BÀI GIẢNG KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

KIỂM SOÁT NHIỄM TRÙNG
TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG

Tin M. Do, M.D.
Chairman
Department of Emergency Medicine
St. Mary’s Medical Center
San Francisco, CA


Vì sao cần phải kiểm soát
nhiễm trùng trong chấn thương?
• Nguyên nhân gây ra tử vong đối với b/n chấn thương nặng:
#1. Chấn thương vùng đầu
#2. Các biến chứng của nhiễm trùng

• Những b/n chấn thương kèm nhiễm trùng có những đặc
điểm:
–
–
–
–
–

Cần chăm sóc cao hơn so với những b/n ngoại trú
Tình trạng chức năng cơ thể xấu hơn
Thời gian nằm viện kéo dài hơn
Tỷ lệ tử vong cao hơn
Tỷ lệ bị Stress cao hơn

• Nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do chấn thương là

SEPSIS (NHIỄM TRÙNG HUYẾT)


Yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng ở
những b/n chấn thương
•

Những yếu tố nguy cơ thường gặp:

– Hạ huyết áp
– Truyền máu (Càng truyền nhiều máu thì càng tăng tỷ lệ nhiễm
trùng)
– Hỗ trợ thông khí kéo dài
– Can thiệp nhiều phẩu thuật
– Tổn thương cột sống tủy và não

•

Những yếu tố khác:
–
–
–
–

Thiếu dinh dưỡng
Các bệnh lý mãn tính(ĐTĐ, Bệnh lý tim mạch, v.v...)
Trầm cảm
Stress do chấn thương

Những biến chứng nhiễm trùng sau
chấn thương
•
•
•
•
•
•

Vết thương (Sạch và bẩn)
Vùng mổ
Các đường truyền trung tâm
Sond tiểu
Đường hô hấp
Loét do tư thế nằm

•

Thương tổn càng nghiêm trọng, b/n cao tuổi, hỗ trợ thông
khí càng kéo dài -> càng tăng nguy cơ nhiễm trùng


Ngăn ngừa sự nhiễm trùng
•
•
•
•
•
•

Theo dõi, chăm sóc vết thương và các dấu hiệu sinh tồn
Rửa sạch tay
Cung cấp dinh dưỡng tốt
Kháng sinh nên ưu tiên dựa vào KSĐ
Kiểm tra tất cả đường xâm nhập và ống thông
Ngăn ngừa viêm phổi có liên quan đến thở máy
– Những b/n chấn thương có nguy cơ viêm phổi cao hơn so
với những b/n không kèm chấn thương (18% vs. 3%)


Ngăn ngừa viêm phổi liên quan đến
thở máy
•
•
•
•
•
•
•

Nâng cao đầu b/n (khoảng 30-45°)
Hút sạch đường thông khí
Giảm thời gian đặt nội khí quản
Điều dưỡng chăm sóc miệng b/n 2h/lần
Sử dụng dịch súc miệng diệt khuẩn (Chlorhexadine), đánh
răng
Ngăn ngừa tình trạng sặc thức ăn từ đường tiêu hóa
Điều trị loét dạ dày dự phòng(ranitidine, omeprazole, v.v...)

Sử dụng kháng sinh dự phòng
•
•
•

1 liệu trình KS ngắn ngày (1-2 ngày) sau chấn thương là đủ
Sử dụng kháng sinh trong suốt cuộc mổ có thể chấp nhận
được
Những vấn đề với điều trị dự phòng bằng 1 hay nhiều kháng
sinh (nhiều hơn 24h) sau chấn thương nặng:
– Không hổ trợ bảo vệ chống lại nhiễm trùng huyết, suy phủ tạng
và tử vong
– Tăng khả năng nhiễm trùng đề kháng với Kháng sinh


Sử dụng Kháng sinh dự phòng trong
gãy hở
•
•

•
•

Viêm xương tủy xương sau gãy xương hở
Bắt đầu với 1 liều kháng sinh (khoảng 48 giờ) gồm
Cephalosporin +/- Aminoglycoside ngay sau khi xác định
gãy xương hở
Vết thương bẩn: Xem xét việc điều trị các vi khẩn kị khí
(PCN,Clindamycin, Metronidazole)
Không có bằng chứng hổ trợ điều trị kháng sinh kéo dài

trong gãy hở


Điều trị bằng các yếu tố miễn dịch
trong chấn thương
•
•
•

Quá mẫn sau chấn thương gây nên các thương tổn mô
mềm
Đây là lĩnh vực nghiên cứu mới trong điều trị chấn thương
Nhiều yếu tố miễn dịch làm giảm phản ứng viêm nhưng
không làm giảm tốc độ nhiễm trùng

. Phân tích các thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên gần đây
cho thấy (2010):
Chỉ có 3 yếu tố cho thấy làm cải thiện tình trạng nhiễm
trùng, suy các cơ quan và tỷ lệ tử vong sau chấn thương
là:
– Immunomglobulin (IG)
– Interferon-γ
– Glucan


Nhiễm trùng vết mổ
•

Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ/vết thương sau chấn thương (nếu
không sử dụng kháng sinh)

– <3% vết thương sạch
– 10% vết thương bẩn được làm sạch (ví dụ. Ruột thừa viêm)
– 20-25% Vết thương bị nhiễm bẩn (ví dụ. Thâm nhập vết thương <
giờ)

– 40% Vết thương bẩn (ví dụ. Thâm nhập Vết thương > 4 giờ)
-- dựa trên Hệ thống giám sát quốc gia nhiềm trùng bệnh viện

•

Đối với vết thương bẩn nên:
– Để hở vết thương khâu da muộn
– Lành vết thương kỳ 2
– Sử dụng Kháng sinh


Nhiễm trùng mắc phải bệnh viện ở
những b/n chấn thương
• Nghiên cứu tổng số 5,537 b/n chấn thương
• Vùng nhiễm trùng chủ yếu:
– Đường tiểu
– Đường hô hấp (31% do hổ trợ thông khí)

• Các tác nhân gây bệnh chủ yếu:
– Gram+ cocci (Staph)
– Chỉ 0.3% số b/n nghiên cứu có nhiễm trùng tụ cầu khuẩn đề
kháng Methicillin

• Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện = 9.1%

• Yếu tố nguy cơ:
– Tuổi già
– Vết thương nặng
Một nghiên cứu mô tả trong 6 năm về nhiễm trùng bệnh viện mác phải ở b/n chấn thương:
Demographics, Injury Features, and Infection Patterns. Harrison et al., Surgical Infections, Aug
2007.


Bệnh sử chấn thương là quan trọng!
•
•
•
•
•

Giúp cho việc xác định tác nhân gây bệnh và qua đó lựa
chọn loại kháng sinh thích hợp để sử dụng!!
Cũng giúp cho việc loại trừ vật thể lạ khỏi vết thương
(mảnh thủy tinh, răng...)
Uốn ván
Sự hiện diện của nhiễm bẩn với đất, nước
Yếu tố nguy cơ:
–
–
–
–

ĐTĐ, bệnh gan, HIV, ung thư, suy giảm miễn dịch
Có dùng KS trong thời gian gần đây
Ứ máu tĩnh mạch mãn tính, phù bạch huyết

Sử dụng thuốc đường tĩnh mạch


Vết thương và chấn thương nhỏ
•
•
•

Lựa chọn kháng sinh: Penicillin hay Cephalosporin
Xem tình trạng uốn ván ở tất cả các VT
Da và mô mềm nhiễm trùng chủ yếu là do:
– Tụ cầu vàng
– Liên cầu khuẩn nhóm A

•

Nhiễm trùng sâu hơn (và ở những b/n suy giảm miễn dịch)
– Gram (-)
– Sinh vật kỵ khí
– Hỗn hợp các sinh vật


Uốn ván & dự phòng
•
•

Tình trạng uốn ván
Điều trị thích hợp với biến độc tố và/ hoặc globulin miễn
dịch
• Điều trị dự phòng kháng sinh cho những vết thương sâu

và thâm nhâp hoặc những vết thương nhiềm bẩn với đất,
chất bẩn v.v...
• Dự phòng bệnh dại cho vết cắn của tất cả các động vật
hoang dã
• Vết cắn của người:
– Xem các XN HIV, VG B


Dự phòng uốn ván
Thời gian kể từ khi Loại vết thương
Tiêm phòng Vắc-xin

Biến độc tố Uốn ván MD Uốn ván

ÍT NHẤT 3 LIỀU BIẾN ĐỘC TỐ UỐN VÁN

<5 tuổi

Tất cản VT

--

--

5-10 tuổi

VT sạch & nhỏ
Câc TH khác

-Có

---

>10 tuổi

Tất cả VT

Có

--

TIÊM PHỒNG KHÔNG CHẮC CHẮN HoẶC < 3 LIỀU BIẾN ĐỘC TỐ UỐN VÁN

VT sạch & nhỏ
Tất cả VT

Có
Có

-Có


TÀI LIỆU THAM KHẢO
•
•

•

•

•

•
•

•

•

Morgan AS: Risk factors for infection in the trauma patient. J Natl Med Assoc 1992; 84;
1019-23.
Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk factors, and complications. Papia
G, McLellan BA, El-Helou P, Louie M, Rachlis A, Szalai JP, Simor AE. J Trauma. 1999
Nov;47(5):923-7.
Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an
evidence-based guideline. Hauser CJ, Adams CA Jr, Eachempati SR, Council of the
Surgical Infection Society. Surg Infect (Larchmt). 2006 Aug; 7(4):379-405.
Late outcomes of trauma patients with infections during index hospitalization. Czaja AS,
Rivara FP, Wang J, Koepsell T, Nathens AB, Jurkovich GJ, Mackenzie E. J Trauma. 2009
Oct;67(4):805-14.
Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophylaxis. Velmahos GC,
Toutouzas KG, Sarkisyan G, Chan LS, Jindal A, Karaiskakis M, Katkhouda N, Berne TV,
Demetriades D. Arch Surg. 2002 May;137(5):537-41.
Guide to the elimination of ventilator-associated pneumonia. An APIC Guide, 2009. Greene
L, Sposato K.
A systematic review of randomized controlled trials exploring the effect of
immunomodulative interventions on infection, organ failure, and mortality in trauma
patients. Spruijt NE, Visser T, Leenen LP. Crit Care. 2010; 14(4):R150. Epub 2010 Aug 5.
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. NNIS report, data summary
from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report from the NNIS System. Am J

Infect Control. Oct 1996;24(5):380-8.
Textbook of Adult Emergency Medicine, 3rd ed, 2009. Cameron P, et al.