Nghiên cứu đặc điển tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

CAO TẤN PHƯỚC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP
ĐA DÃY Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
CÓ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
Chuyên ngành: Nội thận - tiết niệu
Mã số: 62720146

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Hoàng Trung Vinh

HÀ NỘI - 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Cao Tấn Phước

LỜI CÁM ƠN
Hoàn thành bản luận văn này, với những tình cảm trân trọng nhất từ tận
đáy lòng mình, tôi xin được bày tỏ:
Lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Hoàng Trung Vinh, người thầy
đã dìu dắt tôi không chỉ trong công trình nghiên cứu này mà còn cả trong
chặng đường dài học tập, nghiên cứu và rèn luyện của tôi.
Tôi xin trân trọng cám ơn các Thầy Cô Bộ môn Tim - Thận - Khớp Nội tiết Học viện Quân Y đã giúp đỡ và đóng góp rất nhiều trong quá trình
nghiên cứu và hoàn thiện luận văn của tôi.
Tôi xin trân trọng cám ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Trưng Vương đã
tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và nghiên cứu của tôi.
Tôi xin được gửi lời cám ơn tới lãnh đạo và toàn thể nhân viên Phòng
Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Thận - Thận nhân tạo, Khoa Xét nghiệm Bệnh viện
Trưng Vương, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm MEDIC đã giúp đỡ tôi
tận tình trong quá trình lấy số liệu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin được tri ân tất cả đồng nghiệp, bạn bè, người thân, gia đình đã
luôn hy sinh, động viên, chia sẻ giúp tôi hoàn thành thật tốt nhiệm vụ học tập
và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin nghiêng mình và trân trọng cám ơn các bệnh nhân
cùng đồng hành với tôi trong suốt nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày..... tháng..... năm 2017

Cao Tấn Phước


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cám ơn

Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
+ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV (MSCT).........................................24
+ Chụp động mạch vành qua da............................................................24
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Chữ viết tắt
NYHA

Chữ viết đầy đủ
New York heart association

LM

(Hiệp hội tim mạch New York)
Left main

RCA

(Thân chính động mạch vành trái)
Right coronary artery

LAD

(Động mạch vành phải)
Left Anterior Descending

LCX

(ĐM xuống trước trái)
Left Circumflex

PTH

(ĐM mũ)

Parathyroid hormone

CACS

(Hormone tuyến cận giáp)
Coronary artery calcium score

MSCT

(Điểm vôi hóa động mạch vành)
Multi slice computed tomography

BMI

(Chụp đa lát cắt)
Body mass index

HDL

(Chỉ số khối cơ thể)
High density lipoprotein

LDL

(Lipoprotein trọng lượng phân tử cao)
Low density lipoprotein

CI

(Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)

Confidence interval

OR

(Khoảng tin cậy)
Odds ratio

HR

(Tỷ suất chênh)
Hazard ratio

KTC

(Tỷ số nguy cơ)
Khoảng tin cậy


TT
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

27.
28
29.
30.
31.
32.

Chữ viết tắt
Ca
P
BN
CS
NC
HA
THA
BTM
BTM GĐC
RLLP
ĐTĐ
TNT CK
LM CK
MXV
TG BTM
ĐM
ĐMV

Chữ viết đầy đủ
Canxi
Phospho
Bệnh nhân

Cộng sự
Nghiên cứu
Huyết áp
Tăng huyết áp
Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Rối loạn lipid
Đái tháo đường
Thận nân tạo chu kỳ
Lọc máu chu kỳ
Mảng xơ vữa
Thời gian bệnh thận mạn
Động mạch
Động mạch vành

33.

YTNC

Yếu tố nguy cơ

34.

NCTV

Nguy cơ tử vong

35.
36.

CĐTN
NMCT

Cơn đau thắt ngực
Nhồi máu cơ tim

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Quốc tế
2002............................................................................................................4
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.......9
Bảng 1.3. Kết quả của một số tác giả về giá trị chẩn đoán cuà MSCT...........32
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn trên điện tâm đồ
..................................................................................................................44
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2006). .44


Bảng 2.3. Rối loạn chuyển hóa lipid máu theo hội Tim mạch học Việt Nam
2008..........................................................................................................45
Bảng 2.4. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo Hội Đái tháo đường Châu Á –
Thái Bình Dương......................................................................................46
Bảng 2.5. Đánh giá kích thước thận trên siêu âm...........................................47
Bảng 2.6. Tên nhánh, đoạn động mạch vành trên ảnh chụp đa lát cắt............47
Bảng 2.7. Phân chia mức độ hẹp động mạch vành..........................................48
Bảng 2.8. Điểm vôi hóa động mạch vành dựa vào nguyên tắc Agatston........49

Bảng 2.9. Dự báo nguy cơ mắc bệnh mạch vành dựa vào tổng điểm vôi hóa 49
Bảng 2.10. Xác định loại mảng xơ vữa dựa vào Hounsfield..........................49
Bảng 2.11. Giá trị bình thường của các chỉ số huyết học................................49
Bảng 2.12. Giá trị bình thường của các chỉ số sinh hóa..................................50
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi (n=141).......................54
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân dựa vào mức lọc cầu thận (n = 141)................54
Bảng 3.3. So sánh tuổi bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh (n = 141)......54
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân dựa vào chỉ số khối cơ thể (n=141).................55
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân dựa vào biến đổi chỉ số xét nghiệm trong máu
trước nghiên cứu (n =141)........................................................................55
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân dựa vào triệu chứng đau ngực trên lâm sàng và
biến đổi trên điện tâm đồ (n=141)............................................................57
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh thận (n = 141). .57
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân dựa vào đặc điểm siêu âm thận (n=120)..........57
Bảng 3.9. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mức độ hẹp lòng động mạch vành
(n =128)....................................................................................................59
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân dựa vào số lượng, vị trí nhánh hẹp (n=77)....61


Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân theo vị trí nhánh hẹp có ý nghĩa (n = 77)...........61
Bảng 3.12. Phân bố đoạn hẹp có ý nghĩa theo vị trí nhánh (n = 218).............62
Bảng 3.13. Phân bố đoạn hẹp có ý nghĩa tại các nhánh..................................63
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân dựa vào thang điểm vôi hóa ở những trường
hợp có vôi hóa động mạch vành (n = 89).................................................65
Bảng 3.15. So sánh tổng số điểm vôi hóa giữa các nhánh động mạch vành có
vôi hóa (n = 89).........................................................................................65
Bảng 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào số nhánh bị vôi hóa (n = 89).................65
Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân dựa vào số lượng nhánh động mạch vành có
mảng xơ vữa (n = 128)..............................................................................67
Bảng 3.18. Tỷ lệ các loại mảng mảng xơ vữa dựa vào đặc điểm (n = 695)....68

Bảng 3.19. So sánh số lượng mảng xơ vữa giữa các nhánh ở bệnh nhân có
mảng xơ vữa (n = 128)..............................................................................69
Bảng 3.20. Tương quan giữa số nhánh, đoạn động mạch vành hẹp có ý nghĩa
với tổng điểm vôi hóa...............................................................................69
Bảng 3.21. Tương quan giữa số nhánh, đoạn động mạch vành hẹp có ý nghĩa
và tổng điểm vôi hóa với số mảng xơ vữa................................................70
Bảng 3.22. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với giới...72
Bảng 3.23. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa nam và nữ...72
Bảng 3.24. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với nhóm
tuổi............................................................................................................72
Bảng 3.25. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa hai nhóm tuổi
..................................................................................................................73
Bảng 3.26. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với tăng
huyết áp.....................................................................................................73


Bảng 3.27. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có và
không có tăng huyết áp.............................................................................74
Bảng 3.28. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với đái tháo
đường........................................................................................................74
Bảng 3.29. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có hay
không có đái tháo đường...........................................................................75
Bảng 3.30. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với BMI. .75
Bảng 3.31. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức BMI
..................................................................................................................76
Bảng 3.32. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với tăng
acid uric máu.............................................................................................77
Bảng 3.33. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân có và
không có tăng acid uric máu.....................................................................77
Bảng 3.34. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với albumin

máu............................................................................................................78
Bảng 3.35. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức
albumin máu.............................................................................................78
Bảng 3.36. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với lipid
máu............................................................................................................78
Bảng 3.37. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành khi có và không có
rối loạn lipid máu......................................................................................79
Bảng 3.38. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với canxi
máu............................................................................................................79
Bảng 3.39. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức canxi
máu............................................................................................................80


Bảng 3.40. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với các mức
phospho máu.............................................................................................80
Bảng 3.41. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức
phospho máu.............................................................................................81
Bảng 3.42. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với các tích
số canxi - phospho....................................................................................81
Bảng 3.43. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức tích
số canxi - phospho....................................................................................82
Bảng 3.44. Liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với các mức
hormon tuyến cận giáp..............................................................................82
Bảng 3.45. So sánh đặc điểm tổn thương động mạch vành giữa các mức
hormon tuyến cận giáp..............................................................................82
Bảng 3.46. Tương quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành với thời
gian phát hiện bệnh thận mạn...................................................................83
Bảng 3.48. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa một số yếu tố nguy cơ
với tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động mạch vành.............................................84
Bảng 3.49. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa một số yếu tố nguy cơ

với tỷ lệ bệnh nhân có tổng điểm vôi hoá lớn hơn hay bằng 100 HU......85
Bảng 3.50. Tương quan hồi qui logistic đa biến giữa một số yếu tố nguy cơ
với tỷ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa.........................................................85
Bảng 4.1. Tỷ lệ, đặc điểm hẹp động mạch vành của một số nghiên cứu........95
Bảng 4.2. So sánh với một số nghiên cứu về tỷ lệ cấu trúc của các loại mảng
xơ vữa.....................................................................................................102


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân dựa vào lipid máu........................................56
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có hẹp động mạch vành ý nghĩa (n = 141).......60
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ nhánh hẹp ý nghĩa trong số bệnh nhân có hẹp (n = 308)...60
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ đoạn hẹp có ý nghĩa trong số bệnh nhân có hẹp động mạch
vành...........................................................................................................62
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân có và không có canxi hóa (n =141)..................64
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân dựa vào mảng xơ vữa (n=141).........................67
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa số đoạn động mạch vành hẹp có ý nghĩa với số
mảng xơ vữa.............................................................................................71
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa điểm vôi hóa với số mảng xơ vữa..................71
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa số nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa với
MLCT (n=141).........................................................................................76
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa số nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa với
thời gian phát hiện bệnh thận mạn............................................................84

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1. Cơ chế vôi hóa động mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn...............18
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................53


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 2.1. MSCT 64 dãy tại trung tâm chẩn đoán y khoa Medic.....................39
Hình 2.2. Phân chia động mạch vành..............................................................48
Hình 3.1.Cao Đình Tr, 72 tuổi, nam, ngày chụp:19/12/2011, ID: 42036........59
Hẹp 90 % đoạn giữa LAD...............................................................................59
Hình 3.2. Nguyễn Thị T, 62 tuổi, nữ, ngày chụp: 09/11/2012, ID: 37363......64
Canxi hóa LAD...............................................................................................64
Hình 3.3. Phạn Thị S, 76 tuổi, nữ, ngày chụp: 27/12/2012, ID: 38104...........67
Mảng hổn hợp RCA........................................................................................67


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân bệnh thân mạn gia tăng
nhanh chóng, làm thay đổi cơ cấu của bệnh, gia tăng chi phí điều trị, gây ảnh
hưởng đến ngân sách dành cho ngành y tế của từng quốc gia. Hậu quả của
bệnh thận mạn là suy thận mạn tính tiến triển qua các giai đoạn, dẫn đến suy
thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối có chất
lượng cuộc sống giảm, tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và ung
thư. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh nhân bệnh thận mạn chiếm khoảng
20%/năm [8], [47].
Bệnh thận mạn tính dù nguyên nhân tiên phát hoặc thứ phát đều tiềm ẩn
nhiều biến chứng cấp hoặc mạn tính nguy hiểm, trong đó biến chứng tim
mạch thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Ở bệnh nhân
bệnh thận mạn tính các biến chứng tim mạch nguy hiểm phải kể đến là tăng
huyết áp, bệnh cơ tim do urê huyết cao, rối loạn nhịp tim, suy tim cấp và mạn
tính, bệnh động mạch vành [46], [67].
Bệnh nhân bệnh thận mạn hội tụ nhiều yếu tố nguy cơ đối với sự xuất
hiện bệnh động mạch vành. Tuy vậy, bệnh động mạch vành ở bệnh nhân bệnh
thận mạn thường diễn tiến thầm lặng và bị che lấp bởi các triệu chứng khác
của bệnh, do vậy bệnh dễ bị bỏ qua trong chẩn đoán [43], [85].
Ohtake T. và cs (2005) nghiên cứu bệnh nhân bệnh thận mạn tại thời
điểm bắt đầu áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận đã có 53,3% trường hợp
động mạch vành hẹp ≥ 50% đường kính, nhưng không được chẩn đoán kịp
thời [95]. Shaw L.J. và cs (2003) nhận thấy tình trạng vôi hóa động mạch
vành là yếu tố nguy cơ độc lập, cần phát hiện sớm làm cơ sở cho các biện
pháp dự phòng, đồng thời áp dụng các biện pháp điều trị thích hợp nhằm hạn
chế nguy cơ tử vong [119]. Theo Phạm Văn Bùi, và theo Wade A.N. và cs
(2009) biến chứng tim mạch các loại là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở

2
bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, trong đó nhồi máu cơ tim cấp là
nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong ở người lớn bị bệnh thận mạn
giai đoạn cuối [3], [126].
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa hay đã áp dụng biệp pháp điều trị
thay thế thận điều tiềm ẩn nguy cơ cao bệnh động mạch vành, phát hiện và
đánh giá tổn thương động mạch vành cần thiết cho tiên lượng và điều trị bệnh.
Chẩn đoán bệnh mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có
nhiều phương pháp trong đó chụp đa lát cắt là phương pháp tối ưu [20]. Chụp
đa lát cắt động mạch vành là một phương pháp chẩn đoán cần thiết nhưng
không làm gia tăng mức độ tổn thương thận, không gây nguy hiểm cho bệnh
nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang và sẽ điều trị với thận nhân tạo chu
kỳ sau khi chụp [43], [48], [61]. Tại Việt Nam, thực tế lâm sàng cho thấy
nhiều bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối có tổn thương động mạch
vành, tuy nhiên chưa có nghiên cứu về đặc điểm tổn thương động mạch vành
trên hình ảnh chụp đa lát cắt. Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng
chụp cắt lớp đa dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế
thận” nhằm mục 2 tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ, đặc điểm tổn thương động mạch bằng chụp cắt lớp đa
dãy ở bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định điều trị thay thế thận tại bệnh viện
Trưng Vương, thành phố Hồ Chí Minh.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm tổn thương động mạch vành
bằng chụp cắt lớp đa dãy với một số đặc điểm bệnh nhân suy thận mạn có chỉ
định điều trị thay thế thận.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
1.1.1. Khái niệm, dịch tễ học bệnh thân mạn giai đoạn cuối
Theo Hội Thận học Quốc tế bệnh thận mạn (BTM) được xác định khi
có ít nhất một biểu hiện bất thường về cấu trúc và/ hoặc chức năng thận xuất
hiện và tồn tại từ 3 tháng trở lên do mọi nguyên nhân. BTM cũng được xác
định khi mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m 2 da từ 3 tháng trở lên ngay cả
khi không tổn thương cấu trúc thận. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây
BTM tính, bao gồm bệnh thận nguyên phát và bệnh thận thứ phát. Tiến triển
của bệnh thận mạn là một quá trình không thể đảo ngược, tuần tự theo các
giai đoạn, diễn biến nhanh hay chậm tùy thuộc vào nhiều yếu tố nội tại của
bệnh nhân, nguyên nhân BTM và hiệu quả của các biện pháp điều trị [8], [51].
Bên cạnh bệnh thận mạn tiên phát như bệnh cầu thận mạn tính tiên
phát, viêm thận - bể thận mạn tính, viêm khe thận mạn, bệnh thận bẩm sinh,
bệnh mạch máu thận không ngừng gia tăng trong những năm gần đây do
nhiều nguyên nhân chưa hoàn toàn được biết rõ thì nhiều bệnh có biến chứng
thận được quan niệm là bệnh thận thứ phát xuất hiện và gia tăng nhanh chóng,
nguyên nhân đứng hàng đầu là đái tháo đường (ĐTĐ) kế đến là tăng huyết áp
(THA) [20]. Tại các nước đã và đang phát triển, đây là hai nguyên nhân chính
gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối (GĐC). Hiện nay, nhờ các tiến bộ y học
trong điều trị nội khoa song song với các phương pháp điều trị thay thế thận
như ghép thận, thận nhân tạo chu kỳ (TNT CK) hay thẩm phân phúc mạc liên
tục, ngày nay tuổi thọ của bệnh nhân BTM GĐC càng ngày càng tăng [8], [9].
Khái niệm và phân chia giai đoạn của BTM đã được Hội Thận học
Quốc tế nêu ra năm 2002 được xem là cô đọng nhưng đầy đủ và dễ hiểu nhất.


4
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội Thận học Quốc tế
2002

Giai
đoạn
1

2
3
4
5

Biểu hiện
Độ lọc cầu thận bình
thường, hoặc tăng.
Giảm nhẹ độ lọc cầu
thận.
Giảm trung bình độ
lọc cầu thận.
Giảm nghiêm trọng
độ lọc cầu thận.
Suy thận.

Độ lọc cầu thận

Chỉ định điều trị
Chẩn đoán, điều trị các bệnh đi

≥ 90

60 - 90
30 - 59
15 - 29

< 15

kèm, các yếu tố nguy cơ tim
mạch.
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ,
các bệnh đi kèm.
Chẩn đoán, điều trị các biến
chứng do bệnh thận gây ra.
Chuẩn bị các phương pháp điều
trị thay thế thận.
Bắt buộc điều trị thay thế.

(hoặc thay thế thận)

* Nguồn: theo Eknoyan G. và cs (2002) [51]

Theo quan niệm và khái niệm “rộng” về BTM đã làm gia tăng tỷ lệ của
bệnh trong cộng đồng. Tần suất BTM trong cộng đồng theo NC NHANES III
tiến hành trên 15.625 người trên 20 tuổi (2007) là 13% [8]. Zhang L. và cs
(2012), ước lượng ở Trung Quốc có khoảng 119,5 triệu người BTM (112,9 –
125,0 triệu) [132]. Từ năm 2007 đến 2009, ở Canada có 12,5% người lớn bị
BTM [36]. Năm 2010, hơn 2 triệu người trên thế giới đã được điều trị thay thế
thận. Số bệnh nhân (BN) cần điều trị thay thế thận sẽ tăng gấp đôi vào năm
2020. Trên thực tế, do chi phí cao, điều trị thay thế thận chỉ áp dụng cho BN
tại các nước phát triển, tại các nước đang phát triển chỉ 10 – 20% BN được
điều trị thay thế thận, hơn 1 triệu người chết mỗi năm do BTM GĐC [8], [90].
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng, biến chứng và biện pháp điều trị bệnh thận mạn
giai đoạn cuối

5
1.1.2.1. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bệnh có biểu hiện tổn thương hệ
thống, ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan [8].
Thay đổi ở da và niêm mạc là những biểu hiện bên ngoài rất dễ nhận
biết. Tình trạng thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa làm da xanh,
niêm mạc nhợt kèm theo rối loạn sắc tố gây sạm da, nhiều nốt thâm đen do
lắng đọng canxi và urê trên mặt da. Lông, tóc rụng nhiều, móng chân tay khô,
dễ gãy do giảm nuôi dưỡng. Ngứa là triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân
BTM và có thể kéo dài ngay sau khi đã được điều trị với TNT chu kỳ.
Nguyên nhân của ngứa có thể do ứ đọng phospho trong máu [8].
Biểu hiện tim mạch ở BN BTM GĐC bao giờ cũng có, biểu hiện dưới
các dạng rất khác nhau và đôi khi thầm lặng, khó phát hiện. THA là biểu hiện
hay gặp nhất. THA ở BN BTM GĐC có đặc điểm là tăng cả HA tâm thu lẫn
tâm trương, thường ở mức rất cao, hay có biểu hiện của THA kịch phát hoặc
THA kháng trị. Vì là quá trình mạn tính nên BN có khả năng dung nạp, thích
nghi cao, tuy vậy lại là nguyên nhân thường gây biến chứng cấp tính như đột
quỵ não, suy tim trái cấp tính [8], [9]. Bệnh cơ tim do urê huyết cao cũng là
một biểu hiện rất thường gặp ở bệnh nhân BTM GĐC. Mức độ nặng nhất của
bệnh cơ tim do urê huyết cao là biểu hiện suy tim trái cấp tính, có thể xuất
hiện viêm màng ngoài tim khô hoặc có tràn dịch, thường là dịch máu [8].
Suy tim cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở BN BTM GĐC.
Suy chức năng tim bao gồm cấp hoặc mạn tính, thường xuất hiện do phối hợp
rất nhiều nguyên nhân, cơ chế khác nhau. Rối loạn nhịp tim cũng hay gặp liên
quan đến suy tim hoặc tăng kali máu. Tổn thương van tim thường do vôi hóa
van, tổ chức dưới van, biểu hiện chủ yếu là hở van [8], [108]. Bệnh động
mạch vành thường gặp > 50% trường hợp do nhiều nguyên nhân khác nhau,
song thường biểu hiện thầm lặng, không điển hình, khó chẩn đoán [85], [120].

6
Tổn thương hệ tiêu hóa với nhiều triệu chứng lâm sàng, BN thường có
biểu hiện rầm rộ. Cùng với tình trạng nhiễm độc urê, hệ tiêu hóa bị tổn
thương với các triệu chứng viêm - loét niêm mạc, đau bụng vùng thượng vị,
xuất huyết tiêu hóa, chán ăn (khi độ lọc cầu thận còn 50 – 60 ml/ph/1,73 m 2
da), nấc cục, buồn nôn và nôn do hội chứng urê huyết cao [8].
Trong điều kiện bình thường cơ thể sinh ra khoảng 1mmol/kg/ngày H+
và acid không bay hơi sẽ được bài tiết qua thận. Khi bị bệnh thận mạn, lượng
acid bài tiết bị khống chế trong khoảng 30 – 40 mmol/ngày, nên dễ bị dư H + từ
30 – 40 mmol/ngày. Toan chuyển hóa trở nên nặng khi tăng lượng acid nội
sinh hoặc ngoại sinh hoặc tăng mất bicarbonate [8].
Loãng xương ở BN BTM giai đoạn cuối do nhiều nguyên nhân chủ yếu
do giảm canxi, tăng phospho, PTH, và β2 - microglobulin. Cường tuyến cận
giáp thứ phát kích thích gây tăng chu chuyển xương dẫn đến viêm xương xơ
nang, đặc trưng bằng hình ảnh tạo xương bất thường, xơ hóa tủy xương, tạo
nang trong xương. Biểu hiện lâm sàng dễ gãy xương bệnh lý, xơ hóa tủy
xương gây thiếu máu đáp ứng kém với điều trị erythropoietin [8], [15].
1.1.2.2. Biến chứng tim của bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Phì đại thất trái là quá trình thích nghi để đáp ứng với sự gia tăng hoạt
động cơ tim, gây ra bởi quá tải áp lực và thể tích thất trái, từ sự tương tác giữa
kích thích cơ học, yếu tố tăng trưởng tại chỗ, các chất hoạt mạch. Những
YTNC gây phì đại thất trái ở BN điều trị với TNT CK gồm: THA, tuổi, thiếu
máu, thừa nước – muối, lỗ rò động – tĩnh mạch. Phì đại thất trái là yếu tố độc
lập ảnh hưởng tiên lượng sống của BN điều trị với TNT chu kỳ [2].
Rối loạn chức năng tâm trương xuất hiện ở BN TNT CK khi tâm thất
trái không thể thư giãn, tạo nên áp lực vào cuối thời kỳ tâm trương. Sự bất
thường đổ đầy thất xảy ra khi BN chỉ hơi thừa nước và muối, hiếm khi nào có
biểu hiện suy tim khi thể tích dịch thể bình thường [2].

7
Rối loạn chức năng tâm thu xuất hiện ở BN trước khi áp dụng thay thế
thận thường do bệnh cơ tim giãn nở hoặc ở những BN quá tải dịch kéo dài và
đáng kể, thường BN có biểu hiện về lâm sàng bằng suy tim ứ huyết. Với BN
điều trị với TNT CK, BN thường tụt huyết áp khi lọc máu, loạn nhịp tim, hậu
quả làm giảm tiên lượng sống của BN điều trị với TNT CK [2].
Suy tim thường gặp ở BN BTM GĐC cuối điều trị với TNT CK. Do
tình trạng quá tải dịch hoặc tăng áp lực thất trái tạo một áp lực lớn lên mao
mạch phổi gây khó thở và cuối cùng dẫn đến phù phổi cấp. Khoảng 2/3 BN
điều trị với TNT CK có suy tim sẽ tử vong trong vòng bốn năm [2], [8].
Vôi hóa van ĐM chủ được tìm thấy ở 25 đến 55% BN điều trị với TNT
CK, tổn thương thường xảy ra sớm hơn 10 đến 20 năm so với dân số chung.
Hẹp van ĐM chủ trong BTM tiến triển từ van xơ cứng, chính nó đã được
công nhận có liên hệ với gia tăng tỷ lệ tử vong tim mạch. Tuổi, thời gian đã
điều trị với TNT CK, mức tăng phospho, các sản phẩm canxi - phospho cao là
các YTNC quan trọng nhất đối với sự phát triển của hẹp van ĐM chủ [108].
Vôi hóa van hai lá được tìm thấy ở 10 đến 50% BN BTM GĐC. Hầu
hết các NC đã xác định được những bất thường trong quá trình trao đổi canxi,
phospho là YTNC chủ yếu, các yếu tố bổ sung bao gồm giãn nhĩ trái, thời
gian THA tâm thu và thời gian điều trị với TNT CK [108].
Ở bệnh nhân bệnh thân mạn cũng có vôi hóa van ba lá và van động
mạch phổi nhưng điều này rất hiếm [108].
Dày van tim mà phổ biến là van ĐM chủ và van hai lá, thường gặp ở
những bệnh nhân điều trị với thận nhân tạo chu kỳ. Sinh bệnh học của dày
van tim không rõ. Tuy nhiên, cường cận giáp, urê huyết, và nhiễm trùng chưa
có biểu hiện lâm sàng là các cơ chế có thể [108].
Ở BN bệnh thận mạn điều trị với TNT CK, hẹp van động mạch chủ là
phổ biến nhất, hẹp van hai lá, hẹp van ba lá cũng hay gặp và van động mạch

8
phổi rất hiếm. Nguyên nhân hẹp van tim ở những BN này phổ biến nhất do
cường cận giáp và chỉ số canxi x phospho huyết thanh cao [108].
Hở van tim thường thấy ở BN TNT CK, hở van hai lá, van ba lá và van
ĐM chủ chiếm tỷ lệ cao, trong đó hở van hai lá là phổ biến nhất [108].
Ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối, bệnh lý màng tim hay gặp là viêm
màng ngoài tim, trong bệnh cảnh của hội chứng urê máu cao. Cơ chế do tăng
urê máu, đây là dấu hiệu chỉ điểm cần phải lọc máu [8].
Viêm màng ngoài tim liên quan lọc máu, nếu viêm màng ngoài tim gặp
trên bệnh nhân đang lọc máu, là chỉ điểm của bệnh nhân không được lọc máu
đầy đủ hoặc không tuân thủ chương trình lọc máu [8].
Viêm nội tâm mạc là bệnh cảnh thường gặp ở BN BTM giai đoạn cuối
có điều trị với TNT CK, Staphylococcus aureus là vi trùng thường gặp nhất,
chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Duke, tiên lượng thường nặng [94].
1.1.2.3. Biện pháp điều trị chủ yếu bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Giảm đạm: protein dưới 0,6 – 0,8 g/kg/ngày với những BN có thói
quen ăn nhiều protein. Tuy nhiên, việc tiết chế quá nghiêm ngặt sẽ tăng nguy
cơ suy dinh dưỡng và tử vong trên những BN bắt đầu điều trị thay thế thận.
Kiểm soát huyết áp ở những BN THA: bệnh nhân BTM GĐC huyết áp
mục tiêu 140/90 mmHg, các biện pháp: tiết chế muối trong khẩu phần ăn:
dưới 6g NaCl/ngày, thuốc hạ áp: khi BN vào GĐC của BTM thì không dùng
ức chế men chuyển và ức chế angiotensin II. Nhưng một khi BN đã bắt đầu
điều trị thay thế thận như TNT CK, thẩm phân phúc mạc hoặc ghép thận,
thuốc ức chế men chuyển và ức chế angiotensin II có thể được sử dụng với
mục tiêu hạ huyết áp, bảo vệ tim, mạch máu và thận ghép. Trong điều trị có
thể kết hợp thêm lợi tiểu quai, ức chế canxi hoặc ức chế beta [9].
Ổn định đường huyết trên BN ĐTĐ: tăng đường huyết cấp tính gây
giảm độ lọc cấp tính, tăng đường huyết mạn tính làm tăng tổn thương cơ quan

9
đích trong đó có thận, tăng biến chứng mạch máu nhỏ và lớn. Dùng insulin để
đạt HbA1c < 7%, đường huyết đói trong khoảng 90 – 130 mg/dl [9].
Kiểm soát rối loạn lipid máu: mọi bệnh nhân bệnh thận mạn đều được
xen như bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Mục tiêu: LDL - C < 100 mg/dl,
HDL - C > 40 M/mg/dl, triglyceride < 200/dl.
Nước điện giải: lượng nước nhập, muối dùng và cân bằng với việc
dùng thuốc lợi tiểu, sao cho đạt được tình trạng ổn định thể tích tuần hoàn [9].
Điều trị thiếu máu: bằng erythropoietin tái tổ hợp kết hợp với bổ sung
nguyên liệu tạo hồng cầu, đặc biệt là sắt. Mục tiêu duy trì Hb: 11 – 12 g/l,
truyền khối hồng cầu nên hạn chế, chỉ áp dụng cho những BN thiếu máu mức
độ nặng, khi Hb > 7 g/dl thì không cần truyền máu [8], [24].
Bệnh nhân BTM GĐC khi độ lọc cầu thận giảm đến mức nào đó sẽ có
chỉ định áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận. Nếu không được áp dụng
điều trị thay thế BN sẽ có nhiều biến chứng như toan chuyển hóa, tăng urê
huyết, suy tim trái cấp tính thể phù phổi [9].
Các biện pháp điều trị thay thế thận trong BTM GĐC hiên nay bao gồm
lọc màng bụng liên tục ngoại trú, TNT CK và ghép thận [9].
1.2. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
1.2.1. Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch vành ở
bệnh nhân bệnh thận mạn
1.2.1.1. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất, có
7.249.000 ca tử vong trong năm 2008, chiếm 12,7% tổng số tử vong toàn cầu
[57]. Theo hội Tim mạch Hoa Kỳ, bệnh thận mạn được xem như là một yếu tố
nguy cơ của bệnh lý tim mach.
Bảng 1.2: Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính


10

YTNC truyền thống
Tuổi cao
Nam giới
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Hút thuốc lá
Ít vận động
Tiền mãn kinh
Tiền căn gia đình có bệnh lý tim mạch
Tăng LDL – C
Giảm HDL – C

YTNC không truyền thống
Albumin niệu
Tăng homocystein huyết thanh
Thiếu máu
RLCH canxi - phospho
Quá tải dịch
Rối loạn điện giải
Stress oxy hóa
Tăng yếu tố viêm CRP
Rối loạn đông máu
Mất cân bằng NO/endothelin

* Nguồn: theo Sarnak M.J. và cs (2003) [116]

Bệnh động mạch vành (ĐMV) ở BN bệnh thận mạn cũng đều có các
yếu tố nguy cơ chung tương tự như bệnh ĐMV trong cộng đồng. Đó là các
yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được và không thể thay đổi được. Tuy vậy, bản
thân của một số yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐMV ở BN BTM lại thể hiện theo

một cách khác có sự tương tác với nhiều yếu tố ảnh hưởng đặc thù của bệnh.
Bên cạnh đó sự xuất hiện yếu tố nguy cơ riêng đối với bệnh ĐMV ở BN BTM
là rối loạn canxi, phospho, cường cận giáp thứ phát đã làm gia tăng tỷ lệ của
bệnh ĐMV cũng như tử vong do nguyên nhân tim mạch [8].
Tuổi vẫn là yếu tố YTNC không thay đổi được đối với bệnh ĐMV ở
BN BTM giai đoạn cuối. Tuổi càng cao thì nguy cơ xuất hiện bệnh ĐMV ở
BN cũng càng cao. Tuy vậy, ở BN BTM giai đoạn cuối, bệnh ĐMV có thể
xuất hiện ở những đối tượng trẻ tuổi. Nguyên nhân xuất hiện ở tuổi trẻ là do
các YTNC đặc trưng cho bệnh ĐMV đã tồn tại mà hoàn toàn không phụ thuộc
vào tuổi. Dù BTM giai đoạn cuối xuất hiện ở lứa tuổi nào thì những YTNC
như THA, RLLP, tăng protein phản ứng C, homocystein, rối loạn canxi,
phospho, PTH, rối loạn chức năng nội mạc ĐM vẫn xuất hiện, làm tiền đề cho
sự xuất hiện bệnh động mạch vành [27], [43].
Vai trò của giới đối với bệnh ĐMV ở BN BTM giai đoạn cuối không rõ
rệt. Ở BN nữ có BTM giai đoạn cuối dù chưa mãn kinh thì tác dụng bảo vệ


11
của Estrogen đối với ĐMV không còn hiện hữu. Ở bệnh nhân BTM giai đoạn
cuối, nam và nữ đều có tương tự nhau các yếu tố nguy cơ gây bệnh động
mạch vành như tuổi, chủng tộc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, rối loạn Ca,
P, PTH và các cytokin. Đặc biệt, ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối, nếu bệnh
ĐMV xuất hiện ở BN nữ dù không có đái tháo đường thì biểu hiện bệnh trên
lâm sàng, trong đó có cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim lại càng thầm lặng,
không điển hình, ít đau, thường bị nhiều triệu chứng khác che lấp, gây khó
khăn trong chẩn đoán, theo dõi điều trị cho bệnh nhân [27], [43].
Ở BN BTM giai đoạn cuối, vai trò của một số YTNC truyền thống đối
với bệnh ĐMV như tiền căn gia đình có bệnh ĐMV, hút thuốc lá, uống rượu,
thói quen ăn uống không hợp lý thường không hiện hữu hoặc gây ảnh hưởng
rất mờ nhạt. Đa số BN BTM giai đoạn cuối đã có những biểu hiện của nguyên

nhân gây bệnh cũng như của bệnh thận mạn từ trước, do vậy dù thuộc lứa tuổi
nào, giới nam hay nữ thì các BN đều được áp dụng và duy trì một chế độ ăn
uống, sinh hoạt phù hợp với BTM. Các yếu YTNC của bệnh ĐMV liên quan
đến ăn uống, sinh hoạt thường bị loại bỏ ngoại trừ BN có ĐTĐ trước khi xuất
hiện bệnh ĐMV và BTM thì các YTNC liên quan có thể đã tồn tại và đóng
vai trò nhất định trong sự xuất hiện bệnh động mạch vành [8], [43], [56].
Tình trạng dư cân, béo phì, THA, RLLP, là các YTNC đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐMV ở bệnh nhân BTM giai
đoạn cuối. Trong số BN BTM thì tỷ lệ suy dinh dưỡng thường cao hơn nhiều
so với dư cân, béo phì. Tuy nhiên, biểu hiện dư cân, béo phì vẫn tồn tại ở BN
BTM giai đoạn cuối, chủ yếu gặp ở những đối tượng có ĐTĐ týp 2, THA sau
đó xuất hiện BTM giai đoạn cuối. Ở BN BTM GĐC dư cân, béo phì là YTNC
cao cho sự xuất hiện bệnh ĐMV so với đối tượng chỉ có dư cân, béo phì song
không có BTM. Bệnh nhân BTM GĐC nếu có dư cân, béo phì thì bao giờ


12
cũng đi kèm với nhiều YTNC khác như rối loạn chuyển hóa glucose, lipid,
THA nên làm gia tăng sự xuất hiện của bệnh động mạch vành [8], [27], [75].
Tăng huyết áp là một biểu hiện thường gặp ở BN BTM giai đoạn cuối.
THA có thể vừa là nguyên nhân vừa triệu chứng của BTM. Tăng huyết áp là
một YTNC cơ quan trọng cho sự xuất hiện bệnh động mạch vành. Ở BN
BTM giai đoạn cuối, BN thường có chỉ số HA rất cao, khó kiểm soát. HA
càng cao thì hiện tượng co thắt ĐMV càng nhiều, tạo điều kiện thuận lợi cho
sự xuất hiện của bệnh động mạch vành [4], [27].
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự xuất hiện bệnh
ĐMV ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân BTM giai đoạn
cuối có ĐTĐ thì nguy cơ bệnh ĐMV tăng lên so với chỉ có ĐTĐ đơn thuần.
Tương tự như ĐTĐ thì bệnh ĐMV ở bệnh nhân bệnh thận mạn thường xuất
hiện, tiến triển thầm lặng, không điển hình với cơn đau thắt ngực hoặc nhồi

máu cơ tin cấp tính thể không đau làm cho chẩn đoán bệnh khó khăn [37],
[43]. Porter C. J. và cs (2007), khảo sát 112 bệnh nhân BTM giai đoạn 3, 4 có
bệnh ĐMV, BN được phân hai nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ, cả hai nhóm
đều có lâm sàng của bệnh ĐMV tương tự nhau, hầu hết là bệnh ĐMV không
triệu chứng. Qua phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy 76% bệnh nhân
BTM do ĐTĐ có biểu hiện vôi hóa ĐMV so với 46,5% BTM không do ĐTĐ
có vôi hóa ĐMV [100]. Khi sàng lọc 2.018 bệnh nhân BTM bằng MSCT để
tính điểm Agatston động mạch vành, He J. và cs (2012) nhận thấy kháng
insulin ở bệnh nhân bệnh thận mạn là yếu tố liên quan có ý nghĩa với sự xuất
hiện và gia tăng điểm vôi hóa động mạch vành với OR = 1,21 [67].
Rối loạn lipid máu là YTNC rất quan trọng đối với bệnh ĐMV nói
chung và xơ vữa ĐMV nói riêng. Tuy nhiên, sự liên quan chính xác giữa một
số YTNC kinh điển của bệnh ĐMV, đặc biệt các bất thường lipid máu, lại
không đặc hiệu ở bệnh nhân BTM GĐC nhất là ở BN lớn tuổi. Tăng