Thực trạng tài chính y tế việt nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP. HỒ CHÍ MINH
KHOA Y

BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ

THỰC TRẠNG TÀI CHÍNH Y TẾ VIỆT NAM

PHẠM THỊ HƯƠNG
MSSV: 125272044

Tp.HCM, 08/2017


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong bộ môn Quản lý bệnh viện - Kinh
tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh trong thời gian qua đã tận tình
hướng dẫn chúng em trong môn học. Các thầy, cô không chỉ cung cấp kiến thức,
những vấn đề mới ở trong nước và quốc tế mà còn giúp chúng em nêu bật lên các vấn
đề nổi cộm trong vấn đề Quản lý bệnh viện và Kinh tế y tế nước ta hiện nay. Đây là bộ
môn mà không có nơi nào có thể dạy em ngoài Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí
Minh.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến thầy Nguyễn Thế Dũng, người chủ nhiệm bộ
môn tận tình cũng như là người thầy đã không tiếc thời gian, công sức để đứng lớp
giảng dạy, hướng dẫn chúng em từng chút từng chút một, từ những vấn đề to lớn nhất
đến những vấn đề chi tiết nhất của môn học, của cuộc đời hành nghề y.
Với vốn kiến thức bản thân còn hạn chế và nhận thức chưa đạt đến độ sâu sắc
nhất định, chắc chắn khó tránh khỏi những thiếu sót trong quá trình làm bài thu hoạch
này. Kính mong nhận được sự cảm thông cùng những ý kiến đóng góp quý báu từ các
thầy, cô.

Người viết bài thu hoạch

2


MỤC LỤC

BIỂU
Tên bảng biểu

Trang

DANH MỤC HÌNH
Tên hình

Trang

3


DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
GDP: Gross Domestic Product- Tổng sản phẩm quốc nội.
GNP: Gross National Product- Tổng sản lượng quốc gia.
HDI: Human Development Index- Chỉ số phát triển con người.
ODA: Official Development Assistance- Hỗ trợ phát triển chính thức.

4v


CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU

Sau nhiều năm thực hiện chính sách đổi mới và hội nhập quốc tế, ngành y tế
Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu to lớn, sức khỏe nhân dân đã được cải thiện
một cách rõ rệt và toàn diện. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam (72,8 tuổi)
cao hơn một số nước trong khu vực như Thái Lan (72 tuổi), Philippin (70 tuổi)...
[1;2]. Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi ở nước ta đã giảm nhanh trong hai thập kỷ
gần đây, từ 55‰ năm 1983 xuống còn 16‰ năm 2009 [1;7]. Mặc dù nhiều chỉ số về
sức khỏe con người đã được cải thiện nhanh nhưng Việt Nam vẫn nằm trong nhóm
các nước có HDI ở mức trung bình. Số năm trung bình sống khỏe mạnh chỉ đạt 66
tuổi và xếp thứ 116/182 nước trên thế giới vào năm 2009 [2;3].
Tài chính y tế là một trong sáu thành phần chủ chốt của hệ thống y tế, có tác
động quan trọng đến định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển của hệ thống y tế
[2]. Trong những năm gần đây, nhà nước đã ban hành hàng loạt chính sách liên
quan đến tài chính y tế như tăng nguồn tài chính công cho y tế; thực hiện bảo hiểm
y tế toàn dân; đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính... đã giúp cho Việt Nam
đạt được nhiều thành tựu về y tế với nguồn ngân sách còn hạn chế. Tổng mức chi
toàn xã hội cho y tế của Việt Nam tăng khá nhanh trong thời gian gần đây. Trong
giai đoạn 1998-2008, tính theo giá so sánh, tốc độ tăng chi y tế bình quân hàng năm
đạt 9,8% cao hơn so với tốc độ tăng GDP bình quân hàng năm là 7,2% [2; 4; 5].
Tổng chi y tế so với GDP tăng qua các năm giai đoạn 1998-2008 và đạt 6,4% GDP
năm 2008. Trong khi theo tổ chức Y tế thế giới, tổng chi cho y tế cần chiếm ít nhất
4-5% GDP đã có thể đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân [5; 6]. So với
nhiều nước khác Việt Nam có tỷ lệ tổng chi y tế so với GDP cao hơn mặc dù GDP
bình quan đầu người của Việt Nam thấp hơn như Ma-lai-xia, Thái Lan...[6].
Tuy nhiên, lĩnh vực tài chính y tế còn một số vấn đề đáng quan tâm. Mặc dù
tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trong thời gian gần đây đã tăng lên, nhưng vẫn thấp so
với nhu cầu (dưới 50%). Ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế chưa đáp ứng được
các yêu cầu đầu tư phát triển ngành y tế. Tỷ lệ chi tiền túi của hộ gia đình vẫn cao, ở
trên mức 50%. Chi từ quỹ bảo hiểm y tế cho y tế rất thấp, mới chiếm 17,9% tổng
chi y tế năm 2009. Tổng giá trị viện trợ và vay nước ngoài hàng năm còn chiếm
1,8% tổng chi y tế và có khả năng sẽ giảm trong tương lai do Việt Nam trở thành

nước có thu nhập trung bình [5;6;7].
Mặt khác, giai đoạn này Chính phủ chủ trương xã hội hóa các hoạt động y tế
nhằm huy động các nguồn lực của xã hội khi mà đầu tư công cho y tế chưa đủ đáp
ứng nhu cầu. Cùng với việc các luật bảo hiểm y tế, luật khám chữa bệnh,...đã được
thông qua và có hiệu lực đang dẫn đến những tác động cả tích cực và tiêu cực trong
hệ thống y tế mà Chính phủ đang yêu cầu phải đánh giá đầy đủ hơn để có những
chính sách thích hợp [3;6].
Để hiểu rõ về mô tả thực trạng nguồn và chi tiêu tài chính y tế của nước ta
hiện nay, xác định các vấn đề ưu tiên liên quan đến lĩnh vực tài chính y tế, từ đó nêu
ra các giải pháp phù hợp để phát triển, em chọn chủ đề: “Thực trạng tài chính y tế
Việt Nam”. Bài thu hoạch gồm những phần sau:
1. Tổng quan lý thuyết.
5


2. Thực trạng tài chính y tế Việt Nam.
3. Đề xuất các giải pháp phát triển tài chính y tế ở Việt Nam.

6


CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT
1. Một số khái niệm và đặc điểm cơ bản của hệ thống tài chính y tế.
1.1. Kinh tế y tế
1.1.1. Định nghĩa
Có thể nói ngắn gọn “Kinh tế y tế” là việc áp dụng các nguyên lý của “Kinh tế”
vào “Y tế” [9].
Nói cụ thể hơn, “Kinh tế y tế” là môn học nghiên cứu việc sử dụng nguồn lực y
tế trong cơ sở cung cấp dịch vụ y tế nhằm thỏa mãn tốt nhất nhu cầu ngày càng cao về
dịch vụ y tế của cá nhân và cộng đồng.

1.1.2. Kinh tế vĩ mô áp dụng trong lĩnh vực y tế.
1.1.2.1. Thu nhập bình quân đầu người và sức khỏe.
Tổng sản phẩm quốc nội (GDP) hay tổng sản phẩm quốc dân (GNP) là một
trong những chỉ số của Kinh tế học vĩ mô. Để dễ so sánh giữa các quốc gia, người ta
thường dùng chỉ số thu nhập bình quân đầu người, tức là lấy tổng thu nhập của một
quốc gia chia cho dân số của quốc gia đó, và gọi là thu nhập bình quân đầu người, với
đơn vị là Dollar Mỹ. Ngày này, nhiều khi người ta dùng đơn vị Dollar quốc tế, viết tắt
là PPP (Purchasing Power Parity - sức mua tương đương của đồng tiền).
Về tổng thể, khi thu nhập bình quân đầu người thấp thì sức khỏe sẽ kém. Vì khi
nghèo khó, thường là dẫn đến khẩu phần ăn thiếu thốn, điều kiện nhà ở, vệ sinh khó
khăn. Tất cả những điều này tạo điều kiện cho bệnh tật phát sinh (đặc biệt là các bệnh
nhiễm trùng). Nghèo khó cũng có thể làm giảm tuổi thọ cá nhân
Một nghiên cứu ở 38 nước về mối quan hệ giữa nghèo khổ và tỷ lệ tử vong trẻ
em cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi ở những nước không nghèo trung bình là
41/1.000 trong khi đó ở các nước nghèo (thu nhập <1 USD/ngày) là 215/1.000 [9].
Tuy nhiên người ta cũng thấy có một nhóm bệnh mà tỷ lệ mắc tăng lên cùng với
sự "phát triển": Ung thư, tim mạch, các vấn đề liên quan đến stress và suy sụp. Những
bệnh này tăng lên do các khía cạnh của sự hiện đại hoá, như nơi làm việc, sự sụp đổ
của xã hội, béo bệu và tăng sử dụng chất gây nghiện như rượu, thuốc lá. Ô nhiễm công
nghiệp cũng là điều đáng quan tâm, đặc biệt trong thời kỳ chuyển đổi nền kinh tế, tập
trung cho công nghiệp hoá mà không chú ý đúng mức đến việc bảo vệ môi trường.
Hiện nay nhiều nước đang phát triển đang phải đối đầu với "gánh nặng bệnh tật
kép" - một mặt vẫn tiếp tục "gánh" các bệnh cũ, như sốt rét, lao; mặt khác lại phải
"gánh" các bệnh mới như tim mạch, ung thư. Gánh nặng bệnh tật dự báo năm 2020 đối
với các nước đang phát triển thể hiện rõ điều này, các bệnh của giầu sang giữ vị trí
hàng đầu, nhưng cũng chưa thể thay thế hoàn toàn các bệnh hiện đang là nguyên nhân
tử vong chính, như nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu chảy và lao
1.1.2.2. Chi phí cho y tế và sức khỏe.
Trong lĩnh vực y tế, có phải là chi càng nhiều thì sức khoẻ càng tốt không ? Câu
trả lời là tuỳ thuộc vào việc chi số tiền đó như thế nào. Về tổng chi cho y tế và đầu ra

về sức khỏe, các quốc gia được chia làm 4 nhóm : Chi nhiều, kết quả nhiều; Chi nhiều,
7


kết quả ít ; Chi ít kết quả nhiều; Chi ít kết quả ít. Không có một mô hình rõ ràng nào
về mối quan hệ giữa chi phí và sức khỏe.
Lấy nước Mỹ làm ví dụ: Quốc gia này chi cho sức khỏe nhiều hơn bất kể một
quốc gia nào khác, nhưng các chỉ số sức khoẻ không phải là cao nhất. Lý do là hệ
thống bảo hiểm y tế tư nhân ở Mỹ đã khuyến khích việc tăng giá dịch vụ, bởi vậy
những người không có đủ điều kiện mua bảo hiểm y tế (mà lại không nằm trong diện
Medicaid hoặc Medicare) thì sẽ phải chi trả rất nhiều khi sử dụng dịch vụ y tế. Và điều
này dẫn đến có một số người trong xã hội không nhận được chăm sóc sức khoẻ vì
không có khả năng chi trả. Trái lại, Srilanka trong nhiều năm đã duy trì những chỉ số
xã hội tốt hơn dự kiến, đạt được mức thu nhập quốc gia cao do thực hiện các chính
sách thích hợp, nâng cao sức khoẻ, giáo dục và phân bổ thu nhập một cách hợp lý.
Tuy không có mối quan hệ rõ ràng giữa chi phí và hiệu quả về mặt y tế nhưng
người ta cũng phải thừa nhận rằng nếu thu nhập của một quốc gia cao thì phần chi cho
y tế cũng cao lên. Mức chi trung bình cho y tế của các quốc gia đang phát triển là 4,7%
GDP vào năm 1993. Trong khi đó, các quốc gia phát triển cao lại chi phí gấp đôi cho y
tế, lên tới 9,2% GNP.
Cũng có xu thế cho rằng, phần chi cho chăm sóc sức khỏe nằm ngoài những
nguồn công cộng cho nên nó sẽ tăng lên khi thu nhập của người dân tăng lên. Điều này
không chỉ có ý nghĩa về mặt công bằng và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ mà còn
vì tài chính công được sử dụng chi trả cho các can thiệp y tế công cộng nhiều hơn tài
chính tư.
Chăm sóc sức khoẻ được các nhà kinh tế coi là hàng hoá xa xỉ vì khi thu nhập
càng cao bao nhiêu thì người ta càng muốn đầu tư cho sức khỏe bấy nhiêu. Điều này
một phần do tăng thu nhập và trình độ văn hoá dẫn đến tăng hiểu biết về nhu cầu sức
khoẻ, một phần vì giá cả trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ leo thang do tăng những
chi phí trung gian.

Như vậy, điều quan trọng hơn là phải xem xét hệ thống y tế được tổ chức như
thế nào để đưa lại lợi ích nhiều nhất so với kinh phí đã đầu tư. ở những quốc gia đang
phát triển, khi giá thành sức khoẻ, và chi phí cho sức khoẻ tăng theo tỷ lệ thuận với thu
nhập thì chi phí biên có xu thế giảm đi; ở những nước này, cứ mỗi USD chi thêm cho y
tế trên đầu người sẽ giảm được 1 trường hợp chết trên 1.000 trẻ đẻ sống hoặc giảm
được 1,25 DALY (Disability Adjusted Life Years- số năm sống được điều chỉnh theo
mức độ tàn tật). Ngược lại, đối với các nước có thu nhập cao, thì chi phí thêm như vậy
không đưa lại hiệu quả gì lớn. Bởi vì, ở các nước giàu có, chết sơ sinh cũng giống như
những trường hợp tai nạn hay các bệnh không truyền nhiễm, đều rất khó chữa trị. Do
đó với các quốc gia có thu nhập cao, chi phí y tế hầu như tác động nhiều hơn lên các
chỉ số chất lượng cuộc sống như tăng vận động, giảm đau đớn ở tuổi già hơn là tác
động lên tỷ lệ tử vong.
1.1.2.3. Tỷ lệ chi phí công cho y tế.
Như phần trên đã đề cập, không phải cứ càng tăng tỷ lệ chi phí cho y tế thì các
chỉ số sức khoẻ sẽ càng tốt. Trong phần chi phí cho y tế, người ta còn chia ra, bao
nhiêu từ nhà nước và bao nhiêu từ phía cá nhân. Kết quả tổng hợp cho thấy, tỷ lệ chi
phí công cho y tế càng lớn thì chỉ số sức khoẻ càng tốt. Tỷ lệ chi phí công là tỷ lệ phần
8


trăm các chi phí từ nguồn nhà nước chi trả cho các dịch vụ y tế trên tổng chi y tế. Ví
dụ: Một quốc gia có tổng chi y tế trên đầu người là 20 USD/năm, trong đó, người dân
phải tự chi trả là 12 USD, như vậy tỷ lệ chi phí công sẽ là 40% [9].
Có một số nước tài chính y tế dựa phần lớn vào nguồn tư nhân, ví dụ: Hệ thống
chăm sóc sức khỏe ở Mỹ. Người ta thấy, ở nước này số người không được bảo hiểm y
tế tăng lên cùng với việc tăng tổng chi phí cho chăm sóc sức khỏe. Hiện nay, 14-15%
GNP được chi cho chăm sóc sức khỏe ở Mỹ, trong khi đó, ở các nước Tây Âu, tỷ lệ
này là 8-9% nhưng ở các nước Tây Âu, tỷ lệ chi phí cho y tế từ cá nhân rất thấp, chỉ
chiếm 10-20% còn đối với Mỹ tỷ lệ này lại là hơn 50%. ở Mỹ, số người không được
bảo hiểm y tế rất lớn (khoảng 45 triệu người) và một lượng lớn khác được bảo hiểm

không đầy đủ [9].
1.1.3. Kinh tế vi mô áp dụng trong lĩnh vực y tế.
1.1.3.1. Cầu.
Bên cạnh bệnh viện công của nhà nước còn có những hình thức cung ứng dịch
vụ chăm sóc sức khoẻ khác nữa như phòng mạch tư, người bán thuốc tư,... Trẻ em
dưới 6 tuổi sẽ được khám chữa bệnh miễn phí tại các bệnh viện công, tuy nhiên đôi khi
người dân vẫn sử dụng dịch vụ y tế tư nhân. Theo quan điểm kinh tế thì người sử dụng
dịch vụ y tế sẽ là “cầu”. Khi phải sử dụng dịch vụ tế, người ta sẽ phải đến với những
người “cung”. “Cầu” xuất phát từ người ốm, họ sẽ phải quyết định mua loại dịch vụ
nào. Quyết định của họ phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Yếu tố đầu tiên là tính “sẵn có”
của dịch vụ, liệu người cung ứng có cung cấp được dịch vụ thích hợp không? Yếu tố
thứ hai là “giá cả”. Giá của dịch vụ là bao nhiêu? Nếu so sánh với các loại hàng hoá
khác, khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, người ta ít quan tâm đến giá hơn (ví dụ:
Khi đi mua thuốc hầu như khách hàng không mặc cả). Tuy nhiên, khi những vấn đề
khác (tính sẵn có và chất lượng) đều như nhau, thì người mua sẽ vẫn chọn loại dịch vụ
rẻ nhất. Nói cách khác “giá cả” vẫn là một yếu tố mà người sử dụng dịch vụ chăm sóc
sức khoẻ quan tâm khi quyết định lựa chọn mua loại dịch vụ nào.
Nếu so sánh tổng chi phí, kể cả trong trường hợp đến với bác sĩ tư, phải trả tiền
điều trị, nhưng bệnh nhân sẽ được khám ngay và lại không phải đi lại xa xôi hay trong
trường hợp tự mua thuốc tại các quầy bán thuốc, bệnh nhân sẽ được nhận thuốc ngay
thì cũng chưa biết loại hình nào sẽ có giá thấp hơn. Đấy là chưa kể đến những chi phí
không nhìn thấy được như sự không vừa lòng hay sự lo âu về việc không được chăm
sóc tận tình, sự chán nản về thái độ thờ ơ, cửa quyền,...
Ngoài hai yếu tố nói trên, còn yếu tố nào nữa? Thông thường, nếu người ta nghĩ
chất lượng của một loại hàng hoá/dịch vụ tốt hơn hàng hoá/dịch vụ khác, người ta sẵn
sàng chi cao hơn. Nhưng việc đánh giá chất lượng không phải bao giờ cũng đơn giản,
đặc biệt khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Trên thực tế, người sử dụng rất dễ
đánh giá nhầm về chất lượng dịch vụ y tế. Thái độ mềm mỏng của người thầy thuốc có
thể sẽ được coi là chất lượng tốt, thâm chí việc kê nhiều thuốc đắt tiền, cao cấp cũng
được coi là chất lượng tốt.

Như trên đã nói, “Cần” là do nhà chuyên môn quyết định, trong trường hợp này
do thầy thuốc. Người thầy thuốc chỉ làm việc này tốt khi được đào tạo tốt, được trang
bị thích hợp và có đầy đủ khả năng chuyên môn cũng như lương tâm nghề nghiệp.
9


Hành vi của họ đôi khi bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác hơn là những thứ mà người
bệnh thực sự “cần”, ví dụ: hệ thống giá cả hay cách nhìn nhận, đòi hỏi của bệnh nhân.
Một nghiên cứu về hành vi của thầy thuốc tư ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy nhiều
khi thầy thuốc đã vì “chiều” theo yêu cầu của cha mẹ bệnh nhi mà kê những thuốc
mạnh, đắt tiền mặc dù tình trạng bệnh không cần dùng đến.
“Mong muốn” là cái mà người bệnh cho rằng sẽ tốt nhất với họ, là cái mà họ
muốn (trong trường hợp này là một loại thuốc có tác dụng nhanh). “Mong muốn” có
thể phù hợp và cũng có thể không phù hợp với "cần".
“Cầu” là cái mà cuối cùng người tiêu dùng mua. Cái người tiêu dùng mua
thường là do hiểu biết về y học của họ quyết định, nhưng nhiều khi cũng còn do những
yếu tố khác, ví dụ: họ có thể chấp nhận bất cứ cách điều trị nào do thầy thuốc đưa ra
hay có khi họ tin lời khuyên của một người nào đó, hơn cả tin thầy thuốc. “Cầu” có thể
trùng hoặc không trùng với “cần” và “mong muốn”.
Sự phân biệt này rất quan trọng, mục tiêu của chúng ta là đáp ứng được “cần”,
tức những thứ cần thiết cho sức khỏe của nhân dân, càng nhiều càng tốt. Để làm được
như vậy, chúng ta cần nâng cao năng lực của nhân viên y tế để họ có thể nhận biết và
xử lý cái “cần” thực tại (thông qua giáo dục, hỗ trợ, hệ thống chi trả,...). Và chúng ta
cũng cần tác động vào “cầu” và “mong muốn”, sao cho “cầu”, “mong muốn” càng
trùng với “cần” càng tốt (giáo dục cộng đồng về cách thức điều trị, hoặc khẳng định là
đã sẵn có cách thức điều trị hợp lý).
1.1.3.2. Cung.
Trong thị trường cạnh tranh, nếu như người cung ứng nào tăng giá, cao hơn giá
thị trường thì sẽ bị mất khách. Tuy nhiên, nếu người cung ứng có thể làm cho sản
phẩm của họ khác với của những người cung ứng khác (hiệu quả hơn, chất lượng hoặc

thuận tiện hơn) thì họ vẫn có thể tăng giá và giữ được thị phần. Trong chăm sóc sức
khỏe, sản phẩm là không đồng nhất.
1.1.3.3. Công bằng.
Trong kinh tế y tế, nhiều khi người ta cho “công bằng” là một mục tiêu quan
trọng. “Công bằng” cũng còn là một tiêu chuẩn để đánh giá sự thành công của những
chính sách trong lĩnh vực y tế. Nhưng “công bằng” là gì? Và áp dụng khái niệm này
thế nào?
“Công bằng” là không thiên vị, không khác biệt. Không khác biệt đối với tất cả
mọi khía cạnh trong cuộc sống. Con người là sinh vật mang tính xã hội và đánh giá sự
việc một cách tương đối: Chúng ta chỉ biết chúng ta có cái gì khi chúng ta nhìn thấy
cái mà nhà hàng xóm có. Điều này ảnh hưởng đến cách đánh giá của chúng ta về vị trí
và thứ bậc của chúng ta trong xã hội, về mong ước và cuối cùng về hạnh phúc của
chúng ta. Tuy nhiên, “không khác biệt” chỉ là khái niệm cơ bản, và đặc biệt nó được áp
dụng trong lĩnh vực sức khoẻ, một lĩnh vực đóng vai trò quan trọng trong hệ thống
phúc lợi của con người.
Có một số cách giải thích "công bằng" như sau:
(1) Ngang bằng về nguồn lực/sử dụng dịch vụ. Mọi người đều đựợc nhận những
loại dịch vụ giống nhau hay có cùng một nguồn lực như nhau để sử dụng, điều này ít
10


thuyết phục vì theo quan điểm hiệu quả, thì nhu cầu về sức khoẻ của mỗi người rất
khác nhau.
(2) Ngang bằng về sức khoẻ. Với quan điểm này thì mọi người phải có sức khoẻ
ngang nhau. Điều đó là tham vọng và có thể là lầm lạc. Bởi ngay từ khi sinh ra, con
người cũng đã có sức khoẻ khác nhau. Trong quá trình sống, phụ thuộc vào điều kiện
sống, lối sống mà sức khoẻ của từng người cũng khác nhau rất nhiều.
(3) Cơ hội như nhau. Một cách giải thích khác cho công bằng trong chăm sóc
sức khoẻ là mọi người đều có “cơ hội như nhau”. Ví dụ người ta có thể đặt mục tiêu
đạt được một tuổi thọ nào đó, khi đó các hoạt động y tế đều tập trung làm thế nào để

càng nhiều người sống đến tuổi đó càng tốt. Hậu quả của điều này là sao? Nếu người
nào đó do yếu tố di truyền hoặc do hành vi của mình khiến chết sớm hoặc bị tàn phế
thì sẽ nhận được nguồn lực cho sức khoẻ không cân đối, trong khi đó thì những người
sống quá tuổi trên cũng sẽ ít được quan tâm, kể cả một điều trị có tính hiệu quả cao mà
ít tốn kém cho họ. Theo giải thích này, công bằng chẳng mang tính hiệu quả mà cũng
chẳng phải là “không thiên tư”.
(4) Ngang bằng trong tiếp cận và sử dụng dựa theo cái cần. Chúng ta đã biết
đến cái “cần” trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế. Khi nói đến cái “cần”, chúng
ta mặc định với nhau là cái “cần” do nhà chuyên môn xác định và sự xác định đó là
chuẩn xác, hoặc chí ít là chuẩn xác nhất theo trình độ chuyên môn của cán bộ y tế chứ
không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác. Điều này nếu nói theo nghĩa hẹp thì đó là sự
ngang bằng về địa lý trong tiếp cận cơ sở y tế, theo nghĩa rộng thì nó bao hàm cả chất
lượng dịch vụ và có khả năng chi trả các dịch vụ này. Nếu theo nghĩa rộng thì giá viện
phí phải khác nhau hoặc phải có sự tái phân bổ thu nhập nhằm đảm bảo chi phí thật là
bình đẳng giữa các nhóm có thu nhập khác nhau. Nếu lấy ngang bằng trong sử dụng là
mục tiêu thì sẽ phá vỡ hàng rào văn hoá, mà hàng rào này khiến cho những nhóm
người nào đó (về giới tính, dân tộc, tôn giáo) và cả những hàng rào khác, như hàng rào
về kinh tế xã hội, không sử dụng hết hay không được sử dụng những dịch vụ chăm sóc
sức khỏe thích hợp. Điều trị ngang bằng cho những cái “cần” như nhau là quan điểm
đạo đức cơ bản đối với những thầy thuốc lâm sàng, nghĩa là đối với những người có
bệnh như nhau sẽ được chữa trị như nhau.
(5) Điều trị dựa trên mức độ hiệu quả của liệu pháp điều trị. Mức độ hiệu quả
của một liệu pháp điều trị phụ thuộc vào khả năng hiệu lực của kỹ thuật và đặc tính
của người bệnh, đặc tính bệnh nhân có thể làm cho một liệu pháp trở thành có hay
không có tác dụng. Định nghĩa này được các nhà kinh tế ưa dùng vì nó liên kết khái
niệm không thiên tư với khái niệm hiệu quả và với khái niệm tối ưu hoá lợi ích sức
khoẻ. Giả thiết được đặt ra là đồng tiền nên bỏ vào vào những chỗ có thể đem lại hiệu
quả điều trị tốt nhất.
Như vậy, có nhiều cách định nghĩa “công bằng”. Trên thực tế, người ta hay sử
dụng định nghĩa thứ tư, tức là công bằng dựa trên cái “cần”. Tuy nhiên điều này cũng

không thể thực hiện được với tất cả các loại bệnh, đặc biệt là đối với những hệ thống y
tế mà bảo hiểm y tế chưa phát triển. Thí dụ: Không thể áp dụng thay thận cho tất cả
các bệnh nhân suy thận, mặc dù các bệnh nhân này đều có cái “cần” như nhau. Để giải
quyết tình trạng này, ở một số quốc gia, ví dụ Thái Lan, người ta xây dựng gói điều trị
11


thiết yếu. “Gói” này bao gồm một số bệnh nhất định, khi bị mắc các bệnh trong “gói”
thì mọi người dân đều được chữa trị như nhau.
1.2. Đặc điểm cơ bản của hệ thống tài chính y tế.
1.2.1. Mục tiêu và chức năng của hệ thống tài chính y tế.
Hệ thống tài chính y tế là một bộ phận quan trọng của hệ thống y tế, có 4 mục
tiêu chính:
• Huy động đủ nguồn lực tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe.
• Quản lý và phân bổ nguồn lực theo hướng công bằng, với hiệu suất cao
(hiệu suất phân bổ).
• Khuyến khích nâng cao chất lượng và hiệu suất trong cung ứng dịch vụ
(hiệu suất kỹ thuật).
• Bảo vệ người dân trước các rủi ro tài chính gây nên bởi chi phí y tế.
Để đạt được các mục tiêu trên, hệ thống tài chính y tế phải thực hiện 3 chức
năng cơ bản sau đây:
• Huy động các nguồn tài chính thông qua hệ thống thu thuế của nhà nước,
hệ thống thu phí bảo hiểm, và các cơ chế khác, như thu thuế hoặc phí
đánh vào việc sử dụng thuốc lá, rượu, phương tiện giao thông, v.v.., để có
nguồn tài chính đủ lớn và được huy động một cách công bằng cho chăm
sóc sức khoẻ cộng đồng.
• Tích lũy/tập trung thành quỹ/quản lý quỹ tài chính (quản lý tốt, tránh thất
thoát, tạo được tiếng nói với bên nhà cung ứng, đảm bảo đủ tài chính cho
các ưu tiên sức khỏe của xã hội và chia sẻ rủi ro giữa các thành viên
trong cộng đồng).

• Chi trả/ mua dịch vụ hoặc phân bổ cho đơn vị cung ứng (nhằm tạo nên
giá trị sức khỏe cao nhất, thỏa mãn nhu cầu sức khỏe của người dân với
chi phí thấp nhất, giúp người dân, đặc biệt là người nghèo tránh các rủi ro
về tài chính; phương thức chi trả phải tạo ra các khuyến khích tài chính
phù hợp, nhằm nâng cao chất lượng và hiệu suất cung ứng dịch vụ).
Trong các chức năng nêu ở trên, chức năng tập trung quỹ là chức năng quan
trọng để đảm bảo mục tiêu chia sẻ rủi ro và bảo vệ tài chính hộ gia đình. Để thực hiện
được chức năng này, người lao động, doanh nghiệp, hộ gia đình phải có những khoản
đóng góp trước (trả trước), khi chưa bị đau ốm, chưa sử dụng dịch vụ. Các đóng góp từ
hộ gia đình, doanh nghiệp, ví dụ thông qua hệ thống thu thuế (sau đó một phần thuế
thu được sẽ được phân bổ cho y tế), hoặc thu phí bảo hiểm y tế xã hội (chỉ chi cho mục
tiêu y tế), đều là các khoản trả trước (pre-payment). Việc trả trước sẽ tạo điều kiện để
một đơn vị tài chính trung gian đứng ra thu phí, tích lũy (accumulation) và tập trung
quỹ (pooling). Khi đơn vị quản lý quỹ đứng ra thanh toán cho đơn vị cung ứng dịch
vụ, cũng có nghĩa là chi phí tài chính của một người được trả bởi quỹ chung do nhiều
người đóng góp. Điều đó cũng có nghĩa rủi ro được chia sẻ (risk sharing). Mức độ chi
trả trước, khả năng tập trung quỹ là hai yếu tố cơ bản đảm bảo sự chia sẻ rủi ro và bảo
vệ người dân trước các rủi ro tài chính.
12


Ngược lại, khi bị đau ốm, bệnh nhân tự trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh,
cũng có nghĩa là không hề có tập trung quỹ, cũng không có chia sẻ rủi ro. Khi đơn vị
giữ quỹ thanh toán (mua) dịch vụ một cách chiến lược, đại diện cho nhóm dân số khá
lớn, cũng có nghĩa đơn vị giữ quỹ có một quyền lực nhất định để thương lượng với
bên cung ứng dịch vụ, về số lượng, chất lượng, và giá cả dịch vụ. Điều này sẽ không
làm được nếu từng hộ gia đình đứng ra tự thanh toán cho mình.
Phương pháp thực hiện ba chức năng trên của hệ thống tài chính y tế tác động
sâu sắc đến hệ thống y tế, bởi hệ thống tài chính y tế sẽ quyết định ai tiếp cận được
dịch vụ, chất lượng dịch vụ được cung ứng thế nào, bao nhiêu người có thể bị rơi vào

đói nghèo vì chi phí y tế, và liệu chính phủ có thể kiểm soát được chi phí y tế hay
không.
1.2.2. Cơ chế tài chính y tế.
Cách thức một quốc gia thực hiện 3 chức năng trên sẽ tạo nên các cơ chế tài
chính y tế khác nhau. Các cơ chế tài chính y tế phổ biến trên thế giới gồm có:
• Tài chính cho y tế từ nguồn thu thuế của nhà nước- ngân sách nhà nước
cấp trực tiếp cho hệ thống cung ứng dịch vụ.
• Tài chính cho y tế qua hệ thống bảo hiểm y tế xã hội (bắt buộc) – người
lao động và chủ sử dụng lao động đóng góp (bắt buộc) trên cơ sở thu
nhập của người lao động. bảo hiểm y tế cũng có thể mở rộng cho các
nhóm dân số khác trong xã hội như người nghèo, người hưởng bảo trợ xã
hội, trẻ em… với sự trợ cấp phí bảo hiểm của nhà nước hoặc các đóng
góp khác.
• Tài chính cho y tế thông qua bảo hiểm y tế tư nhân – đây là một dạng bảo
hiểm y tế tự nguyện, vì lợi nhuận, do tư nhân điều hành. Tuy nhiên, khác
với bảo hiểm y tế xã hội, mức đóng góp bảo hiểm y tế tư nhân dựa trên
cơ sở mức độ rủi ro sức khỏe của mỗi cá nhân (ví dụ, người già, người có
bệnh mãn tính sẽ phải trả phí bảo hiểm cao hơn, hoặc chi phí cho những
bệnh biết trước không được thanh toán, hoặc có thể bị từ chối tham gia).
• Tài chính y tế cộng đồng/ bảo hiểm y tế cộng đồng – thường bao phủ một
cộng đồng nhỏ, quy mô nhỏ, do người dân tự nguyện tham gia, với mức
đóng góp và gói quyền lợi dựa vào sự đồng thuận trong cộng đồng.
Những mô hình này phần lớn do cộng đồng tự quản lý. Vì quy mô nhỏ
nên mức độ tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro bị hạn chế.
• Tài chính cho y tế thông qua chi trả trực tiếp (từ tiền túi) của hộ gia đình
cho đơn vị cung ứng dịch vụ, khi hộ gia đình sử dụng hoặc mua hàng
hóa, dịch vụ y tế.
• Tài chính cho y tế từ nguồn nước ngoài (vay và viện trợ do nhà nước
điều phối). Những nước nghèo có thể phụ thuộc nhiều vào cơ chế này.
Nguồn tài chính này thường được cấp trực tiếp cho đơn vị cung ứng để

thực hiện các chương trình y tế ưu tiên.
1.2.3. Tính công bằng của hệ thống tài chính y tế.
Cách thức một quốc gia thực hiện 3 chức năng của tài chính y tế cũng tác động
đến tính công bằng của hệ thống y tế nói chung (xem thêm khái niệm công bằng sức
13


khỏe trong phần giới thiệu). Trong tài chính y tế, vấn đề công bằng thường được cân
nhắc từ hai góc độ: công bằng trong đóng góp về tài chính và công bằng trong hưởng
thụ từ các dịch vụ y tế.
Về mặt nguyên tắc, công bằng trong đóng góp tài chính nghĩa là đóng góp theo
khả năng chi trả. Những người có thu nhập cao thì đóng góp cao và thu nhập thấp thì
đóng góp ít. Như vậy, đóng góp cho hệ thống y tế thông qua nộp thuế thu nhập là một
hình thức đóng góp mang tính công bằng. Đóng góp phí bảo hiểm y tế xã hội, theo tỷ
lệ phần trăm nhất định của thu nhập của người lao động, cũng được coi là công bằng.
Những người thu nhập thấp hoặc không có thu nhập, về danh nghĩa không phải đóng,
hoặc được ngân sách nhà nước bao cấp. Trong khi đó, công bằng trong hưởng thụ dịch
vụ nghĩa là người hưởng thụ được hưởng dịch vụ y tế theo nhu cầu trong khám, chữa
bệnh của mình. Việc hưởng thụ không liên quan đến mức độ đóng góp. Việc hưởng thụ
ở đây bao gồm khả năng tiếp cận dịch vụ và chất lượng dịch vụ (chất lượng chuyên
môn) được hưởng. Đó chính là sự khác biệt của khái niệm công bằng từ góc độ sức
khỏe và y tế so với khái niệm công bằng trong kinh tế và cơ chế thị trường.
Trong các cơ chế tài chính nêu ở trên, hai cơ chế tài chính cho y tế từ nguồn
thuế của nhà nước và bảo hiểm y tế xã hội sẽ công bằng hơn nhiều so với cơ chế chi
trực tiếp của hộ gia đình. Hai cơ chế tài chính đầu dựa vào các khoản chi trả trước, có
tích lũy và tập trung quỹ (pooling), tách bạch giữa mức độ đóng góp và mức độ hưởng
thụ, do đó có chia sẻ rủi ro. Trong khi đó, với cơ chế hộ gia đình chi trả trực tiếp (ví dụ
trả viện phí trực tiếp) thì không có tập trung quỹ và không chia sẻ rủi ro. Theo cơ chế
này, nếu không có sự hỗ trợ của Nhà nước thì những người không có khả năng chi trả
sẽ không thể tiếp cận được dịch vụ, hoặc nhận dịch vụ với chất lượng thấp, hoặc trở

nên hộ nghèo vì chi phí ốm đau. Bảo hiểm y tế tư nhân và bảo hiểm y tế cộng đồng
cũng có sự tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro, song mức độ hạn chế hơn, bởi những hộ gia
đình nguy cơ cao hoặc không có khả năng đóng góp có thể bị loại trừ.
1.2.4. Tổng chi y tế quốc gia, chi công và chi tư cho y tế.
Tổng chi y tế quốc gia thể hiện tổng chi của toàn xã hội cho y tế, được tạo nên
bởi hai nhóm chi tiêu chính là chi công và chi tư cho y tế.
Tổng chi y tế quốc gia = Chi công cho y tế + Chi tư cho y tế

Nói theo cách đơn giản, khi một dịch vụ được chi trả từ nguồn thu thuế của
nhà nước, hay từ quỹ bảo hiểm y tế xã hội, hay từ nguồn vốn ODA (do nhà nước điều
phối), thì khoản chi đó được gọi là chi công.
Chi công = chi ngân sách nhà nước cho y tế (không tính chi ngân sách nhà nước
cấp qua bảo hiểm y tế) + chi quỹ bảo hiểm y tế xã hội + chi nguồn ODA

Còn các khoản chi do cá nhân, hộ gia đình trả trực tiếp cho nhà cung ứng dịchvụ
khi ốm đau và sử dụng dịch vụ, khi mua thuốc và các vật tư thiết bị liên quan đến sức
14


khỏe, là chi tư. Với khái niệm như vậy, viện phí và các khoản đồng chi trả (khi khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế) do bệnh nhân trả trực tiếp từ tiền túi, dù được thu ở bệnh
viện công hay bệnh viện tư, đều là chi tư. Ngoài ra, chi tư còn bao gồm các khoản chi
khác do doanh nghiệp, các tổ chức xã hội, từ thiện chi trả, nhưng quy mô thường nhỏ.
Chi từ bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận cũng được tính là chi tư.
Chi tư = chi trực tiếp của hộ gia đình + chi bởi tổ chức từ thiện, doanh nghiệp
(không tính đóng góp của doanh nghiệp cho bảo hiểm y tế xã hội) + chi bảo hiểm y
tế tư nhân

Khái niệm về chi công và chi tư giúp trả lời câu hỏi: “Ai là người trả tiền cho
dịch vụ y tế”, chứ không liên quan đến “ai là người cung ứng dịch vụ y tế”. Trên thực

tế, chi công thường được dùng chủ yếu để trả cho đơn vị cung ứng công, nhưng cũng
có thể được trả tại đơn vị cung ứng tư (bảo hiểm y tế xã hội thanh toán cho bệnh viện
tư).
Tương tự, chi tư có thể được trả tại đơn vị cung ứng công (viện phí thu tại bệnh
viện công) hoặc đơn vị cung ứng tư. Trên thế giới, hầu hết các quốc gia đều có một hệ
thống cung ứng dịch vụ công tư hỗn hợp, đồng thời quốc gia nào cũng có một hệ thống
tài chính y tế dựa vào chi công và chi tư. Tuy nhiên, về mặt chiến lược, để đạt được
mục đích công bằng trong chăm sóc sức khỏe, các nước thường có xu hướng nâng tỷ
trọng chi công cao, giảm tỷ lệ người dân phải tự chi trả cho y tế bằng tiền túi. Chi công
thường công bằng hơn (trong đóng góp), mang tính chia sẻ hơn (trong hưởng thụ). Chi
tư, đặc biệt là chi từ tiền túi của hộ gia đình khi ốm đau, được coi là rất mất công bằng,
là lý do đẩy người dân vào hoàn cảnh kinh tế khó khăn và dẫn đến đói nghèo.
2. Hệ thống tài chính y tế Việt Nam.
2.1. Luồng tài chính và cơ chế tài chính y tế.
Có 2 luồng tài chính công lớn để cung cấp tài chính cho y tế ở Vịệt Nam, đó là
luồng từ ngân sách của nhà nước cấp trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ, thông qua
Bộ Y tế và Sở y tế/ Sở tài chính, và luồng từ quỹ bảo hiểm y tế xã hội. Mấy năm gần
đây, với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, hằng năm Chính phủ đã phân
bổ ngân sách nhà nước để mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo và một số đối tượng
chính sách. Bên cạnh hai luồng tài chính công này, còn một luồng tài chính khá lớn
nữa, đó là người dân chi trả trực tiếp cho nhà cung ứng dịch vụ hoặc mua thuốc điều
trị khi ốm đau. Kênh tài chính này được thể hiện bằng đường đậm, chỉ luồng tiền từ hộ
gia đình trực tiếp đến nhà cung ứng dịch vụ. Tài chính y tế ở Việt Nam hiện tại phụ
thuộc khá nhiều vào các khoản chi trả trực tiếp này. Các kênh tài chính khác (chi
ODA, bảo hiểm y tế tư nhân, chi tư khác) đều ở quy mô nhỏ trong tổng chi y tế.
Trong những năm gần đây, Chính phủ chủ trương xã hội hóa các hoạt động y tế
nhằm huy động các nguồn lực của xã hội (trong đó có nguồn lực tài chính) khi mà đầu
tư công cho y tế chưa đủ đáp ứng nhu cầu. Với chính sách này, đầu tư tư nhân cho y tế
đang tăng lên. Tuy nhiên, vì là đầu tư tư nhân, nên các khoản đầu tư này có sức ép là
phải mang lại lợi nhuận. Việc này dẫn đến những tác động cả tích cực và tiêu cực trong

15


hệ thống y tế mà Chính phủ đang yêu cầu phải đánh giá đầy đủ hơn để có những chính
sách thích hợp. Trong khi thực hiện chủ trương xã hội hóa y tế, Chính phủ vẫn khẳng
định sẽ tiếp tục tăng ngân sách cho y tế nhằm mục tiêu công bằng và hiệu quả của
ngành y tế.

Hình 2.1: Luồng tài chính y tế ở Việt Nam [2]

2.2. Mức chi y tế.
Tổng thể chi cho y tế ở Việt Nam khoảng 5-6 % GDP và có xu
hướng tăng dần trong những năm qua, từ khoảng 4,9% GDP năm
1999, lên 5,9% GDP năm 2005. Trên thế giới, các nước có thu nhập
thấp và trung bình cũng chi cho y tế trong khoảng từ 5 đến 6% GDP
[2]. Như vậy, tổng chi y tế của Việt Nam không phải thấp. Tuy nhiên,
chi công chỉ chiếm khoảng gần 30% tổng chi y tế. Tỷ trọng chi công
như vậy được coi là rất thấp so với các nước có thu nhập thấp và
trung bình trên thế giới.
16


2.3. Cơ cấu chi y tế.

17


Biểu đồ 2.1: Cơ cấu chi y tế ở Việt Nam năm 2005 [2]

Biểu đồ 2.1 trình bày cơ cấu chi y tế của Việt Nam theo nguồn và các cơ chế tài

chính năm 2005 (năm có số liệu đầy đủ gần nhất). Số liệu cho thấy tài chính y tế Việt
Nam dựa chủ yếu vào các chi trả trực tiếp của hộ gia đình (chiếm tới 67% tổng chi y
tế), trong khi chi từ các nguồn tài chính công chiếm 27% (gồm ngân sách trung ương
6%, ngân sách địa phương 10%, chi ODA chiếm khoảng 2%, và bảo hiểm xã hội, bao
gồm chủ yếu chi từ quỹ bảo hiểm y tế, chiếm gần 9%). Năm 2006, với việc thực hiện
Nghị định 63 về bảo hiểm y tế, trong đó quyền lợi bảo hiểm y tế được mở rộng và số
người tham gia tăng lên (người nghèo, tự nguyện), ước tính chi từ quỹ bảo hiểm y tế
và bảo hiểm y tế chiếm xấp xỉ 13% tổng chi y tế. Thực tế, tỷ lệ này vẫn còn thấp để
bảo hiểm y tế trở thành một đại lý đủ mạnh, có thể mua dịch vụ y tế theo một chiến
lược hợp lý cho hơn 30 triệu người hiện có thẻ bảo hiểm y tế.
Việc theo dõi và dự đoán cơ cấu chi y tế theo thời gian có thể
giúp phân tích quá trình biến đổi của các nguồn vốn, các cơ chế tài
chính, và tác động của các chính sách y tế, đặc biệt là các chính
sách tài chính y tế. Các nhà hoạch định chính sách có thể theo dõi cơ
cấu chi y tế để đối thoại hoặc có những kiến nghị về chính sách tài
chính y tế với chính phủ và các ngành liên quan.

18


CHƯƠNG III: THỰC TRẠNG TÀI CHÍNH Y TẾ Ở VIỆT NAM.
1. Mục tiêu và kết quả thực hiện các mục tiêu của Kế hoạch 5 năm 2011-2015.
Trong Kế hoạch y tế 5 năm 2011–2015, trong phần mục tiêu cụ
thể liên quan đến công tác tài chính được xác định là: “Đổi mới cơ
chế hoạt động, cơ chế tài chính ngành y tế theo hướng tăng nhanh
chi tiêu công cho y tế, phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, điều chỉnh
phân bổ và sử dụng tài chính y tế để tăng hiệu quả.” Mục này đánh
giá chung về kết quả thực hiện các mục tiêu về tài chính y tế còn các
nhiệm vụ cụ thể để đạt các mục tiêu được phân tích ở mục sau.
Về đổi mới cơ chế hoạt động, tài chính đối với các đơn vị sự

nghiệp y tế công lập có ba chính sách quan trọng là: (i) Nghị định số
85/2012/NĐ-CP đưa ra lộ trình thực hiện tự chủ toàn phần và tính đủ
giá dịch vụ khám chữa bệnh đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công
lập; (ii) Thông tư liên tịch 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài
chính sửa đổi khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong
các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước; và (iii) Nghị quyết 93/NQCP năm 2014 ban hành cơ chế cho tăng cường phối hợp công tư,
phát triển y tế.
Trong khi mục tiêu của Kế hoạch 5 năm là “tăng nhanh chi tiêu công cho y tế”,
số liệu từ Tài khoản Y tế quốc gia cho thấy tỷ lệ chi tiêu công có giảm so với tổng
chi y tế. Năm 2010, chi công cho y tế chiếm 49,4% tổng chi y tế.
Trong giai đoạn 2010 đến 2012, chi tiêu công cho y tế tăng 12,6%
bình quân một năm tính theo giá thực tế, song nếu tính theo giá so
sánh thì chi tiêu công cho y tế không tăng mà còn giảm 3,5% trong
giai đoạn này. Trong khi đó, tổng chi y tế tăng 19% bình quân một
năm (theo giá thực tế) và tăng 2,9% bình quân năm (theo giá so
sánh). Do vậy, đến năm 2012, chi tiêu công cho y tế đã giảm còn
44,1% so với tổng chi y tế. Xu hướng giảm tỷ lệ chi công trong tổng
chi y tế và sự suy giảm tốc độ tăng chi công cho y tế trái ngược với
mục tiêu của Kế hoạch 5 năm. Hậu quả là tỷ lệ tiền túi của hộ gia
đình cho y tế trong tổng chi y tế đã tăng từ 44,8% năm 2010 lên
48,8% năm 2012 [8].
Việt Nam xác định xây dựng hệ thống y tế dựa trên bảo hiểm y
tế xã hội và đây được coi là một trong các giải pháp để đạt mục tiêu
bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Hiến pháp năm 2013 của Việt
Nam quy định “Nhà nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ,
chăm sóc sức khỏe của nhân dân, thực hiện bảo hiểm y tế toàn
dân...”. Lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân đã được Thủ tướng
phê duyệt, theo đó đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia bảo
hiểm y tế. Tỷ lệ dân số được bao phủ bảo hiểm y tế là 60% vào năm
2010, tăng đến 71% vào cuối năm 2014, 4 ước đạt 75,3% vào

cuối năm 2015 [8].

19


Về điều chỉnh phân bổ và sử dụng nguồn tài chính y tế để tăng
hiệu quả chủ yếu có các chính sách về đổi mới phương thức chi trả.
Có hai văn bản quan trọng trong lĩnh vực này, đó là Quyết định số
5380/QĐ-BYT (2013) về việc triển khai thí điểm sửa đổi phương thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất và
Quyết định số 488/QĐ-BYT (2015) về việc triển khai thí điểm phương
thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán.
Các chỉ tiêu và chỉ số cơ bản về tài chính y tế được theo dõi
thường xuyên để đánh giá tình hình tài chính y tế tổng thể và xác
định có đạt hay chưa đạt mục tiêu của Kế hoạch 5 năm.. Tuy nhiên,
mục tiêu tăng mức độ bảo vệ tài chính không đạt được như mong đợi
vì tỷ lệ chi y tế từ tiền túi so với tổng chi y tế tăng lên, trong khi tỷ lệ
chi y tế ở mức thảm họa và tỷ lệ hộ bị nghèo hoá do chi y tế vẫn còn
ở mức tương đối cao. Tỷ lệ GDP được chi cho y tế ở Việt Nam tương
đối cao so với một số quốc gia khác. Điều này gợi ý rằng đổi mới tài
chính y tế sẽ phải tập trung vào việc nâng cao tính hiệu quả (hiệu
suất) hơn là huy động thêm nguồn tài chính cho y tế, đồng thời phải
đổi mới các chính sách nhằm giảm hiệu quả gánh nặng tài chính của
các hộ sử dụng dịch vụ y tế.
2. Đánh giá kết quả thực hiện các nhiệm vụ về tài chính của Kế hoạch
5 năm 2011- 2015.
2.1. Các nhiệm vụ liên quan đến huy động nguồn lực tài chính.
Nhiệm vụ 1: Tăng nhanh chi ngân sách nhà nước cho y tế.
Tiếp tục tăng nhanh chi ngân sách nhà nước cho y tế với tốc độ tăng cao hơn tốc
độ tăng chi ngân sách nhà nước theo tinh thần Nghị quyết 18 của Quốc hội; phấn đấu

tỷ lệ chi ngân sách nhà nước cho y tế ở mức 10% trở lên để bảo đảm các nhu cầu đầu
tư và chi thường xuyên cho y tế. Phấn đấu đến năm 2015, tỷ lệ chi tiêu công cho y tế
(gồm ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế xã hội và viện trợ) đạt tối thiểu 50% tổng chi
tiêu xã hội cho y tế.
Nhiệm vụ 2: Bảo đảm vốn từ các nguồn công để đầu tư các đề án được duyệt.
Bảo đảm ngân sách nhà nước, trái phiếu chính phủ và các nguồn viện trợ để đầu
tư theo các đề án đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt: Quy hoạch phát triển hệ
thống y tế (theo Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg) và các Đề án 47/2008/QĐ-TTg
(đầu tư cho bệnh viện huyện), Quyết định số 930/2009/QĐ-TTg (đầu tư cho
bệnh viện chuyên khoa), Quyết định số 950/2007/QĐ-TTg (đầu tư cho
TYT xã).
Nhiệm vụ 3: Mở rộng hợp tác quốc tế.
Mở rộng hợp tác quốc tế, tiếp tục huy động và triển khai có hiệu quả các dự án
viện trợ nước ngoài đầu tư để phát triển ngành y tế.

20


2.2. Kết quả thực hiện.
Tỷ lệ chi ngân sách nhà nước cho y tế năm 2014 ước tính là 8,2%,
tăng so với năm 2010 là 7,7% [8]. Theo số liệu báo cáo thực hiện dự
toán ngành y tế 2011 – 2015, chi ngân sách nhà nước cho y tế trong giai
đoạn 2011- 2015 tăng qua các năm với tỷ lệ tăng cao hơn so với mức
tăng chi ngân sách nhà nước, đạt chỉ tiêu theo Nghị quyết 18 của Quốc
hội (trừ năm 2011 có mức tăng trưởng âm sau khi trừ đi tỷ lệ giảm
phát GDP).
Theo số liệu Tài khoản Y tế quốc gia 2012, tỷ lệ chi ngân sách nhà
nước cho y tế chiếm 27% tổng các nguồn tài chính cho y tế. Chi
thường xuyên chiếm tỷ lệ khoảng 55% trong đó phần lớn được phân
bổ về cho các địa phương [8]. Phần chi từ ngân sách nhà nước mua toàn

bộ hoặc hỗ trợ một phần thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng quy
định theo Luật bảo hiểm y tế chiếm tỷ lệ trên dưới 20% tổng ngân sách
nhà nước chi cho y tế. Trong tổng chi từ ngân sách nhà nước cho y tế, chi
cho đầu tư phát triển bao gồm cả đầu tư từ trái phiếu chính phủ đạt
tỷ lệ dao động trên dưới 20%. Phần kinh phí cấp từ trái phiếu chính
phủ cho các đề án nâng cấp các cơ sở y tế bao gồm Đề án nâng cấp
bệnh viện huyện theo Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg và Đề án nâng
cấp bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương theo Quyết định số 930/QĐTTg (2009) và đầu tư phát triển trung tâm y tế huyện và trung tâm y
tế xã theo Quyết định số 950/QĐ-TTg (2007).
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tăng dự toán ngân sách nhà nước cho y tế so với tỷ lệ tăng dự toán ngân sách nhà nước

Chi ngân sách nhà nước cho y tế cùng với phần bảo hiểm y tế chi
trả cho các hoạt động khám chữa bệnh và nguồn hỗ trợ từ vốn vay,
21


viện trợ tạo thành nguồn chi công cho y tế. Theo Tài khoản Y tế quốc
gia, đến năm 2012, tỷ lệ chi công trong tổng chi y tế đạt tỷ lệ 44,1%.
Trong giai đoạn 2011 – 2015, tổng nguồn chi công cho y tế gia tăng
với tốc độ bình quân 10,2% (sau khi đã loại trừ yếu tố lạm phát).
Đóng góp vào chi công cho y tế của bảo hiểm y tế (gồm cả hỗ trợ
mua bảo hiểm y tế từ ngân sách nhà nước cho các đối tượng) tăng từ
27% năm 2010 lên 35% năm 2015 trong khi đóng góp từ nguồn ngân
sách nhà nước giảm từ 70% xuống 63% và viện trợ giảm từ 4% xuống
2% trong cùng kỳ.
Thực hiện mục tiêu bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, tỷ lệ người dân có bảo hiểm
y tế tăng lên đồng thời mức đóng bảo hiểm y tế cũng tăng theo lộ trình tăng lương. Từ
năm 2010 đến năm 2014, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tăng 18,3% và mức phí bình
quân đầu thẻ tăng 75% (tính theo giá hiện hành), trong khi chỉ số giá tiêu dùng dược
phẩm và y tế tăng 87% trong cùng giai đoạn [8].

Một số nguồn mới đóng góp vào nguồn ngân sách nhà nước cho y tế như Quỹ
Phòng, chống tác hại thuốc lá. Theo Luật Phòng chống tác hại thuốc lá, từ năm 2013,
Quỹ Phòng, chống tác hại thuốc lá được thu từ nguồn đóng góp của các doanh nghiệp
sản xuất, nhập khẩu thuốc lá đã chính thức đi vào hoạt động. Mỗi năm Quỹ có khoảng
400 – 500 tỷ đồng và được sử dụng toàn bộ cho các hoạt động phòng chống tác hại
thuốc lá, các hoạt động truyền thông, xây dựng chính sách, tìm hiểu khảo sát kinh
nghiệm nước ngoài… Trong thời gian tới, có khả năng thuế rượu, bia và phí môi
trường có thể đóng góp thêm vào ngân sách nhà nước cho y tế.
Trong bối cảnh các nguồn viện trợ cho Việt Nam có xu hướng bị cắt giảm,
ngành y tế vẫn tăng cường huy động các nguồn viện trợ. Tỷ lệ nguồn viện trợ vẫn duy
trì được ở mức 2% tổng chi y tế. Nghị định 38/2013/NĐ-CP của Chính phủ về quản lý
và sử dụng nguồn ODA và nguồn vốn vay ưu đãi của các nhà tài trợ được mong đợi
khắc phục những bất cập do quản lý viện trợ kém hiệu quả trong quá khứ nhằm tăng
niềm tin của nhà tài trợ rằng các khoản viện trợ sẽ được sử dụng hiệu quả, hiệu suất.
2.3. Khó khăn, hạn chế.
Dù mục tiêu là tăng nhanh chi ngân sách nhà nước cho y tế và tăng tỷ lệ chi
công trong tổng chi y tế, nhưng số liệu gần đây nhất cho thấy tỷ lệ chi công trong tổng
chi y tế có xu hướng giảm nhẹ, từ 49,4% năm 2010 xuống còn 44,1% năm 2012, chưa
đạt mục tiêu 50% và chưa bền vững. Tỷ lệ chi ngân sách nhà nước cho y tế khó đạt
được mức 10% so với tổng chi ngân sách nhà nước, đặc biệt với tốc độ tăng chi ngân
sách nhà nước cho y tế sụt giảm trong vài năm gần đây. Khó khăn về kinh tế vĩ mô ảnh
hưởng lớn đến việc thực hiện mục tiêu tăng chi ngân sách nhà nước cho y tế. Việc thực
hiện các sáng kiến huy động thêm nguồn tài chính cho y tế mới ở mức độ hạn chế và
chưa được quan tâm đúng mức.
Tỷ trọng đóng góp từ bảo hiểm y tế trong tổng chi y tế còn thấp so với tỷ lệ bao
phủ bảo hiểm y tế. Trong khi tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đạt tới 66% năm 2012, nhưng
nguồn chi trả bảo hiểm y tế chỉ đóng góp tỷ lệ khiêm tốn 15,8% tổng chi y tế (năm
2012). Nguyên nhân của hiện tượng này là: (i) Bảo hiểm y tế chưa thanh toán chi phí
các dịch vụ dự phòng và nâng cao sức khỏe (chiếm 17,2% tổng chi y tế); (ii) Bảo hiểm
22

y tế không thanh toán cho người chưa có bảo hiểm y tế (chiếm 30% dân số); (iii) Bảo
hiểm y tế không thanh toán khi người có bảo hiểm y tế tự mua thuốc; và (iv) người có
bảo hiểm y tế vẫn phải tự chi trả khi đi khám chữa bệnh, đặc biệt khi sử dụng dịch vụ
trái tuyến, hoặc tại y tế tư nhân. Nếu chỉ xét các khoản chi được bảo hiểm y tế chi trả,
tức là chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú, đóng góp của bảo hiểm y tế còn
thấp. Năm 2011, tỷ lệ chi khám chữa bệnh được bảo hiểm y tế thanh toán chỉ đạt 25%
so với tỷ lệ người dân được bao phủ bảo hiểm y tế là 58,2%.
Tỷ lệ chi tiền túi từ hộ gia đình vẫn cao, chiếm 48,8% năm 2012 và có xu hướng
tăng nhẹ trong vài năm gần đây. Một trong những mặt trái và nguy cơ của việc thực
hiện chính sách tự chủ bệnh viện chính là làm gia tăng chi phí tiền túi của bệnh nhân,
kể cả bệnh nhân bảo hiểm y tế. Tỷ lệ chi trả tiền túi cao sẽ là một thách thức lớn cho
Việt Nam trong thực hiện mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân thông qua bảo
hiểm y tế. Các chỉ số về bảo vệ tài chính như tỷ lệ hộ gia đình chịu mức chi phí y tế
thảm họa, tỷ lệ nghèo hóa do chi phí y tế chưa được cải thiện rõ rệt. Chưa có bằng
chứng thuyết phục về tác động bảo vệ tài chính của bảo hiểm y tế. Bệnh nhân bảo
hiểm y tế vẫn phải tự chi trả khi đi khám chữa bệnh do nhiều nguyên nhân trong đó có
cả tình trạng bệnh nhân có bảo hiểm y tế nhưng không dùng thẻ, bệnh nhân vượt
tuyến, trái tuyến.
Chênh lệch về mức chi công cho y tế giữa các địa phương (bao gồm cả chi bảo
hiểm y tế) ảnh hưởng tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Trong bối cảnh khả
năng huy động các nguồn tư và đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế để chi trả cho dịch vụ
y tế rất khác nhau giữa các vùng, ngân sách nhà nước có vai trò rất quan trọng để điều
hòa nguồn lực giữa các địa phương. Tuy nhiên, số liệu giám sát các chỉ tiêu chi công
cho y tế không được cập nhật kịp thời: do phân cấp quản lý tài chính và độ trễ quyết
toán ngân sách nhà nước nên việc thu thập và phân tích các số liệu giám sát các chỉ
tiêu chi công cho y tế gặp nhiều khó khăn, thậm chí không thực hiện được.
Vốn để thực hiện các đề án phát triển cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế vẫn
chưa đủ theo kế hoạch hoặc bị chậm trễ. Một số Đề án đầu tư cho y tế cơ sở đã được

Chính phủ phê duyệt chủ trương nhưng chưa được bố trí nguồn vốn riêng để thực hiện
và thiếu cơ chế bảo đảm các nguồn vốn được đề cập trong văn bản đề án thực sự được
huy động và kinh phí được giao để thực hiện. Đặc biệt trong Đề án hỗ trợ phát triển
trung tâm y tế dự phòng tuyến huyện giai đoạn 2007 – 2010 được Thủ tướng Chính
phủ phê duyệt tại Quyết định số 1402/QĐ-TTg, Đề án đầu tư xây dựng trạm y tế xã
thuộc vùng khó khăn giai đoạn 2008 – 2010 được phê duyệt tại Quyết định số 950/QĐTTg và gần đây là Đề án đầu tư xây dựng, nâng cấp hệ thống bệnh viện y học cổ
truyền toàn quốc (Quyết định số 362/QĐ-TTg năm 2014). Trong cả ba đề án, nguồn
vốn chính là ngân sách địa phương, trong đó có cả vốn lồng ghép từ các hoạt động
khác, ngân sách trung ương chỉ là hỗ trợ những địa phương thiếu vốn, trong khi xã hội
hóa và huy động vốn ODA cũng được khuyến khích. Đề án 47 và 930, được nhắc
trong Kế hoạch 5 năm của ngành y tế, giao vốn trái phiếu Chính phủ bị chậm trễ do
thiếu vốn, nhiều dự án được duyệt giai đoạn 2007 – 2009 nhưng đến năm 2015 chưa
hoàn thành.

23


CHƯƠNG IV: CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN VÀ GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN TÀI
CHÍNH Y TẾ VIỆT NAM
1. Các vấn đề ưu tiên.
1.1. Thiếu phối hợp, nhất quán, đồng bộ trong các chính sách tài
chính y tế làm hạn chế hiệu quả của các chính sách.
• Thiếu mục tiêu chiến lược về tài chính y tế để định hướng xây dựng, thực
hiện, giám sát và đánh giá chính sách tài chính y tế. Nhiều chính sách và
kế hoạch tài chính y tế không đồng bộ, hạn chế hiệu quả thực hiện.
• Thiếu thông tin và kết quả phân tích về tài chính công bao gồm số liệu
bảo hiểm y tế xã hội để giám sát tỷ lệ ngân sách công được chi tại các
tuyến khác nhau, gây khó khăn cho việc đánh giá liệu ngân sách công có
được phân bổ theo các chính sách ưu tiên hay không.
• Nhiều kế hoạch và chính sách tài chính y tế chưa được điều chỉnh phù

hợp với những thay đổi trong các ưu tiên của hệ thống y tế và các vấn đề
nổi lên trong quá trình chuyển đổi, đặc biệt là:
− Với mô hình thanh toán theo định suất hiện nay, bệnh
viện huyện phải chịu rủi ro về tài chính khi phải chi
trả cho dịch vụ chuyển tuyến/vượt tuyến. Không có cơ
chế khuyến khích chuyển bệnh nhân về tuyến huyện,
xã.
− Thiếu các chính sách khuyến khích tài chính cho trạm
y tế xã nâng cao kết quả hoạt động, đặc biệt đối với
hoạt động sức khỏe cộng đồng.
− Kế hoạch tài chính chưa được điều chỉnh kịp thời để
đối phó với sự cắt giảm nhanh của viện trợ quốc tế
khi Việt Nam trở thành nước thu nhập trung bình.
− Một số chính sách tài chính chưa được ban hành để bảo đảm nguồn
tài chính cho những dịch vụ y tế trước đây được cấp kinh phí thông
qua các Chương trình mục tiêu y tế quốc gia, đặc biệt hoạt động
phòng, chống HIV/AIDS, bệnh lao và tiêm chủng mở rộng.
− Các kế hoạch tài chính ít khi tính đến sự gia tăng về chênh lệch của
đầu tư y tế tư nhân (bao gồm các mô hình phối hợp công tư) giữa
các khu vực địa lý.
• Nhiều ưu tiên của hệ thống y tế chưa được phân bổ đủ
kinh phí như đào tạo, thông tin thống kê y tế,…
1.2. Hiệu quả sử dụng nguồn tài chính còn hạn chế.
Thiếu hiệu quả trong hệ thống y tế do các cơ chế khuyến khích chưa phù hợp
• Chậm đổi mới phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế.
• Thiếu yếu tố khuyến khích hoạt động y tế dự phòng và y tế công cộng
hiệu quả do cơ chế cấp ngân sách hiện nay chủ yếu cho đối phó khi dịch
24

bệnh xảy ra mà không chú trọng cấp kinh phí cho việc thực hiện phòng
chống hiệu quả.
• Mâu thuẫn lợi ích và gia tăng chi phí do thực hiện chính sách tự chủ tài
chính tại bệnh viện trong hoàn cảnh thiếu các quy định cần thiết và giám
sát cung cấp dịch vụ và chi phí dịch vụ còn yếu.
Thiếu hiệu quả liên quan việc ít dựa trên bằng chứng khi xây dựng và thực hiện
chính sách.
• Thiếu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được xây dựng dựa trên bằng
chứng (kê đơn thuốc, chỉ định dịch vụ chẩn đoán hình ảnh, xét
nghiệm, ...).
• Chưa thực hiện hiệu quả các tiếp cận xây dựng chính sách dựa trên bằng
chứng, đặc biệt liên quan đến việc xác định gói quyền lợi bảo hiểm y tế
như phân tích hiệu quả chi phí, đánh giá tác động của chính sách, ...
Việc quản lý điều hành bảo hiểm y tế thiếu các điều kiện cần thiết
để thực hiện chức năng mua dịch vụ mang tính chiến lược bảo đảm
hiệu quả các khoản chi từ quỹ bảo hiểm y tế.
• Phân công trách nhiệm, quyền hạn chưa rõ ràng liên quan đến việc quyết
định chi trả cho dịch vụ nào, do ai cung cấp và chi trả như thế nào.
• Nhân lực chưa được đào tạo đầy đủ, đặc biệt về giám định và phân tích
thống kê bảo hiểm y tế.
• Thiếu hướng dẫn lâm sàng chuẩn đối với một số chẩn đoán và xét
nghiệm cần thiết để đánh giá tính phù hợp lâm sàng, đặc biệt đối với các
dịch vụ chẩn đoán hình ảnh và thuốc kê đơn đắt tiền.
• Thiếu các ứng dụng công nghệ thông tin phù hợp với nhu cầu giám định
bảo hiểm y tế và phát hiện gian lận quỹ bảo hiểm y tế.
1.3. Mức độ bảo vệ tài chính chưa đủ.
• Mặc dù tỷ lệ dân số được bao phủ bảo hiểm y tế có tăng lên, tỷ lệ chi từ
tiền túi của hộ gia đình không giảm, đồng thời số hộ bị nghèo đói do chi
trả dịch vụ y tế vẫn còn cao.

• Tỷ lệ dân số được bao phủ bảo hiểm y tế tăng quá chậm để đạt mục tiêu
do nhóm người chưa có bảo hiểm y tế là nhóm khó thực thi quy định bảo
hiểm y tế bắt buộc (tự làm nông nghiệp hay phi nông nghiệp, không làm
việc và thu nhập trung bình). Bên cạnh đó, việc tuân thủ tham gia bảo
hiểm y tế bắt buộc đối với người lao động trong các doanh nghiệp vừa và
nhỏ còn thấp.
• Chiều sâu của bao phủ bảo hiểm y tế chưa đủ do phạm vi gói dịch vụ bảo
hiểm y tế không được xây dựng dựa trên đánh giá nhu cầu của người dân,
đặc biệt đối với nhu cầu phòng bệnh, nâng cao sức khỏe và những dịch
vụ trước đây được tổ chức và cấp tài chính thông qua các chương trình
mục tiêu y tế quốc gia đang bị cắt kinh phí trong khi các dịch vụ này
chưa được đưa vào gói dịch vụ được bảo hiểm y tế chi trả.
• Mức độ bảo vệ tài chính do bảo hiểm y tế hiện nay chưa đủ. Một phần là
do thiếu hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế, dẫn đến người có bảo hiểm
25