PHẪU THUẬT CẮT THẬN BÁN PHẦN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG CHO BƯỚU ÁC CHỦ MÔ THẬN ppsx

PHẪU THUẬT CẮT THẬN BÁN PHẦN QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
CHO BƯỚU ÁC CHỦ MÔ THẬN


TÓM TẮT
Mục tiêu: Dùng ruột thừa để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm
chế theo phương pháp Mitrofanoff có cải biên.
Phương pháp: Cắt ruột thừa ở gốc manh tràng với sự bảo tồn mạch máu mạc
treo, rồi đem xuống nối tận-bên một đầu vào bàng quang hoặc bàng quang tân
tạo có áp lực thấp (không tạo đường hầm dưới niêm mạc), đầu kia mở ra da
xuyên cơ thẳng bụng để tạo miệng chuyển lưu cho thông tiểu cách quãng ở 1/4
dưới bụng.
Kết quả: Đã thực hiện được 16 trường hợp trong 2 năm 2006-2007. Tỉ lệ
thành công ~ 94%.
Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng ruột
thừa có thể thực hiện khá đơn giản và hiệu quả. Khả năng kiềm chế nước
tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các báo cáo khác trong
y văn.
ABSTRACT
Objective: To report and to assess the outcome of the two first cases of
laparoscopic partial nephrectomy for small malignant renal tumor initially
performed at the Department of Urology of Binh Dan hospital.
Patients and Method: Two cases of laparoscopic partial nephrectomy for
small malignant renal tumor were initially performed at the Department of
Urology C (Section of High Technology Treatment) of Binh Dan hospital in
the first 2 months of 2007. The patients were placed in a modified
nephrolithotomy position, intraperitoneal laparoscopic partial nephrectomy
performed, using the technique of arterial control with a vascular lace.
Outcome of the operations was assessed in the postoperative recovery.
Results: One left renal tumor, lower pole, size of 31 x 34 mm (MSCT),
detected by ultrasound because of flank pain; One left renal tumor, lower

pole, size of 30 mm (MSCT), detected incidentally by ultrasound. Patients
were placed in a modified nephrolithotomy position. Intraperitoneal
laparoscopic partial nephrectomy was performed, using 3 – 4 ports.
Operating time: 90 -180 minutes. Estimated blood loss: 100 – 150 ml.
Postoperative recovery: Mild postoperative pain; Postoperative analgesics
administration: 4 – 5 days; Recovery of bowel movements after 2 -3 days;
Drain removal at day 4 postop. in one case and discharge with drain in place
in the other case; Postoperative hospital stay: 4 -6 days.
Conclusion: Laparoscopic partial nephrectomy is a safe and feasible
minimally invasive procedure. It can be applied more commomly for small
malignant renal tumors in our practice. The long-term oncologic outcome of
this procedure is to be specified.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều năm qua, tại Khoa-Phân môn Niệu bệnh viện Bình Dân chúng
tôi đã thực hiện cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng – cả đường trong và sau
phúc mạc – cho bướu ác thận
(20)
. Tuy nhiên, đối với bướu thận nhỏ, khuynh
hướng hiện nay là cắt thận bảo tồn thận (nephron-sparing nephrectomy)
ngay cả khi chức năng thận đối diện còn tốt.
Từ đầu năm 2007, tại Khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã tiến
hành cắt bán phần thận qua nội soi ổ bụng cho 2 trường hợp bướu ác thận có
kích thước nhỏ đầu tiên. Bài viết này báo cáo lại và đánh giá tính khả thi của
phẫu thuật cắt thận bán phần qua ngã nội soi ổ bụng qua 2 trường hợp này.
BỆNH ÁN 1
Bệnh nhân
Phùng Thị Th., nữ, 45 tuổi. Số hồ sơ: 207/02501
Địa chỉ: 55/2 Bình Tiên, P7, Q6, thành phố Hồ Chí Minh.
Lý do vào viện: đau hông lưng trái
Lâm sàng

Ấn đau hông lưng trái
Cận lâm sàng
Siêu âm
U cực dưới thận trái 34 x 37 mm
MSCT thận
Bướu thận trái cực dưới 31 x 29 x 34 mm, lồi ra ngoài (exophytic), chưa phá
vỡ vỏ bao thận. (Hình 1)



Hình 1: MSCT: Bướu đặc thận trái cực dưới 34 mm, lồi ra ngoài
Phẫu thuật: ngày 29/01/2007
Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng phải 70 độ (tư thế mổ thận biến đổi)
Nội soi ổ bụng trong phúc mạc.
Số trocar sử dụng: 3
Phương pháp phẫu thuật: cắt bán phần cực dưới thận trái. Tiến hành bóc tách
động mạch thận gốc và từng nhánh động mạch thận ở mặt trước, khống chế
động mạch thận bằng một dây “lacet” mạch máu. Kẹp clip mạch máu cực
dưới trước, sau đó cắt chủ mô thận bằng dao siêu âm (harmonic scalpel).
Cầm máu chủ mô thận bằng đốt điện mặt cắt và khâu đắp mép cắt bằng giá
đỡ là1 cuộn Surgicel.
Thời gian mổ: 90 phút
Ước lượng máu mất: 100 ml
Hậu phẫu: Đau sau mổ ít, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 4 ngày.
Có nhu động ruột: ngày hậu phẫu 2
Rút ống dẫn lưu: bệnh nhân mang ống dẫn lưu về, rút ống khi tái khám
Nằm viện sau mổ: 4 ngày.
Kết quả mô học: Carcinoma tế bào thận, loại tế bào hạt
BỆNH ÁN 2
Bệnh nhân

Hồ Thị L., nữ, 59 tuổi. Số hồ sơ: 207/ 02542
Địa chỉ: 233A Quốc lộ 1, Cam Lợi, Cam Ranh, Khánh Hòa
Lý do vào viện: siêu âm tình cờ có bướu thận trái
Lâm sàng
Ấn tức nhẹ hố thắt lưng trái.
Cận lâm sàng
Siêu âm
U cực dưới thận trái 26mm nghi AML (?)
MSCT thận
Bướu thận trái cực dưới 30 mm, mặt sau, chưa phá vỡ vỏ bao thận (Hình 2)



Hình 2:. MSCT: Bướu đặc thận trái cực dưới 30 mm, mặt sau
Phẫu thuật: ngày 07/01/2006
Tư thế bệnh nhân: giống bệnh nhân trên.
Số trocar sử dụng: 4
Nội soi ổ bụng trong phúc mạc.
Phương pháp phẫu thuật: cắt bán phần cực dưới thận trái giống trường hợp
trên.
Thời gian mổ: 180 phút
Ước lượng máu mất: 150 ml
Hậu phẫu: Đau sau mổ ít
Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 5 ngày.
Có nhu động ruột:hậu phẫu 3.
Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 4
Nằm viện sau mổ: 6 ngày.
Kết quả mô học: Carcinoma tế bào thận, loại tế bào hạt (Hình 3)

Hình 3: Bệnh phẩm cắt thận bán phần cực dưới

BÀN LUẬN
Chỉ định cắt bán phần thận trong bướu ác thận
Đầu tiên, chỉ định cắt thận bán phần trong bướu ác thận là bệnh nhân có
bướu chủ mô thận hai bên hay bướu thận trên thận độc nhất. Chỉ định khác
là bướu thận một bên mà thận bên kia bị các bệnh lý có thể làm suy giảm
chức năng thận trong tương lai như hẹp động mạch thận, thận ứ nước, viêm
thận bể thận, trào ngược bàng quang-niệu quản, sạn niệu hay các bệnh hệ
thống như tiểu đường hay xơ hoá thận (nephrosclerosis)
(21)
.
Ngày nay nhiều tác giả
(3,13,16,18,21,23)
thống nhất rằng phẫu thuật cắt bán phần
thận có thể tiến hành ở bệnh nhân có bướu ác đơn độc, bướu nhỏ (< 4 cm) và
thận bên kia có chức năng bình thường.
Mổ nội soi hay mổ hở?
Schiff
(22)
chủ trương cắt thận bán phần nội soi cho bướu chủ mô thận nhỏ
còn cắt thận bán phần bắt buộc hay bướu thận lớn nên mổ hở cắt thận bán
phần vì nói chung mổ nội soi có thời gian thiếu máu nóng dài hơn và có
nhiều biến chứng hơn mổ hở
(11)
.
Theo Lane và Gill
(8,15)
: tại bệnh viện Cleveland (Hoa Kỳ) hiện nay cắt thận
bán phần qua nội soi là một kỹ thuật có thể thay thế mổ hở bất kể vị trí của
bướu và ngay cả bướu trên thận độc nhất.
Nội soi ổ bụng trong phúc mạc hay sau phúc mạc?

Theo Gill
(10,19)
thì tùy thuộc vào vị trí bướu: bướu mặt sau hay sau bên thì
nội soi sau phúc mạc, bướu mặt trước, trước bên hay bên hay bướu cực trên
thì nên nội soi trong phúc mạc. Trong 50 trường hợp đầu tiên của ông
(10)
có
28 trường hợp nội soi trong phúc mạc và 22 trường hợp nội soi sau phúc
mạc.
Các kỹ thuật cầm máu trong cắt thận bán phần
Trong mổ hở
Để cầm máu chủ mô thận các tác giả thường phải dùng kẹp Satinsky kẹp cả
cuống thận (cần chú ý thời gian thiếu máu nóng)
(21)
hay kẹp chọn lọc chủ mô
thận (không cần chú ý thời gian thiếu máu nóng)
(3)
kết hợp với khâu cầm
máu chủ mô thận tại chỗ. Để kéo dài thời gian thiếu máu nóng thì dùng đắp
lạnh (ice slush) quanh chủ mô thận
(21)
.
Trong mổ nội soi ổ bụng
Guillonneau
(12)
khuyên nên kẹp cuống thận kết hợp (Hình 4, 5) với khâu
cầm máu chủ mô thận được làm lạnh qua ống thông niệu quản sẽ ít mất máu
hơn và thời gian mổ sẽ ngắn hơn.

Hình 4: Satinsky nội soi kẹp cuống thận en bloc

Hình 5: Kẹp bulldog riêng biệt ĐM và TM thận trong nội soi trong phúc
mạc trong nội soi sau phúc mạc
Làm lạnh thận: có 3 kỹ thuật
(25)
: bơm dung dịch Saline lạnh qua ống thông
niệu quản, truyền vào động mạch thận dung dịch Saline lạnh và đắp lạnh
thận như trong mổ hở.
Khâu cầm máu cổ điển có làm lạnh thận đi kèm hay không
(4,5,10)
: kinh
nghiệm của bệnh viện Cleveland trên 275 bệnh nhân đầu tiên với kích thước
bướu trung bình là 2,9 cm, cho cả bướu thận trên thận độc nhất, bướu nằm ở
vùng trung tâm
(14)
và rốn thận.
Các chất bịt kín mô (tissue sealants)
(25)
: như các hạt thrombin/gelatin
(Floseal), keo fibrin (Tisseel), polyethylene glycol hydrogel (Coseal), keo
cyanoacrylate (Dermabond), Surgicel, …. Johnston
(14)
khuyên chỉ dùng keo
fibrin nếu hệ bồn đài thận chưa bị cắt mở, nếu hệ bồn đài thận đã bị cắt mở
thì phải dùng kỹ thuật khâu trên giá đỡ (sutured bolster).
Các dụng cụ cắt và cầm máu chủ mô thận khác như
(25)
: dao siêu âm, dao đốt
điện lưỡng cực, tia argon (argon-beam coagulation), microwave tissue
coagulator (MTC), radiofrequency dissector (TissueLink), laser (KTP hay

YAG) trên động vật thực nghiệm…

Hình 6: Khâu chủ mô thận trên giá đỡ
Tác giả Châu Quý Thuận
(2)
, qua nội soi sau phúc mạc, dùng kỹ thuật kiểm
soát động mạch thận bằng một nơ chỉ chromic được thắt cách quãng mỗi 5
phút kết hợp với mũi khâu chủ động chủ mô thận bằng 2 sợi chỉ vicryl cài
răng lược hình số 8 cách bờ bướu 2 cm.
Các kỹ thuật nội soi hỗ trợ khác: bao gồm nội soi hỗ trợ bằng bàn tay
(HALPN)
(7)
, hay robot (RALPN)
(9)
.
Thông số của cuộc mổ theo một số tác giả
(7)

Tác giả
Số
BN

Kích
thư
ớc
bướu

Kiểm
soát
cuống

Khâu
đài
bểthận
(%)
Cầm
máu
Máu
mất
(ml)
Thời
gian mổ

(giờ)
Nằm
viện
sau
mổ
Theo dõi
(tháng)
Janetschek
25 1,9 Không 0 Lư
ỡng cực,
Argon, Keo

287 2,7 5,8 22,2
Kim 79 2,5 Có - Khâu giá đỡ

391 3,0 2,8 -
Rassweiler
53 2,3 - -

Siêu âm,
Lư
ỡng cực,
Argon,
Nd:YAG

725 3,2 5,4 24
Gill 100

2,8 Có (91)

64 Khâu giá đỡ

125 3,0 2,0 18
Guillonneau

28 1,9 Không
(12)
Có (16)

0
11
Lư
ỡng cực,
Siêu âm,
Khâu giá đỡ

708
270
3,0

2,0
4,7
4,7
12,2
1,2
Châu Quý
Thuận
2 4,0 Không
(1)
0 Khâu giá đỡ

75 2,6 4,5 -
Có (1)
2 ca này
2 3,2 Không 0
Clip nhánh
ĐM c
ực
dư
ới, Khâu
giá đỡ
125 2,25 5 -
Hai trường hợp của chúng tôi
Trong điều kiện của chúng tôi không có đầu dò siêu âm nội soi trong khi
mổ, không có kẹp Satinsky nội soi cũng như các chất bịt kín mô, chúng tôi
khởi đầu bằng những ca bướu nhỏ, cực dưới, lồi ra ngoài bề mặt thận. Vì 2
trường hợp bướu đều ở cực dưới nên giải pháp tách từng nhánh động mạch
để clip nhánh cực dưới trước khi cắt bỏ hẳn cực dưới thận có bướu là một
giải pháp chấp nhận được tuy có thể phí phạm một số nephron.
Tuy có kinh nghiệm cắt thận qua nội soi trong và sau phúc mạc

(20,24)
, chúng
tôi vẫn chọn ngã trong phúc mạc để dễ tìm và bóc tách các nhánh động mạch
thận, nếu bướu mặt sau sẽ lật thận lên để dễ dàng tiếp cận bướu. Dao cắt siêu
âm là một phương tiện cầm máu tốt, khi được bổ sung bằng kỹ thuật khâu
đắp mép chủ mô thận bằng một cuộn Surgicel làm giá đỡ nên kết quả cầm
máu là đầy đủ. “Lacet” mạch máu đặt dưới động mạch thận (để khi cần sẽ
nâng lên để cầm máu) tỏ ra không cần thiết.
Kết quả lâu dài của phẫu thuật
Allaf, 9/2004
(1)
, trên 48 bệnh nhân với thời gian theo dõi 37,7 tháng có
46/48 bệnh nhân không có bướu tái phát (95,8%). Chỉ có 2 bệnh nhân tái
phát (4,2%) trong đó có 1 bệnh nhân tái phát sau 4 năm.
Báo cáo đầu tiên của bệnh viện Cleveland, 1/2007
(15)
, trên 56 bệnh nhân sau
thời gian theo dõi 5,7 năm cho kết quả rất tốt so với mổ hở
(6,13)
: không có di
căn xa (0%), một trường hợp tái phát tại chỗ (2,7%). Tỉ lệ sống sót chung và
sống sót không có ung thư sau 5 năm, theo thứ tự, là 86% và 100%.
KẾT LUẬN
Cắt thận bán phần qua nội soi ổ bụng là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu an
toàn, khả thi và có triển vọng áp dụng rộng rãi hơn cho bướu ác chủ mô thận
kích thước nhỏ trong điều kiện của chúng tôi. Các kỹ thuật cầm máu chủ mô
thận cần được hoàn thiện hơn và kết quả lâu dài của phẫu thuật về mặt ung
thư học cần được kiểm chứng thêm.