến yên[97].
Với sự phát triển của các phương tiện kỹ thuật như CT, MRI,…cùng
với sự phát triển của nội soi nên các phẫu thuật viên hiểu biết nhiều và chi tiết
về giải phẫu, cũng như bệnh lý của vùng nền sọ trước[36]. Thêm vào đó, thập
niên gần đây các kỹ thuật tái tạo nền sọ phát triển,cùng với ứng dụng nhiều
vạt có cuống để tái tạo nền sọ trước đã làm cải thiện về hiệu quả điều trị, hạn
chế biến chứng cho phẫu thuật các bệnh lý u nền sọ trước. Do đó, việc ứng
dụng nội soi trong điều trị ngày càng được mở rộng trong điều trị các khối u
nền sọ trước bao gồm u lành tính và u ác tính[95]. Có nhiều đường phẫu thuật
tiếp cận nền sọ trước[98], đường xuyên qua sàng là một trong những đường
phẫu thuật nội soi được thực hiện để cắt các khối u vùng sọ mặt trong các
bệnh lý u ác tính hoặc lành tính của vùng mũi xoang xâm lấn nền sọ [56],[95]
và mang lại hiệu quả tốt, ít biến chứng[100]. Qua nội soi, chúng ta có thể
quan sát rõ phẫu trường bằng các ống soi 0 0, 300 trong lúc phẫu thuật để lấy
bệnh tích u, tiếp cận trực tiếp, tránh tổn thương các cấu trúc lân cận quan
trọng, không để sẹo trên mặt,…và vẫn đảm bảo lấy sạch bệnh tích[70][51].

Giorgio và cộng sự cho rằng phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng xu hướng
phát triển và là nguyên lý của phẫu thuật nền sọ hiện đại [44].


2

Riêng tại Việt Nam, hiện nay bệnh lý u ở nền sọ trước đang là một
thách thức đối với các bác sĩ Tai Mũi Họng và Ngoại Thần Kinh. Theo các tài
liệu tham khảo ở trong nước cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ
và chi tiết về chẩn đoán và ứng dụng nội soi điều trị u vùng nền sọ trước. Bên
cạnh đó, trong bệnh lý u nền sọ trước, những vấn đề mà các thầy thuốc cần
quan tâm đến là: thứ nhất bản chất đây là u gì? Thứ hai là: chọn phương pháp
hay kỹ thuật mổ nào để tiếp cận trực tiếp và lấy trọn u, ít gây biến chứng, ít để
lại di chứng. Và việc ứng dụng phẫu thuật nội soi có đạt được kết quả tối ưu
trong điều trị bệnh lý u nền sọ trước không? Vì vậy,tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu phẫu thuật u nền sọ trước qua nội soi mũi” là thật sự cần thiết.
Với các mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, chẩn đoán hình ảnh (CT/ MRI) và
kết quả mô bệnh học ở bệnh nhân u nền sọ trước.
- Ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước và đánh giá
kết quả sau phẫu thuật.
- Xây dựng các bước kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua mũi cắt u nền sọ
trước và đề xuất một số chỉ định của phẫu thuật nội soi cắt u nền sọ trước
thường gặp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Phôi thai học [33]
Nền sọ được hình thành chủ yếu từ sự cốt hóa sụn. Sự phát triển, hình
thành trung bì sọ bắt đầu khi kết tụ trung mô dọc bên và phía trước nguyên
sống của tuần 5- 6 thai kỳ. Sự cốt hóa sụn của lớp trung mô này xảy ra xung
quanh tuần thứ 7 của thai kỳ, làm xuất hiện một khối mô sụn dạng đĩa giữa
thân não và nguyên bào sống gọi là sọ phôi. Trong tháng thứ 2 của thai kỳ, sự
cốt hóa nội sụn của sọ phôi hình thành nên phần trung tâm của nền chẩm, nền
xương bướm và phần trước xương bướm[9].

1. Sụn sàng trung tâm
2. Sụn bướm ổ mắt
3. Sụn trước bướm
4. Sụn sau bướm
5. Sụn nền chẩm

Hình 1.1.Sự cốt hóa nền sọ từ sau ra trước
“Nguồn: Nemzek W.R, 2000” [78]
Hầu hết nền sọ trung tâm phát triển từ sự cốt hóa sụn qua sụn nền sọ
giữa. Sụn sau bướm bao quanh và hợp nhất nền xương bướm, từ nền xoang
bướm hình thành yên bướm và xương bản vuông. Sụn trước bướm sẽ hình
thành phần trước của xương bướm. Phần sụn trước bướm phát triển về trước
hình thành sụn sàng trung tâm. Sụn sàng trung tâm cốt hóa thành trung tâm


4

nền sọ trước. Sự cốt hóa bắt đầu ở xương chẩm (tuần thứ 12) và tiến triển về
trước. Phần sau bướm (tuần thứ 14) và sau đó phần trước bướm (tuần thứ 17)
của xương bướm được cốt hóa. Sự cốt hóa tiếp diễn ở phần bên (tuần thứ 16)
ở phần bướm ổ mắt, hình thành cánh nhỏ xương bướm. Phần liên quan cánh

bướm (tuần thứ 15) cốt hóa thành cánh lớn xương bướm.
Phía trước của các phần trung tâm này, các phần của sụn trước xương
bướm tiến triển thành sụn giữa xương sàng, hình thành các cấu trúc trung tâm
của nền sọ trước, phần đứng của xương sàng và mào gà. Sụn xuất phát từ bao
vách ngăn hình thành các phần bên của nền sọ trước (mê đạo sàng và trần của
hốc mũi).

1. Bào thai
2. Sơ sinh
3. 6 – 8 tháng
4. Trưởng thành

Hình 1.2. Sự phát triển của nền sọ
“Nguồn: Belden C.J, 1997” [9]
1.2. Giải phẫu học
Vùng nền sọ có cấu trúc giải phẫu phức tạp. Giải phẫunền sọ dọc giữa
bắt đầu từ hố sọ trước đến lỗ chẩm. Theo nguyên tắc xa gần, giải phẫu của
nền sọ dọc giữa có thể được chia thành 3 vùng[99]:nền sọ trước giữa, nền sọ
giữa và nền sọ sau.


5

Việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị khối u
nền sọ trước được hiệu quả, cần nắm rõ cấu trúc giải phẫu qua nội soi từ trong
ra ngoài và từ hốc mũi lên nền sọ.
1.2.1. Nền sọ trước[72]

Hình 1.3. Nền sọ trước
“Nguồn: Schroeder H.W, 2014” [29]

Giới hạn trước của nền sọ trước là từ thành sau của xoang trán đến giới
hạn sau là khớp sàng bướm. Ở trung tâm của xương sàng là mảnh ngang
xương sàng hình thành phần trung tâm nền sọ trước là vùng sâu nhất. Mảnh
ngang xương sàng liên tiếp với trần của xoang sàng hoặc hố sàng. Mảnh
ngang xương sàng có kích thước khoảng 1 cm nhỏ hơn trần của xoang sàng,
và nó được cấu tạo bởi một xương cực kỳ mỏng so với xương của thành bên
xoang sàng. Mảnh ngang xương sàng được xuyên qua bởi nhiều thần kinh
khứu giác mà các dây thần kinh này đi từ niêm mạc khứu đến củ khứu. Mảnh
ngang xương sàng mỏng liên tiếp với mảnh trần ổ mắt của xương trán cấu tạo
bởi xương dày. Vì vậy, hầu hết các khối u từ vùng mũi xoang dễ xâm lấn lên
nền sọ trước ở vị trí mảnh ngang xương sàng.


6

Qua nội soi mũi, nền sọ trước tương ứng với trần của hốc mũi. Sau khi
nạo tế bào sàng trước và tế bào sàng sau và cắt phần sau của vách ngăn (mảnh
đứng xương sàng), nền sọ trước bộc lộ giống hình chữ nhật được giới hạn 2
bên là thành ổ mắt, phía sau là mảnh ngang xương bướm và phía trước là 2
ngách trán.

XT: xoang trán
XB: xoang bướm
BOM: bao ổ mắt

Hình 1.4. Giải phẫu nền sọ trước qua nội soi
(L.V.Đ - SNV: 2160118848)
Mạch máu cung cấp nền sọ trước được cấp máu bởi động mạch sàng
trước, động mạch sàng sau, động mạch mắt và nhánh trán của động mạch
màng não giữa.

1.2.1.1. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi đường sàng - khứu:
Khe khứu được tạo bởi vùng trên cuốn mũi trên, trần hốc mũi, mảnh
ngang xương sàng và 1/3 trên vách ngăn mũi.
Để tiếp cận vùng nền sọ qua đường sàng - khứu: mở bóng sàng, tế bào
sàng trước, tế bào sàng sau được mở ra để xác định xương mảnh giấy phía
ngoài, sàn của nền sọ trước phía trên, ở giữa là vách ngăn mũi. Ở nửa trên,
phía sau vách ngăn mũi đượccắt cuốn mũi giữa và cắt cuốn mũi giữa cho
phép phẫu trường rộng nhìn rõ cả 2 bên nền sọ, không bị cản trở khi đưa dụng
cụ vào mũi.


7

TBS: tế bào sàng
XMG: xương mảnh giấy
LTKT: lồi thần kinh thị
ttMĐS: thành trong mê đạo sàng

Hình 1.5. Nội soi vùng khe khứu
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
Xương mảnh giấy được cắt, động mạch sàng trước và động mạch sàng
sau bộc lộ rõ và có thể thắt cả 2 bên. Xương của nền sọ giữa 2 ổ mắt được cắt
bỏ, màng não được nhìn thấy rõ. Cắt màng não các cấu trúc nội sọ được tiếp
cận, thần kinh khứu và bề mặt của thùy trán bộc lộ.

Hình 1.6. Nền sọ trước vùng khe khứu
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
ĐMST: động mạch sàng trước,

XS: Xoang sàng, MC: màng não,

ĐMSS: động mạch sàng sau.

OM: bao ổ mắt, XMG: xương mảnh giấy.


8

1.2.1.2. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi mở rộng (extended
endoscopic approach)
Phương pháp nội soi vào xoang bướm đến yên bướm để tiếp cận nền sọ
thì thường qua một bên mũi, xác định cuốn mũi giữa và mở rộng thành trước
xoang bướm. Ngược lại, trong một số trường hợp cần phương pháp nội soi
mở rộng, phương pháp này yêu cầu phẫu trường rộng để tiếp cận và thao tác ở
các vùng quanh yên bướm. Tạo trường phẫu thuật rộng cần cắt cuốn mũi giữa
một bên và cắt phần sau trên của vách ngăn. Trong trường hợp này, nó có thể
tạo ra một trường phẫu thuật cho phép cùng lúc sử dụng nhiều dụng cụ và sử
dụng cả 2 bên mũi. Bước tiếp theo, mở khe giữa, nạo sàng, mở ngách trán và
mở hốc mũi bên còn lại tùy theo mục đích phẫu thuật khác nhau.

Hình 1.7. Nội soi mở rộng
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
Cắt cuốn mũi

Cắt phần sau trên vách ngăn mũi

1.2.2. Nền sọ giữa[105]
Nền sọ giữa tương ứng với thành sau và thành bên của xoang bướm.
Vùng nền sọ giữa có nhiều lồi xương và lõm xương (ngách). Sàn yên bướm ở
trung tâm, mặt phẳng khớp sàng bướm ở phía trên và lõm xương bản vuông ở

phía dưới, phía bên của yên bướm là lồi xương của động mạch cảnh và thần


9

kinh thị, ở giữa chúng là ngách động mạch thần kinh (50% trường hợp). Các
cấu trúc giải phẫu chi tiết biểu hiện theo đường tiếp cận qua nội soi.
1.2.2.1. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi xoang bướm, yên bướm:
Tiếp cận nội soi qua xoang bướm đến vùng yên bướm. Các cấu trúc
đầu tiên được xác định là cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa và vách ngăn. Đầu
cuốn mũi giữa được tách ra ngoài làm rộng khoang giữa cuốn mũi giữa và
vách ngăn, tạo ra phẫu trường rộng ở trong hốc mũi. Khi nội soi vào trong hốc
mũi, đến cửa mũi saulà mốc chủ yếu ở phía dưới. Ở giữa là xương lá mía tạo
ra đường giữa, trần xương lá mía tiếp giáp với thành trước của xoang bướm.
Thành ngoài của cửa mũi sau là đuôi cuốn dưới. Dọc theo phía trên của cửa
mũi sau là ngách sàng bướm và lỗ thông xoang bướm thường cách cửa mũi
sau khoảng 1,5cm.
Thỉnh thoảng, đặc biệt xoang bướm khí hóa tốt, lỗ thông xoang bướm
khó nhìn thấy do bị che lấp bởi cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng. Trong
những trường hợp này, cuốn mũi trên có thể được bẻ ra ngoài hoặc cắt bỏ để
tiếp cận với lỗ thông xoang bướm và mở rộng lỗ thông xoang bướm để vào
được lòng xoang bướm.
Sau khi xác định xoang bướm, vách ngăn mũi được tách ra khỏi mũi
tàu xoang bướm. Toàn bộ lỗ thông xoang bướm mở rộng theo chu vi, cẩn thận
không mở rộng lỗ thông xoang bướm quá mức về phía dưới ngoài, ở đó có
nhánh động mạch bướm khẩu cái.


10

CG: cuốn mũi giữa
VN: vách ngăn
SYB: sàn yên bướm

Hình 1.8. Mở rộng lỗ thông xoang bướm
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
Sau khi mở rộng lỗ thông xoang bướm, cắt một hoặc hơn nhiều vách
trong xoang bướm. Sau khi cắt vách xoang bướm, thành sau và thành ngoài
xoang bướm hiện rõ, với sàn yên bướm ở trung tâm, mảnh ngang xương
bướm ở phía trên, và mũi tàu xoang bướm và ngách/ lõm xương bản vuôngở
phía dưới. Phía ngoài sàn yên, có thể nhìn thấy lồi xương động mạch cảnh và
thần kinh thị, và giữa chúng là ngách động mạch thần kinh.
NTKĐM: ngách thần kinh động mạch
MYB: mào yên bướm
MPXB: planum xoang bướm
LĐMC: lồi động mạch
LTKT: lồi thần kinh
CPc: phần clivus của lồi động mạch

Hình 1.9. Tiếp cận nền sọ qua yên bướm
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]


11

1.2.2.2. Giải phẫu ứng dụng nền sọ qua nội soi mảnh ngang xương bướm
Đường vào vùng trên yên và mảnh ngang xương bướm thì phải qua
nhiều cấu trúc phía trước cùng với đường vào vùng yên bướm. Đường này
cần mở rộng thành trước xoang bướm, trong trường hợp này cần cắt cuốn mũi
trên và mở sàng sau.

Khi xoang bướm được bộc lộ hoàn toàn, tất cả các vách được cắt bỏ để
tiếp xúc với mảnh ngang xương bướm hoặc các lồi xương như lồi thần kinh
thị hoặc lồi động mạch cảnh. Chính điều này giúp tiếp cận toàn bộ xoang
bướm. Vách ngoài thường dẫn đến trực tiếp ngách động mạch thần kinh cùng
bên, cho nhìn thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cũng như khả năng tránh tổn
thương các cấu trúc trọng yếu liên quan.
Trên sàn yên, góc được hình thành bởi sự giao của mảnh ngang xương
bướm và nền yên lộ rõ lồi thần kinh thị đi chệch về phía đỉnh hốc mắt.

Hình 1.10. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
MNXP: mảnh ngang xương bướm, SYB: MC: màng não, TY: tuyến yên
sàn yên bướm, MYB: mào yên bướm
NTKĐM: ngách động mạch thần kinh

Bắt đầu mở xương yên bướm dần đến mảnh ngang xương bướm, mở
rộng sang 2 bên về phía ngách động mạch thần kinh bằng Citelli hoặc khoan
kim cương. Nửa trên của nền yên và phần sau của mảnh ngang xương bướm
được cắt đầu tiên, tách ra khỏi củ yên. Khi thực hiện thì này, cẩn thận củ yên


12

mỏng bị vỡ, chọc thủng màng não, cẩn thận tránh tổn thương xoang hang phía
trên. Cắt củ yên/ mảnh ngang xương bướm mở rộng theo hướng trước sau
khoảng 1,5 – 2 cm, nhưng không vượt quá động mạch sàng sau. Mở rộng
sàng 2 bên đến lồi thần kinh thị.
Màng não phía trên tuyến yên được mở ra, các cấu trúc nội sọ hiện rõ, 2
phẫu trường được phân định bởi phía trên và phía dưới giao thoa thị.
Ch: giao thoa thị

ON: thần kinh thị
Ps: cuốn tuyến yên

Hình 1.11. Nội soi qua mảnh ngang xương bướm, sau khi cắt màng não
“Nguồn: Cavallo L.M, 2005” [25]
Phía dưới giao thoa thị cuống tuyến yên và tuyến yên, cùng với mạch
máu. Nội soi qua giữa cuống tuyến yên và phần trên của động mạch cảnh, bề
mặt thân giao thoa thị, thần kinh thị và đầu xa của động mạch não trước tất cả
được nhìn thấy. Sau khi mở màng Liliequist qua nội soi trực tiếp trên lưng
yên, có thể mở ra đến hố sọ sau và tiếp cận với phần trên của thân não. Động
mạch não sau và động mạch não trên được bộc lộ rõ. Nội soi phía trên giao
thoa thị nhìn qua 2 bên của bề mặt thùy trán, phần trên của đa giác Willis nhìn
thấy.
1.2.3. Nền sọ sau
Hố sọ sau tương ứng mặt trước của xương bản vuông qua nội soi, từ
lưng yên đến khớp cổ - sọ. Xương bản vuông được chia 2 phần, thành dưới
của xoang bướm ở phần trên (phần bướm) và phần phía dưới (phần mũi
họng).