KẾ HOẠCH CHĂM sóc BN SUY TIM

[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

September 16, 2014

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
( CHĂM SÓC BỆNH NHÂN “SUY TIM ĐỘ II/ THIẾU MÁU” )
KHOA: NỘI TIM MẠCH
PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU
1.Hành Chánh.
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN VĂN ĐẶNG
Tuổi : 77
Giới Tính : Nam
Nghề nghiệp : Già
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Ấp 6 – Phong Mỹ – Huyện Cao Lãnh – Đồng Tháp
Địa chỉ báo tin: Cháu: Nguyễn Thanh Tuấn (Cđc)
Vào viện KKB: 15h30 ngày 10/09/2014
Vào khoa Nội Tim Mạch: 16h00’ ngày 10/09/14
2.Lý do vào viện: Mệt nhiều + Phù 2 chân
3.Chẩn đoán:
Ban đầu KKB: Suy tim độ II/ thiếu máu
Chẩn đoán khoa Nội tim mạch: Suy tim độ II/ thiếu máu
4.Bệnh sử.
Cách nhập viện một tuần, bệnh nhân thấy mệt nhiều và bị phù ở 2 chi dưới ,
bệnh nhân có đi khám và điều trị bệnh tại bệnh viện khoảng 1 tuần (thuốc
không rõ loại ) nhưng không giảm nên bệnh nhân nhập viện Bệnh Viện Đa
Khoa Tỉnh Đồng Tháp.
5.Tiền sử:
Cá nhân:
+ Nội khoa: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
+ Ngoại khoa: người bệnh chưa mổ lần nào

+ Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc.
+ Thói quen:
Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan.
6.Hướng điều trị.
Nội khoa:
− Nâng tổng trạng
− Dinh dưỡng phù hợp
− Theo dõi huyết áp 4h/ 6h/12h
7.Tình trạng hiện tại.
Lúc 20h, Ngày 15/09/14
7.1. Toàn Thân
Nặng: 55kg , cao: 1,75m  BMI =

= 18

Tổng trạng trung bình
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Page | 1


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

September 16, 2014

Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 100/60mmHg
+ Mạch: 82 lần/phút
+ Nhịp thở: 25 lần/ phút
+ Nhiệt độ 36,50C.
+ SpO2 = 95%

Da xanh niêm nhợt.
Bệnh nhân ăn 3 buổi : sáng ăn ½ chén cháo. Trưa và chiều mỗi buổi ½
chén cơm
Bệnh nhân ngủ kém : đêm 3 tiếng, ngày 1tiếng
Bụng mềm.
Nước tiểu 1200 ml/24h
Vệ sinh cá nhân tốt, do người nhà thực hiện
Vận động hạn chế
7.2. Các cơ quan.
Tuần hoàn:
+ Tim đều, tiếng thổi ở thì tâm …..
+ Tần số T1, T2 : 80 lần/ phút
Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú.
Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối.
+ Phổi trong, 2 phế trường êm dịu.
Tiêu hóa: bụng mềm,gan to.
Thận – tiết niệu – sinh dục: chưa phát hiện bệnh lý.
Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý.
Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý.
Mắt: chưa phát hiện bệnh lý.
Cơ – xương – khớp:
+ Các khớp cử động được nhưng còn hạn chế
+ BN đi lại được nhưng yếu.
Vận động: đi lại hạn chế do mệt, phù 2 chân
Dinh dưỡng: cháo, cơm
Ngủ - nghĩ ngơi: kém 4 tiếng/ 24h
Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận tốt
Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh.
Tinh thần: thoải mái, yên tâm và tin tưởng vào đội ngũ cán bộ y tế, nhưng

có phần nào lo lắng về bệnh
8.Y lệnh điều trị.
Thuốc:
1. Natriclorua 0,9% 500ml xxx
2. Omeprazole 40mg 2 lọ TMC /12h
3. Digoxin 0,25mg ½ v (u) sáng
4. Nicardis 40mg 1v (u) sáng
5. Spirondaccton 25mg 1v sau ăn
6. Plavix 75mg 1 v (u)
Chăm sóc:
Page | 2


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

September 16, 2014

+ Theo dõi DHST
+ Cơm hạn chế muối,mỡ
9.Xét nghiệm CLS : xét nghiệm huyết học.
10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2
PHẦN II. TRIỆU CHỨNG HỌC.

Triệu chứng học

Triệu chứng lâm sàng

Khó thở

Nhận xét

Triệu chứng lâm sàng tương ứng
phù hợp với triệu chứng học

Khó thở khi gắn sức

Đau tức hạ sườn phải do gan to
ứ huyết

Đau tức vùng hạ sườn phải

Triệu chứng lâm sàng tương ứng
phù hợp với triệu chứng học

Ho khan hoặc ho ra máu

Ho kèm theo đàm màu trắng

Triệu chứng lâm sàng phù hợp
với triệu chứng học

Mệt nhọc do giảm cung lượng
tim
Mỏm tim đập lệch về bên trái
ngoài đường giữa đòn trái

Mệt, kèm theo khó thở

Triệu chứng lâm sàng tương ứng
phù hợp với triệu chứng học
Triệu chứng lâm sàng không phù

hợp với triệu chứng học

Thường ran ẩm ở 2 đáy phổi.

Phổi trong, phế trường êm dịu

Mõm tim nằm ở khoảng gian
sườn IV, V đường trung đòn vú
trái

Triệu chứng lâm sàng không phù
hợp với triệu chứng học

PHẦN III. CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng

Chỉ số bình thường

Kết quả

Nhận xét

1. Sinh hóa máu ngày 10/09/2014
Cholesterol
Triglycerides
HDL cholesterol
LDL cholesterol

3,9 – 5,2
0,46 – 1,88

>= 0,9
<= 3,4

2,3 mmol/l
0,58 mmol/l
0,6 mmol/l
1,44 mmol/l

Cholesterol máu thấp
Nằm trong giá trị binh thường
Mỡ trong máu giảm nhẹ
Nằm trong giá trị BT

135 - 145
3,5 – 5,0
98 - 106
2,15 – 2,6

130,8mmol/l
3,22 mmol/l
101,6 mmol/l
2,15 mmol/l

Natri trong máu giảm nhẹ
Kali trong máu giảm nhẹ
Nằm trong giá trị BT
Nằm trong giá trị BT

Điện giải đồ (Na. K, Cl)

Sodium (Na)
Potassium (K)
Chloride (Cl)
Định lượng Ca2+ máu

2. Xét nghiệm huyết học ngày 12/08/14
NEU

50 – 66 %

43,7%

LYM

20 – 35 %

47,2%

RBC

Nam: 4,0 -5,8
Nữ 3,9 – 5,4

2,54 M/Ul

Bạch cầu đa nhân trung tính giảm
nghi do thiếu máu
Bạch cầu lympho tăng nghi do
nhiễm khuẩn
Hồng cầu giảm  BN đang thiếu

máu

Page | 3


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

September 16, 2014

HGB
HCT

11 - 16
37 – 50

6,6 g/dL
20,7 %

MCV

83 – 92

81,5 fL

MCHC

32,0 – 35,5

31,7g/l

MPV

7,2 – 11,1

4,89 fL

3. Siêu âm Doppler Tim (11/09/14)

−
−
−
−

4. Điện tim (12/08/2014)

Nhịp nhanh xoang

Hemoglobin giảm  BN thiếu máu
Hematocrit, dung tích hồng cầu
giảm nghi do thiếu máu.
Thể tích trung bình hồng cầu giảm
 nghi do thiếu máu, thiếu hụt sắt.
Nồng độ Hb trung bình hồng cầu
giảm
Thể tích trung bình tiểu cầu giảm

Hở van 2 lá nhẹ + hở van ĐMC nhẹ
Hở van 3 lá nặng + hở van ĐMP nhẹ
Giảm động vách liên thất vùng đáy
RLCN tâm trương thất (T

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
*** điều dưỡng thuốc chung
1.
2.
3.
4.
5.

Thực hiện 5 đúng khi cấp phát thuốc cho người bệnh
Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân
Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm và truyền thuốc
Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả
mồ hôi, chân tay lạnh, nổi mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất…..cần báo
ngay với bác sĩ.
6. Cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ.
7. Test thử thuốc đối với một số loại kháng sinh.
Tên thuốc

Liều – đường
dùng

1. Natriclorua 0,9%
500ml

TTM xxx

2. Omeprazole
40mg

2 lọ TMC /12h

Tác dụng chính

Tác dụng phụ

Bù nước điện
giải

Điêu trị trong
HC zollinger –
Ellion, bệnh
trào ngược dạ
dày thực quản

Điều dưỡng thuốc

Theo dõi dấu hiệu sinh
tồn trước và sau khi
truyền dịch
Truyền dịch đúng số
giọt theo y lệnh
Hướng dẫn bệnh nhân
và người nhà dấu hiệu,
biến chứng xảy ra khi
truyền dịch: tắc kim,
phồng nơi tiêm…cần
báo ngay với CBYT.
RLTH: tiêu

chảy, táo bón,
đau bụng, buồn
nôn, nôn và
đầy hơi, ….
Page | 4


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

3. Digoxin 0,25mg

4. Nicardis 40mg

5. Spirondaccton
25mg

½ v (u) sáng

1v (u) sáng

1v sau ăn

September 16, 2014

ở những bệnh
nhân viêm thực
quản, viêm
sướt thực quản
nặng.
Điều trị loét dạ

dày tá tràng và
những bệnh
liên quan đến
sự tăng tiết
acid dạ dày mà
BN không thể
uống được.
Làm tim đập
mạnh, chậm và
đều, cải thiện
tình trạng suy
tim.
Trên thận
digoxin có tác
dụng tăng thải
muối, lợi tiểu
Trên cơ trơn:
tăng sức co
bóp cơ trơn dạ
dày

Dị cảm, chóng
mặt, nhứt đầu
và cảm giác
ngất,…
Hiếm gặp: đau
cơ, RL vị giác,
giảm Natri
huyết….

Điều trị THA
vô căn

Có thể gây tiêu
chảy và phù
mạch.
Làm tăng
cholesterol
trong máu,
giảm bạch
cầu….
Có thể gây rối
loạn nhịp tim

Phối hợp với
thuốc lợi tiểu
giảm K điều trị
phù do suy tim.
Dùng trong hội

Sử dụng lâu
tăng Kali
huyết, giaam3
natri huyết, vú
to đàn ông, bất

Td ngoài ý
muốn trên tim:
ngoại tâm thu 1
ổ hoặc nhiều ổ

bệnh, đau dây
tk sinh đôi,
sinh ba, nhịp
nhanh thất,
bloc nhĩ thất…
Tiêu hóa: chán
ăn, buồn nôn,
tiêu chảy.
TKTW: RL thị
giác, nhức đầu,
bệnh tâm thần,
vô cảm

Theo dõi mạch huyết áp
bệnh nhân trước và sau
khi sử dụng thuốc, nếu
trước khi uống mạch
<60 lần/phút cần báo
ngay bs.

Cần theo dõi mạch nhiệt
độ trước và sau khi
dùng thuốc/.

Page | 5


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

September 16, 2014

chứng thận hư.
Điều trị THA
vô căn

6. Plavix 75mg

1 v (u)

Dự phòng biến
cố huyết khối
do xơ vữa ở
BN nhồi máu
cơ tim
Diều trị BN bị
HC mạchvành
cấp: cơn đau
thắt ngực
không ổn định

lực ở đàn ông
Hiếm gặp:
TLTH,
TLTKTW
Tác dụng ngoài
ý muốn thường
mất đi sau khi
ngưng thuốc.
Xuất huyết tiêu
hóa, bầm, tụ

máu, chảy máu
mũi, tiểu máu,
chán ăn nổi
mẫn ngứa, đau
đầu.

PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1.Bệnh nhân mệt nhọc, tim đập nhanh do giảm trao đổi khí ở phổi do ứ huyết phổi.
2.Bệnh nhân phù Tăng tích dịch trong cơ thể do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
3.Giảm lưu lượng tim do tăng gánh nặng của tim do thiếu máu
4.Dinh dưỡng kém do tình trạng bệnh và thiếu máu
5.Thiếu kiến thức về bệnh do chưa được tư vấn hoặc tư vấn chưa đầy đủ.
6.Bệnh nhân ngũ kém do lo lắng về bệnh
7.Nguy cơ viêm phổi do nằm lâu
PHẦN VI: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Chẩn đoán điều dưỡng

1. Bệnh nhân mệt nhọc, tim
đập nhanh do giảm trao
đổi khí ở phổi do ứ huyết
phổi.

Mục tiêu chăm sóc
Cải thiện được tình
trạng trao đổi khí ở
phổi

Kế hoạch chăm sóc

Đánh giá

− Cho người bệnh nằm
ở tư thế nửa ngồi.
− Nếu người bệnh hay
có cơn khó thở kịch
phát về đêm, dặn BN
ngủ tư thế nửa ngồi.
− Thực hiện y lệnh
thuốc lợi tiểu:
Furosemid, ( sử dụng
vào buổi sáng, và
theo dỏi biểu hiện
thiếu kali, dặn BN ăn
nhiều rau quả chứa

− Người bệnh hết mệt,
bớt khó thở

Page | 6


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

September 16, 2014

−
2. Bệnh nhân phù Tăng tích
dịch trong cơ thể do ứ trệ
tuần hoàn ngoại biên

Giảm phù, giảm tích
dịch trong cơ thể

−

−

−

3. Giảm lưu lượng tim do
tăng gánh nặng của tim do
thiếu máu

Duy trì lưu lượng
tim thỏa đáng cho
tim co bóp.

−
−

−
−
4. Dinh dưỡng kém do tình
trạng bệnh và thiếu máu

Tăng cường dinh
dưỡng cho bệnh
nhân

−

−
−

−

−

kali: uống nước dừa,
hồng,.…
Cho người bệnh thở
oxy theo y lệnh (nếu
cần).
Hướng dẫn người
− Người bệnh giảm
bệnh ăn hạn chế
phù.
muối từ 1 – 2g NaCl/
ngày.
Hướng dẫn bệnh
nhân hạn chế dịch và
nước vào cơ thể
( lượng nước vào=
nước tiểu 24h +
300ml)
Thực hiện y lệnh
thuốc lợi tiểu cho BN
: furosemide…. ( chú
ý bù kali).
Khuyên bệnh nhân

tránh các hoạt động
gắn sức.
Khi bệnh nhân khó
thở, cho bệnh nhân
nằm đầu cao hoặc thở
oxy.
Thực hiện y lệnh
thuốc tạo hồng cầu:
viên sắt,…
Truyền máu cùng
nhóm, khi cần thiết.
Hướng dẫn BN vệ
Bệnh nhân ăn ngon
sinh răng miệng mỗi miệng
ngày để kích thích vị
giác
Khẩu phần ăn cần
tuân thủ chế độ ăn
bệnh lý
Cho bệnh nhân ăn
thức ăn giàu năng
lượng, hạn chế muối
mỡ,..
Bổ sung nhiều thực
phẩm chứa nhiều sắt
và vitamin
B12: thịt bò, …. Ăn
thêm rau quả tươi.
Chia nhỏ bửa ăn, và
thay đổi món ăn phù

Page | 7


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

5. Thiếu kiến thức về bệnh
do chưa được tư vấn hoặc
tư vấn chưa đầy đủ.

Bệnh nhân hiểu và
biết cách tự chăm
sóc bản thân.

September 16, 2014

−

−

−
−

−

−
6. Bệnh nhân ngủ kém do lo
lắng về bệnh

Giúp bệnh nhân an
tâm ngủ ngon

−
−

−

−
−
−

7. Nguy cơ viêm phổi do
nằm lâu

Giảm nguy cơ viêm
phổi

−
−

hợp cho bệnh nhân.
Giáo dục cho người
bệnh hiểu về suy tim,
các yếu tố gây suy
tim và gây tăng gánh
nặng cho tim
Hướng dẫn bệnh
nhân hạn chế tối đa
các sang chấn tinh
thần, và không sử
dụng chất kích thích:

rượu, bia, thuốc lá…
Có chế độ ngĩ ngơi
và làm việc hợp lý.
Giải thích và thuyết
phục người bệnh điều
tị suy tim suốt đời
theo hướng dẫn của
thầy thuốc.
Hướng dẫn người
bệnh chế độ ăn hạn
chế muối suốt đời từ
2 – 3g NaCl/ ngày.
Nên ăn chia nhỏ bửa
ăn và ăn thức ăn dễ
tiêu.
Giải thích động viên
bệnh nhân an tâm
điều trị
Dặn BN hạn chế sử
dụng các kích thích:
rượu bia, thuốc lá,
café,…
Vệ sinh phòng sạch
sẽ thoáng mát, tạo
không gian thoải mái
cho bệnh nhân.
Tắt bớt các đèn khi
không cần thiết.
Hạn chế tiếng ồn
trong phòng…

Thực hiện thuốc an
thần theo y lệnh (nếu
cần): Sendusen,
Diazepam,…
Hướng dẫn bệnh
bệnh nhân vận động
nhẹ nhàng tại giường
Hướng dẫn người

Bệnh nhân hiểu và có
kiến thức tự chăm sóc
bản thân.

Bn an tâm ngủ ngon

Hạn chế nguy cơ viêm
phổi do nằm lâu

Page | 8


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]

September 16, 2014
nhà vỗ lưng cho bệnh
nhân.
− Xoay trở bệnh nhân
thường xuyên 2h/lần.
− Giải thích cho thân
nhân và bệnh nhân

hiểu ảnh hưởng khi
bệnh nhân nằm lâu
tại giường để bệnh
nhân có thể tránh

PHẦN VII: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH
1.Tại khoa điều trị
Hướng dẫn nội quy khoa phòng
Giải thích cho thân nhân và bệnh nhân biết tình trạng bệnh và diễn biến của
bệnh để bệnh nhân yên tâm điều trị.
Giải thích cho bệnh nhân biết lợi ích của tuân thủ chế độ điều trị, nhằm rút ngắn
thời gian điều trị.
Giải thích việc kết hợp giữa điều trị và ăn uống sẽ mang lại kết quả khả quan
hơn.
Hướng dẫn thân nhân bệnh nhân phát hiện dấu hiệu nguy hiểm: đau ngực, khó
thở, phù, môi xanh tím tái….. để người nhà phát hiện kịp thời và báo lại cho
NVYT.
Giữ vệ sinh thật tốt tránh bội nhiễm và mang lại thoải mái.
Giải thích cho BN tuân theo sự chỉ dẫn của BS, không được phép sử dụng bất kỳ
loại thuốc nào nếu không được sự chỉ dẫn của BS.
Khuyên bệnh nhân vận động nhẹ tại giường, nếu bệnh nhân mệt thì nghỉ ngơi ăn
uống thưc ăn nhẹ, dễ tiêu
Dặn BN báo ngay CBYT những dấu hiệu shock thuốc do tác dụng phụ: mề đai,
đau đầu, chóng mặt, nôn ói,….
2.Khi xuất viện
Dặn BN uống thuốc theo toa, đúng thời gian, đúng liều điều trị.
Khuyên bệnh nhân hạn chế vận động mạnh, nghỉ ngơi hợp lý
Chế độ ăn phải đa dạng và đầy đủ thức ăn hạn chế muối 2 – 3g
muối/ngày, mỡ
Dặn BN tái khám đúng hẹn

Hướng dẫn bệnh nhân trở lại vào viện ngay khi có các biểu hiện:
+ Khó thở nhiều
+ Tăng cân đột ngột
+ Ho kéo dài
+ Đau ngực
+ Thay đổi tần số tim >20 lần/phút.
Vệ sinh cá nhân thật tốt.

Page | 9