BÀI GIẢNG BỆNH GAN VÀ THAI NGHÉN

Phân loại bệnh gan ở phụ nữ mang thai
BỆNH GAN LIÊN QUAN ĐẾN THAI
Nôn nghén quá mức
Ứ mật trong gan
Tiền sản giật và sản giật
Hội chứng HELLP
Gan nhiễm mỡ cấp
BỆNH GAN KHÔNG LIÊN QUAN ĐẾN THAI
Xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, Ung thư gan
Viêm gan B và viêm gan C mạn
Viêm gan tự miễn/ xơ gan ứ mật tiên phát / viêm xơ hóa đường mật
Bệnh Wilson,
Viêm gan vi rút A,E, HIV
Bệnh đường mật, sỏi mật
Hội chứng Budd Chiari, tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan
Viêm gan nhiễm độc


Bệnh gan và các căn nguyên không rõ khi mang thai

Khó chẩn đoán
Thuốc và quyết định điều trị
Steroiid,
chống đông,
Can thiệp



Nôn nghén quá mức (Hyperemesis gravidarum)
Nôn và buồn nôn thường gặp ở phụ nữ có thai.

Nôn nghén quá mức:
ĐN: nôn kéo dài nặng dẫn đến mất nước, RL điện giải, toan

chuyển hóa và sút cân (> 5%).
0.3 – 2% xảy ra trong quý đầu.
Nguyên nhân: chưa rõ (RL nhu động dạ dày, tăng estrogen,
thay đổi TK tự động).
Yếu tố nguy cơ: BMI cao, vấn đề tâm lý, ĐTĐ trước đó hoặc
đa thai, chửa trứng, NST 21; tam bội thể, phù thai nhi.
Có thể liên quan: cường giáp, tiền sản giật, sản giật, HELLP.
Tiên lượng thường tốt, những BN sút cân > 5% trọng lượng
có nguy cơ thai kém phát triển hoặc bất thường thai.


Nôn nghén quá mức
Triệu chứng lâm sàng
Nôn kéo dài
Xuất hiện ở tuần 4 và thường hết trước tuần 18.
Các triệu chứng nôn kéo dài quá 18 tuần nên lưu ý nguyên
nhân tắc nghẽn cơ học.
Tình trạng mất nước: môi khô, da khô
Có thể đau thượng vị, đau đầu
 -> kiểm tra HA, protein niệu -> tiền sản giật


Nôn nghén quá mức
Xét nghiệm
XN gan bất thường gặp 50% BN phải nhập viện.
 Men gan tăng 2 – 3 lần, nhưng có thể tới 20 lần
 tăng bilirubin thì hiếm gặp.

Tăng ure và creatinin máu
Bất thường sinh hóa sẽ hết khi hết nôn.
Sinh thiết gan
Thường không chỉ định


Nôn nghén quá mức
Điều trị:
Điều trị hỗ trợ, gồm:
bù nước và điện giải
nuôi dưỡng đường tĩnh mạch,
chống nôn
tăng dần nuôi dưỡng đường miệng.
Bổ sung vitamin, thiamine (phòng bệnh não Wernicke)
Thường tái phát ở những lần mang thai sau.



Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai
Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai biểu hiện ngứa, tăng acid

mật huyết thanh và sinh thiết gan có tình trạng ứ mật nhẹ.
Thường xuất hiện ở quý 3 của thai kỳ và hết sau khi sinh.
Thường tái phát ở lần mang thai sau (60%)
Tỷ lệ gặp ở Châu Âu từ 0.1 đến 1.5%, châu Mỹ 12 – 22%).
Tỷ lệ tử vong mẹ thấp, nhưng có thể gây suy rau thai mạn

tính dẫn đến thiếu oxy, sinh non, sảy thai, suy thai và thai
chết lưu.
Yếu tố nguy cơ: phụ nữ xuất hiện ứ mật thứ phát sau dùng

thuốc tránh thai hoặc có tiền sử gia đình .


Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai
Mô bệnh học thấy tình trạng ứ mật trong các vi quản mật,

không có viêm hoặc hoại tử.


Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai
Triệu chứng
Biểu hiện lâm sàng là ngứa, gặp 80%
10 – 25% vàng da sau 2 – 4 tuần .
Phosphatase kiềm tăng vừa phải, GGT thường bình thường

hoặc tăng rất nhẹ.
Men gan tăng, đôi khi > 1000 U/l
Lâm sàng và xét nghiệm cải thiện ngay sau sinh, xu hướng

khỏi hoàn toàn
BN sau có nguy cơ mắc sỏi mật, nhiễm trùng đường mật

hoặc viêm tụy cấp.


Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai
Triệu chứng

Tổn thương da do ngứa gãi ở bệnh nhân ứ mật có thai

Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai
Sinh thiết gan: không có chỉ định
Tiến triển: Lành tính: Mẹ hết vàng sau khi lấy thai
Thể vừa hay nặng: nguy cơ xẩy thai hay
thai lưu


Ứ mật trong gan ở phụ nữ có thai
Điều trị: chủ yếu điều trị hỗ trợ
Trước tuần 33 – 34 -> khám sản khoa, xử trí áp dụng

đối với thai nguy cơ cao.
Acid ursodeoxycholic làm giảm acid mật huyết thanh.
Liều 10 – 15mg/kg/ngày làm giảm triệu chứng ngứa, cải

thiện chức năng gan. Có thể liều cao hơn 20 – 25mg/kg.
Cholestyramine: chất gắn acid mật có thể làm giảm

ngứa, nhưng gây ỉa chảy mỡ và giảm hấp thu vitamin
tan trong mỡ.



Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết áp
Định nghĩa: THA ở phụ nữ mang thai:
HA > 140/90 mm Hg ở ít nhất 2 lần đo
hoặc tăng HA tâm thu > 30mmHg hoặc HA tâm

trương > 15mmHg so với HA nền.
Nhóm bệnh lý liên quan đến THA gồm: tiền sản

giật, sản giật, hội chứng HELLP, nhồi máu gan và
vỡ gan.
Bệnh lý đa cơ quan: thận, thần kinh TW, huyết học

và gan.


Bệnh gan thai nghén liên quan đến tăng huyết áp

Hội chứng HELLP


Hội chứng HELLP
Mối liên quan giữa tiền sản giật và tan máu, tăng

men gan, giảm tiểu cầu mô tả 1982, Weinstein gọi
hội chứng HELLP để phân biệt tình trạng tiền sản
giật nặng.
HELLP: H = Haemolysis (tan máu), EL = Elevated

Liver enzymes (tăng men gan), LP = Low Platelets
(giảm tiểu cầu).
HELLP ngày nay được coi là một dạng tiền sản

giật nặng hoặc biến chứng của tiền sản giật.
HELLP: bệnh lý đa cơ quan có ảnh hưởng nặng

đến thai và tiên lượng xấu.


Hội chứng HELLP
1 – 2% phụ nữ mang thai
5 -10% BN tiền sản giật -> HELLP.
Thời điểm chẩn đoán: Thai kỳ giữa và cuối
70% trường hợp chẩn đoán trước khi đẻ
10%

trước tuần 27;
70% từ 27 – 37 tuần và
20% sau tuần 37
30% chẩn đoán được sau đẻ.
Nguy cơ tái phát ở lần mang thai sau là
khoảng19-27%.
Tỷ lệ tử vong cả mẹ và thai là 6–70%


Hội chứng HELLP
Triệu chứng
Khởi phát HELLP thường nhanh.
Phần lớn BN có tăng HA và protein niệu.
50% biểu hiện thừa cân và phù toàn thân trước đó.
Triệu chứng:
Điển hình: đau TV hoặc HSP, buồn nôn và nôn mệt
mỏi. 30 – 60% BN đau đầu; 20% có RL thị giác.
Các biểu hiện không đặc hiệu: H/Cgiả cúm.
Các triệu chứng thường diễn biến nặng lên.

Hội chứng HELLP
Tan máu
Tan máu trong HELLP là thiếu máu tan máu vi mạch (microangiopathic haemolytic anaemia).
Giảm tiểu cầu
Giảm TC trong HELLP là do tăng tiêu thụ, TC bị hoạt hóa,
tăng luân chuyển và rút ngắn vòng đời TC.
Khi TC giảm < 50 G/L -> lưu ý DIC, nếu có: tiên lượng xấu.
Tiểu càu của mẹ thường tăng ngay sau khi sinh (tới 100 G/l
sau 6 ngày).
Nếu không tăng tiểu cầu sau 96h sau sinh -> bệnh lý nặng và
có thể tiến triển suy đa phủ tạng


Hội chứng HELLP
Tăng men gan
Men gan tăng, nhẹ hoặc tăng rất cao > 1000 U/L kèm ứ mật.
Sinh lý bệnh:
Tắc các xoang gan, dẫn đến giảm cung cấp oxy mô gan.
Nhồi máu, chảy máu dưới vỏ, chảy máu trong nhu mô và có
thể dẫn đến vỡ gan.
Mô bệnh học: ổ hoại tử tế bào gan, chảy máu quanh khoảng
cửa, lắng đọng các fibrin trong xoang gan.
Sinh thiết gan: không được chỉ định vì có nguy cơ gây
chảy máu hoặc vỡ gan
Chẩn đoán hình ảnh; phát hiện ổ tụ máu, nhồi máu, vỡ gan


Hội chứng HELLP
Chẩn đoán hình ảnh

Tụ máu dưới vỏ ở BN HELLP 28
tuổi, thai 39 tuần
Chảy máu trong gan, vỡ gan


Hội chứng HELLP
Các phân loại trong chẩn đoán hội chứng HELLP
Phân loại
Tennessee

AST > 70 IU/L
LDH > 600 IU/L
Tiểu cầu < 100 G/L

Đủ 3 yếu tố thì là hội chứng HELLP đầy đủ,
còn không đủ 3 yếu tố thì là hội chứng HELLP
không đầy đủ.
Phân loại
Missisippi

AST > 40 IU/L và LDH > 600 IU/L và:
Độ 1: Tiểu cầu < 50 G/L
Độ 2: Tiểu cầu từ 50 – 100 G/L
Độ 3: Tiểu cầu từ 100 – 150 G/l