KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN
KHOA Y

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

NHÓM 9

Lớp

Tháng 9/2013

GIẢN HOÀI PHƯƠNG
PHẠM THỊ HẢI YÊN
NGUYỄN THỊ THỦY
TỐNG THỊ NGA
: T17YĐDB













Họ và tên BN: Nguyễn Văn Hạnh
Tuổi

: 72 tuổi
Giới tính
: Nam
Địa chỉ
: An Hải Bắc – Sơn Trà – ĐN
Nghề nghiệp
: Hưu trí
Ngày, giờ vào viện
: 2h30 ngày 6/9/13, ngày giờ làm bệnh án: 8h00
ngày 7/9/2013
Lý do vào viện
: Hôn mê
Chẩn đoán điều trị : Bệnh nhân hôn mê/ NMCT.
Chẩn đoán Điều dưỡng: CS Bệnh nhân hôn mê do nhồi máu cơ tim
ngày thứ 2


Nhồi máu cơ tim


Nhồi máu cơ tim


Ngày

Nhận định điều
dưỡng

1. Lý do vào viện: Hôn
mê

2. Quá trình bệnh lý:
20h00 ngày 6/9/2013
bệnh nhân thấy mệt
mõi, chóng mặt, buồn
nôn, đau tức ngực
nhẹ ở giữa xương ức,
kéo dài vài phút. Sau
đó, bệnh nhân có cảm
giác bị đè nặng, bóp
nghẹt ở ngực đến
10h30 bệnh nhân mệt
nhiều, khó thở, tím tái
toàn thân, hôn mê.

Chuẩn
đoán điều
dưỡng

Nguyên
nhân tử
vong do
tắc
nghẽn
đường
hô hấp
Bệnh
nhân
đâu
ngực do
nhồi máu

cơ tim

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

Ngăn
ngừa
tắc
nghẽn
đường
hô hấp
-Giảm
đau
ngực

Thực hiện chăm sóc

Tác dụng của DHST 30’/1
lần qua monnitoring, theo dõi
ý thức bệnh nhân
-Cho bệnh nhân thở theo
máy thông số cài sẵn
-Thường xuyên theo dõi chỉ
số trên màn hình máy thở,
báo bác sỹ khi có bất
thường.
- Hút đờm giữ cho bệnh
nhân 2h/1 lần và khi có tăng

tiết để tránh nguy cơ ứ đọng
dịch và bội nhiễm phổi, khi
hút phải đảm bảo đúng kỹ
thuật và vo0o khuẩn:
-KT NICQ đã có ở vị trí hay
chưa, kiểm tra cop, kem gây
máy thở có bị hở, bị ứ nước.

Đánh giá
kết quả
chăm
sóc

-Đánh

giá khai
thông
đường
hô hấp
--

Bệnh
nhân đỡ
đau
ngực
-Bệnh

nhân
chế dộ
dinh

dưỡng
đảm
bảo

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều
dưỡng

-Gld đưa vào BV 199
: Bệnh nhân hôn mê,
người tím tái.
-Tình trạng bệnh
nhân lúc nhập viện:
M:55l/phút,
HA:70/40,SPO2:
63%,G:5 đ()
Tại khoa cấp cứu đã
tiến hành cho bệnh
nhân thở oxy max 8
lần/ phút, nhưng
không đỡ SPO2: 57%,
G:5đ () tại khoa cấp
cứu đã tiến hành cho
bệnh nhân thở máy
chế độ AC, đặt

đường truyền, dùng
vào vận mạch

Chuẩn
đoán
điều
dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

Nguy cơ
suy
dưỡng
do chế
dộ ăn
không
đảm bảo

Cho
bệnh
nhân
ăn đầy
đủ chất
dinh
dưỡng

-N/C sặc

do cho
ăn
không
đúng kỹ
thuật

- Cho
bệnh
nhân
ăn
đúng kỹ
thuật

Thực hiện chăm sóc

Rửa mắt hằng ngày bằng
nước muối sinh lý, tra mở
để tránh mắt bị khô
-VS răng miệng hằng ngày
VS thân thể, tắm và lau
người cho bệnh nhân
-Sát khuẩn sonde tiểu và bộ
phân sinh dục bằng dung
dịch Betadis
-Tác dụng nước tiểu về số
lượng, màu sắc.
-Đảm bảo vô khuẩn ống dẫn
lượng nước tiểu

Đánh

giá kết
quả
chăm
sóc
-Cho

bệnh
nhân ăn
đúng kỹ
thuật
-V/S
mặt
răng
sạch sẽ
-Không
xảy ra
nhiễm
trùng
đường
tiểu

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều
dưỡng
Đến 11h15’ bệnh nhân

đỡ tím tái SPO2 : 98%
(theo máy), HA: 98/54
(phụ thuộc vận mạch
chuyền vào trong tại
khoa HSCC.
3. Tiểu sử: Bản thân:
Hút thuốc lá đã 12 năm
nay, ngày ½ gói
Glđ:… sống khỏe
4. Nhận định hiện
tại:Bệnh nhân gọi hỏi

biết, mở mắt tự nháy,
kích thích đau cơ đáp
ứng G:10đ, P:50 kg
Da niêm mạc hồng,
không phù, không xuất
huyết dưới dạ, tuyến
giáp không to , hạch
ngoại vi không sờ thấy

Chuẩn
đoán
điều
dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

N/c
nhiễm
trùng
mắt,
răng,
miệng,
do vệ
sinh
kém

V/s cho
bệnh
nhân,
v.s
mắt ,
răng,
miệng
hàng
ngày.

6. NT
đường
tiểu do
không
đảm
bảo vô
khuẩn

- v/s

sonde
tiểu

Thực hiện chăm sóc

-Đặt

vào ống MQ phải đảm
bảo vô khuẩn
-VS ống MQ hàng ngày, đặc
biệt là chân ống MQ
-Đặt gạc xung quanh ống
MQ có thấm ponide để tính
nhiễm trùng
-Thường xuyên vổ rung cho
bệnh nhân để tránh sự ứ
đọng đờm
--Cho bệnh nhân uống nước
ấm rãi trong ngày
-Xoay trở cho bệnh nhân
4h/1 lần, giữ quần áo luôn
sạch, phải giường khô và
phẳng
--Cho bệnh nhân nằm đệm
nước

Đánh giá
kết quả
chăm
sóc

-Phòng

ngừa
viêm
phổi cho
bệnh
nhân
--

Không
để xảy
ra loét
ép

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều
dưỡng
Mạch không trùng
mạch quay, dao động
từ 50 – 115l/p, HA dd:
90/50 – 117/73đang
dùng thuộc vận mạch.
Dubatamin 200mg +
50ml glu108%:
0,5ml/h). Spo2 : 99%

(theo máy
Các cơ quan hệ thống
khác
•Tuần hoàn: Còn đau
tức ngực trái
•Nhịp tim đều, không
trùng mạch quay
•+ Hô hấp – Thở máy
qua ống NRQ, Oxy
60%

Chuẩn
đoán điều
dưỡng

-Phòng

ngừa
viêm
phổi do
đặt MCQ
-Nguy

cơ
loét ép
do nằm
lâu

Lập kế
hoạch

chăm
sóc

V/s ống
MCQ

Thực hiện chăm sóc

-Lót

gạc vào những vị trí tỳ
đè , dễ loét ép.

--Chóng

loét ép

--

-Bệnh

nhân và
gia đình
lo lắng
về bệnh
tật

Động
viên, an
ũi

Giải thích cho bệnh nhân
và gia đình người bệnh về
bệnh tật trong phạm vi cho
phép, nếu có thắc mắc mời
bác sỹ giải thích

--

Động viên, an ủi bệnh
nhân và gia đình tin tưởng và
yên tâm điều trị

Đánh giá
kết quả
chăm
sóc
-Phòng

ngừa
viêm
phổi cho
bệnh
nhân

--

Không
để xảy
ra loét

ép
--Bệnh

nhân và
gia đình
yên tâm

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều dưỡng

- Tiết đờm giải ít
-Không ho, lồng ngực an
cứng
--Không nghe tiếng ral
bệnh lý
-+Tiêu hóa: Đặt sonde d2
ngày 6/9
-Không nôn
-Bệnh nhân chưa đi cầu
-Bụng mềm không u cục
-Gan lánh không sờ thấy
-+ Tiết niệu, sinh dục: Đặt
sone tiểu ngày 6/9, nước
tiểu đến 9h7/9: 50ml màu
vàng trong

--Chạm thận, bập bềnh
thận

Chuẩn
đoán
điều
dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh
giá kết
quả
chăm
sóc

Ký
tên


Ngày

Nhận định điều dưỡng

- +Thần kinh: G: 10đ,

không biệt khi trú, dấu
hiệu não, màng não
+ Cơ xương khớp : trong
giới hạn bình thường
+Các cơ quan khác :
Chưa phát hiện dấu hiệu
bệnh lý
4.3 Các nguyên nhân
khác: Dinh dưỡng: 1 năm
ngày 6 lần …. Mỗi lần
khoảng 2000ml cháo và
sữa

Chuẩn
đoán
điều
dưỡng

Lập kế
hoạch
chăm
sóc

Thực hiện chăm sóc

Đánh
giá kết
quả
chăm
sóc

Ký
tên


BỆNH NHÂN THỞ MÁY




Giáo dục sức khỏe:



1. Khi nằm viện
- Chấp hành tốt nội quy, quy chế buồng bệnh, tuân thủ theo sự chỉ dẫn của
bác sỹ và điều dưỡng, không tự ý mua bất kỳ loại thuốc gì khi không có chỉ
định của bác sỹ .
- Luôn đảm bảo trật tự buồng bệnh , hạn chế người nhà vào thăm hướng
dẫn người nhà luôn có thái độ ân cần, chu đáo với bệnh nhân
- Luôn an ủi: động viên người bệnh
Chế dộ ăn: lỏng, đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn từng ít một, chia làm nhiều
bữa.
Tập chủ động tại gường với những động tác nhẹ nhàng có sự hỗ trợ của
điều dưỡng
2. Khi ra viện
- Thay đổi lối sống, thói quen sống tĩnh tại. Tăng cường tập vận động như
đi bộ 30 – 45 phút/ ngày
- Tánh lao động nặng là những xúc động mạnh, hạn chế strees,
Động viên bệnh nhân bỏ hút thuốc lá. Dùng thuốc theo đơn của bác sỹ,

không tự ý bỏ thuốc
- Phải tái khám theo định kỳ hoặc khi có các triệu chứng bất thường như
đau tức ngực , đâu đàu,khó thở











