CẬP NHẬT về xử TRÍ RUNG NHĨ năm 2016

CẬP NHẬT VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ
NĂM 2016

- GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT

(Viện Tim mạch Việt Nam)


KHUYẾN CÁO VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ
CỦA ESC 2016



ĐẶT VẤN ĐỀ
• Rung nhĩ là loại rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất.
• Tỉ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số. Tỉ lệ tăng theo tuổi.
Rung nhĩ < 1% ở người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi.
• Hậu quả nặng nề
• Điều trị còn nhiều khó khăn


Incidence của đột quỵ được điều chỉnh theo 2
năm tuổi /1,000

Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ do thiếu
máu cục bộ tăng gấp gần năm lần
Nghiên cứu Tim Framingham (N=5,070)
60
Risk ratio=4.8
50
40

30

p<0.001

20
10
0

Người không AF

Người có AF*

Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983–988
> 3 triệu BN đột quỵ liên quan đến rung nhĩ trên toàn cầu mỗi năm 1-3
50% Tỷ lệ tàn phế nặng và tử vong do đột quỵ liên quan rung nhĩ trong 1 năm3


PHÂN LOẠI RUNG NHĨ
Loại rung nhĩ
Rung nhĩ cơn

Rung nhĩ bền bỉ

Định nghĩa
- Rung nhĩ kết thúc nhanh chóng hoặc tồn tại
trong vòng 7 ngày kể từ khi xuất hiện.
- Các cơn rung nhĩ có thể xuất hiện trở lại với
tần suất khác nhau.
- Rung nhĩ xuất hiện liên tục kéo dài > 7 ngày

Rung nhĩ dai dẳng Rung nhĩ liên tục > 12 tháng
Rung nhĩ mạn tính - Rung nhĩ mạn tính là khi bác sĩ và bệnh
nhân cùng chấp nhận việc không thể chuyển
nhịp và/hoặc duy trì nhịp xoang.
Rung nhĩ không - Rung nhĩ khi không có hẹp hai lá do thấp,
do bệnh van tim
không có van tim cơ học hoặc sinh học hoặc
sửa van hai lá.


CƠ CHẾ CỦA RUNG NHĨ

bộ


Mức độ triệu chứng rung nhĩ
của Hội Tim mạch châu Âu có sửa đổi
Chỉ số
EHRA có
sửa đổi

Triệu
chứng

Biểu hiện

1

Không

Rung nhĩ không gây nên bất kỳ triệu chứng nào.

2a

Nhẹ

Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh
hưởng do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.

2b

Trung bình

Hoạt động bình thường hàng ngày không bị ảnh
hưởng nhiều do các triệu chứng liên quan đến
rung nhĩ, nhưng bệnh nhân cũng bị phiền phức
do triệu chứng đó.

3

Nặng

Hoạt động bình thường hàng ngày bị ảnh hưởng
do các triệu chứng liên quan đến rung nhĩ.

4

Mất khả
năng

Không thực hiện được các hoạt động bình
thường hàng ngày.


XỬ TRÍ BỆNH NHÂN BỊ RUNG NHĨ
• Hai mục tiêu chính:

• Phòng ngừa biến chứng: thuyên tắc (đặc biệt đột quị
thiếu máu cục bộ) và suy tim.
• Giảm bớt các triệu chứng.
• Đạt mục tiêu bằng cách:

• Điều trị chống huyết khối theo phân tầng nguy cơ.
• Kiểm soát tần số tim.
• Kiểm soát nhịp tim.
• Chọn lựa thuốc chống huyết khối trên từng BN dựa trên:

• Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối.
• Yếu tố nguy cơ gây chảy máu.
ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429;
ACCF/AHA/HRS Focused Update Guidelines: Fuster V et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:e101–98


Thang điểm CHA2DS2-VASc và
nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân Rung nhĩ
Mục

Điểm

Đột quỵ, TIA hay
thuyên tắc hệ thống
có trước đây

2

Tuổi ≥75

2

Suy tim ứ huyết *

1

Tăng HA

1

Đái tháo đường

1

Tuổi 65–74

1

Nữ giới
Bệnh mạch máu

Cộng điểm

lại với nhau

1
1

CHA2DS2VASc

Tỉ lệ đột quỵ
trong 1-năm

9

23.64%

8

22.38%

7

21.50%

6

19.74%

5

15.26%

4

9.27%

3

5.92%

2

3.71%

1

2.01%

0

0.78%

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429


THANG ĐIỂM NGUY CƠ CHÁY MÁU HAS-BLED
Đặc điểm lâm sàng

H: tăng HA (HA tâm thu >160 mm Hg)
A: chức năng thận hay gan bất thường

Điểm

1
1+1

S: đột quỵ

1

B: chảy máu

1

L: INRs không ổn định

1

E: ngườil cao tuổi (tuổi >65 tuổi)

1

D: thuốc hay rượu
Điểm cộng dồn
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100

1+1
Giới hạn từ 0−9


≥2

PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ TRONG RUNG NHĨ

1

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:



Khuyến cáo dùng thuốc chống đông

Mức bằng
chứng

I

A

I

A

- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc là 1, cần
dựa trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân

IIa

B

- Cân nhắc ở các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc là 2, cần dựa
trên từng cá thể và sự lựa chọn của bệnh nhân

IIa

B

I

B

I

A

I

A

- Các bệnh nhân rung nhĩ là nam giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 2 trở lên

- Các bệnh nhân rung nhĩ là nữ giới có điểm CHA2DS2-VASc từ 3 trở lên

- Sử dụng các thuốc kháng Vitamin K (INR từ 2.0-3.0 hoặc cao hơn) để dự phòng đột
quỵ ở các bệnh nhân rung nhĩ có sử dụng van tim nhân tạo hoặc có hẹp van hai lá từ
vừa đến nhiều
- Khi lựa chọn sử dụng các thuốc chống đông đường uống, nếu bệnh nhân phù hợp với
thuốc chống đông thế hệ mới .nên lựa chọn thuốc chống đông thế hệ mới hơn là thuốc
kháng Vitamin K

- Khi bệnh nhân được sử dụng thuốc kháng Vitamin K, khoảng đạt liều điều trị cần
được giữ ở mức cao nhất có thể và cần được theo dõi chặt chẽ


Điều trị chống đông sau hội chứng vành cấp
ở bệnh nhân rung nhĩ

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:



Dùng thuốc chống đông sau can thiệp mạch vành
ở bệnh nhân rung nhĩ
Dùng chống đông sau đặt stent ĐMV ở BN rung nhĩ

Nguy cơ chẩy máu
thấp

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:


Nguy cơ chẩy máu
cao


Bắt đầu và tiếp tục dùng thuốc chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ sau
đột quỵ hoặc thiếu máu não thoảng qua

Score [3]

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:


Stroke
severity

0

No stroke
symptoms

1-4

Minor
stroke

5-15

Moderate
stroke

16-20

Moderate
to severe
stroke

21-42

Severe
stroke


Bắt đầu và dùng lại thuốc chống đông
sau chẩy máu nội sọ.
Bệnh nhân rung nhĩ bị chẩy máu nội sọ khi dùng thuốc chống
đông

Chống chỉ định
dùng thuốc
chống đông

Xem xét thông tin thêm cho phép điều chỉnh
Yếu tố ủng hộ ngừng chống đông
Chẩy máu xẩy ra khi dùng liều thích hợp
NOAC hoặc đang can thiệp điều trị hoặc
dùng liều thấp
Tuổi già
THA không kiểm soát được
Chẩy máu thượng thận
Chẩy máu nội sọ nặng, Chẩy máu đa ổ
Nguyên nhân chẩy máu không được loại
trừ, nghiện rượu, cần điều trị kháng tiểu
cầu kép

Các yếu tố ủng hộ dùng lại chống đông
Chẩy máu xẩy ra khi dung VKA hoặc

dùng quá liều
Các nguyên nhân có thể điều trị hoặc chấn
thương
Tuổi trẻ hơn
THA được kiểm soát tốt
Không có tổn thương chất trắng hoặc nhẹ
Xuât huyết đã được phẫu thuật lấy đi hoặc
dưới màng cứng
Chảy máu dưới màng nhện
Nguy cơ cao của đột quỵ do thiếu máu

Thông báo cho bệnh nhân lựa chọn
tiếp theo

Không bảo vệ
đột quỵ ( không
bằng chứng

Bít tiểu
nhĩ trái

Chọn thuốc chống đông có nguy cơ chẩy
máu thấp sau 4 – 8 tuần ( IIbB)

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:



Xử trí chẩy máu ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

Bệnh nhân đang có chẩy máu

Ép cơ học vị trí chẩy máu
Kiểm soát HA, thông số đông máu cơ bản, công
thức máu và chức năng thận
Xem xét tiền sử thuốc chống đông ( liều NOAC/VKA
trước đó)

Ngừng VKA tới khi INR<2

Tối thiểu

Truyền dịch
Truyền máu
Điều trị nguyên nhân
chẩy máu (vd: soi dạ
dày)
Xem xét cho vitamine
K 1-10mg tĩnh mạch

Xem xét truyền PCC ,
FFP hoặc tiểu cầu

Ngừng NOAC 1 liều hoặc 1
ngày

Trung bình – Nặng

Truyền dịch
Truyền máu

Điều trị nguyên nhân
chẩy máu (vd: soi dạ dày)
Xem xét cho uống than
hoạt nếu NOAC mới
được uống

Rất nặng hoặc đe dọạ
tính mạng

Xem xét chất đối kháng
đặc hiệu hoặc PCC
Xem xét truyền tiểu cầu

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:



Xử trí ban đầu khi suy tim và rung nhĩ đồng thời
- Sốc điện chuyển nhịp nếu không ổn đinh
- Thuốc chống đông theo nguy cơ của đột quỵ
- Cân bằng lượng dịch cùng với thuốc lợi tiểu để cải thiện triệu chứng
- Kiểm soát tần số, đích ban đầu < 110 ck/ph và thấp hơn nếu có triệu chứng của rung
nhĩ và suy tim
- Dùng thuốc ức chế men chuyển
- Xem xét sớm điều trị kiểm soát nhịp tim
- Điều trị suy tim nặng bao gồm cả thiết bị điều trị suy tim
- Điều trị các bệnh tim mạch khác bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ và THA

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:



Kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân khi xuất hiện rung nhĩ.
Kiểm soát tần số tim sớm khi có rung nhĩ

Amiodarone lựa chọn
cho BN có huyết động
không ổn định hoặc EF
giảm nặng

Đích tân số tim lúc nghỉ ban
đầu < 110 ck/ph

Kiểm tra tiền sử dùng
thuốc để tránh sử dụng
đồng thời
Đích tân số tim lúc nghỉ
ban đầu < 110 ck/ph

Đích tân số tim lúc nghỉ ban
đầu < 110 ck/ph

Tránh nhịp chậm
Làm siêu âm tim để
lựa chọn thêm điều
trị duy trì

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210

© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:



Kiểm soát tần số tim lâu dài
ở bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ.
Kiểm soát tần số tim lâu dài
Làm siêu âm tim
Chọn kiểm soát tần số ban đầu (IB) và điều trị kết hợp nếu cần (IIaC)
Tần số tim đạt đích lúc nghỉ ban đầu < 110ck/ph (IIaB), tránh nhịp chậm

Xem xét điều trị kết hợp
sớm với liều thấp

Bổ sung điều trị để đạt tần số tim đích
hoặc nếu vẫn còn triệu chứng

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:



Lựa chọn thuốc kiểm soát tần số


Thuốc điều trị kiểm soát tần số tim


Kiểm soát nhịp tim ở bệnh nhân mới xuất hiện rung nhĩ
Rung nhĩ mới

Không ổn
định huyết
động
Chọn bệnh
nhân
Chuyển nhịp
bằng thuốc

Suy tim nặng
Hẹp chủ
nhiều

Bệnh mạch
vành
Suy tim vừa
Phì đại thất trái

Sốc điện
chuyển nhịp
(IB)

Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210
© The European Society of Cardiology 2016. All rights reserved. For permissions please email:


Không có
bệnh tim cấu
trúc