Giáo trình Ung Thư Tế Bào Gan: Cập Nhật về Điều Trị

Ung Thư Tế Bào Gan: Cập Nhật về Điều Trị
Việc điều trị ung thư tế bào gan đã có những tiến bộ đáng kể. Ngoài phương
pháp truyền thống là phẫu thuật cắt bỏ, các phương pháp như ghép gan, phẫu thuật
đông lạnh, thuyên tắc động mạch gan bằng hoá chất , tiêm ethanol xuyên da, cắt bỏ
bằng sóng radio cũng đã đem lại những kết quả rất đáng khích lệ. Tiêm gel cisplatin
xuyên da vào khối u là phương pháp mới nhất đầy hứa hẹn, còn đang trong vòng thử
nghiệm
A- Tổng Quan
Xử lý tối ưu ung thư tế bào gan (HCC) dựa trên nhiều yếu tố như: kích thước,
số lượng u, và vị trí (một hay 2 thuỳ) của khối u, sự liên quan của khối u đến hệ thống
mạch máu của gan, tình trạng di căn xa, độ nặng của bệnh gan đi kèm (thang điểm
Child-Pugh), bệnh nhân có thích hợp cho ghép gan hay không, các chức năng khác của
cơ thể, và khả năng chuyên môn tại chỗ. Thời gian sống sót của bệnh nhân HCC đã có
triệu chứng trung bình khoảng từ 2 đến 3 tháng. Thời gian để khối u tăng gấp đôi kích
thước là từ 2 đến 3 tháng. Điều trị lý tưởng là làm sao để kéo dài cuộc sống của bệnh
nhân mà không giảm sút chất lượng sống.
HCC ít nhạy cảm với hoá trị toàn thân hoặc xạ trị, do đó chúng ta sẽ không bàn
đến các chọn lựa điều trị đó. Các phương thức sau đây thường được áp dụng để điều trị
HCC:
+ Phẫu thuật cắt bỏ
+ Ghép gan
+ Phẫu thuật đông lạnh xuyên qua da (cryosurgery)
+ Thuyên tắc hoá chất động mạch gan (Hepatic artery chemoembolization)
+ Tiêm ethanol xuyên qua da
+ Cắt bỏ bằng sóng radio, xuyên da hoặc phẫu thuật (Radiofrequency ablation,
surgical and percutaneous)
+ Tiêm gel cisplatin (Cisplatin gel injection)
B- Điều Trị Ngoại Khoa


This image has been resized. Click this bar to view the full image.

The original image is sized 780x580.

Mặt phẳng ảo để cắt gan
Phẫu thuật là phương thức điều trị được chọn lựa cho bệnh nhân HCC không xơ
gan—hoặc những bệnh nhân xơ gan nhưng chức năng tổng hợp của gan còn tốt (Child
A). Tuy nhiên, khi đến khám, chỉ khoảng 20% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật. Ở
bệnh nhân chưa xơ gan, tử vong phẫu thuật là dưới 3% nếu được tiến hành bởi phẫu
thuật viên giàu kinh nghiệm, tỉ lệ này sẽ tăng 8% khi bệnh nhân đã xơ gan. Tỉ lệ sống
sót sau 5 năm đối với phẫu thuật cắt bỏ là khoảng 35% (45% cho những u nhỏ, kích
thước từ 2–5 cm).
1- Cắt Gan
Phẫu thuật cắt gan đem đến tỉ lệ chữa lành bệnh cao nhất. Do đó, tất cả mọi
bệnh nhân đều nên được đánh giá về khả năng điều trị phẫu thuật. Cắt bỏ phần gan
chứa u sẽ đem đến khả năng khỏi bệnh và sống sót cao nhất trong những trường hợp
ung thư được phát hiện sớm, chưa lan rộng trong gan hoặc di căn đến các cơ quan
khác.

HCC trên gan có cấu trúc bình thường: Phẫu thuật cắt bỏ là chỉ định điều trị tốt
nhất
Nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có thể được phẫu thuật. Không chỉ định
phẫu thuật khi: 1) Khối u đã lan tràn đến các phần khác của gan và của cơ thể.
Kích thước và vị trí của khối u (gần các mạch máu lớn) khiến cho phẫu thuật
không an toàn vì có thể ảnh hưởng đến các chức năng quan trọng khác của gan.
Xơ gan và các bệnh khác giới hạn khả năng mổ cắt bỏ an toàn.
Các bệnh khác đi kèm khiến việc phẫu thuật nguy hiểm
Gan có khả năng tái tạo khi một phần của nó bị cắt bỏ. Ở người bình thường, có
thể cắt bỏ đến 75% của gan và phần còn lại sẽ tái tạo như cũ sau 6 tháng. Tuy nhiên,
khi có xơ gan khả năng tái tạo bị hạn chế rất nhiều, đôi khi khiến những phẫu thuật cắt
gan rộng trở nên nguy hiểm

Cắt gan phải
Có thể thực hiện rất nhiều kiểu cắt gan. Cắt toàn bộ một thuỳ gan (phải hoặc
trái), cắt hơn một thuỳ (cắt thuỳ rộng), hoặc cắt phân thuỳ (một phần của thuỳ gan), cắt
hạ phân thuỳ. Phẫu thuật dựa trên 8 phân thuỳ giải phẫu của gan.
Cắt gan cần gây mê toàn thân và thời gian kéo dài khoảng 4 đến 5 giờ. Đường
rạch da thường ở vùng hạ sườn phải. Đa số trường hợp không cần truyền máu. Bệnh
nhân cần được nằm viện từ 4 đến 6 ngày. Có thể dùng phẫu thuật nội soi trong một số
trường hợp cắt hạ phân thuỳ gan.
Chống chỉ định phẫu thuật khi có vàng da lâm sàng không kèm tắc mật, dịch
báng bụng , suy thận, thời gian prothrombin hoặc PPT (partial thromboplastin
thrombosis) kéo dài. Tử vong phẫu thuật dưới 3% cho bệnh nhân không xơ gan so với
5–25% bệnh nhân xơ gan và phẫu thuật có thể được thực hiện ở 60% trường hợp bệnh
nhân chưa xơ gan. Tuy không thể phẫu thuật ở đa số bệnh nhân xơ gan, sau cắt điều trị
cắt gan, bệnh nhân xơ gan Child A hoặc xơ gan nhẹ có tiên lượng khá hơn đáng kể so
với bệnh nhân xơ gan Child B hoặc C . Tỉ lệ sống sót 5 năm sau cắt gan do HCC
khoảng 25–65%. Những yếu tố tiên lượng thuận lợi bao gồm 1) tế bào ung thư có độ
biệt hoá cao, 2) u chưa xâm lấn mạch máu, 3) u có đường kính dưới 5 cm.
Tử vong và bệnh tật sau phẫu thuật cắt u gan đã được cải thiện đáng kể ở những
thập kỷ gần đây, chủ yếu do sự hiểu biết rõ ràng hơn về giải phẫu học, do các tiến bộ
trong kỹ thuật mổ và chăm sóc hậu phẫu. Có thể thực hiện nhiều kiểu phẫu thuật cắt
gan tuỳ thuộc vào độ lan rộng và vị trí của tổn thương, ví dụ: cắt thuỳ gan phải, cắt
thuỳ gan trái, cắt thuỳ gan trái mở rộng (extended left hepatic lobectomy), cắt thuỳ gan
phải mở rộng (extended right hepatic lobectomy), cắt phân thuỳ gan (hepatic
segmentectomy) v.v.
2- Phẫu thuật đông lạnh (Cryosurgery)


Nhiều phương pháp mới cắt bỏ u gan tại chỗ đã được triển khai nhằm mục đích
tăng số lượng bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật. Phẫu thuật gan đông lạnh
(Hepatic cryosurgery) là một trong những phương pháp điều trị trung gian ngày càng

được sử dụng nhiều trong những năm gần đây. Kỹ thuật này dựa trên việc phá huỷ một
vùng có giới hạn rõ rệt của gan bằng cách sử dụng nitrogen lỏng ở nhiệt độ dưới 0 độ.
Gần đây, những tiến bộ mới trong việc dùng dụng cụ để đưa nitrogen hoá lỏng vào sâu