Thuốc ARV bậc 2: Liều lượng và tác dụng phụ

Thuốc ARV bậc 2:
Liều lượng và
tác dụng phụ
HAIVN
Chương trình AIDS trường Y khoa
Harvard tại VIệt Nam


Mục tiêu học tập
Kết thúc bài giảng này, mỗi học viên sẽ biết được:
• Phác đồ ARV bậc 2 được Bộ Y tế khuyến cáo
• Các tác dụng phụ thường gặp của thuốc ARV
bậc 2
• Cách xử trí các tác dụng phụ

2


Nội dung
• Phác đồ ARV bậc 2
• Các thuốc ARV bậc 2
 Dạng chế phẩm
 Liều lượng
 Các tác dụng phụ thường gặp

3


Chuyển đổi từ phác đồ bậc 1
sang phác đồ bậc 2
Thất bại phác đồ bậc 1

Chuyển sang phác đồ bậc 2

AZT hoặc d4T + 3TC + NVP
AZT hoặc d4T + 3TC + EFV

ABC + 3TC/ddI + LPV/r

ABC + 3TC + NVP hoặc EFV

AZT + 3TC /ddI + LPV/r
d4T + 3TC + LPV/r

Đối với trẻ trên 12 tuổi và trên 30kg thì có thể sử dụng
phác đồ có TDF


ARV bậc 2
• Các NRTI
 Abacavir (ABC)
 Didanosine (ddI)

• Thuốc ức chế Protease
 Lopinavir / ritonavir (LPV/r)


Didanosine
(ddI; Videx)
• Các dạng chế phẩm*:
 Thuốc nước trộn với chất kháng a-xít (thường

là Maalox)
 Viên có thể nhai/phân rã (với chất đệm kháng
a-xít)
 Viên nang bao tan trong ruột, phóng thích
chậm (Videx EC)

* Sự hấp thu DDI trong dạ dày bị ảnh hưởng xấu
bởi a-xít


ddI: Liều lượng

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, 2009. Bộ Y tế


ddI: dược động học
• DDI nên dùng lúc dạ dày rỗng (1 giờ trước
hoặc 2 giờ sau bữa ăn)
• Thuốc nước DDI phải bảo quản lạnh
• DDI dạng viên nén: liều tối thiểu là 2 viên một
lần.
 VIên nén chứa chất kháng a-xít và cần phải dùng
2 viên để có lượng chất kháng a-xít đủ tạo môi
trường đệm.

• Viên nang EC: bao tan trong ruột bảo vệ DDI
khi đi qua dạ dày


ddI: tác dụng phụ

• Bệnh lý thần kinh ngoại biên:
 Biểu hiện bằng dị cảm, thường gặp nhất ở bàn chân
 Có thể biểu hiện qua dáng đi không tự nhiên ở trẻ nhỏ

• Viêm tụy:
 BIểu hiện bằng đau bụng, buồn nôn và nôn
 Liên quan tăng nồng độ amylase và lipase

• Teo mỡ:
 d4T+ddI > d4T > ddI

• Nhiễm toan lactic:
 d4T+ddI > d4T > ddI


Abacavir
(ABC; Ziagen)
• Dạng chế phẩm:
 Viên nang 300 mg
 Si-rô 20 mg/ml
• Cho dùng các liều cách nhau 12 giờ
• Sự hấp thu không bị ảnh hưởng bởi thức ăn


ABC: liều dùng

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, 2009. Bộ Y tế


Abacavir – quá mẫn

• Tỷ lệ mắc : 3 - 6%
• Thời gian có biểu hiện:
 Trung vị = ngày thứ 11
 93% các trường hợp xảy ra trong 6 tuần đầu

• Các triệu chứng lâm sàng :
 Thường gặp nhất: sốt, ban dát sẩn, mệt mỏi
 Các triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng
 Các triệu chứng hô hấp: ho, khó thở

• Chống chỉ định:
 TIền sử quá mẫn ABC
• Tụt huyết áp hoặc tử vong nếu sử dụng lại!

Bệnh nhân quá mẫn không bao giờ
được dùng lại ABC !

12


Quá mẫn Abacavir –
Bất thường về xét nghiệm
• Phổ biến
 Giảm bạch cầu lympho: hiệu ứng tái phân bố
 Tăng men gan
• Ít gặp
 Tăng creatine phosphokinase: có thể nổi trội
 Giảm tiểu cầu nhẹ: không ý nghĩa lâm sàng
 Thận: tăng creatinine huyết thanh
 Phổi: X quang có thể bình thường hoặc thâm nhiễm thùy

hoặc 2 bên lan tỏa
• Bất thường về xét nghiệm sẽ hết sau khi ngưng ABC vài
ngày
13


Quá mẫn Abacavir– Điều trị
• Ngừng ABC ngay nếu nghi có phản ứng quá mẫn
 Triệu chứng thường sẽ đỡ trong vài ngày
 Không bao giờ cho dùng Abacavir trở lại
 Ghi rõ quá mẫn Abacavir trong bệnh án
 Thông báo cho bệnh nhân và người chăm sóc
về phản ứng này và tư vấn họ không dùng lại
Abacavir
• Đối với phản ứng nặng hoặc tụt huyết áp:
 Cho nhập viện hoặc khoa ĐTTC

14


Lopinavir/ritonavir
(LPV/r; Aluvia)
• Dạng chế phẩm*:
 Si-rô ((LPV 80mg / RTV 20 mg)/ml)
 Viên bao (LPV 100 mg / RTV 25 mg)
 Viên bao (LPV 200 mg / RTV 50 mg)
*LPV/r dùng cùng thức ăn, vừa tăng hấp thu
vừa cải thiện dung nạp thuốc

LPV/r: liều dùng

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, 2009. Bộ Y tế


LPV/r: liều dùng

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, 2009. Bộ Y tế


LPV/r - dược động học:
Tăng cường Ritonavir
• Là chất ức chế enzyme gan (Cytochrome P450
3A4) mạnh nhất hiện có
 Ức chế sự giáng hóa thuốc trong gan, trong đó có các
thuốc ức chế protease khác

• Hiện nay được dùng để tăng cường các PI khác
“PI tăng cường”
Tăng AUC của các PI khác
Có thể dùng liều thấp hơn các PI khác
Tăng Cmin (nồng độ đáy) của các PI khác, giảm nguy
cơ kháng thuốc.
 Cho phép dùng PI một lần hoặc hai lần mỗi ngày





18

Tăng cường Ritonavir
AUC tăng:
Saquinavir

20 lần

Lopinavir

15 – 20 lần

Indinavir

2 – 5 lần

Nelfinavir

1,5 lần

Atazanavir

2,4 lần


LPV/r: Dược động học
Lợi ích của việc dùng ritonavir để tăng cường các PI khác
Nồng độ cao hơn làm tăng nguy cơ tác dụng phụ

Nồng độ đỉnh

Nồng độ thuốc

Ritonavir làm trơn các
nồng độ đỉnh và đáy của
các PI hoạt động

Không có Ritonavir, các
nồng độ đỉnh thường cao
hơn và nồng độ đáy
thường thấp hơn

Nồng độ đáy
Nồng độ thấp làm tăng nguy cơ đề kháng

Thời gian (giờ)


LPV/r: Tương tác thuốc
Rifampine: LPV giảm 75%
 Nhìn chung tránh kết hợp
 Nếu cần thì có thể cho thêm ritonavir để
“siêu” tăng cường LPV (hội chẩn chuyên
gia)
• Nồng độ Clarithromycin 
 Chỉ điều chỉnh liều clarithromycin trong suy thận

• Nồng độ Itraconazole 
 Thận trọng sử dụng với liều itraconazole > 200
mg/ngày

LPV/r: Tác dụng phụ
• Không dung nạp đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn)
• Tiêu chảy
• Tác dụng phụ lâu dài
 Tích tụ mỡ (loạn dưỡng mỡ)
 Lipid: gia tăng Cholesterol, Triglycerid
 Kháng insulin, tăng đường huyết


Tác dụng phụ LPV/r:
Loạn dưỡng mỡ
• Thay đổi phân bố mỡ cơ thể (loạn dưỡng
mỡ) xảy ra ở 1%-33% trẻ nhiễm HIV.
• Phì đại mỡ hay tích mỡ trung tâm thường liên
quan nhất đến điều trị thuốc ức chế protease
• Ở trẻ em, khám thực thể thấy tăng vòng
bụng, tích tụ mỡ sau gáy, và/hoặc vú to.


Tác dụng phụ LPV/r:
Loạn dưỡng mỡ
• Sự xuất hiện phì đại mỡ có thể liên quan đến:
 Các đặc điểm di truyền và phát triển
 Các yếu tố lối sống (ăn uống, thể dục/hoạt động)
 Sự tiếp xúc và thời gian dùng ARV

• Điều trị :
 Ăn ít mỡ

 Thể dục
 Thay thuốc ức chế protease sang NNRTI (nếu trước đây không
kháng NNRTI)

• Hỗ trợ bệnh nhân và gia đình là yếu tố quan trọng trong
chăm sóc


PI: các tác dụng chuyển hóa
• Tăng Cholesterol
 Kiểm tra lipid hàng năm (Cholesterol, LDL,
HDL, Triglycerid)
 Điều trị:
•
•
•
•

Thay đổi chế độ ăn
Thể dục
Thuốc giảm lipid
Đổi phác đồ ARV nếu có thể